문헌고찰

A. 간호대학생의 윤리적 의사결정과 도덕적 민감성 및 도덕 판단력

최근 임상현장에서는 다면적이고 복잡한 윤리문제들이 발생하고 있고, 간호 사는 전문직으로서의 역할 확대 및 의사결정의 참여 기회가 많아지면서 다양한 딜레마 상황에 직면하고 있다(박명옥, 윤희장, 2016). 더구나 대상자에 대한 윤리 적 의무와 소속 기관에 대한 의무를 갖고 있어 심각한 윤리적 갈등을 경험한다 (강화정, 2006). 간호사가 주로 경험하는 윤리적 딜레마는 ‘임종환자 간호’, ‘무의 미한 연명치료’, ‘뇌사자 장기이식’, ‘한정된 자원분배’, ‘간호사와 의사간의 관계 갈등’, ‘불공정한 간호제공’, ‘간호인력 부족’, ‘전문가 역할 한계’로 보고 된다(김희 정, 2016; 박명옥, 윤희장, 2016; 신자연 등, 2015). 이러한 윤리적 딜레마 상황은 대상자의 삶에 질에 영향을 줄 수 있어 간호사에게 전문인으로서 의사결정과 이 에 대한 책임을 요구한다(이광자, 유소연, 2011).

윤리적 의사결정은 윤리적 딜레마 상황에서 만족스러운 해결방법이 없을 때 한 가지를 선택하여 의사결정을 내리는 것으로(한성숙, 1992), 전문직 간호사 가 갖춰야 할 중요한 역량이다. 한성숙(1992)에 의하면 간호사가 의사결정시 사 용한 언어는 전문직 의무, 생명존중, 대상자의 알 권리, 환자의 권리 존중 등으로 이는 한국 간호사 윤리강령 서문의 내용과 일치하는 것이라고 하여 간호사는 의 사결정시 전문직 윤리를 중요한 가치기준으로 생각하는 것을 알 수 있다. 간호사 들은 딜레마 상황에서 윤리적 의사결정을 내리기 위해 윤리이론, 윤리원칙과 의

무 등의 이론적 내용을 적용하기 위한 체계적인 지식을 갖추고 있어야 하므로(김 용순, 박지원, 유문숙, 현명선, 김기연, 1999) 간호사의 책임 있는 역할 수행을 위 해서는 지식에 근거한 의사결정의 중요성이 강조된다(김창희, 정선영, 2014; 신자 연 등, 2013). 즉 의사결정을 내리는 간호사의 지식정도에 따라 의사결정의 결과 는 다르므로(김두리, 한은경, 김상희, 이태화, 김경남, 2013) 윤리교육을 받은 간 호사는 그렇지 않은 간호사보다 윤리적 의사결정을 더 잘 내린다. 그러므로 윤리 적 의사결정능력을 높이기 위한 지속적이고 체계적인 윤리교육의 필요성이 강조 된다(김두리 등, 2013).

도덕적 민감성은 간호사들이 임상현장에서 대상자가 처한 상황에 대한 직 관적 이해이며 윤리적 문제를 인식하는 능력으로, 전문가로서 책임 있는 행동에 대한 자기인식을 할 수 있는 능력(Lutzen, Dahlqvist, Eriksson, & Norberg, 2006)을 의미한다. 간호사는 임상현장의 다양하고 복잡한 윤리적 딜레마 상황에 서 주어진 상황이 도덕적 사태임을 지각하고 딜레마 상황을 민감하게 인지해야 한다(김해리, 안성희, 2010). 딜레마란 선택해야 할 길은 두 가지 중 하나로 정해 져 있는데, 그 어느 쪽을 선택해도 바람직하지 못한 결과가 나오게 되는 곤란한 상황(국립국어원 표준어대사전, 2017)을 의미한다. 이러한 딜레마 상황의 윤리문 제를 규명하는 도덕적 민감성은 임상현장에서 간호사가 갖춰야 할 중요한 덕목 으로 도덕적 사고가 도덕적 행동으로 전환되는 과정의 근거가 되며(최지영, 2010) 윤리적 의사결정 상황에서 책임 있는 결정을 할 수 있도록 한다..

간호사는 대상자의 옹호자 역할을 수행하므로 윤리적 갈등상황을 인지하고 윤리적 지식에 근거한 의사결정을 해야 하지만, 구체적 해결방법을 찾지 못할 경 우 무관심하거나 방어적으로 행동하게 되어 도덕적 민감성이 낮아지고 딜레마 상황에 무뎌지게 된다(박현주, 2009). 간호사가 도덕적 민감성이 낮아질 경우 윤 리적 갈등과 스트레스로 업무 만족도가 저하되며(이광자, 유소연, 2011; 최명이,

2014) 자신과 대상자의 권리와 책임에 대한 역할 수행이 어려워지게 된다. 도덕 적 민감성은 짧은 시간 내에 길러지는 것이 아니므로 임상현장의 복잡한 윤리문 제를 해결할 수 있는 도덕적 역량을 함양한 간호사를 양성하기 위해서는 간호대 학생이 딜레마 상황을 인식하고 윤리적 의사결정을 할 수 있도록 학부과정에서 부터 체계적인 윤리교육이 필요하다(Park, et al., 2012).

도덕 판단력은 사회적 문제를 윤리적 원리에 입각하여 판단할 수 있는 능 력으로(문용린, 2004) 도덕적 판단은 도덕성 발달의 핵심요소이자 도덕적 갈등을 해결하는 사고과정을 의미한다(강준원, 2009). 복잡하고 불확실한 임상현장에서 간호사와 대상자, 간호사와 의료진 간의 의사결정은 매번 일치할 수 없으므로 윤 리적 의사결정에서 대상자에게 최선의 이익이 되는 결정을 내리기 위한 도덕적 판단의 과정은 중요한 절차로 여겨진다(김진경, 2007). 높은 도덕 판단력은 도덕 적 행동을 일으키는 반면(김익중 등, 2005), 도덕 판단력이 부족할 경우 의사결정 에 어려움을 경험하거나 일관성 없는 결정을 내리기도 한다(김용순 등, 1999).

도덕 판단력을 측정하는데 주로 사용되는 Defining Issues Test(DIT)는 Rest(1979)가 도덕발달이론에 근거하여 개발한 도구이다. 도덕 판단력이 높다는 것은 P점수가 높다는 것을 의미하는 것으로, 인습이후의 이상적 도덕 원리에 따 라 의사결정하는 것을 의미한다. P점수에 따른 도덕 판단력 수준은, P점수 27이 하는 도덕 판단력이 낮은 집단, 28~41은 중간 집단, 42이상은 높은 집단으로 분 류된다(문용린, 1994). 이미혜(2008)에 따르면 대학과정의 윤리교육에서는 법과 질서를 준수하는 내용의 윤리교육이 함께 이루어지므로 간호대학생의 윤리교육 의 효과는 인습단계의 4수준 점수도 함께 평가해야 한다고 하였다. 이에 간호윤 리교육의 효과평가는 인습이후의 단계로 의사결정하는 P점수와 법과 질서에 따 라 판단하는 4수준 점수로 평가하는 것이 일반적인 방법이다(이미혜, 2013; 정현 정 등, 2012).

선행연구에서는 윤리교육의 경험이 많을수록 높은 수준의 도덕적 판단과 의사결정을 하는 것으로 알려져 있으나, 도덕 판단력의 높음을 측정하는 P점수와 4수준 점수는 연구마다 다르게 보고되고 있다(김명숙, 2014; 이미애, 2008, 정현 정 등, 2012). 김명숙(2014)과 이미애(2008)는 간호대학 3학년을 대상으로 8회기 의 윤리교육을 제공한 후 P점수와 4수준 점수가 높아졌다고 하였으나 정현정 등 (2012)은 간호대학생 2학년을 대상으로 9회기 윤리교육 후 P점수는 감소하였다 고 하였다. 옳고 그름을 판단하는 도덕 판단력은 타고나는 것이 아니라 교육과 훈련으로 향상 될 수 있지만 학년별 윤리교육방법에 따른 효과를 확인할 필요가 있다.

도덕 판단력은 윤리적 갈등 경험이 많을수록 낮아진다고 보고되었는데(김 익중 등, 2005; 이미애 등, 2006; Park, et al., 2012) 이는 사회적 쟁점과 법리적 해석을 요구할 수 있는 딜레마 사례를 경험할수록 양심과 원칙에 따른 이상적 판단을 하기보다 법의 테두리 안에서 현실적 판단을 할 가능성이 높기 때문이다 (김익중 등, 2005; 이미애, 2009). 간호사는 임상실무에서 법적 책임과 윤리적 책 임을 구분하여 윤리적 의사결정을 해야 하는 딜레마 상황에 자주 직면하므로 대 상자의 옹호자로서 인습 이후의 보편적 도덕원리뿐만 아니라 인습단계의 법과 사회의 일반적 규범을 강조하는 간호윤리 교육을 제공해야 한다(이미애, 2013).

그러므로 학부과정에서의 교육과 훈련을 통해 도덕 판단력을 높일 수 있는 다양 한 교육방법에 대한 시도가 필요한 실정이다.

따라서 임상실습 경험이 풍부하고 예비 간호사로서 마지막 준비단계에 있 는 간호대학 4학년 학생을 대상으로 도덕적 민감성과 도덕 판단력을 향상시켜 비판적이고 체계적인 윤리적 사고를 통한 의사결정 능력을 강화시킬 수 있는 새로운 교수법 전략이 필요한 시점이다.

B. 간호윤리 교육

대학에서의 윤리교육이 강조되면서 간호윤리 교과목 강좌 개설은 양적으 로 증가하고 있다. 그러나 윤리교육에 대한 학점이 충분하지 않아서 대부분 윤 리교육을 단순 강의식으로만 실시하고 있다(박진희, 김용순, 김원옥, 2009; 윤순 영, 김민숙, 2014). 이러한 지식 전달위주의 강의식 윤리 교육은 딜레마 상황에 서 도덕적 행동의 이유에 대해 깊이 고민해 볼 수 있는 기회를 제공하지 못하 며 윤리적 상황을 민감하게 인지하고 도덕적 사고를 통한 도덕적 행동을 이끌 기에는 어려움이 있다(김혜진, 2010). 하지만 여전히 부족한 시수로 인해 대부 분의 학교에서는 윤리교육이 저학년에서 한 학기 16시간 이하의 주입식 교육이 이루어져복잡한 임상현장에서 요구되는 윤리적 의사결정 향상에는 큰 영향을 미치지 못하고 있다(박진희 등, 2009).

윤리교육의 목적은 임상현장에서 발생하는 윤리문제에 직면했을 때 딜레 마 상황을 인지하고 도덕적 원리에 따라 윤리문제를 해결할 수 있는 도덕적 역 량을 함양시키는 것이다(간호행정학회, 2016). 특히, 도덕성 발달은 단시간 내에 형성되는 것이 아니라 교육을 통해 습득되므로 앞으로 임상에 나아갈 간호대학 생의 의사결정능력을 향상시킬 수 있는 효과적인 교육이 요구된다(박진희 등, 2009).

이를 위해 임상현장의 윤리적 딜레마 상황에서 사태에 대한 심각성을 인 지하고 대상자에게 이익이 되는 윤리적 의사결정을 내리기 위해서는 지식전달 위주의 강의식 교육만으로는 부족하여 최근 간호윤리교육에서는 역할극, 동영 상, 사례분석, 토의, 조별토론 등이 혼합된 학습방법이 활용된다(김명숙, 2014;

김민아, 2013; 이미애, 2008; 경계선, 2016; 정현정 등, 2012; Lee, 2016).

임상현장의 실제적 갈등상황이 포함된 딜레마 사례분석은 비판적 사고와

윤리적 의사결정을 향상시킬 수 있는 학습방법(Dinç, 2015)으로 도덕적 민감성,

윤리적 의사결정을 향상시킬 수 있는 학습방법(Dinç, 2015)으로 도덕적 민감성,