1) 1 단계
a. 환자 심리의 이해와 대응
환자 심리, 이해 능력 등을 고려하여, 의료인이 「상담할 자세」가 되었음을 환자에 게 알려주는 것이 중요하고, 부주의한 발언이나 태도에 의해 문제가 생기지 않도록 주 의가 필요하다.
병력이 짧은 환자의 경우에는 환자의 태도를 잘 관찰하여, 처음 약제 복용에 대한 감 정의 동요를 확인하며, 환자의 걱정, 의문, 희망을 잘 이해하여 의사소통한다. 말을 잘하 지 않는 환자에게는 이야기를 할 수 있는 「계기」를 만들며, 성실한 태도로 이야기를 들어, 정중한 표현으로 약에 대한 정보(약명, 효과, 제형, 규격, 용량 등)를 정확하게 전 달하여 약제 복용의 필요성을 알려주는 것은 순응도를 유지하는데 꼭 필요하다. 약제가 어떻게 작용하여, 자신의 병태 개선에 도움이 되는지 간결하게 알려주어 약제 복용 이 얼마나 중요한지 이해시키고, 환자가 이해하고 있는지 항상 반응을 확인한다.
특히 중요한 것은 반복해서 전하는 것이다. 의사의 진료 방침에 방해가되는 말을 조심해야 하며, 담당 의사와의 의견 교환이 필요하다. 「언제까지 복용해야 하는 가」라는 질문에 명확하게 방침을 알려주지 않으면 혈당이 내려가면 「이제 다 나 았다」라는 자기 판단으로 약제 복용을 중지하는 예도 있다. 혈당이 좋아진 것은, 약을 복용하고 있기 때문이며 중지하면 다시 나빠진다 라고 설명한다. 환자가 처한 환경의 이해도 중요하다.
병력이 긴 환자의 경우에는 지금까지 약을 올바르게 복용하고 있었는지 여부의 확인 이 중요하다. 효과가 없다, 부작용이 있다, 복용하기 어렵다 등의 이유가 있으나, 약의 중요성에 대한 인식이 없는 예나 잘못된 결심과 잘못한 통념에 익숙해 있는 예에서는 충분한 순응도를 유지할 수 없는 경우가 많다. 이때 무조건적으로 비난하면 더 이상의 정보를 얻을 수 없게 된다. 반대로 환자의 발언이나 표현이 모두 정확하다고 할 수 없 기 때문에 그대로 받아들여서도 안 된다. 복용의 필요성을 다시 설명하여, 제대로 복용 할 수 없었던 이유를 생각하게 하는 것도 필요하다. 어느 시기에 복용 용량이 변경되었 으나 자기 판단으로 이전 용량을 계속하거나, 약제의 증량 제안에 저항하는 경우도 의
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외로 많으며, 또 「과식했다고 생각했을 때만 약을 먹는다」라는 자기 판단에 따라 불 규칙한 복용을 계속하고 혈당을 측정을 하지 않는 예가 많다. 장기 복용이 익숙해지면 서 다른 환자에게 약을 주거나 받지 않도록 주의시킨다.
b. 약제에 대한 이해
질환이나 치료에 대한 이해도는 환자에 따라 크게 다르다. 병에 대한 인식, 직업, 연 령의 차이 등을 고려하여, 상대의 관심도에 따라 설명 방법을 바꾸어야 할 것이다. 의료 인이 사용하기 쉬운 전문 용어를 피하고 평이한 말로, 간단한 그림이나 표를 보여 주면 서 설명하면 좋다. 고령 환자는 기억력이나 이해력이 낮을 수 있으므로, 여러 약제를 병 용하는 경우에는 한 두가지의 설명에도 어느 약에 대한 설명인지 혼란을 일으키는 경우 가 많다.
▪약제 복용의 의의: 치료가 평생에 걸쳐 필요하며 치료 내용과 그 의미를 충분히 이 해시키는 것이 가장 중요하다. 고혈당 조절의 필요성과 이 치료법이 선택된 이유가 무엇인지 설명한다.
▪약의 효과: 당뇨병 치료제는 대사를 정상화하기 위해서 이용되는 것이며, 당뇨 병을 완치시키는 약제가 아니다라는 것을 알려준다. 때로 「약제 = 인슐린」
이라고 생각하는 사람도 있다. 「혈당을 내리는 약」이라고 하기보다는 「인 슐린 분비를 자극하고, 신체 조직에서 인슐린 저항성을 좋게 하는 약」이라고 구체적으로 설명한다.
▪약제의 명칭, 용법, 용량: 복용하는 약제의 명칭, 복용량, 복용 회수를 제대로 기억 하게 하는 것이 중요하다. 말로 설명을 들은 후 집에 가서 중요한 정보를 잊어 버 리는 경우를 예상하여, 약의 실물을 보여주며 설명하고, 특히 중요한 일은 구두 설 명을 보충 하기 위해 당뇨병 수첩에 기록해주고 정보 문서(환자 설명 용지)를 환자 에게 주는 것이 유용하다. 이는 다른 의료 기관의 의사, 약사에 대한 정보 제공 역 할도 수행하는 것이 된다. 약의 복용 실수에 의해 부작용이 생기는 경우도 많다.
▪부작용과 대처: 큰 부작용, 경미해도 비교적 빈도가 높은 부작용에 대해서는 이야 기하는 것이 필요하지만, 환자가 알고 싶은 것은 자신에게 부작용이 일어날 가능성 이 있는지, 실제 경험이나 현재의 증상이 부작용인지이다. 「조금이라도 이상
이 있으면 의사나 간호사에게 연락하세요」라고 알려두면 조기에 부작용을 확 인할 수 있다. 당뇨병 치료 시작에서 고려해 두지 않으면 안되는 문제로 저혈 당이 있다. 저혈당 증상을 구체적으로 설명하며, 환자의 증상과 약제의 인과 관계를 판단하기 위해서는 시간적 변화와 증상의 정도를 아는 것이 중요하다.
혈당 검사는 정상이지만 환자는 저혈당이라고 「굳게 믿는」경우도 있다. 저 혈당은, 약의 중복 복용, 자기 판단에 의한 증량, 식사 시간의 잘못, 운동 시간 과의 불균형 등으로 생기는 경우가 많다. 공복 시 운동 제한 또는 간식을 권고 하는 경우도 있다. 저혈당이 일어나면 약제 복용 중단의 계기가 된다. 적절한 정보를 제공하여 중증 부작용을 사전에 방지하거나 최소한으로 막기 위한 환 자의 구체적인 행동을 가르치는 것이 중요하다. 저혈당을 재빨리 알 수 있도록 저 혈당 지식이나 대응을 가르치며, 포도당(특히 α-글루코시다제 억제 복용의 경우), 각설탕, 환자 카드 등을 휴대시킨다. 또 환자의 가족에게도 대처법을 철저히 교육 한다.
▪병용약: 특히 고령 환자에서 이해력, 주의력 저하(복용 기억이 없는 경우가 있다)를 고려하여, 가족에게 설명할 필요가 있으며, 복용에 대한 점검이 필요하다. 또 다른 질환에 대한 약을 복용하는 경우가 많아, 약제 복용 회수와의 방법에 복잡한 경우 가 있다. 약제 복용 시각이 다르면 복용을 잊기 쉽다. 아침, 낮, 저녁 마다 1회분씩 포장해 두는 것이 좋다.
▪약의 보관: 온도, 습도, 광선 등 약제 효과를 손상시키지 않는 장소에 보관한다. 특 히 잘못 복용하지 않도록 가정 상이약과 섞이지 않게 한다. 소아의 손에 닿지 않는 곳에 둔다.
2) 2단계
a. 일상 생활상의 주의 사항
근무나 가사에 쫓기면 약제 복용을 잊는 경우가 있으며, 약제 복용 습관을 익히는 것 이 중요하다. 식사를 거르거나 늦어지는 생활 태도나 생활 리듬의 이상을 고쳐야 한다.
갑작스러운 일 때문에 진료를 받을 수 없어 「몇 일 동안 약을 복용하지 않았다」라는
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환자가 많다. 이런 경우를 대비하여 몇일 분의 약을 준비해 두는 것도 가르친다.
b. 아픈 날의 대책
감기, 설사 등에서 자기 판단으로 약제 복용을 중지하여 고혈당이 되거나, 먹을 수 없 을 때도 보통 용량을 복용하여 저혈당에 빠지는 등의 일이 없도록 하며 그 때마다 담당 의사에게 지시를 받도록 알려주고, 경험이 쌓이면서 자가조절이 가능하도록 교육한다.
c. 여행 시의 주의
시차에 의한 식사 시간 이상이 예상되는 경우는 미리 의사의 교육에 따르게 하는 등 으로 의사와 환자 사이의 연계가 중요하다.
d. 민간요법
완쾌되고 싶은 욕심으로 인해 비밀리에(민간요법에 대한 정보를 스스로 제공하는 경 우는 적다) 민간약을 먹으며 당뇨병 치료의 기본인 식사, 운동요법을 게을리하는 경우가 적지 않다. 다른 정보원에서 얻은 지식에 의한 잘못된 선입관을 갖고 있다고 생각 되어도 환자의 가치관을 고압적으로 부정하거나 바보 취급해서는 안 된다. 환자의 말에 귀를 기울여 왜 잘못인지 이유를 설명하며, 민간요법을 의료기관에서 사용하 고 있지 않은 이유를 설명하여 이해되도록 한다. 같은 성분이 들어있는 한약을 외 국에서 구입하여 병용하고 있던 환자도 있었다는 예를 들어주며 민간요법의 위험 성을 설명하여 올바른 치료법을 주제로 교육한다.
3) 3단계
a. 질문을 받아 약제 복용을 교육한다
환자의 질문, 호소를 열심히 들어 그 의도를 충분히 이해하며, 「병에 대해 의사에게 어떻게 들었습니까」, 「약에 대해 어떻게 들었습니까」등에서 시작하여 이야기의 주 제를 명확히 해 나간다. 환자의 기본적 이해를 더욱 높이기 위해 환자 자신이 이해한 것을 말하게 한다. 만약 충분하지 않은 점이 있으면 다시 설명하여 확실하게 이해하도 록 한다. 환자의 질문에 대해 즉시 대답하기 위해서는 상당한 숙련이 필요하며, 대답할
수 없는 경우에는 「조사하여 가능하면 빨리 대답하겠다」라고 신속히 대응하는 것이 중요하다. 이야기의 주제를 반복하여 교육 효과를 강화한다.
b. 질문을 한다
약제 복용 교육에 어느 정도 이해하고 있는지 간단한 질문이나 체크리스트를 준비하 여 확인한다. 교육은 환자의 이해도에 적합한 설명이 필요하다. ｢식사를 할 수 없으면 어떻게 하시겠습니까｣ ｢복용을 잊었을 때는 어떻게 하면 좋을까요｣ ｢다른 약을 함께 복용한 적이 있습니까｣ ｢약이 남은 경우는 없습니까｣ ｢약의 효과를 어떻게 느끼고 있 습니까｣ ｢약 용량을 늘릴 필요가 있는 경우는 어떤 때 일까요｣ 등 여러 가지를 상황에 대해 질문한다. 구체적으로 ①자신의 병에 대한 인지, ②치료의 의미와 효과에 대한 인 지, ③치료의 중단이나 부적절한 사용에 의한 나쁜 영향, ④자발적·적극적 치료 자세,
⑤의료 사고 방지를 어떻게 생각하고 있는가 등을 확인한다. 한편, 질병, 치료법, 약에 대한 관심도가 높고, 충분한 이해를 가진 환자에게는 교육하는 의료인이 더 많은 지식을 쌓아야 한다. 순응도가 떨어지는 요인을 분석하여 개선시킬 수 있는 대책도 제시한다.
F. 결론
경구 혈당강하제 복용 교육은, 약제에 대해서 잘 알고, 환자 심리, 배경, 현재의 조절 상황 등을 고려하여 성, 연령, 체격, 활동 상황에 의한 개인차, 성격, 이해도 등을 고려 하며 생활습관까지 포함시킨 치밀한 대응이 필요하다. 단지 어떠한 약이 처방되었는가 에 그치지 않고, 의사는 어떠한 판단으로 그 약을 사용하며, 어떠한 계획을 기초로 계속 하고 있는지 설명하는 것이 바람직하다. 더욱이 의사와의 협력 관계 구축이 중요한 요 점이다. 한번 설명으로 무리라고 생각되면, 먼저 개요를 이야기하고, 다음에 보충하 여 필요한 해설을 한다. 가족도 함께 듣거나 이야기를 하도록 권한다.
참고 문헌
1. Canadian Diabetes Association Clinical guideline expert committee: Canadian Diabetes