2007 107,276 11,182,199 193,025 472 227 409 2008 124,713 11,210,058 210,928 471 265 448 2009 108,282 11,972,811 204,794 465 233 440 2010 102,971 13,231,702 216,823 457 225 474
※자료:감사원,「건강보험 요양급여비용 관리실태 감사결과보고서」,2012,16면.
결국 가입자의 권리를 위임받아 의료기관의 부당 허위청구를 막고 건강보험의 재 정누수를 막아야 할 건강보험심사평가원이 제 기능을 다하지 못하고 있다는 결론에 이른다고 하겠다.즉,진료비 심사단계에서 방대한 심사물량을 효율적으로 심사하지 못하여 급여기준을 위반한 청구내용을 제대로 걸러내지 못하고 있고,이로 인한 건 강보험 재정 누수가 발생하고 있는 실정이다.
2)관리주체간 간 협조 미흡에 따른 보험자의 이의신청 기능 약화
국민건강보험법 제76조의 규정에 따르면 보험자 및 요양기관은 건강보험심사평 가원의 심사결과에 이의가 있을 경우 이의신청을 할 수 있어 보험자는 심사누락을 견제할 수 있고 요양기관은 과잉심사로 인한 피해를 구제받을 수 있다.
따라서 심사기구가 보험자와 분리·독립된 현행 건강보험체계에서 심사기구의 심 사부실을 방지하기 위해서는 최소한의 견제장치로서 보험자의 이의신청 기능이 원 활하게 작동될 수 있어야 한다.그리고 보험자의 이의신청 기능이 제대로 작동하기 위해서는 이의신청의 대상이 되는 심사결과인 ‘줄 번호 조정내역’,‘조정사유’를 심 사기구가 보험자에게 제공할 필요가 있다.188)그런데 건강보험심사평가원에서는 보건복지부 고시인 ｢요양급여비용 심사·지급업무 처리기준｣제8조의 규정에 따라 국민건강보험공단에 ‘항목별 조정내역’을 통보하면서 ‘항 번호 조정 집계액’만 제공 하고 ‘줄 번호 조정내역’은 통보하지 않고 있다.
이처럼 보험자 이의신청을 위한 기초자료인 ‘줄 번호 조정내역’을 국민건강보험 공단에 제공하지 않기 때문에 즉,국민건강보험공단은 항 단위의 삭감조정 집계액 만 통보받고 심사·조정 사유를 통보받지 못하고 있기 때문에 어느 행위수가,약제, 치료재료가 급여기준을 위반하여 삭감조정 되었는지와 그 사유를 알지 못한 채 이 의신청 대상을 선정하고 있어 불필요한 이의신청을 야기하게 된다.189)
188) 국민건강보험법 시행규칙 제12조 제6항의 규정에 따라 요양급여비용심사청구서 및 명세서의 서식·작성 요령 등 요양급여비용 청구에 필요한 사항을 정한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작 성요령｣의 요양급여비용 명세서(전자문서) 작성요령에 따르면 명세서의 각 진료·처방내역은 ‘진찰료’ 항부 터 ‘검사료’ 항까지 14개의 항으로 구성되고, 각 항은 1-7개의 목으로 이루어져 있으며, 각 목은 2010년 12월 기준으로 행위수가(7,996개), 치료재료(17,588개), 약제 분류코드(14,410개) 줄로 구성되어 있다.
즉, 진료 및 처방 내역을 분야별로 분류하여 집계하기 위한 용도에 불과한 항번호나 목번호와는 달리 줄 번호는 건강보험체계에서 가장 중요한 기초단위라고 할 수 있다(앞의 보고서, 96면).
189) 이와 관련하여 2009년 3월부터 2011년 6월까지 건강보험심사평가원에서 기각 처리한 보험자 이의신
결국,건강보험심사원이 심사결과를 보험자에게 제대로 제공하지 않음으로 인해 현행 법령에서 보장하고 있는 보험자의 이의신청 기능조차 제대로 작동하지 못하고 있는 것이다.다시 말해,건강보험심사평가원은 진료비 심사결과에 대한 이의신청 이라는 보험자 본연의 기능 수행을 방해함으로써 건강보험의 재정누수에 일조하고 있는 셈이다.190)
청 24,231건의 기각사유를 분석한 결과 그중 10,685건(44%)이 심사결과 이의신청한 해당 줄(행위수가, 치료재료, 약제 코드)에서 이미 삭감조정이 발생하였다는 사유로 기각된 것으로 나타났고, 2011년 1월부 터 같은 해 9월까지 기각 처리한 보험자 이의신청 11,542건의 기각 사유를 분석한 결과 3,208건(28%)은 건강보험심사평가원 이의신청업무 담당자가 특정내역에 기재된 내용을 참고하여 기각한 것으로 확인되는 등 불필요한 이의신청으로 인한 행정력 낭비가 확인되었다(앞의 보고서, 2012, 100면).
190) 2013.12.30자 한국경제 기사 “심평원의 ‘배짱’…건보료가 샌다 - “진료비 내역 공단에 제공하라”는 감 사원의 통보 묵살” 참조