1)강제가입 및 보험료 납부의무
우리나라의 건강보험제도(이하 국민건강보험)는 가입과 보험료 납부를 강제하는 강제보험이다.즉,일정한 법적요건이 충족되면 본인의 의사에 관계없이 강제적으 로 적용되고 있다.왜냐하면 일부 국민들이 보험가입을 기피할 경우 국민상호간 위 험부담을 통하여 의료비를 공동으로 해결하고자 하는 건강보험제도의 목적 달성이 어렵고,반대로 질병위험이 큰 사람들만 보험에 가입할 경우에는 보험재정이 파탄 되어 원활한 건강보험 운영이 불가능하게 되기 때문이다.124)
120) 국민의료보험법(1997.12.31. 법률 제5488호) 제5조, 제9조 이하, 부칙 제1조-제10조. 그러나 동법 제 69조 제2항에서는 “공단은 공무원·교직원피보험자와 지역피보험자의 재정을 구분 계리하여야 하며 보건복 지부장관의 승인을 얻어 회계규정을 정하여야 한다.”라고 규정하고 있었기 때문에 지역피보험자와 공무원·
교직원 피보험자의 재정은 분리되었다.
121) 국민건강보험법(1999.2.8. 법률 제5854호) 제6조, 제12조, 제33조 제2항, 부칙 제1조-3조, 제6조-9조, 제13조, 제15조 제2항, 제3항. 다만 동법 부칙 제10조에서 2002. 1. 1.이전까지의 기간 내에서 대통령령 이 정하는 날까지 직장가입자 및 지역가입자의 재정을 각각 구분하여 계리할 수 있도록 하였다.
122) 국민건강보험법 (법률 제5854호의 부칙 제10조를 2002. 1. 19. 개정하여 부칙 제10조 제1항으로 함) 부칙 제10조 제1항.
123) 국민건강보험법(1999.2.8. 법률 제5854호) 제55조 이하, 부칙 제6조, 제7조 제1항 단서, 제2항, 제8조 단서.
국민건강보험의 강제가입에 대해서 헌법재판소는 “우선 보험가입자로서는 그가 지불하는 보험료가 예상의료비용을 초과하는 경우 가입을 하지 않으려 할 것이고, 보험자로서는 질병위험도가 높아 예상의료비용이 보험료를 초과하는 경우 피보험 자의 가입을 거부하려 할 것이나,이런 경우에도 강제로 가입하도록 하여 원칙적으 로 전국민을 포괄적 적용대상으로 하여야만 소득수준이나 질병위험도에 관계없이 모든 국민에게 의료보장을 제공하고자 하는 그 본래의 기능을 다할 수 있기 때문”
이라고 하면서,합헌성을 인정하고 있다.125)
이와 같이 국민건강보험 가입이 강제적이므로 그 실효성을 확보하기 위하여 피 보험자에게 보험료 납부의무가 부과되고,보험자에게 보험료 징수권한이 부여되어 있다.이는 체납 후 진료에 대한 부당이득금 징수(법 제53조 및 제57조)등에 의해 뒷받침되고 있다.
2)부담능력에 따른 보험료의 차등부담과 보험급여의 균등한 수혜
민간보험은 보험급여의 보장내용,위험의 정도,계약의 내용 등에 따라 보험료를 부담하는 내역이 달라진다.그러나 국민건강보험은 사회적 연대를 기초로 의료비 문제를 해결하는 것이 목적이므로 소득수준 등 보험료 부담능력에 따라 차등적으 로 부담할 뿐이고,보험급여의 내용은 동등하게 보장된다.즉,민간보험은 보험료의 부과수준,계약기간 및 내용에 따라 차등급여를 받지만 국민건강보험은 보험료의 부과수준에 관계없이 관계법령에 의하여 균등하게 보험급여가 이루어지는 것이다.
124) 이는 국가주도의 공공 건강보험체계를 도입하고자 할 경우에 가장 중요한 법적 기초이고, 이를 둘러싸고 미국에서는 개인의 자유를 침해한다는 논쟁이 매우 활발하게 이루어졌던 사안이었다. 2012년 6월 28일 미 국 연방대법원은 ‘전미자영업자연맹(NAIB: National Federation of Independent Business) 대 시벨리어스 (Sebelius, Secretary of Health and Human Services)’ 사건에 대한 합헌결정을 내렸는데 원고인 NAIB는 공화당 우파를 대표하는 티파티 성향의 중상공인 로비단체이고, 피고는 캐슬린 시벨리어스 연방 보건복지부 장관이다. 사안의 핵심은 2010년 3월 20일 Barak Obama 미 대통령이 서명한 ‘환자보호와 적정비용진료법 (Patient Protection and Affordable Care Act)’(이른바 오바마 케어)에 명시된 건강보험 미가입자에 대한 벌금조항(의무가입 조항)이 개인의 자유를 침해하는 것인지 여부였다(홍종현, 앞의 책, 42-43면).
125) 헌재 2003.10.30, 2000헌마801; 헌법재판소는 이 결정에서 “경쟁적 의료보험시장에서 보험회사들은 의료비의 예상지출수준에 상응하는 의료보험료를 부과하므로 그러한 시장에서 보험료는 개인의 소득수준 과는 무관하게 위험속성에 따라 변화하게 된다. 이에 따라 상대적으로 질병발생위험이 높거나 소득수준이 낮은 사람들은 사적 의료보험에 가입하는 것이 매우 어렵거나 불가능하게 되고, 건강한 자들과 상대적으 로 부유한 자들은 빈곤하고 질병위험이 높은 집단과 함께 보험에 가입하는 것을 회피하려 할 것이므로 건 강보험은 고소득층과 상대적으로 건강한 사람들만을 위한 것이 되고 말 염려가 있다”고 설시하고 있다;
3)요양기관 당연지정제
의료법상의 의료기관,약사법에 따라 등록된 약국 및 한국희귀의약품센터,지역 보건법에 따른 보건소·보건의료원 및 보건지소,농어촌등보건의료를위한특별조치 법상의 보건진료소 등은 당연히 국민건강보험법상의 요양기관으로 지정된다.당연 지정된 요양기관은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부할 수 없다(법 제42조제5항). 즉,모든 의료기관을 국민건강보험 요양기관으로 당연지정함으로써 전 국민이 전 국에 있는 어느 의료기관에서라도 보험급여를 받게 하도록 하고 있다.
이러한 당연지정제도는 의사의 직업선택의 자유와 관련하여 헌법적인 문제를 야 기하고 있다.그러나 당연지정제도는 직업에의 접근 자체가 아니라 직업행사를 규 율하기 때문에 입법적 형성의 여지가 넓으며,국민의 건강보장이라는 공익을 위하 여 충분한 의료공급이 이루어져야 하기 때문에 헌법에 위반되는 것은 아니다.126)
헌법재판소는 구 의료보험법상의 요양기관 강제지정제도에 대한 위헌심판사건에 서 이론적으로는 계약지정제가 보다 바람직하다고 하면서도,“우리나라의 의료기 관의 대부분이 공공의료기관이 아니라 민간소유이기 때문에 의료보험을 시행함에 있어서 민간의료기관에 대한 의존도가 매우 높다는 특수한 상황에서 의료급여를 제공하는 의료기관의 안정적인 확보를 통하여 의료보험 수급질서를 보장하여야 한 다는 측면에서 위헌은 아니”라고 한다.127)
4)단기보험
국민건강보험은 장기적으로 보험료를 수탁·관리하는 국민연금과 같은 장기보험 이 아니라 단기보험이다.단기보험은 1회계연도의 지출을 예정하여 수입인 보험료 의 가액을 확정하고,보험료 불입기간에 관계없이 비교적 보험급여가 단기간에 이 루어지는 보험을 말한다.단기보험은 주로 그 해의 수입은 그 해의 지출로 소비되 는 구조를 가진다.따라서 일정기간 동안 건강보험료를 내고 보험사고가 발생하지
126) 이흥재 등, 앞의 책, 57면.
127) 헌재 2002.10.31.선고 99헌바76·2000헌마505결정(이 결정은 구 의료보험법상 요양기관 강제지정제도 에 대한 것이지만, 국민건강보험법이 제정되면서 당연지정제로 개칭되었으므로 요양기관 당연지정제에 대 해서도 여전히 적용될 수 있다).
않으면 그것으로 종결된다.그러나 건강보험에 가입하여 건강보험료를 납부하였지 만 그 기간에 아프지 않으면 급여를 받지 못했다고 억울하게 생각해서는 안 된다.
그것은 자기의 위험은 다른 사람과 모아졌다가 분산되어 급여의 형태로 전환되었 기 때문이다.