｢당뇨진료지침 시리즈 8｣
당뇨병 치료의 교육지침
보건복지부지정 2형 당뇨병 임상연구센터 편
산업화 및 문명화 사회에 접어든 이후 에너지 과잉 섭취 및 활동량 부족으로 전 세계적 으로 당뇨병 환자 수가 급증하였다. 치료 기술 및 약제의 발달에 따라 당뇨병의 급성 합병 증 혹은 감염으로 인한 사망률은 감소한 반면에, 당뇨병의 만성합병증에 시달리는 당뇨병 환자 수는 좀처럼 줄지 않고 있는 실정이다. 따라서, 최근의 당뇨병 치료 목표는 이러한 만 성합병증의 발생을 예방하고 지연시키는데 초점이 맞추어지게 되었다. 만성 합병증의 요인 이 되는 동맥경화증 예방 차원에서 고혈당, 고혈압, 이상지질혈증을 치료하기 위한 여러 지 침들이 당뇨병과 연관된 여러 기관에서 제시되고 있다. 그러나, 오래 전부터 강조되고 있는 것은 여러 약제를 이용한 당뇨병 관리 및 합병증 관리보다는 당뇨병 환자의 생활습관개선 을 통한 전체적인 에너지 균형 및 대사이상의 교정이다. 이를 위해 당뇨병의 관리에 있어 의사뿐 아니라 당뇨 전문 간호사, 영양사의 역할이 강조되어 왔고 특히 교육을 통해 습득 한 환자 자신의 자가관리가 요구된다. 또한, 아직까지 당뇨병은 완치가 불가능한 질환으로 평생을 통한 환자 자신의 자가관리가 중요하며, 당뇨병 환자는 환자일 뿐만 아니라 치료자 라는 인식 또한 중요하다. 이를 위해, 의사뿐 아니라 간호사 및 영양사들이 당뇨병 환자를 치료하고 관리하기 위한 지침도 필요하지만, 당뇨병 환자를 치료자의 한 사람으로 교육하 기 위한 지침 또한 필요하다.
이 지침은 당뇨병 환자를 교육할 때 요구되는 당뇨병 관리팀에 필요한 지침을 제시 하고 있다. 치료자의 입장이 아니라 당뇨병 환자의 입장에서 교육 시에 요구되는 사 항을 이해하기 쉽게 만들고자 하였다. 또한, 가능한 한 객관적인 근거를 바탕으로 지 침의 권고 수준을 정해진 기준에 따라 정하고자 하였으나 당뇨병 교육에 있어 객관적 인 연구가 부족한 실정이라 그 근거가 충분치 않을 시는 전문가의 의견을 수렴하여 그 수준을 정하였다.
이 지침이 실제적으로 각 병원에서 당뇨교실 운영에 있어 많은 도움이 되었으면 하 는 바람이다.
보건복지부지정 2형 당뇨병 임상연구센터
머∙리∙말
작성위원
김영설 경희의대 내분비내과 교수
권미광 경희의대 내분비내과 임상강사
장숙희 경희의료원 내분비내과 당뇨전문간호사
김미래 경희의료원 2형 당뇨병 임상연구센터
당뇨전문 코디네이터
김은정 경희의료원 2형 당뇨병 임상연구센터 영양사
편집위원
우정택 경희의료원
백세현 고려대학교의료원 구로병원
박용수 한양대병원
남문석 인하대병원
이관우 아주대학교의료원
자문위원
민헌기 전 서울의대 내과
최영길 중문의대 차병원 내과
이태희 전 전남의대 내과, 광주의원
허갑범 전 연세의대 내과, 허내과
신순현 중앙의대 내과
실무위원
이현경 2형 당뇨병센터
인준학회
대한당뇨병학회 대한내분비학회 대한비만학회 대한가정의학회
추천강도의 등급
▶권고수준
A. 강력히 권고함: 권고한 행위를 하였을 경우 중요한 건강상의 이득 또는 손실이 있 다는 충부하고도 객관적인 근거가 있는 경우 (based on large randomized controlled trials with clear-cut results)
B. 권고함: 권고한 행위를 하였을 경우 중요한 건강상의 이득 또는 손실이 있다는 근 거가 있지만 근거가 확실하지 않거나 간접적인 경우 (based on small randomized controlled trials with uncertain results)
C. 권고함: 전문가의 의견(expert opinion)에 따라 권고하는 사항
D. 권고보류: 권고한 행위를 하였을 때 중요한 건강강의 이득 또는 손실이 있다는 근 거가 없거나 이견이 많아서 해당 행위를 하는 것에 대해 찬성도 반대도 하지 않음
C.o.n.t.e.n.t.s.
Section 01. 당뇨병 치료의 목표 ∙ 1
02. 당뇨병 치료의 계획 ∙ 7
03. 당뇨병 환자의 자기관리 ∙ 17
04. 당뇨 환자 교육은 왜 필요한가? ∙ 23
05. 팀 의료의 필요성 ∙ 29
06. 당뇨 담당 간호사의 역할 ∙ 34
07. 당뇨병 치료에서 영양사의 역할 ∙ 38
08. 당뇨병 조절 목표 ∙ 42
09. 식사요법 교육지침 ∙ 48
10. 운동요법 교육지침 ∙ 54
11. 경구 혈당강하제 요법 교육지침 ∙ 61
12. 인슐린요법 교육지침 ∙ 72
13. 혈당 자가측정 교육 ∙ 77
14. 아픈 날의 대책 교육 ∙ 82
C.o.n.t.e.n.t.s.
Section 15. 저혈당의 예방과 대책 ∙ 86
16. 시력 장애 환자의 생활교육 ∙ 92
17. 당뇨신증 환자의 생활교육 ∙ 102
18. 당뇨신경증 환자의 생활교육 ∙ 109
19. 뇌혈관 장애가 동반된 환자의 생활교육 ∙ 115
20. 허혈성심질환 동반 환자의 생활교육 ∙ 121
21. 괴저 환자의 대책 ∙ 128
22. 비만한 당뇨 환자의 생활교육 ∙ 135
23. 고령 당뇨 환자의 생활교육 ∙ 140
24. 당뇨병 임산부․임신 당뇨 환자의 관리 ∙ 146
25. 외과 수술 전후의 관리 ∙ 152
26. 외래 관리의 주의점 ∙ 159
27. 당뇨병 교실 운영의 실제 ∙ 166
28. 여행 중 조절 ∙ 171
1
01_당뇨병 치료의 목표
01
S e c t i o n
당뇨병 치료의 목표
지침
≫ 당뇨병 치료 목표는 시대에 따라 변화되었으며, 과거 당뇨혼수와 중증 감염에 의한 사망시대를 지나 오늘날에는 혈관합병증에 의한 사망 시대를 맞이하여 이에 대한 대책이 중요하다. (A)
≫ 치료 목표에 환자의 삶의 질(quality of life, QOL) 향상을 고려할 필요가 있다. (B)
≫ 당뇨 환자의 평균 수명은 점차 연장되고 있으나 일반 국민의 수명에 미치지 못하고 있다. 당뇨 합병증과 동맥경화질환은 당뇨 환자의 QOL을 현저히 저하시키고 있다. (A)
≫ UKPDS 연구 결과는 혈당 조절의 중요성을 재인식시켰다. (A)
≫ 당뇨 환자의 생명 예후 결정에 동맥경화가 중요하며, 혈당 조절과 함께 고지혈증, 고혈압, 비만 등의 위험인자 제거가 중요하다. (A)
≫ 최근 발달된 치료기법과 자기관리 수단을 이용하면 WHO가 제시한 치료 목표에 가까워지는 시 대가 되었다. (B)
≫ 당뇨병의 1차, 2차, 3차 예방은 각각 다르며, 당뇨병의 자연사를 고려하여 개개 환자의 치료에 접근한다. (A)
≫ 현재에 이용되는 치료는 일종의 대증요법이며, 원인 치료의 도입이 기대된다. (C)
해설
A. 서론
우리나라의 당뇨 환자 수는 해마다 증가하고 있다. 2005년 국민영양조사에 의하면 당 뇨병 유병률은 8.2%로 약 300만 명이 당뇨병에 이환되어 있다고 한다. 더욱이 당뇨병에
의한 사망률도 급속히 증가하고 있으며 2004년 사망통계에 의하면 인구 10만명당 24.3 명이 당뇨병으로 사망하고 있어 사망원인의 5위를 차지하고 있다. 따라서 생명 예후를 개선하기 위해서나 합병증으로 저하된 QOL을 향상시키기 위해서라도 당뇨병 관리 대 책은 중요하다. 한편 당뇨병 치료에 대한 연구도 크게 발전되고 있으며, 그러한 성과가 단 시간 내에 널리 보충되어 치료에 응용되고 있다. 그러나 이렇게 발전되고 있는 현대 의학에서도 당뇨병을 완치할 수 없다. 현재 많은 연구가 진행되고 있지만, 당뇨병의 원 인이 매우 다양하여 모든 원인이 규명되지 않았기 때문이다. 그러므로 '무엇을 목표로, 어떻게 치료하는 것이 좋은가'에 대해 현재 합의된 개념의 이해가 중요하다.
B. 당뇨병 치료 목표의 변천
당뇨병 치료의 목표는 시대에 따라서 변화되어 왔다. 과거에는 당뇨혼수에 의한 사망 방지가 중요한 목표였지만, 인슐린이 발견되고 임상에 이용되면서 혼수에 의한 사망은 감소되고 환자의 수명이 연장되었다. 다음에는 감염 증가에 의한 사망이 문제가 되었으 나, 항생제의 보충에 의해 크게 개선되었다. 이제 남은 문제는 다양한 당뇨병성 만성합 병증과 동맥경화질환의 증가이고, 그 대책은 오늘날 당뇨병 치료의 최대 목표가 되고 있다. WHO는 당뇨병 치료 목표로서 표 1과 같은 4가지 항목을 제시하고 있다. 이 치료 목표는 장구한 당뇨병 치료역사를 배경으로 확립된 것이며 이에 대한 논란은 없다. 여 기서 강조되어야할 것은 당뇨 환자의 생명 유지와 연장에 그치지 않고, QOL의 향상을 강하게 의식하는 점이다. 의료인은 일생을 당뇨병과 함께 살아가야 하는 환자에게 가치 있는 인생을 살아가게 하는 조언자가 되어야 한다.
표 1. 당뇨병 치료의 목표(WHO, 1985)
1. 당뇨병 환자의 생명을 유지하고, 당뇨병증상을 제거한다.
2. 환자가 가능한 한 정상적인 사회 생활을 보낼 수 있도록 한다.
3. 양호한 대사상태을 확립하고, 이것을 유지한다.
4. 당뇨병의 합병증을 피한다
3
01_당뇨병 치료의 목표
C. 치료 목표의 달성 정도
그렇다면 WHO가 제시한 치료 목표는 현재 어느 정도나 달성되었는지, 그리고 달성 되지 못했다면 어떤 문제점이 있는 것일까. 당뇨 환자의 평균 수명은 어느 정도 연장되 었지만 아직 일반 국민 수준에 도달하지 못하고 있어 당뇨병 치료와 관리가 충분히 발 전되었다고는 볼 수 없다. 치료 수단의 부족은 만성합병증을 급속히 증가시키고 있으며, 당뇨망막증에 의한 실명은 후천적 실명의 가장 많은 원인을 차지하고 있다. 또한 당뇨 신부전은 만성 혈액투석 환자의 가장 많은 비율을 차지하고 있다. 최근에는 동맥경화에 의한 혈관 장애가 증가하고 있으며, 당뇨 환자의 사인 중에서 뇌혈관장애나 허혈성심질 환이 증가하고 있다. 이와 같이 당뇨 환자의 평균수명은 연장되었지만 여러 가지 혈관 합병증이 증가하여 환자의 QOL을 현저히 저하시키고 있다. 결국 WHO가 제시한 목표 는 아직 달성되지 못하고 있다.
D. 혈당 조절의 중요성
혈당 조절이 당뇨병 치료에서 중심적 과제라는 것은 모두 인정하고 있으며, 1998년에 발표된 영국의 연구 결과(UKPDS)는 혈당 조절의 중요성을 재인식시켰다.
UKPDS는 2형 당뇨 환자에 대해 시행한 전향적 임상 연구이다. 공복 혈당 108~270 mg/dL인 환자를 고식요법군(1,138명, 목표 혈당 270 mg/dL 이하)과 강화요법군(2,729 명, 목표 혈당 108 mg/dL 이하)으로 나누어 경과를 관찰한 결과 고식요법군에서는 HbA1c가 점차 상승하였다. 한편 강화요법군에서는 HbA1c가 정상의 상한까지 저하되었 지만 그 후 고식요법군에서처럼 점차 상승하였다. 평균 HbA1c는 고식요법군에서 7.9%, 강화요법군에서 7.0%였다. 강화요법군의 미세혈관증은 고식요법군 보다 25% 감소하였 으나, 심근경색, 뇌졸중은 감소 경향을 나타냈지만 유의한 차이는 아니었다. 고혈압을 동반한 1,148명을 엄격한 혈압 조절군(목표 150/85 mmHg 미만, 도달 평균치 144/82 mmHg)과 완만한 조절군(목표 180/108 mmHg 미만, 도달 평균치 154/87 mmHg)으로 나누면, 당뇨병 관련 종말점 전체에서 24%의 위험이 감소되었으며, 미세혈관증은 37%, 동맥경화증, 신부전에 의한 사망은 32% 감소했다. 비만 환자(평균 BMI 31)에서는 메트
포르민이 설폰요소제나 인슐린과 동일한 정도로 혈당을 조절하여, 합병증을 유의하게 감소시켰으며, 체중 증가를 일으키지 않는 장점이 있어 비만한 환자에서는 1차 선택제 가 될 수 있다는 결론이었다. 이 연구는 혈당 조절의 중요성과 함께 혈압 조절의 중요 성을 명확히 하였으며, 더욱이 2형 당뇨병에 많은 비만 치료에 대한 시사를 주어 임상 적 유용성이 높다.
E. 동맥경화의 예방
당뇨 환자의 사인 중에서 혈관장애 특히 뇌혈관장애와 허혈성심질환 등의 동맥경화질 환이 많다. 당뇨병의 뇌혈관장애에서는 중소병소가 다발하는 특징으로 사망에 이를 뿐 아니라 여러 가지 후유증의 동반 비율이 높고, 혈관성 치매에 이르는 경우도 있다. 또 무통성 심근경색으로 대표되듯이 거의 증상이 없이 경과하다가 갑자기 심부전이 발생되 는 경우도 드물지 않다. 따라서 동맥경화 대책은 당뇨 환자의 예후를 좌우하는 점에서 매우 중요하다. 동맥경화의 위험인자로서 고지혈증, 고혈압증, 비만, 연령 증가 등을 꼽 을 수 있으며, 그 원인으로 과식, 운동 부족, 스트레스 등이 중요시 되고 있다. 당뇨합병 증의 근본적인 대책으로 생활습관에 대한 고려가 필요하다.
F. 치료의 발전과 목표의 달성
고혈당, 고혈압, 고지혈증, 비만 등을 교정하기 위한 식사요법, 운동요법, 약물요법 등 이 많은 연구를 통해 현저히 발전되고 있다. 특히 영양학적 발전에 의해 당뇨병의 식사 요법은 제한식이 아니라 건강식이라고 인식하게 되었으며, 최근에는 동맥경화를 예방하 기위한 콜레스테롤과 다가불포화 지방산 섭취 제한이 권장되고 있다. 또한 식이섬유나 당질지수(glycemic index)의 유용성도 알려지고 있다. 당뇨병에서 운동요법의 유용성도 이론적으로 증명되었다. 2형 당뇨병의 병태로서 인슐린 저항성뿐 아니라 인슐린 부족이 인식되고 있다. 더욱이 인슐린 감수성에 대한 병태가 알려져 경구혈당강하제에서 인슐 린 분비 촉진제뿐만 아니라, 인슐린 감수성 개선제도 등장했다. 인슐린요법에서도 인슐 린 강화요법의 필요성은 일반적으로 인식되어 왔지만, 식후 고혈당을 교정하기 위해서
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01_당뇨병 치료의 목표
초속효성 인슐린이 개발되어 임상에 이용되고 있다. 속효성 경구 혈당강하제도 사용되 기 시작했다. 이런 발전된 치료법을 충분히 이용하면, 치료 목표에 가까워지는 것이 가 능한 시대가 될 것이다.
G. 당뇨병 예방의 목표
예방보다 뛰어난 치료는 없다. 당뇨병의 예방에는 1차에서 3차 예방까지로 나눌 수 있다. 1차 예방은 당뇨병 소인이 있는 사람에서 발생을 예방하는 것이다. 1형 당뇨병의 원인에 면역 이상이 관여한다고 생각되므로 면역요법을 시도할 수 있으나 아직까지 1형 당뇨병 발생을 예상할 수 있는 수단이나 면역요법은 확립되어 있지 못하다. 2형 당뇨병 은 유전적 배경으로 발생되는 것이 알려져 있으나 확립된 유전인자는 아직 일부에 지나 지 않는다. 따라서 가족력이 있는 사람에서 생활습관과 환경을 개선하여 당뇨병이 발생 되지 않도록 하는 것이 시급하다. 즉 과식, 비만, 운동 부족, 스트레스의 방지 등의 효과 가 알려지고 있다. 2차 예방은 일단 발병된 당뇨병에서 식사요법, 운동요법, 약물요법을 충분히 시행하여 엄격한 혈당 조절을 통해 합병증의 발생을 막는 것이다. 3차 예방은 불행하게 합병증이 발생되어도 효과적인 치료 수단을 동원하여 진행을 방지하여 환자의 QOL을 손상시키지 않도록 하는 것이다. 망막증에 대한 광응고요법이나 신부전에 대한 혈액투석 등이 이에 해당된다. 내과의사뿐 아니라 안과의사, 비뇨기과의사, 외과의사 등 의 협력이 필수적이다. 이런 각 단계의 예방에서 중요한 것은 환자의 자기관리며, 이를 성공하기위한 환자 교육은 매우 중요하다.
H. 결론
어떤 병에서든 원인이 명확히 밝혀지지 않으면 올바른 치료를 할 수 없다. 당뇨병에서 인슐린 작용의 부족이 원인으로 알려졌고 , 부족을 보충하는 치료법이 확립되었으나, 인 슐린 작용 부족이 어떻게 해서 일어나는지는 아직 충분히 규명되지 않았다. 최근 분자생 물학이 눈부시게 발전되어 세포수준, 분자수준에서 당뇨병의 병인에 대한 성과가 나오고 있다. 이런 연구 결과를 바탕으로 당뇨병 환자의 행복이 더욱 증진되기를 기대한다.
참고 문헌
1. 보건복지부 한국보건사회연구원: 국민 건강 영양조사 제 3기(2005). 2006
2. The Diabetes Control Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of Diabeteson the development and progression of long-term complications in insulin -dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329:977-986, 1993
3. UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complcaitons in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352:837-853, 1998
4. Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in gthe incidence of type 2 diabetes with life style intervention or metformin. N Engl J Med 346:393-403, 2002 5. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyoshi S, Kojima Y, Furuyoshi
N, Scichiri M: Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus : a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 28:103-117, 1995
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02_당뇨병 치료의 계획
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S e c t i o n
당뇨병 치료의 계획
지침
≫ 초진 시에 치료가 시급한 급성 합병증을 진단한다. (A)
≫ 치료 시작 시에 만성 합병증의 유무와 그 정도를 파악한다. (B)
≫ 임상상(발생 양상, 케톤혈증의 유무, 인슐린 의존성 정도)이나 병인에 관련된 검사(HLA, 자가항 체 등)에 의해 병형 감별을 시도한다. (B)
≫ 인슐린 의존 상태인 1형 당뇨병에는 인슐린 치료가 필수적이고, 엄격한 조절을 얻기 위해서는 인슐린 강화요법을 시행한다. (A)
≫ 경미한 2형 당뇨병에서는 먼저 식사요법과 운동요법을 시작하고, 충분한 혈당 조절이 이루어지 지 않으면 약물요법(경구 혈당 강하제, 인슐린)을 시행한다. (C)
≫ 당뇨병은 ｢생활습관병｣의 대표이며, 장기간에 걸친 생활 양상이 병의 경과, 합병증의 진행, 삶 의 질, 예후 등을 좌우한다. (A)
해설
A. 서론
당뇨병은 만성질환이고, 근본적인 치료를 바랄 수 없는 상황에서 평생에 걸친 치료가 필요하다. 당뇨병에서는 인슐린 작용 부족의 결과 고혈당을 중심으로 한 다양한 대사이 상이 일어난다. 치료하지 않고 고혈당을 방치하면 미세혈관장애에 의한 망막증이나 신 부전이 나타난다. 신경증의 빈도도 높으며 말초신경장애뿐 아니라 자율신경장애도 진행
된다. 이런 당뇨합병증의 출현과 악화, 그리고 동맥경화질환의 동반은 환자의 삶의 질을 현저히 저하시키는 동시에 생명 예후에도 큰 영향을 준다. 당뇨병에서 대사이상의 개선 에는 식사요법과 운동요법이 중요하나, 급성 대사이상이나 1형 당뇨병에서는 인슐린 주 사나 약물요법이 필요하다. 당뇨병은 대표적인 ｢생활습관병｣이므로 치료에서 가족의 상 황, 일, 사회 활동, 생활환경 등을 충분히 고려한다. 당뇨병은 만성질환인 동시에 전신질 환인 것을 염두에 두어 장기적인 치료 방침을 세울 필요가 있다.
B. 초진 당뇨 환자의 다양한 증례
일상 진료에서 보게 되는 당뇨 환자는 매우 다양하다. 예를 들면, ① 증상이 없이 직 장이나 지역의 건강 진단 등에서 당뇨병으로 진단된 경우, ② 다른 질환으로 통원 중 검사에서 당뇨병의 동반이 우연히 발견된 경우, ③ 당뇨병의 증상(갈증, 다음, 다뇨, 전 신 권태감, 체중 감소 등)으로 진료를 받은 경우 등이 대표적이다. 또한 ④ 시력장애, 신기능 저하(부종, 요독증), 고도의 신경증상(말초신경장애, 자율신경장애), 하지의 궤양 이나 괴저, 협심증(허혈성심질환) 등의 당뇨병에 특이한 합병증이나 동반질환의 증상으 로 진료를 받는 경우나, ⑤ 현저한 고혈당, 탈수, 케톤산혈증, 의식장애 등으로 긴급치 료가 필요한 경우도 있다. 이런 경우 중에서 특히 많은 것은 ①과 같은 환자이다. 자각 증상이 없는 환자에 대해서, 당뇨병은 만성질환이며 장기간(대부분 일생 동안)에 걸쳐 치료할 필요가 있다는 것을 이해시켜, 계속적인 진료를 시행하는 것이 환자의 장래 QOL이나 생명 예후에 큰 영향을 준다.
C. 당뇨병의 진단
1) 증상에 의한 진단
갈증, 다음, 다뇨, 전신 권태감, 체중 감소 등의 당뇨병의 전형적인 증상이 있으면 진 단은 비교적 쉽다. 당뇨 환자에서 나타나는 다른 증상에는 당뇨합병증에 의한 증상, 당 뇨병에 동반되기 쉬운 질환에 의한 증상이 있다. 예를 들면 당뇨망막증이나 백내장의 진행에 의해 시력이 저하되어 안과에서 진찰을 받고 처음 당뇨병으로 진단되는 환자가
9
02_당뇨병 치료의 계획
적지 않다. 그러나 이런 증상도 호소하지 않는 환자가 많다. 증상이 없거나 가벼운 경우 에는 직장 건강 진단이나 지역 건강 진단, 종합건강진단, 생명보험 가입 시의 진단, 다 른 질환 진료 시의 일반 검사 등이 당뇨병 발견의 계기가 된다.
표 1. 당뇨병 진단 기준
혈당 농도(mg/dL)
혈장(plasma) 전혈(whole blood)
정맥 모세혈관 정맥 모세혈관
당뇨병:
공복 또는 당부하 2시간 후
≥ 126
≥ 200
≥ 126
≥ 220
≥ 110
≥ 180
≥ 110
≥ 200 내당능 장애:
공복 또는 당부하 2시간 후
≥ 126
≥ 140 그리고 < 200
≥ 126
≥ 160 그리고 < 220
≥ 110
≥ 121 그리고 < 180
≥ 110
≥ 140 그리고 < 200 공복혈당 장애:
공복 2시간 (측정했다면)
≥ 100 그리고 < 126
< 140
≥ 100 그리고 < 126
< 160
≥ 91 그리고 < 110
< 121
≥ 91 그리고 < 110
< 140
표 2. 당뇨병 및 내당능장애의 원인 분류 I. 1형(β세포의 파괴, 절대적 인슐린 결핍)
A. 자가면역성 B. 특발성
II.. 제2형(인슐린 분비 저하가 주된 것, 인슐린 저항성이 있으면서 상대적인 인슐린 부족을 동 반하는 것 등이 있다)
III.. 기타 특정 기전, 질환에 의한 것
A. 유전 인자로서 유전자 이상이 있는 경우 1) 췌장 β세포 기능과 관계되는 유전자 이상 2) 인슐린 작용의 전달 기전과 관계되는 유전자 이상 B. 다른 질환, 조건을 동반하는 것
1) 췌외 분비 질환 2) 내분비 질환 3) 간질환
4) 약제나 화학물질에 의한 것 5) 감염증
6) 면역 기전에 의한 병태
7) 그 외의 유전적 증후군에서 당뇨병을 동반하는 것이 많은 것
Ⅳ. 임신당뇨
2) 당뇨병 진단
당뇨병을 진단하기 위해서는 당뇨병의 개념이 명확해야 하며, 여기에는 다음과 같은 3가지 개념이 포함된다.
① 고혈당에 의한 특징적인 대사이상.
② 인슐린 작용의 부족에 의한 고혈당 발생.
③ 장기적인 대사이상에 의한 당뇨병 특이 합병증의 발생.
당뇨병 진단 과정은 개개의 환자에서 이런 특성을 검출하여 확인하는 과정이다.
3) 고혈당 기준치의 선정
당뇨병으로 판정하기 위한 고혈당 기준치의 결정에는 역사적 배경이 있다. 인슐린 주 사의 보충과 혈중 인슐린 측정이 시작되면서 당뇨병이 동일한 병태가 아닌 것이 알려졌 으며 진단과 분류의 필요성이 제기되어 미국의 당뇨병 연구그룹(National Diabetes Data Group)이 1979년 당뇨병으로 진단하기 위한 혈당과 병형 분류를 제시하였다. 이런 기준 은 1980년 세계보건기구(WHO)에서 채택되어 전세계에서 사용되기 시작했다. 당시 당 뇨병으로 진단하기 위한 고혈당 기준으로 2가지 근거를 채택하였다. 당뇨병 빈도가 현 저히 높은 집단에서는 혈당의 분포가 2봉성이 되어 이를 분별점으로 하여 공복 혈당 140 mg/dL 이상, 또는 75 g 경구 당부하검사를 실하여 2시간 혈당이 200 mg/dL이면 당뇨병으로 진단하였다.
1990년대 후반 당뇨병의 폭발적인 증가와 비가역적인 만성합병증의 동반 증가 그리고 당뇨병 병태의 구체적인 규명에 의해 과거의 역학적 조사에 의한 당뇨병 진단 기준의 불합리성이 지적되었다. 즉 공복 혈당 140 mg/dL에서 이미 당뇨병성 만성합병증 발생 되었음이 알려져 종전의 분별점이 너무 높다고 주장되었다. 또한 연령 증가에 따라 당 뇨병 발생이 증가되는 피마인디언의 공복 혈당 분포에서 120 mg/dL 근처에서 당뇨망막 증 빈도가 급속히 증가되는 혈당 역치가 알려졌다. 이런 결과가 이집트의 연구에서도 밝혀져 미국을 중심으로 당뇨병 진단 기준 개정 필요성이 제시되었으며 1976년 미국은 공복 혈당 126 mg/dL 이상을 당뇨병 진단 기준으로 하향하여 제시하였으며, 당부하검 사에 의한 식후 2시간 혈당은 진단에 필수적이 아니라고 하였다. 이런 기준은 특히 비
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02_당뇨병 치료의 계획
만하지 않은 당뇨병 환자가 많은 집단에 적용할 수 없어 모든 국가에 적용하기에는 문 제가 있었으나 1981년 WHO에서 채택되어 국제적으로 이용되는 기준이 되었다. 일본의 OGTT 자료에서도 2시간 치 200 mg/dL에 해당되는 공복 혈당의 평균치는 125 mg/dL 이었다.
4) 진단 순서
진단 순서는, 당뇨병형의 고혈당이 다른 날에 2회 확인할 수 있으면 당뇨병으로 진단 할 수 있다고 되어 있다. 또한 명확한 당뇨병 증상이 있으며, HbA1c 6.5% 이상이거나, 망막증이 있으면 당뇨병형의 고혈당이 1회만 확인되어도 진단할 수 있다. 과거에 당뇨 병으로 진단할 수 있는 증거가 있는 경우에는 현재의 혈당이 거기에 도달하지 않아도 당뇨병으로 의심하고, 바로 확진할 수 없으면 경과를 관찰하여 간격을 두어 재검사를 권고하고 있다. 당뇨병의 대사이상은 치료에 의해, 또는 자연경과에 의해 변동되기 때문 이다. 또 진단에서 당뇨병 여부뿐만 아니라, 병형이나 대사이상 정도, 합병증 등에 대해 서도 파악하도록 노력할 필요가 있다.
5) 정상과 내당능장애의 기준
종전의 진단기준에서도 정상과 당뇨병의 경계에 있는 내당능장애(impaired glucose tolerance, IGT)의 개념이 있었으나 새로운 진단 기준에서는 공복 혈당만을 당뇨병 진단 기준으로 결정하여 공복혈당장애(impaired fasting glucose, IFG)의 개념을 제시하였다.
이런 상태를 경계형이라고 부르며, 당뇨병으로의 진행은 연간 4~6% 정도라고 한다.
정상형에서도 1시간 혈당이 180 mg/dL 이상이면 당뇨병으로 악화될 가능성이 높다는 보고가 있다. 경계형에는 당뇨병 발병 전 상태, 당뇨병이 개선된 상태, 또는 신체적 스 트레스로 정상인에서 일시적으로 내당능이 악화된 상태 등으로 다양한 병태가 포함된다.
경계형은 정상에 비해 당뇨병으로 진행될 위험이 높고, 동맥경화성 합병증의 위험이 높 은 특징이 있어 경계형의 확진에는 경구 당부하검사가 필요하다.
6) 당뇨병과 이에 관련된 당 대사이상의 분류
당뇨병 및 관련된 당대사이상을 원인별로 분류하면 표 2와 같다. 1형 당뇨병은 췌장 β세포의 파괴성 병변에 의해 인슐린 부족이 진행되는 형태이며, 대부분의 경우 인슐린 이 절대적으로 결핍된다. 자가면역 기전에 의한 1형 당뇨병에서 다양한 췌도 자가항체 가 검출되나, 자가항체가 없는 원인 불명인 경우도 있다.
2형 당뇨병은 전체 당뇨병 환자의 95% 이상을 차지하는 가장 많은 형태로 인슐린 분 비의 저하와 인슐린 감수성의 저하가 발병에 관여한다. 그 외의 특정 기전에 외한 당뇨 병은 유전자 이상에 의한 경우(A)와, 다른 질환이나 병태에 동반된 경우(B)로 나뉜다.
임신성 당뇨병을 별도의 독립된 원인으로 분류할 것 인가에 논란이 있으나 임상적 중요 성과 특별한 배려의 필요성에 의해 따로 취급한다.
어떤 형의 당뇨병에서나 대사이상의 정도(인슐린 부족 정도)에 따라 경과와 병태가 변화한다. 인슐린 결핍이 현저한 경우에는 케톤산혈증을 방지하고, 생명을 유지하기 위 해 인슐린 주사가 필요하여 “인슐린 의존성”이 된다. 그 이외의 모든 경우는 “인슐린 비 의존성”이다. 인슐린 비의존성에서도 인슐린 결핍 정도가 진행되면 혈당조절을 위해 인 슐린 주사가 필요하다.
D. 당뇨병 진단 기준의 적용에서 고려할 점
당뇨병으로 진단되는 혈당은 하나의 목표이며 절대적인 기준은 아니다. 혈당이 높지 않은 경우에도 가족력, 환자의 과거력, 체중 등을 참고하여 당뇨병의 가능성을 고려하여 당부하검사를 실시하며 인슐린을 동시에 측정하면 진단에 도움이 된다. 당뇨병은 연령, 대사이상 정도, 비만도, 합병증 유무 등에 따라 치료 방법이 다르므로 이에 대한 평가도 필요하다. 특히 합병증 발생에는 유전적 배경이 중요하다. 예를 들어, 같은 공복 혈당 145 mg/dL에서도 환자에 따라 위험 정도가 다를 수 있으며 합병증이 없는 사람에서부 터 이미 망막증이 진행된 경우도 있다. 현재 개인차를 무시하고 일률적인 혈당 기준치 를 진단에 이용하고 있으나, 향후 유전자 검사 등에 의해 개개인의 합병증 위험을 예측 할 수 있게 되면, 당뇨병 진단에 혈당 기준치 이외에 위험 정도를 고려하는 시대가 될 것이다.
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02_당뇨병 치료의 계획
표 3. 당뇨병 진단 기준의 적용에서 고려해야 할 사항 1. 혈당 기준치만을 고려하지 않는다.
혈당 측정치와 OGTT의 재현성도 고려한다.
2. 여러 가지 정보를 종합하여 판단 한다.
병력, 가족력, 체중, 동반 질환의 유무 등 3. 같은 당뇨병에서도 치료 방법이 다르다.
연령, 대사이상의 정도, 합병증, 동반 질환 등 4. 고혈당에 의한 합병증의 위험도는 개인차가 있다
합병증의 가족력도 참고가 된
E. 당뇨병의 병태와 병형에 따른 치료법의 선택
1) 당뇨병의 진단에서 치료법의 선택까지
당뇨병으로 진단된 후 치료 방침의 결정에는 긴급하게 치료를 필요하는 상태인가? 당 뇨합병증은 있는가? 있다고 하면 중증도는 어느 정도인가? 당뇨병의 병형은? 등에 대해 판정할 필요가 있다.
a. 긴급한 치료가 필요한 상태인가?
급성 합병증, 특히 케톤산혈증이나 고삼투압성 비케톤혼수 또는 그 전단계에는 즉시 입원하여 인슐린 치료와 수액에 의한 탈수와 전해질 교정이 필요하다. 케톤산혈증으로 발병하여 처음 1형 당뇨병으로 진단되는 증례도 있으며, 진단과 치료의 지연은 생명에 위협이 된다. 경증 2형 당뇨 환자에서도 스트레스, 쥬스나 청량음료의 과용, 의인성 원 인(고칼로리 수액, 이뇨제나 스테로이드제 투여 등)에 의해 고삼투압성 비케톤혼수에 빠 지는 경우가 있다. 이런 급성 대사이상은 아니지만 급성질환, 예를 들면 급성 심근경색, 뇌혈관장애, 중증 감염증, 발의 괴저나 궤양 등이 동반된 경우에는 인슐린 주사에 병행 하여 동반질환의 치료가 중요하다.
b. 만성 합병증의 유무와 중증도는?
당뇨병에 특이한, 또는 동반되기 쉬운 만성 합병증의 유무와 중증도는 초진 시에 판 정할 필요가 있다. 특히 2형 당뇨병은 초진 시에 이미 긴 유병기간을 가지는 경우가 적
지 않다. 당뇨병 유병기간이 길고, 조절 불량인 채 방치되어 있던 증례에서는 증상은 없 어도 이미 진행된 안저병변을 가진 경우가 있다. 이런 경우에 급격한 혈당 조절에 의해 망막증이 악화될 수 있다. 따라서 초진 시에 만성 합병증의 진단과 평가는 당뇨병의 치 료 방침 결정에 중요하다.
c. 병형 감별 1형인가 2형인가?
1형과 2형 당뇨병을 감별하기 위해 임상상(발생 양상, 케톤혈증, 인슐린 의존성 정도 등)이나 병인에 관련된 검사(HLA, ICA나 GAD 항체 등의 자가항체)로 감별을 시도하 지만, 명확한 병형 판정이 어려운 증례도 있다. 전형적인 1형 당뇨병에서 인슐린 의존 상태일 경우 즉시 인슐린요법을 시작하지 않으면 고혈당이나 케톤혈증을 개선시킬 수 없다. 2형 당뇨병의 급성 대사이상에서는 약물요법을 시작하며, 식사요법과 운동요법을 병용한다.
F. 병형에 따른 치료 방침
1) 1형 당뇨병의 치료
a. 병형에 따른 1형 당뇨병 치료의 기본
1형 당뇨병에서는 많은 경우 췌장 β세포 기능의 현저한 저하에 의해 인슐린의 절대 적 부족 상태가 된다. 따라서 1형 당뇨병 치료의 기본은 인슐린 주사에 의한 보충이며, 식사요법과 운동요법을 병용한다.
b. 1형 당뇨병의 치료에서 주의해야 할 점
① 인슐린요법은 속효성과 중간형(또는 지속형)을 병용하여 1일 3회 이상 주사하는 인슐린 강화요법을 한다. 속효성과 중간형(NPH)를 여러 비율로 미리 혼합한 제제도 이 용된다. 이런 방법으로 정상인에서 인슐린의 기초분비와 추가분비로 구성되는 혈중 인 슐린 동태를 모방하여 엄격한 조절을 목표로 한다.
② 조절이 불안정한 경우가 많다. 따라서 식사요법에서 양적으로나 시간적으로 규칙 적인 것이 중요하다. 적절한 간식이 양호한 혈당 조절 달성이나 저혈당 방지에 효과적
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02_당뇨병 치료의 계획
이다.
③ 인슐린 강화요법에는 혈당 자가측정이 불가결하다.
④ 엄격한 조절을 목표로 하면 저혈당 방지가 어려워진다. 저혈당에 대한 준비나 대 처 방법에 대한 교육이 중요하다.
⑤ 인슐린의 감량이나 중지는 케톤산혈증의 유발요인이 될 위험이 있다. 아픈날의 교 육도 중요하다.
2) 2형 당뇨병의 치료
a. 병태에 따른 2형 당뇨병 치료의 기본
2형 당뇨병의 병인에 관련된 병태적 특징은 인슐린 분비 부전과 인슐린 저항성이다.
따라서 2형 당뇨병의 치료에서는 인슐린 분비 부전을 보충하고, 인슐린 저항성을 감소 시키는 것이 기본이다. 구체적으로 비만, 과식, 운동 부족, 스트레스 등의 개선이 중요하 며, 식사요법과 운동요법이 효과적이다. 또 만성 합병증이나 동맥경화증의 위험인자인 비만, 고혈압, 고지혈증 등의 동반이 많아 이런 위험인자의 제거도 중요하다.
b. 2형 당뇨병의 치료에서 주의해야 할 점
① 식사요법과 운동요법으로 혈당 조절이 어려운 경우에는 약물요법을 시행한다.
② 비만 예에서 안이한 약물요법이 체중 증가를 일으킬 수 있다. 비만에서 당독성을 제거하여 고혈당을 개선시키기 위해 경구 혈당 강하제를 투여한다.
③ 약물요법에서 인슐린 분비 촉진 작용이 있는 설폰요소제나, 식후고혈당 개선제인 α-글루코시다제 억제제, 췌외 작용을 기대하는 비구아니드제, 인슐린 저항성 개선제 등 이 사용된다. 경증 예에서는 속효성 인슐린 분비 촉진제도 선택된다.
④ 설폰요소제가 처음부터 효과가 없는 1차 무효나, 투여 중에 효과가 없는 2차 무효 에서는 경구 혈당강하제를 투여하면서 경과를 보지 않고 적극적으로 인슐린 치료로 이 행한다.
⑤ 급성 대사이상이나 급성 스트레스에는 인슐린 주사가 필요하다.
G. 결론
당뇨병은 만성 질환이며 장기간의 경과에 의해 전신 장기에 혈관장애와 신경증에 의 한 여러 가지 이상을 일으키는 전신질환인 것을 생각하여 장기적인 치료 방침을 세울 필요가 있다. 또 치료 시작 시점에 당뇨병의 위험성, 조절의 중요성에 대해 환자에게 이 해시키는 것이 경과와 예후를 크게 좌우한다.
참고 문헌
1. WHO Study Group: Diabtes Mellitus, Technical Report Series 727, WHO, Geneva, 1985 2. The Expert Committee on the Diagnosis and Classificaiton of Diabetes Mellitus: Report of
the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabtes Mellitus, Diabetes Care 20:1183-1197, 1997
3. Alberti KGMM, Zimmet PZ for the WHO Consultation: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of WHO Consultation. Diabetic Med 15:539-553, 1998
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03_당뇨병 환자의 자기관리
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S e c t i o n
당뇨병 환자의 자기관리
지침
≫ 당뇨병은 병인과 병태가 다른 몇개의 병형으로 나눌 수 있지만, 대부분은 2형과 1형이다. 그리 고 어느 쪽이나 완치는 바랄 수 없다. 2형은 병인에 유전적 소인이 깊이 관여하며 이것을 없애 기는 불가능하며, 1형은 면역이상에 의한 췌장 β세포의 파괴에 의해 발병하며 그 회복을 기대 할 수 없기 때문이다. (A)
≫ 따라서 당뇨병의 치료 목적은 병을 고치는 것이 아니라, 평생에 걸쳐 고혈당을 비롯한 합병증 발생까지의 다양한 증상이 나타나지 않도록 조절하는 것이다. (A)
≫ 당뇨병을 조절하는 수단으로는 식사, 운동, 약물의 3가지 치료법이 있다. 식사와 운동요법은 환 자의 일상 생활속에서 일생동안 계속할 필요가 있고, 약물요법(인슐린 주사, 경구 혈당 강하제) 도 환자 스스로 실시하게 되므로, 이런 치료법이 환자의 자기관리에 포함된다. (A)
≫ 당뇨병 치료의 성공에는 주치의의 교육하에 환자 자신의 자기관리가 필수적 이며, 환자가 당뇨 병의 지식과 치료 기술을 습득하여 익숙하게 조절하는 능력이 중요하며, 그 우열이 환자의 예 후를 좌우하게 된다. (B)
해설
A. 서론
당뇨병 치료 목표는 혈당을 가능하면 정상에 접근하여 유지하며, 합병증을 방지하여 건강한 사람 수준의 생활과 수명에 도달하는 것이다. 따라서 환자가 당뇨병과 치료에 대해 충분한 이해를 갖고, 자신의 당뇨병을 의사의 지시에 따라 자기관리 해 나가지 않
으면 안 된다. 그리고 그 성공 여부가 치료 목표 달성도를 좌우하게 되므로, 자기관리가 왜 필요한가, 왜 중요한가에 대해서 알아 둘 필요가 있다.
B. 당뇨병은 계속 치료가 중요
1) 당뇨병 치료는 일생 자기관리하는 것
당뇨병의 발생 기전은 하나가 아니다. 우리나라의 당뇨병은 대부분 1형이나 2형이다.
1형 당뇨병은 바이러스 감염 또는 면역이상에 의한 염증으로 췌장의 랑겔한스섬이 파괴 되어 인슐린 분비능이 거의 없어져, 절대적인 인슐린 작용 부족을 일으켜 발병한다. 따 라서 1형의 치료는 췌장을 대신하여 외부에서 인슐린을 보충하는 인슐린 주사요법이 불 가결하며, 여기에 식사요법, 운동요법을 병용하여 하루동안 인슐린 작용이 많거나 부족 하지 않도록 구성한다. 1형 당뇨 환자는 의사의 교육하에 매일 인슐린 자가주사를 실시 하며, 적절한 시간에 적정한 식사요법, 운동요법으로 자기관리를 계속하지 않으면 안 된 다. 한편, 2형 당뇨병은 유전적 당뇨병 소인(인슐린 분비능 부전 또는 인슐린 저항성)을 기반으로, 식사 에너지의 과잉 섭취, 운동 부족, 비만 등의 인슐린 수요의 증가, 또는 인 슐린 저항성을 일으키는 환경인자가 더해져서 상대적인 인슐린 작용 부족 상태에서 발 병한다. 당뇨병 소인은 유전적이므로 없앨 수 없기 때문에 2형 당뇨병 치료는 과식, 운 동 부족, 비만 등의 환경인자를 없애는, 즉 식사요법, 운동요법이 중요하다. 실제로 많은 2형 당뇨 환자에서 식사요법, 운동요법으로 양호한 조절이 가능하나, 불가능한 경우에는 약물요법이 필요하다. 따라서 2형 당뇨 환자는 식사요법, 운동요법을 일상 생활의 일부 로 일생 시행할 필요가 있다. 약물요법이 필요한 환자도 경구 혈당강하제 복용 또는 인 슐린 자가주사의 자기관리도 필요하다. 이와 같이 1형과 2형의 병인은 다르지만, 어느 병형에서나 병인을 제거하여 당뇨병을 고칠 수는 없다. 따라서 치료 목표는 당뇨병을 고치는 것이 아니라, 인슐린 작용을 항상 정상적으로 유지하여, 고혈당을 비롯한 합병증 에 이르는 다양한 증상이 나타나지 않도록 조절하는 자기관리다.
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03_당뇨병 환자의 자기관리
2) 자기관리 불량은 합병증을 일으킨다
식사요법, 운동요법을 중심으로한 자기관리가 불충분하면 혈당 조절이 나빠진다. 2형 에서 치료의 중심은 식사요법과 운동요법이며, 과식이나 운동 부족에 의해 인슐린 작용 부족으로 혈당 조절이 나빠지는 것은 당연하다. 1형의 치료에서도 식사요법과 운동요법 의 중요성은 다르지 않다. 1형의 경우, 병인으로부터 생각해 보면 인슐린 주사가 치료상 에 가장 중하지만 여기에만 신경을 쓰고 식사, 운동요법 등의 자기관리가 불충분하여 혈당 조절이 나빠지는 예를 자주 본다. 혈당 조절 불량이 지속되면 미세혈관증(당뇨망막 증, 당뇨신부전), 당뇨신경증 등이 나타나는 것은 지금까지 많은 임상 연구에 의해 알려 졌다. 이와 같이, 2형이나 1형 모두에서 혈당 조절 불량의 가장 중요한 원인은 불충분한 식사요법이며, 식사요법과 같은 자기관리가 올바르지 않으면 합병증을 예방할 수 없다.
C. 치료의 중요 부분은 생활속에 있다
1) 식사요법과 운동요법
당뇨병의 치료법은 식사요법, 운동요법, 약물요법의 3가지이다. 특히 식사요법과 운동 요법은 치료의 기반이고, 모든 당뇨 환자에서 실시해야 하지만 식사나 운동은 환자의 일상 생활속에 있기 때문에 자기관리를 할 수 없으면 당뇨병 치료는 성립되지 않는다.
2) 인슐린 주사요법의 자기관리
인슐린 주사요법은 1형 및 2형의 일부에서 대상이 된다. 1형에서 인슐린 주사를 시작 하면, 장기간(대부분은 일생)에 걸쳐 매일 계속 주사할 필요가 있다. 적어도 1일 1회, 때 로 1일 3~4회의 인슐린 주사가 필요하고, 이것을 의사에게 의존할 수 없다. 따라서 인슐 린 주사의 자기관리가 필요해진다. 첫째, 인슐린 주사 기법의 습득이 필요하다. 즉 의사 가 지시한 인슐린 주사제의 종류와 양을, 올바른 시간에, 올바른 부위에, 안전하게 자가 주사하는 기술을 습득하는 것이다. 둘째, 인슐린 주사를 맞는 환자는 저혈당을 경험할 수 있다. 이런 저혈당에 대한 올바른 대응도 인슐린 주사요법의 자기관리다. 환자가 저 혈당 증상을 깨달으면, 포도당 또는 설탕 20 g 또는 그에 해당하는 쥬스, 과자 등을 섭
취하여 저혈당을 안전하게 피할 수 있지만, 저혈당 증상의 발견이 늦으면 중증의식장애 를 일으킬 수 있으므로, 조기 발견과 적절한 대응의 자기관리는 인슐린 주사요법의 안 전한 시행에 중요하다. 더욱이 망막증인 환자에서 저혈당이 악화인자로 알려졌으며, 저 혈당을 일으키지 않는 자기관리가 필요하다. 저혈당의 방지는 인슐린 주사뿐만 아니라, 식사, 운동도 의사의 지시를 지켜, 인슐린 작용에 대해 3가지 요소가 균형이 되도록 생 활 전반에 걸쳐 자기관리하는 것이다. 실제로 인슐린 주사요법 중인 외래 환자에서 저 혈당의 원인을 조사해 보면 70% 이상이 식사 지연이나 운동 과다이며, 자세한 자기관 리가 필요한 것을 나타내고 있다. 최근 주로 1형 당뇨병에 대해 인슐린을 다회 주사하 는 인슐린 강화요법이 빈번하게 시행되고 있다. 가능하면 정상인의 인슐린 분비 동태와 가까운 인슐린 공급을 하여, 엄격하게 혈당을 조절하는 것이 미세혈관증의 예방에 효과 적이라는 근거가 있으나, 엄격한 혈당 조절에서 저혈당 기회가 증가하므로 인슐린 강화 요법이 필요한 환자에게는 보다 높은 자기관리 능력이 요구된다.
3) 경구 혈당강하제 복용 시의 자기관리
경구 혈당강하제는 식사요법만으로 양호한 혈당 조절이 되지 않는 2형 당뇨 환자에서 적응이 된다. 이 경우 경구 혈당강하제 복용과 함께 식사요법의 준수가 필요한 것은 말 할 필요도 없다. 식사요법이 충분하지 않은 상태에서 경구 혈당강하제인 설폰요소제를 투여하면, 과잉 섭취한 식사는 설폰요소로 자극되어 췌장에서 분비되는 인슐린의 작용 으로 지방 합성이 증가되며 결과적으로 비만을 조장하고 이어서 인슐린 저항성을 일으켜 혈당 조절을 더욱 나쁘게 할 뿐만 아니라, 지질대사이상을 통해 동맥경화성 혈관장애 발 생을 조장한다. 따라서 경구 혈당강하제 복용에 식사요법의 자기관리는 더욱 중요하다.
D. 조절 상태의 자가측정
당뇨병은 많은 경우 무증상으로 경과한다. 따라서 당뇨병 조절 상태를 환자가 자각 증상으로 평가하는 것은 어렵고, 정기적인 진료와 더불어 혈당 등의 검사 결과로 평가 할 수밖에 없다. 이런 검사 중에서 체중, 혈압, 혈당 등은 환자가 자가측정 할 수 있는 검사이며, 환자가 측정치를 기록하면 의사의 치료 계획에 도움이 되는 동시에, 매일의
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03_당뇨병 환자의 자기관리
자가측정 결과는 식사, 운동요법의 자기관리에 동기마련, 자기관리 내용의 향상 등에 피 드백이 된다.
1) 체중
당뇨병 치료에서 표준 체중의 유지는 매우 중요하다. 표준 체중의 유지는 인슐린 감 수성을 높여 인슐린 작용 부족의 해소에 도움이 되어 양호한 혈당 유지에 관여한다. 또 한 표준 체중의 유지는 혈관합병증 방지에 도움된다. 체중은 당뇨병 조절의 여부를 판 단하는 중요한 지표이고, 정기적으로 자가측정이 필요하다.
2) 혈압
고혈압은 당뇨 환자의 사인으로 가장 많은 동맥경화증(뇌경색, 심근경색, 괴저)을 일 으키는 위험인자이고, 또 당뇨병에 특이한 미세혈관장애(망막증, 신부전)의 악화인자이 다. 따라서 수축기혈압 130 mmHg 이하, 이완기혈압 90 mmHg 이하로 유지하는 것이 합병증 방지에 중요하며, 하루 종일의 혈압 변동을 알기 위해서는 환자의 자가측정이 필요하다.
3) 혈당 자가측정(SMBG, Self-monitoring of Blood Glucose)
최근, 간편하고 정밀도가 높은 간이 혈당 측정기가 보충되어 혈당 자가측정이 가능해 졌다. 고혈당 자체가 혈관이나 신경의 합병증의 발생과 진행에 관여하는 것으로 알려졌 으며, 1형 당뇨병에서 혈당 자가측정을 이용한 인슐린 강화요법에서 인슐린 주사량의 세 밀한 조절을 하고 있다. 한편, 2형 당뇨 환자의 SMBG 실시는 자기관리의 피드백에 이 용되어 식사, 운동요법의 준수로 연결되는 경우와 반대로 필요 이상으로 혈당만을 의식 하여 식사요법이나 운동요법을 게을리하여 비만, 고지혈증이 좋아지지 않는 예도 있다.
E. 아픈날의 대책
당뇨 환자도 당뇨병이 아닌 사람처럼 감기를 비롯한 다양한 질병을 경험하며, 이런
경우의 대응도 자기관리 항목이 된다. 가장 많이 경험하는 것은 약물요법, 특히 인슐린 주사요법 실시 중에 식사 섭취 불충분이나 설사에 동반된 저혈당이다. 더욱이 감염증 등에서 발열은 신체 스트레스로 작용하여 혈당이 증가한다. 이런 아픈날의 혈당 조절의 혼란에 대해 자기관리하는 대책을 평소에 교육해 둘 필요가 있다.
F. 결론
당뇨병 치료에 환자의 자기관리가 차지하는 비중이 크다. 그러나 현실적으로 당뇨병 외래를 방문하는 환자의 반 이상이 이미 어떤 합병증을 가지고 있으며, 당뇨망막증으로 실명하는 환자나 당뇨신부전으로 혈액투석을 시작하는 환자가 매년 증가하고 있어 자기 관리를 제대로 할 수 있는 환자가 많다고는 생각되지 않는다. 환자에게 자기관리의 필 요성과 그 기법을 어떻게 가르치고, 이해를 시키려면 어떻게 하면 좋을지는 향후의 과 제이다.
참고 문헌
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04_당뇨 환자 교육은 왜 필요한가?
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S e c t i o n
당뇨 환자 교육은 왜 필요한가?
지침
≫ 당뇨병의 실체를 이해하면 교육의 필요성은 저절로 알게 된다. 당뇨병은 완치되지 않는 병이고, 매일 치료를 계속하지 않으면 안 되지만, 증상이 없고 합병증은 서서히 알지 못하는 사이에 진 행하므로 환자나 사회가 당뇨병을 경시하기 쉬워 합병증이 중증화하는 증례가 많다. (A)
≫ 중증 합병증의 예방을 위해서는 환자에게 조기부터 당뇨병에 대한 지식을 알려주어 당뇨병에 대해 올바르게 인식시키는 것이 필요하다. (B)
≫ 당뇨병을 조절하기 위해서는 환자 자신이 하지 않으면 안 되는 사항이 있으며, 그러한 기술의 교육은 환자 교육에 매우 중요한 부분을 차지하고 있다. (B)
≫ 당뇨병 예방에는 발생 예방과 중증화 예방 및 합병증의 중증화 예방이 있으며 교육은 빠를수 록 효과적이다. (B)
≫ 환자 교육의 성과는 입원 일수의 단축, 약제의 감소, 합병증의 감소 등을 가져오며, 이들은 의 료비의 절감으로 연결된다. (A)
해설
A. 서론
당뇨병처럼 환자 교육이 중요시되는 질환은 없을 것이다. 인슐린이 발견되기 전부터 당뇨병을 진료한 조슬린은 당뇨병의 환자 교육을 치료의 일부로 강조했지만, 최근 조슬 린 당뇨병센터에서는 ｢환자 교육은 치료의 일부가 아니라 치료 자체｣라고 중요성을 더 욱 강조하고 있다. 환자 교육이 왜 중요하고, 왜 필요한가에 대한 대답에서 당뇨병이라
는 질환의 본질을 저절로 얻을 수 있다. 따라서 당뇨병이라는 질환의 특성을 고려하여 환자 교육의 필요성에 대해 설명한다.
B. 당뇨병 실체를 알고 환자 교육의 필요성을 이해
1) 진행되는 합병증
인슐린의 발견전까지 당뇨병은 치료법이 없어 환자는 단명하였다. 인슐린의 도입에 의해 당뇨혼수에 의한 사망이 감소되어 수명연장이 가능해졌으나, 감염증에 의한 사망 이 문제였다. 그러나 항생제나 수액요법의 발전에 따라 감염증에 의한 사망이 감소되어 장수가 가능해지면서 인슐린 발견 초기에는 상상도 할 수 없었던 혈관장애라고 합병증 이 기다리고 있는 것을 알게 되었다. 혈관합병증은 당뇨병에 이환된 후, 수년에서 수십 년이 지나 출현하는 만성 합병증이다. 중증 합병증은 회복하기 어려워 환자에게 부담이 되지만, 당뇨병 발생 후 조기에 나타나지 않고 장기간에 걸쳐 나타나므로 환자의 대처 가 안이해지기 쉬우며, 이것이 문제가 된다. 오늘날 당뇨병 치료에 있어 가장 중요한 목 표는 혈관합병증의 방지이다. 기원 2세기경 아레테우스는 「당뇨병은 만성적으로 경과 하여 본체가 나타나기까지 시간이 걸리지만, 일단 병이 나타나면 환자는 단명한다」라 고 기록했는데, 인슐린이 발견되고 경구혈당강하제가 개발되어 치료가 발전된 오늘날의 당뇨병에서도, 이런 경과는 바뀌지 않았다. 당뇨병의 대부분을 차지하는 2형 당뇨병은 발병 시기가 명확하지 않은 채 잠재적으로 진행되어 간다.
2) 당뇨병은 아직 완치되지 않는 병
다른 많은 질환처럼 당뇨병은 근치가 가능한 질환이 아니며 평생 치료를 계속하지 않 으면 안 된다. 식사, 운동요법은 물론이거니와, 인슐린 주사나 경구 혈당강하제를 하루 도 쉬지 않고 매일 계속해야 한다. 최근 비약적으로 발전하는 의학은 언젠가 당뇨병을 완치 시킬 수 있는 질환으로 바꿀지 모르지만, 현재로서는 치료의 중단 또는 포기가 용 서되지 않는다.
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3) 당뇨병은 증상이 없는 병
당뇨병 초기에는 증상이 없고, 치료 중인 당뇨병에서도 증상이 없다. 갈증, 다음, 다뇨 등의 증상이 있으면 이미 진행되었다고 보는 것이 좋다. 또한 합병증 증상이 출현하면 이미 중증이라고 생각하는 것이 좋다. 한편 증상은 없지만 항상 공복감이 있으며, 식욕 이 항진되는 경우가 많다. 식욕은 기본적인 욕망의 하나이며, 환자는 왕성한 식욕을 조 절할 수 없고, 과식을 알면서도 어쩔 수 없이 하는 경우도 있다. 인슐린 발견 전에 당뇨 병의 진단은 죽음에 이르는 병으로 생각되어 의사의 치료나 지시를 환자가 충실하게 지 켰다. 그러나 오늘날 당뇨병은 생존 가능한 병이고 증상이 없으며, 중증 합병증은 10년 이나 20년 후에 발생된다고 생각하여 왕성한 식욕으로 당뇨병을 경시하고 의사의 지시 를 지키지 않는 사람이 너무 많다.
4) 당뇨병에 대한 사회적 인식의 부족
암도 초기에는 증상이 전혀 없다. 그러나 암으로 진단되면 죽음의 선고로 인식되어 의사의 주도로 치료가 이루어지고, 환자는 의사의 지시를 지켜 매우 협력적이다. 당뇨병 에 비해 진행이 현저하게 빨라 사회 전체의 암에 대한 인식은 철저하다. 한편 당뇨병에 대한 사회 일반의 이해와 인식은 암에 비해 성숙되어 있지 않다. 당뇨 환자는 400만명 에 달해 국민병으로 불릴 정도로 증가되었다. 당뇨병은 사회 전체를 대상으로 한 보충, 계몽 활동, 교육 활동이 필요하게 되었다.
C. 당뇨병에 대한 올바른 이해가 필요
1) 환자에게 올바른 지식을 전한다
당뇨병을 올바르게 이해하면 진지하게 치료하려고 생각할 것이다. 실제로 당뇨병이라 는 질환에 대한 지식 여부에 따라 환자 예후의 명암이 양분된다. 기본적인 지식으로, 당 뇨병은 어떠한 병일까, 치료하지 않고 방치하면 어떻게 되는가, 당뇨병의 자연사는 어떻 게 되는가 등이 있다. 특히 1형에서 인슐린 주사 중단이 생명에 위험이 되는 당뇨혼수 를 일으키는 것을 모르면 안 된다. 2형과 1형은 발생 원인이나 유발요인이 다르지만, 모
두 제대로 치료하지 않으면 장기간에 걸쳐 합병증이 심해져 결국 신체장애로 실명, 신 부전, 사지 절단 등의 돌이킬 수 없는 병태가 발생된다. 식사와 운동의 중요성과 그 구 체적인 섭식 방법, 운동 방법, 긴급 시의 대응, 다른 질환의 동반 시의 대처, 환자 자신 의 생활 양식과 치료의 조화 등은 모든 환자가 알아 두지 않으면 안 된다. 이런 지식을 알려주는 것이 환자 교육이다.
2) 지식이 없으면 불행한 귀결이 된다, 환자가 배우는 교육의 필요성
a. 시력을 잃은 남성
당뇨합병증을 몰라 실명한 증례를 소개한다.
61세 남성, 37세경 83 kg (BMI 30.5)의 비만으로 건강 진단에서 당뇨병이라고 들었 지만 증상이 없기 때문에 방치하였다. 그 후 매년 건강 진단에서 당뇨병이 지적되었지 만, 변함없이 방치하고 있었다. 54세에 갈증, 다음, 다뇨, 전신 권태감이 출현하였고, 혈 당 300 mg/dL 이상으로 입원하여 경구혈당강하제를 시작하였지만, 3개월 후 임의로 중 단하였다. 56세에 망막박리 수술을 받았다. 그후 내과에 통원하지 않고, 58세에 안과의 사의 의뢰로 진료를 받았다. 좌안은 완전 실명, 우안도 0.15로 시력이 저하되어 있었다.
당뇨신부전, 당뇨신증도 진행되고 있었다. HbA1c 10.2%, 체중 67 kg (BMI 24.6)으로 다 시 입원했다. 식사요법으로 1년 후 체중 57.5 kg, 1년반 후 HbA1c 6.5%로 저하되었으나 합병증 회복은 없었다. 남은 시력의 유지, 가능하면 투석 도입시기를 늦추기에 노력하고 있다. 「당뇨병으로 눈이 안 보이게 된다고 듣지 못했다. 나 자신의 잘못이라고 생각하 지만, 불행하다고 생각한다. 지금까지 아무도 가르쳐 주지 않았다. 당뇨병은 여러가지를 제대로 알지 않으면 안되는 병이다」중얼거리며 흘린 환자의 말은 처음부터 환자 교육 의 중요성을 이야기하는 것이다.
b. 젊은 1형 환자가 인슐린을 단 하루 중단하여 사망한 증례
31세 남성이 감기에 걸려 고열과 식욕부진으로 아침을 거르고 인슐린 주사를 맞지 않 았다. 열이 내리지 않고, 상태가 나빠져 인근 의원에 갔다. 먹을 수 없다고 하여 포도당 주입이 시작되었고, 잠시 후 의식이 몽롱해져 부인이 「 당뇨병으로 매일 인슐린 주사 를 맞고 있었다」라고 의사에게 말했다. 즉시 포도당을 중단하고 당뇨혼수 치료를 시작
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했지만, 혼수가 더 심해져 밤 12시에 사망했다. 이것은 1980년대에 실제로 일어난 사건 이다. 「다른 질환에 걸렸을 때도 인슐린을 중단해서는 안 된다」, 「다른 병원에 갔을 때 당뇨병이 있는 것을 알려준다」라는 기본적인 지식의 부족으로 하룻 밤만에 사랑하 는 가족을 잃게 된 불행한 실례이다. 즉 당뇨병에 대한 올바른 지식이 없기 때문에 일 어난 「비극」이라고 할 수 있다. 당뇨병이 어떤 병인가에 대한 올바른 지식을 진단된 초기부터 가르쳐 주지 않으면 이런 비극은 앞으로도 반복될 것이다.
D. 당뇨병 조절에는 몇 가지 기술이 필요하다
당뇨 환자는 당뇨병과 함께 살아가므로 자기관리에 대한 몇 가지 기술을 기억하여 숙 달시킬 필요가 있다. 당뇨병의 환자 교육 중에서 기술 교육은 매우 중요하다. 혈당 자가 측정에서 올바른 측정 방법과 그 결과의 의미를 가르치지 않으면 안 된다. 특히 중요한 것은 인슐린 주사의 교육이다. 주사는 우리나라에서 의사나 간호사에게만 허용되는 행 위이지만, 당뇨 환자에게는 특별히 자가주사가 인정되고 있다. 과거에 흔히 사용하던 주 사기를 이용한 인슐린 주사는 감소되고, 최근에는 펜형 주사기를 많이 사용하고 있으나 과거의 주사기 개념과 전혀 다른 펜형 주사기는 특히 자세한 교육이 필요하다. 주사 기 술의 교육뿐만 아니라, 인슐린제제의 종류, 작용 시간도 가르쳐 주지 않으면 안 된다.
저혈당에 대해서는 적당한 기회에 설명하며, 저혈당 시의 대처 방법, 예방 방법을 가르 친다. 치료 처음부터 저혈당에 대해 교육하면 과도한 공포감으로 치료가 제대로 이루어 지지 않는 경우가 있다. 저혈당의 의미를 제대로 이해하게 한다. 식사요법의 실천에는 음식에 대한 지식이 필요하다. 당뇨병 식사요법을 위한 식품교환표를 활용하면 식사요 법 시행이 어려운 것은 아니다. 식품교환표를 소개하여 사용법을 교육하는 것은 매우 중요한 환자 교육이다. 「당뇨발」이라는 말이 있듯이 당뇨 환자의 발은 문제를 일으키 기 쉽다. 발에 대한 관리 방법도 가르치지 않으면 안 된다.
E. 당뇨병의 예방과 환자 교육
WHO는 당뇨병 예방에 대해, 당뇨병 발생 전부터 사망까지를 1차, 2차, 3차 예방
의 3단계로 나누고 있다. 1차 예방은 당뇨병 발생의 예방이며, 정상인에서 당뇨병이 되 지 않도록 하는 대책이다. 이것은 특정 개인보다, 집단을 계몽해야 좋으며, 당뇨병 발생 예방을 위한 지식의 보충이 중요하므로 1차 예방 대상은 사회 전체이다. 2차 예방은 당 뇨병의 조기 발견과 당뇨병의 중증화의 방지이다. 가능하면 조기에 발견하여 철저한 관 리를 시작해야 한다. 당뇨병의 조기 발견도 사회 전체에서 시행되어야 한다. 3차 예방은 당뇨합병증의 방지와 합병증의 중증화 예방 그리고 신체장애의 예방이다. 당뇨병 발견 시에 이미 합병증이 있으면, 중증화를 예방해야 한다. 또 합병증이 중증화되어 있어도 실 명이나 투석에 이르지 않도록 적극적으로 방지해야 한다. 1차 예방과 2차 예방 단계에서 환 자 교육과 사회 교육은 효과적이며 특히 이 단계에서 중요하다. 합병증이 출현한 후 교육은 시기적으로 늦으며, 더욱이 실명이나 투석 도입 후에 교육의 효과는 기대할 수 없다.
F. 환자 교육은 경제 효과를 가져온다
당뇨병에 대한 직접, 간접적으로 필요한 비용에 더해 무형의 비용을 포함하면 경제적 손실은 막대하다. 환자 교육에 의한 당뇨병 치료의 질적 향상은 의료비를 절감시켜 사 회 경제면으로도 유용하다. Assal 등의 연구에 의하면 환자 교육을 통해 당뇨병성 케톤 산혈증이 연간 300예에서 100예로 감소되었으며, 1명당 연간 입원 일수가 5.4일에서 1.4 일로 감소되었다고 한다. 또한 식사 교육에 의한 감량의 성공으로 9년간에 60만달러를 절약을 할 수 있었다. 경구혈당강하제의 중단이나 인슐린 투여양의 감소에 의해 경비 절감이 가능하였고, 하지 절단이 감소되어 연간 간호사 10명의 연봉에 해당하는 경비를 절감할 수 있었다. 이렇게 환자 교육의 경제성이 높게 평가되고 있다.
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