요양급여 적정성 평가 효과분석 연구 최종보고서 요약본

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요양급여 적정성 평가 효과분석 연구 최종보고서 요약본

2014. 02.

건 강 보 험 심 사 평 가 원

고려대학교 산학협력단

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목 차

1. 서론

··· 1

1.1 연구목적 ··· 1

1.2 연구 내용 ··· 2

1.3 연구 방법 ··· 6

2. 연구 결과

··· 17

1.1 급성기 질환군 요양급여 적정성 평가의 임상적, 경제적 효과분석 ··· 17

1) 급성심근경색 ··· 17

2) 급성기 뇌졸중 ··· 21

1.2 만성기 질환군 요양급여 적정성 평가의 임상적, 경제적 효과분석 ··· 24

1) 대장암 ··· 24

2) 위암, 간암 ··· 28

3) 고혈압 ··· 32

4) 당뇨병 ··· 35

5) 혈액투석 ··· 38

6) 의료급여 정신과 ··· 40

1.3 특수목적형 요양급여 적정성 평가의 임상적, 경제적 효과분석 ··· 42

1) 제왕절개분만 ··· 42

2) 약제급여 (처방건당 약품목수) ··· 44

3) 수술의 예방적 항생제 사용 ··· 46

4) 요양병원 입원급여 ··· 51

1.4 요양급여 적정성 평가의 의료기관 간의 변이개선 효과분석 결과 ··· 55

1.4.1 항목별 평가지표의 의료기관 간의 변이 ··· 55

1) 급성기 뇌졸중 ··· 55

2) 관상동맥우회술 ··· 56

3) 혈액투석 ··· 56

4) 고혈압 ··· 57

5) 수술의 예방적항생제 사용 ··· 57

1.4.2 항목별 종합점수의 의료기관 간의 변이 ··· 58

1.5 요양급여 적정성 평가의 사회적 효과분석 결과 ··· 60

1.5.1 일반인 설문조사 ··· 60

1.5.2 의료이용자의 행태변화 ··· 62

1) 급성기 뇌졸중 ··· 62

2) 고관절 치환술 ··· 62

(4)

3) 혈액투석 ··· 62

1.5.3 의료공급자의 행태변화 ··· 63

1) 급성기 뇌졸중 ··· 63

2) 고관절 치환술 ··· 63

3) 혈액투석 ··· 63

1.6 요양급여 적정성 평가의 효과분석 종합결과 요약 및 시사점 ··· 64

3. 요양급여 적정성 평가의 중장기 미래전략 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 77

1.1 개요 ··· 77

1.2 요양급여 적정성 평가 개선방안 ··· 78

1) 질의 차원 ··· 78

2) 평가 대상 ··· 81

3) 측정치 유형 ··· 82

4) 평가결과 이용자 ··· 86

(5)

표 목차

표 1.1 요양급여 적정성 평가 효과분석 영역 및 주요 지표 예시 ··· 4

표 1.2 건당 의료비 정의 ··· 11

표 1.3 연도별 수가인상분 보정 값 ··· 11

표 1.4 2008년~2012년 적정성 평가의 순효과 및 누적 효과 산식(건당의료비용 변화) ··· 14

표 1.5 2008년~2011년 적정성 평가의 순효과 및 누적 효과 산식(사망률 변화) ··· 15

표 1.6 2008년~2012년 적정성 평가의 순효과 및 누적 효과 산식(재원일수 변화) ··· 15

표 1.7 설문조사 분석방법 ··· 16

표 1.8 의료이용자 및 공급자의 행태변화 분석방법 ··· 16

표 2.1 급성심근경색 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간 ··· 17

표 2.2 급성심근경색 가감지급사업 효과분석을 위한 대상 정의 및 자료 구득 기간 ··· 18

표 2.3 급성기 뇌졸중 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간 ··· 21

표 2.4 대장암 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간 ··· 24

표 2.5 진료결과(위암, 간암 수술) 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간 ··· 28

표 2.6 고혈압 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간 ··· 32

표 2.7 당뇨병 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간 ··· 35

표 2.8 혈액투석 적정성 평가 효과 분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간 ··· 38

표 2.9 의료급여 정신과 적정성 평가 효과 분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간 ··· 40

표 2.10 제왕절개분만 적정성 평가 효과 분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간 ··· 42

표 2.11 약제급여 적정성 평가 효과 분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간 ··· 44

표 2.12 수술의 예방적 항생제 사용 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간 ··· 46

표 2.13 요양병원 입원급여 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간 ··· 51

표 2.14 요양급여 적정성 평가 효과분석 종합결과 요약 ··· 71

표 3.1 National Healthcare Quality Report의 의료의 질의 차원에 대입한 우리나라 건강보험 요양급여 주요 적정성 평가항목 ··· 79

표 3.2 평가 종료 및 모니터링 전환 대상 지표 ··· 84

표 3.3 HCUP 활용을 위한 소프트웨어 개발 현황 ··· 85

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그림 목차

그림 1.1 연구수행체계(내용별) ··· 2

그림 1.2 본 연구의 적정성 평가 항목 분류 체계 ··· 5

그림 1.3 적정성 평가에 따른 임상적․‧경제적 효과 발생 기전 ··· 6

그림 1.4 적정성 평가에 따른 사회적 효과 발생 기전 ··· 7

그림 1.5 위험도 보정 모형 구축 과정 ··· 8

그림 1.6 노동생산성 손실 산출 공식 ··· 12

그림 1.7 순효과 및 누적효과의 개념 ··· 14

그림 2.1 급성심근경색 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 18

그림 2.2 급성심근경색 가감지급사업 효과분석의 틀 ··· 19

그림 2.3 급성기 뇌졸중 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 22

그림 2.4 대장암 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 25

그림 2.5 대장암 진료결과 적정성 평가 시행 전후 비교 분석의 틀 ··· 26

그림 2.6 진료결과(위암, 간암 수술) 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 29

그림 2.7 진료결과(위암, 간암 수술) 적정성 평가 전후 비교 분석의 틀 ··· 30

그림 2.8 고혈압 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 32

그림 2.9 당뇨병 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 35

그림 2.10 혈액투석 적정성 평가의 효과 분석의 틀 ··· 38

그림 2.11 의료급여 정신과 적정성 평가의 효과 분석의 틀 ··· 40

그림 2.12 제왕절개분만 적정성 평가의 효과 분석의 틀 ··· 42

그림 2.13 약제급여 적정성 평가의 효과 분석의 틀 ··· 43

그림 2.14 수술의 예방적 항생제 사용 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 47

그림 2.15 수술부위 감염 예방 효과분석의 틀 ··· 48

그림 2.16 요양병원 입원급여 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 51

그림 2.17 적정성 평가 항목별 종합점수의 의료기관 간의 변이 감소 효과(사분위범위, 제1사분위수, 제3사분위수) ··· 58

그림 2.18 적정성 평가 항목별 종합점수의 의료기관 간의 변이 감소 효과(변동계수) ··· 59

그림 3.1 Eddy의 성과측정 문제점 및 해결방안을 이용한 요양급여 적정성 평가의 미래전략 ··· 78

그림 3.2 현행 적정성 평가 공개 정보 접근 방법 ··· 89

그림 3.3 새로운 평가결과 인터넷 공개 방법 ··· 90

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1. 서 론

1.1 연구 목적

○ 본 연구는 요양급여 적정성 평가의 임상적 효과 및 편익을 포괄적이며, 체계적 으로 분석하고, 의료 공급자 및 이용자의 사회적 행태변화를 분석하여 요양급여 적정성 평가의 미래 발전 방향을 제시하고자 함.

(가) 문헌고찰 및 해외 사례조사를 통한 적정성 평가의 효과분석 방법론 파악 (나) 건강보험심사평가원 요양급여 적정성 평가의 효과분석 모형개발

- 지속적으로 확대되고 있는 적정성 평가 사업이 의료서비스 소비자 및 제공 자를 포함한 보건의료분야 전반에 미치는 파급효과를 체계적으로 분석하기 위해서는 효과분석 모형개발이 필요함.

(다) 건강보험심사평가원 요양급여 적정성 평가에 대한 포괄·종합적 효과분석 - 요양급여 적정성 평가영역 및 결과 활용의 확대와 지속적 발전을 위해서는

평가항목에 대한 주기적 효과분석이 필요함.

(라) 의료의 질 관리 및 향상을 위한 요양급여 적정성 평가의 중·장기 미래전략 수립 - 요양급여 적정성 평가사업의 효과분석 결과를 바탕으로 해당 사업의 한계점

을 도출함으로써 이에 대한 해결방안 및 의료의 질 향상을 위한 발전방안 제시가 필요함.

- 이를 통해 요양급여 적정성 평가사업의 중요성에 대한 대외기관의 인식 및 신뢰도 향상을 기대할 수 있을 것임.

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1.2 연구 내용

1) 연구수행체계

○ 본 연구의 수행체계는 다음과 같음(그림 1.1).

그림 1.1 연구수행체계(내용별)

가. 문헌고찰 및 벤치마킹 사례 발굴을 통한 적정성 평가 효과분석모형 개발 나. 진료비 청구자료 분석 및 설문조사를 통한 적정성 평가 효과분석

(1) 임상적 효과분석

- 진료 구조 및 과정지표 개선 효과

⦁ 건강보험심사평가원 적정성 평가 자료를 이용한 진료 구조 및 과정지표의 개선 방향 및 개선 정도 정량화

⦁ AHRQ의 NHQR에서 제시하는 지표 성공 기준 적용 - 임상적 결과지표 개선 효과

⦁ 원내 사망률의 연간 변화추이 측정

⦁ 평균 재원일수의 연간 변화추이 측정

⦁ 사망률 및 재원일수가 임상적 결과지표가 되지 않는 항목의 경우 측정 가능한 가장 대표적 결과지표의 변화추이 측정

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⦁ 일당 정액제 등의 정책 적용 항목에 대한 의료의 질 저하 방지 효과측정 (2) 경제적 효과분석

- 건당 진료비 적정화 효과

⦁ 수가 인상, 환자 중증도 보정을 통한 보정건당 의료비 산출 및 변화추이 측정

- 사망률 감소로 인한 편익 분석 - 재원일수 감소로 인한 편익 분석 (3) 사회적 효과분석

- 의료 이용자 설문 조사를 통한 적정성 평가 인지도 조사 및 활용 행태 분석 - 의료 이용자의 평가결과에 따른 의료 이용 변화 정도 측정

다. 전문가 자문을 통한 적정성 평가 미래전략 수립 (1) 평가 발전 방향 제시

(2) 새로운 평가 공개 방안 제시 (3) 효율적인 평가 활용 방안 제시 2) 대상 및 범위

○ 요양급여 적정성 평가 각 영역은 표 1.1에 제시되어 있음. 각 평가영역의 목적별 로 효과평가의 주요 지표가 달라져야함. 예를 들어 급성기 심근경색 및 급성기 뇌졸중과 같은 영역은 평가의 목적이 원내사망률 등의 임상적 결과의 향상이며, 신규도입 되는 포괄수가 영역은 동일한 임상적 결과를 유지하며 비용을 절감하 는 것이 평가의 목적임.

○ 본 연구의 대상항목은 크게 급성기 질환군, 만성 질환(암질환, 수술 및 시술군), 만성질환(지속관리형), 특수목적형으로 구분할 수 있음(그림 1.2).

- 급성기 질환군은 응급실을 통한 입원이 중심이 되는 급성심근경색, 급성기 뇌졸중이 포함되며, 사망 등의 명확한 임상 결과지표가 존재하는 특성을 가 지고 있음.

- 만성 질환(암질환, 수술 및 시술군)은 사망 등의 명확한 임상 결과지표가 존 재하는 관상동맥우회술, 주요수술 진료량, 대장암, 진료결과가 속함.

- 만성 질환(지속관리형)은 사망 등의 명확한 임상 결과지표를 측정하기 어려

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평가영역 항목 임상적 효과분석 지표

경제적 효과분석 지표 급성기질환 급성심근경색

급성기뇌줄중

원내사망률 재원일수

원내사망률 감소를 통한 경제적 효과

재원일수 감소를 통한 비용 절감

만성기질환 (암질환 및

수술)

관상동맥우회술 진료량

대장암

진료결과(위암, 간암)

원내사망률 재원일수

원내사망률 감소를 통한 경제적 효과

재원일수 감소를 통한 비용 절감 의료비 적정화 효과

만성질환 (지속관리형)

고혈압 당뇨병

의료급여 정신과 혈액투석

지속관리율 합병증발생률

만성질환 관리를 통한 질환 악화 예방에 의한 경제적 편익

특수목적형

약제급여

요양병원 입원급여 제왕절개 분만 수술 예방적 항생제 사용

항생제 내성률 주사제 처방률

욕창, 폐렴 등 합병증 발생률

제왕절개 분만율 수술부위 감염발생률

의료비 적정화를 통한 경제적 편익 합병증 감소를 통한 편익 추계 우며, 합병증 발생까지 비교적 오랜 시간이 걸리는 고혈압, 당뇨병, 의료급 여 정신과, 혈액투석 등이 속함.

- 특수목적형은 적정성 평가의 실시 동기가 특정 지표나 사회적 요인에 맞추 어진 약제 급여, 수술의 예방적 항생제, 제왕절개 분만, 요양병원 입원급여 등이 속함.

표 1.1 요양급여 적정성 평가 효과분석 영역 및 주요 지표 예시

○ 본 연구는 2012년 또는 2013년 신규평가에 포함되어 적정성 평가 효과 분석이 불가능한 ‘7개 DRG군, 천식, 폐암, 유방암, 유소아 급성 중이염 항생제’는 연구 대상에서 제외함.

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그림 1.2 본 연구의 적정성 평가 항목 분류 체계

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1.3 연구 방법

○ 적정성 평가 효과는 크게 임상적 효과와 경제적 효과로 구분 가능함(그림 1.3).

- 임상적 효과는 진료구조 및 과정과 진료결과 향상 효과로 구분됨.

- 경제적 효과는 진료구조 개선으로 인해 발생하는 진료비 절감과 같은 직접효 과와 진료결과 향상으로 인한 편익(간접효과)으로 구분됨.

○ 또한 사회적 효과는 적정성 평가 및 평가결과 공개에 따른 의료공급자 행태 변 화로 인한 의료기관 차원에서의 질 향상 효과와 의료서비스 이용자 행태 변화로 인한 적정성 평가에 대한 인지도 상승, 평가 결과 활용에 따른 의료 이용 행태 변화 효과로 구분할 수 있음(그림 1.4).

그림 1.3 적정성 평가에 따른 임상적․‧경제적 효과 발생 기전

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그림 1.4 적정성 평가에 따른 사회적 효과 발생 기전

○ 효과 분석을 위해 연도별 항목별 적정성 평가 결과 보고서의 평가지표 값, 건강 보험심사평가원의 2008년 1월부터 2012년 12월까지의 청구자료를 활용함.

○ 원내 사망여부는 IRB 승인 후 통계청 사망 자료를 활용하여 확인함. 2008년 1월 부터 2011년 12월까지 건강보험심사평가원의 청구 자료 중 연구에 포함한 적정 성 평가 대상 질환으로 청구된 환자의 고유 식별키와 주민등록번호를 병합키로 사용하여 통계청 사망 자료의 사망여부에 대한 자료를 구득함.

1) 임상적 효과분석방법

가. 구조 및 과정지표의 연간 변동률 측정

○ 구조 및 과정지표의 변화추이는 2009년에서 2012년 건강보험심사평가원의 적정 성 평가 항목별 결과 보고서를 인용함.

○ 결과 공개년도별 또는 분기별 효과 차이는 연간 변동률로 제시함.

○ 산식 : (결과 공개년도 또는 분기의 지표값- 전년도 또는 분기의 지표값) / 전년도 또는 분기의 지표값) X 100

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○ 각 평가 지표는 긍정적인 방향으로 연간 1%의 변동률을 보이거나, 95%이상의 각 지표별 성과(Performance)를 보이는 경우 효과가 있는 것으로 판단함.

나. 결과지표의 연간 변동률 측정 (1) 원내 사망률

㉠ 원내 조사망률

○ 산식 : 입원 30일 내 사망 또는 입원기간 중 사망한 환자 수/ 해당 질환으로 입 원한 청구 건수 × 1,000

○ 원내 사망률의 연도별 감소 효과는 연간 변동률로 제시함. 산출방법은 구조 및 과정지표의 연간 변동률 산출방법과 동일함.

㉡ 위험도 보정 사망률

○ 산식 : {입원 30일 내 사망 또는 병원입원 중 사망 환자 수/(위험도 보정 예측사 망률 × 해당 질환으로 입원한 청구 건수)} × 원내 조사망률

○ 위험도 보정 예측 모형은 그림 1.5 와 같은 과정을 거쳐 수행함

그림 1.5 위험도 보정 모형 구축 과정

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○ 위험도 보정 변수는 건강보험심사평가원 자료상 사용 가능한 변수인 연령, 성별, 의료보장 종류, 동반상병(CCI)¹⁾, 항목별 특성에 따라 수술 및 시술 여부, 항암화 학요법 및 방사선치료 여부를 사용함.

○ 위험도 보정 원내 사망률의 연도별 감소 효과는 연간 변동률로 제시함. 산출방 법은 구조 및 과정지표의 연간 변동률 산출방법과 동일함.

(2) 입원 건당 평균 재원일수

㉠ 건당 평균 재원일수

○ 산식 : 입원 환자의 총 재원일수 / 해당 상병 입원 청구 건수

○ 건당 평균 재원일수의 연도별 감소 효과는 연간 변동률로 제시함. 산출방법은 구조 및 과정지표의 연간 변동률 산출방법과 동일함.

㉡ 위험도 보정 건당 평균 재원일수

○ 위험도 보정 건당 평균 재원일수는 원내사망률의 위험도 보정 예측 모형과 동일 한 과정을 거쳐 수행함.

○ 평균 재원일수의 위험도 보정 변수 역시 연령, 성별, 의료보장 종류, 동반상병 (CCI), 항목별 특성에 따라 수술 및 시술 여부, 항암화학요법 및 방사선치료 여 부를 사용함.

○ 위험도 보정건당 평균 재원일수의 연도별 감소 효과 역시 연간 변동률로 제시 함. 산출방법은 구조 및 과정지표의 연간 변동률 산출방법과 동일함.

○ 위에서 제시한 원내 사망률 및 입원 건당 평균 재원일수를 제시할 수 없는 항목 은 항목 특성에 따라 결과지표를 선정하였고, 청구자료 및 적정성 평가 조사표 를 활용하여 측정함.

1) 과거 1년간 입원외래로 청구된 상병을 charlson comorbidity index로 구분한 점수의 합. CCI는 동 반상병을 보정하는 방법으로 17개 질환으로 구성되며, 1년 사망률에 대한 보정된 상대 위험비를 근거 로 각 범주마다 1~6점의 가중치를 부여한 점수로 구분한 점수의 합을 말함.

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다. 평가 시행 전후 비교

○ 의료기관 및 환자 특성 요인을 보정한 상태에서 적정성 평가 및 평가 결과공개, 가감지급사업 시행 원내 사망률과 평균재원일수의 변화를 파악하기 위하여 다수 준 분석(multilevel analysis)을 이용함.

○ 다수준 분석은 집단 수준에서 중재조치를 시행하고 중재조치의 효과인 결과변수 는 개인 수준에서 측정되는 경우 활용이 가능하며, 개인별 공변량과 처치군 공 변량의 동시효과(예를 들어 상호작용)를 모델에 포함하여 분석할 수 있는 장점 이 있다(Lee, 2010). 의료기관 수준에서의 발생하는 적정성 평가 및 가감지급사 업의 효과는 평가 계획을 공지하고 설명회를 개최한 시점과 가감지급사업 본 사 업 시행 시점부터 발생했다고 정의하고 이 시점을 기준으로 전후 진료결과를 비 교 평가함.

○ 원내 사망률과 건당 평균 재원일수에 영향을 미칠 수 있는 환자 특성과 의료기 관 특성 중 t-test, ANOVA test에서 특성별로 원내 사망률과 건당 평균 재원일 수의 차이(P-value < 0.05)를 보인 변수를 보정변수로 사용하였으며, 1 수준에는 시간 변수를, 2 수준에는 환자 특성 변수를, 3 수준에는 의료기관 특성 변수를 선정함.

○ 원내 사망률과 건당 평균 재원일수의 변화를 보기 위해 각각 fixed-effect multilevel logistic regression analysis, fixed-effect multilevel linear regression analysis를 이용함. 재원일수는 정규분포를 가정하기 위해 로그치환을 하였고, 산출된 계수(β)를 이용하여 100×[exp(β)-1]를 통해 재원일수의 감소폭(%)을 산 출함.

2) 경제적 효과분석방법

가. 건당 의료비 적정화 효과측정

○ 건당 의료비 변화는 해당년도 별로 측정 되었으며, 다음과 같은 비용을 정의하 여 건당 의료비를 추정함(표 1.2).

- 본 연구에서는 경제적 효과를 추정하기 위한 지표로 해당년도 보정 건당 의료 비(B)를 사용하였음.

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구분 내용

해당년도 건당 의료비 건강보험 총의료비(본인부담+공단부담)/해당년도 입원 건수

해당년도 보정 건당 의료비(A) 해당년도 건당 의료비에 종별 가산율, 수가인상(2012년 기준) 보정

해당년도 보정 건당 의료비(B)

해당년도 건당 의료비에 종별 가산율, 수가인상(2012년 기준), 성, 연령, 동반상병(CCI), 재원기간, 수술 종류 보정

연도 전체 누적지수 의원 병원 종합병원 상급종합병원

2008년 108.3 124.6 130.0 135.4 140.8 2009년 106.0 121.9 127.2 132.5 137.8 2010년 103.9 119.5 124.7 129.8 135.0 2011년 102.2 117.5 122.6 127.8 132.9 2012년 100.0 115.0 120.0 125.0 130.0 표 1.2 건당 의료비 정의

- 2012년도를 기준으로 한 연도별 수가인상분 보정 값은 다음과 같음.

표 1.3 연도별 수가인상분 보정 값

나. 사망률 및 재원일수 변화로 인한 편익 추정

○ 적정성 평가의 경제적 효과의 측정을 위해 질병의 편익을 직접비용(Direct Cost) 과 간접비용(Indirect Cost)으로 구분하여 추산함. 기존의 질병으로 인한 편익 산 출시 직접비용은 해당 상병 치료에 소요되는 비용으로 정의되며, 직접의료비 (Direct Medical Cost)와 직접비의료비(Direct Non-Medical Cost)로 구분함. 그 러나 본 연구에서는 직접의료비의 변화로 인한 효과 추정을 건당 의료비용의 적 정화를 통해 추산하였으므로 본 항목에서 직접의료비는 제외함.

○ 다음과 같은 과정을 통해 적정성 평가의 편익을 추정함.

- 임상적 효과 확인 (원내 사망률 감소, 재원일수 감소 확인)

⦁ 연간 1%이상의 감소폭 또는 지속적인 감소 추세가 있는 경우 임상적 효 과가 존재하는 것으로 함.

- 임상적 효과 크기 확인

⦁ 연령대별 감소한 사망자수 및 재원일수를 산출함.

- 임상적 효과로 인한 편익 산출

⦁ 사망률 감소로 인한 생산성 손실 예방 추계: 인적 자본 접근법

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⦁ 재원일수 감소로 인한 편익: 교통비, 간병비 등의 직접비의료비(Direct Non-medical Cost), 생산성 손실 예방 산출(간접비용)

(1) 사망률 변화로 인한 편익 산출

○ 사망률 변화로 인한 편익은 조기사망으로 인한 생산성 손실로 정의하였으며, 적 정성 평가로 인한 간접비용 측면의 효과는 사망률 감소로 인한 생산성 손실의 예방으로 정의하였음.

- 산식: 연령군별 해당년도 1일 평균 임금 × 감소한 사망자 수

○ 사망으로 인한 노동생산성 손실 추계는 인적자본 측면에서 연간, 성별, 연령별 평균임금을 적용하여 계산하였으며, Hartunian의 생산성 손실 공식을 우리나라 의 실정에 맞게 수정하여 사용하였음. 모든 사람의 근로 가능기간을 평균 수명 까지로 가정하여 변형하면 그림 1.6과 같은 공식이 도출됨(도로교통안전관리공 단, 2006).

그림 1.6 노동생산성 손실 산출 공식

*출처: 임평남 등, 2005년 도로교통 사고비용의 추계와 평가. 도로교통안전관리공단. 2006.

○ 위 식을 이용하여 2008~2011년 사이의 우리나라의 노동생산성 변화율(3.9%, 기 재부) 및 성별 평균 수명, 생존율, 취업률(통계청, 2013), 연간임금(고용노동부, 2008; 고용노동부, 2009, 고용노동부, 2010; 고용노동부, 2011)을 사용하여, 사회 적 손실을 추계함.

○ 적정성 평가의 해당 항목별 예방 사망률은 임상적 효과측정의 원내사망률의 감 소분을 기준으로 함.

(19)

(2) 재원일수 변화로 인한 편익 산출

㉠ 직접 비의료비 감소

○ 직접 비의료비는 외래 진료와 입원을 위한 의료기관 방문을 위해 사용하는 교통 비와 입원 간병비로 구성됨.

- 교통비는 2008년 의료패널의 교통비 자료를 이용하여 입원 환자의 평균 편도 교통비 12,719.9원을 기준 교통물가 지수비를 대입하여 2012년 기준의 물가지 수로 환산하여 전년 대비 변화한 입원건수를 곱하여 계산하였으며, 보호자와 환자의 비용을 모두 고려하였음. 이외 성별 연령별 차이는 고려하지 않았음.

∙ 산식: 의료이용 1회당 평균 교통비(2008년 기준 6,472원) × 해당년도 물가 환산지수 × 2(왕복)

- 입원 환자의 간병비는 간병인협회에서 제공하고 있는 간병서비스 비용의 1일 평균 비용인 52,640원(2008년)을 기준으로 전년대비 변화한 재원일자를 곱하여 계산하였음.

∙ 산식: 재원일수 1일당 평균 간병비(2008년 기준 52,640원) × 해당년도 물가 환산지수

㉡ 간접비 감소

○ 간접비용은 입원 진료로 인한 생산성 손실로 정의하였으며, 적정성 평가로 인한 간접비용 측면의 효과는 재원일수 변화로 인한 생산성 손실의 예방으로 정의하 였음.

○ 입원 환자의 재원일수 감소로 인한 생산성 손실의 예방은 감소한 재원일수와 평 균 임금을 곱하여 산출하였음.

∙ 산식: 연령군 별 해당년도 1일 평균 임금 × 감소한 재원일수

(3) 순효과 및 누적효과 추산: 4개년(2008년~2012년)

○ 본 연구는 해당년도 건당 의료비용 적정화로 인한 경제적 효과와 재원일수 변화 및 사망률 변화로 인한 편익을 각 연도별로 전년도 대비 순효과와 누적 효과로 나누어 추산함.

(20)

연도 연간 순효과 연간 누적효과 2009년 (2008년 대비 2009년 건당평균 비용

변화량) X 2009년 의료이용 건수 _{  }



^ ^{연간 순효과}^^할인율^

2010년 (2009년 대비 2010년 건당평균 비용 변화량) X 2010년 의료이용 건수



  



연간 순효과할인율^

2011년 (2010년 대비 2011년 건당평균 비용

변화량) X 2011년 의료이용 건수 _{  }



^ ^{연간 순효과}^^할인율^

2012년 (2011년 대비 2012년 건당평균 비용

변화량) X 2012년 의료이용 건수 연간 순효과 그림 1.7 순효과 및 누적효과의 개념

○ 건당의료비용 변화로 인한 순효과는 전년대비 건당의료비용 변화금액을 해당년 도 건수를 곱하여 산출하였으며, 순누적효과는 각 년도별 순효과를 3%의 할인율 을 적용하여 합산하였음. 연간누적효과는 해당년도의 순효과를 2012년 기준으로 3%의 할인율을 적용하여 산출하였으며, 총 누적효과는 연간누적효과의 합으로 산출하였음(표 1.4).

표 1.4 2008년~2012년 적정성 평가의 순효과 및 누적 효과 산식(건당의료비용 변화)

○ 사망률 변화로 인한 순효과 및 누적효과는 연령별 감소한 사망자수에 1인당 조 기사망에 따른 생산성 손실 비용을 곱하여 얻은 총 조기사망예방으로 인한 편익 을 산출함(표1.5).

(21)

연도 연간 순효과 연간 누적효과

2009년

{(연령 군별 일평균 생산성 손실금액) X (연령 군별 2008년 대비 2009년 재원일수 변화량)} + {(교통비 + 간병비) X (연령 군 별 2008년 대비 2009년 입원건수 변화량)}

  





연간 순효과^할인율^

2010년

  





2011년

  





2012년

연간 순효과

연도 연간 순효과 연간 누적효과

2009년 (연령 군별 1인당 조기사망비용) X

(연령 군별 2008년 대비 2009년 사망자수

변화량) _{  }



^ ^{연간 순효과}^^할인율^

변화량) _{  }

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^ ^{연간 순효과}^^할인율^

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

^ ^{연간 순효과}^^할인율^

표 1.5 2008년~2011년 적정성 평가의 순효과 및 누적 효과 산식(사망률 변화)

○ 재원일수 변화로 인한 순효과 및 누적효과는 연령별 감소한 재원일수와 입원 건 수에 연령별 일평균임금 곱한 값과 연령별 감소한 재원일수와 입원 건수에 간병 비와 교통비 합을 곱하여 얻은 값을 더하여 총 재원일수 감소에 따른 생산성 손 실 예방 비용을 산출함(표1.6).

표 1.6 2008년~2012년 적정성 평가의 순효과 및 누적 효과 산식(재원일수 변화)

(22)

구 성 방 법 분 석 Ÿ 2009년 김 윤 등의

'요양급여 적정성 평가 효과분석 모형개발' 연구에서 수행한 일반인 조사 결과와의 비교를 위하여 가능한 유사한 형태로 구성

Ÿ 2013년 현재 평가공개 항목 및 방법을

기준으로 적합하지 않은 일부 문항에 대하여 수정 및 보완, 필요한 경우 새로운 문항 포함

Ÿ 자료수집 : 구조화된 설문지를 이용한 ARS 전화조사법

Ÿ 표본추출 : 전국에 거주하는 만 19세 이상의 성인 남·여 1,500명. 인구비례에 따른 권역별 할당 무작위 추출법(표본오차:

95%, 신뢰수준 ± 2.5%) Ÿ 응답자 구분: 급성, 만성,

고혈압/당뇨, 일반인

Ÿ 기술통계, 교차분석 - 2009년 일반인 조사결과 - 2013년 응답자 구분(환자와 비교

/일반인)에 따른 결과비교, 해석

의료이용자 대상 의료공급자 대상

항목 급성기뇌졸중, 고관절치환술, 혈액투석

분석방법

Ÿ 요양기관 연도별, 등급별,

해당질환 입원건수(급성기 뇌졸중), 수술건수(고관절 치환술),

환자수(혈액 투석) 변화 산출

Ÿ 회귀분석

Ÿ 평가결과 공개 등급에 성공, 유지, 실패개념 부여 기관수 산출 Ÿ 평가실시 이후 구조부문 지표 값

변화율 산출 3) 사회적 효과분석방법

○ 요양급여 적정성 평가 및 결과공개의 사회적 효과분석 방법은 다음과 같음.

표 1.7 설문조사 분석방법

표 1.8 의료이용자 및 공급자의 행태변화 분석방법

(23)

구분 내용

대상 정의 응급실을 경유하여 입원한 급성심근경색 확진 건

(외래 경유 당일 응급실 내원 건 포함, 종합병원 이상 의료기관 대상) 대상 기간 2008. 1. 1. ~ 2012. 12. 31. (진료개시일 기준)

대상 상병 주상병 및 부상병 코드 I21~I219 대상 제외

18세 미만 청구건, 주부상병에 임신, 분만, 산욕(MDC 14), 후천성 면역 결핍증후군(V103), 전이 암(C77, C78, C79), 심장 또는 폐 장기이식 (V087, V088) 포함된 청구 건 제외

2. 연구 결과

1.1 급성기 질환군 요양급여 적정성 평가의 임상적, 경제적 효과분석

1) 급성심근경색

가. 적정성평가 효과분석 개요

(1) 급성심근경색 적정성 평가의 효과

㉠ 분석 대상

표 2.1 급성심근경색 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간

㉡ 분석 자료

○ 분석 시 사용된 진료자료 변수는 성별, 연령, 건강보험 보장 종류, 진료개시일자, 진료종료일자, 주상병, 부상병 기호, 시술 및 수술 청구 코드(PCI 또는 CABG), 의료 비용, 입원 경로, 내원 일수, 사망 여부, 사망 일시이며, 요양기관 특성 관 련 변수는 종별 구분(상급종합병원, 종합병원), 설립 구분(국공립, 학교법인, 사 립), 소재지역구분(시군구), 병상규모구분(100~299병상, 300~499병상, 500~999병 상, 1000병상 이상) 변수임. 위험도 보정을 위한 동반상병 자료는 해당 입원 청 구 건에 대한 Charlson 동반질환지수(CCI)를 계산함.

(24)

구분 내용

대상 정의 응급실을 경유하여 입원한 급성심근경색 확진 건 (외래 경유 당일 응급실 내원 건 포함, 종합병원 대상) 대상 기간 2011. 1. 1. ~ 2012. 12. 31. (진료개시일 기준)

비교 기간 2008. 1. 1 – 2010. 12. 31. (진료개시일 기준) ※ 가감지급사업 시행 전 대상 상병 주상병 및 부상병 코드 I21~I219

대상 제외

18세 미만 청구건, 주부상병에 임신, 분만, 산욕(MDC 14), 후천성 면역 결핍증후군(V103), 전이 암(C77, C78, C79), 심장 또는 폐 장기이식 (V087, V088) 포함된 청구 건 제외

㉢ 분석의 틀

그림 2.1 급성심근경색 적정성 평가의 효과분석의 틀

○ 과정지표의 경우 건강보험심사평가원의 적정성 평가 보고서를 활용하여 지표의 변화를 분석함.

○ 급성심근경색 적정성 평가는 2008년 이전부터 평가 실시 및 공개가 이루어지고 있던 항목으로, 평가 효과분석 대상 기간인 2008년부터 2012년까지 지속적으로 평가실시 및 공개의 효과가 지속된 것으로 간주하고 원내 사망률 및 재원일수의 변화를 분석함.

(2) 급성심근경색 가감지급사업의 효과

㉠

분석 대상

표 2.2 급성심근경색 가감지급사업 효과분석을 위한 대상 정의 및 자료 구득 기간

(25)

㉡ 분석 자료

○ 분석 시 사용된 진료자료 변수는 성별, 연령, 건강보험 보장 종류, 진료개시일자, 진료종료일자, 주상병, 부상병 기호, 시술 및 수술 청구 코드(PCI 또는 CABG), 의료 비용, 입원 경로, 내원 일수, 사망 여부, 사망 일시이며, 요양기관 특성 관 련 변수는 종별 구분(상급종합병원, 종합병원), 설립 구분(국공립, 학교법인, 사 립), 소재지역구분(시군구), 병상규모구분(100~299병상, 300~499병상, 500~999병 상, 1000병상 이상) 변수임. 위험도 보정을 위한 동반상병 자료는 해당 입원 청 구 건에 대한 Charlson 동반질환지수(CCI)를 계산함.

㉢

분석의 틀

그림 2.2 급성심근경색 가감지급사업 효과분석의 틀

나. 적정성평가 효과분석 결과

(1) 임상적 효과 – 구조 및 과정지표

○ 급성심근경색 적정성 평가는 평가항목에 포함되는 모든 과정지표에 있어서 긍정 적 효과를 보이고 있었으며, 연간 1.0% 이상의 변화 또는 95%이상의 성과지표 를 달성하고 있으므로 임상적 효과가 있는 것으로 해석할 수 있음.

○ 이는 진료결과에 긍정적 영향으로 이어져 원내 사망률, 재원일수와 같은 임상적 결과지표를 개선하여 편익을 발생시킬 것으로 기대할 수 있음.

○ 퇴원시 아스피린 처방률, 퇴원 시 베타 차단제 처방률과 같이 3년 간 95%이상의

(26)

성과지표를 달성하고 있는 지표는 모니터링 지표로 전환하고 향후 평가지표에서 제외할 것을 고려할 필요가 있음.

(2) 임상적 효과 – 결과지표(원내 사망률 및 재원일수)

○ 급성심근경색은 2008년에서 2011년 사이 원내 조사망률이 연평균 9.1% 감소하 였으며, 위험도 보정 사망률은 연평균 10.6% 감소함. 건단 평균 재원일수는 연평 균 3.6% 감소하였으며, 위험도 보정 재원일수는 연평균 0.6% 감소하는 것으로 나타남.

○ 위험도 보정 후 사망률은 유의미한 변동률을 보였으나 재원일수의 경우 연평균 변동률이 1% 미만으로 유의미한 감소로 볼 수 없음. 의료기관 종별로 보면, 사 망률, 재원일수 모두 상급의료기관 일수록 감소의 효과가 큰 경향을 보임. 특히 재원일수 감소의 효과는 Big 5 상급종합병원에서 뚜렷하게 나타남.

(3) 경제적 효과 – 건당 평균 의료비

○ 2008년부터 2012년까지 급성심근경색으로 인한 입원 건에 대한 의료비 적정화 효과는 나타나지 않은 것으로 추정됨. 의료기관 종별로 보면, Big 5 상급종합병 원의 경우 보정의료비가 감소하는 경향을 보이며, 연평균 1억 3천만 원 정도의 순효과를 보이는 것으로 나타나 의료비 적정화 효과가 발생한 것으로 해석할 수 있음.

○ 전체적으로 급성심근경색으로 인한 입원 건에 대한 의료비 적정화 효과는 없는 것으로 판단되는 것은 급성심근경색의 의료기관 내 진료체계(과정지표)의 개선, 환자 중증도 변화 및 환자 이송 체계 개선 등의 전반적인 의료 환경의 변화로 인한 것으로 사료됨.

(4) 경제적 효과 – 사망률 및 재원일수 변화로 인한 편익

○ 급성심근경색으로 인한 조기 사망예방에 따른 편익은 2009년에서 2011년 3년간 연평균 205억 원의 순효과가 발생하는 것으로 추산되었으며, 2012년 가치로 환 산 시 총 누적효과는 2,181억 원으로 추정할 수 있음.

○ 재원일수 감소로 인한 편익은 2009년에서 2012년 4년간 연평균 5.8억 원이며, 2012년 가치로 환산 시 총 누적효과는 86.3억 원으로 추정할 수 있음.

(27)

구분 내용

대상 정의 응급실을 경유하여 종합병원 이상 의료기관에 입원한 급성기 뇌졸중 확진 건(외래 경유 당일 응급실 내원 건 포함)

대상 기간 2008. 1. 1. ~ 2012. 12. 31. (진료개시일 기준) 대상 상병 주상병 및 부상병 코드 I60~I63

대상 제외 18세 미만 청구건 제외 2) 급성기 뇌졸중

가. 적정성평가 효과분석 개요

(1) 급성기 뇌졸중 적정성 평가의 효과

㉠ 분석 대상

표 2.3 급성기 뇌졸중 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간

㉡ 분석 자료

○ 분석 시 사용된 진료자료 변수는 성별, 연령, 건강보험 보장 종류, 진료개시일자, 진료종료일자, 주상병, 부상병 기호, 의료 비용, 입원 경로, 내원 일수, 사망 여부, 사망 일시이며, 요양기관 특성 관련 변수는 종별 구분(상급종합병원, 종합병원), 설립 구분(국공립, 학교법인, 사립), 소재지역구분(시군구), 병상규모구분(100~299 병상, 300~499병상, 500~999병상, 1000병상 이상) 변수임. 위험도 보정을 위한 동 반상병 자료는 해당 입원 청구 건에 대한 Charlson 동반질환지수(CCI)를 계산함.

㉢ 분석의 틀

○ 급성기 뇌졸중 적정성 평가는 2008년 이전부터 평가 실시 및 공개가 이루어지고 있던 항목으로, 평가 효과분석 대상 기간인 2008년부터 2012년까지 지속적으로 평가실시 및 공개의 효과가 지속된 것으로 간주하고 원내 사망률 및 재원일수의 변화를 분석함.

(28)

그림 2.3 급성기 뇌졸중 적정성 평가의 효과분석의 틀

○ 급성기 뇌졸중 적정성 평가는 평가항목에 포함되는 모든 과정지표에 있어서 긍 정적 효과를 보이고 있었으며, 연간 1.0% 이상의 변화 또는 95%이상의 성과지 표를 달성하고 있으므로 임상적 효과가 있는 것으로 해석할 수 있음.

○ 이는 진료결과에 긍정적 영향으로 이어져 원내 사망률, 재원일수와 같은 임상적 결과지표를 개선하여 편익을 발생시킬 것으로 기대할 수 있음.

○ 항혈전제 퇴원처방률, 항응고제 퇴원처방률과 같은 지표는 지난 3년간 95%이상 의 성과지표를 달성하고 있으므로 모니터링 지표로 전환 후 향후 평가지표에서 제외할 것을 고려할 필요가 있음.

○ 급성기 뇌졸중은 2008년에서 2011년 사이 원내 조사망률이 연평균 1.9% 감소하였으 며, 위험도 보정 사망률은 연평균 6% 감소함. 건당 평균 재원일수는 연평균 1.7%

감소하였으며, 위험도 보정 재원일수는 연평균 2.1% 감소하는 것으로 나타남.

○ 의료기관 종별로 보면, 위험도 보정 원내 사망률의 경우 상급 의료기관 일수록

(29)

연평균 변동률의 감소폭이 크게 나타났으나, 재원일수는 의료기관 간 변동률 차 이는 거의 없는 것으로 나타남.

○ 2008년부터 2012년까지 급성기 뇌졸중으로 인한 입원 건에 대한 의료비 적정화 효과는 연평균 79억 원으로 추정됨. 의료기관 종별로 보면, 모든 의료기관에서 보정의료비가 감소하고 매년 의료비 적정화 효과가 발생하는 것을 알 수 있음.

그 중 종합병원이 연평균 55억 8천만 원 정도의 순효과를 보이는 것으로 나타나 가장 큰 의료비 적정화 효과가 발생한 것으로 해석할 수 있음.

○ 급성기 뇌졸중으로 인한 조기 사망예방에 따른 편익은 2009년에서 2011년 3년간 연평균 891억 원의 순효과가 발생하는 것으로 추산되었으며, 2012년 가치로 환 산 시 총 누적효과는 7,931억 원으로 추정할 수 있음.

○ 재원일수 감소로 인한 편익은 2009년에서 2012년 4년간 연평균 219억 원이며, 2012년 가치로 환산 시 총 누적효과는 2,437억 원으로 추정할 수 있음.

(30)

구분 내용

대상 정의 대장암 확진 후 수술 받은 환자에 대한 청구 건 대상 기간 2008. 1. 1. ~ 2012. 12. 31. (진료개시일 기준) 대상 상병 주상병 및 부상병 코드 C18, C19, C20

대상 수술 결장절제술(자-267), 직장 및 에스장절제술(자-292), 결장 및 직장전절제술 (자-292-1)

대상 제외 5년 동안 수술건수 1건인 기관 제외

1.2 만성기 질환군 요양급여 적정성 평가의 임상적, 경제적 효과분석

1) 대장암

가. 적정성평가 효과분석 개요 (1) 대장암 적정성 평가의 효과

㉠ 분석 대상

표 2.4 대장암 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간

㉡ 분석 자료

○ 분석 시 사용된 진료자료 변수는 성별, 연령, 건강보험 보장 종류, 진료개시일자, 진료종료일자, 주상병, 부상병 기호, 시술 및 수술 청구 코드(항암화학요법, 방사 선치료, 대장절제술), 의료 비용, 입원 경로, 내원 일수, 사망 여부, 사망 일시이 며, 요양기관 특성 관련 변수는 종별 구분(상급종합병원, 종합병원), 설립 구분 (국공립, 학교법인, 사립), 소재지역구분(시군구), 병상규모구분(100~299병상, 300~499병상, 500~999병상, 1000병상 이상) 변수임. 위험도 보정을 위한 동반상병 자료는 해당 입원 청구 건에 대한 Charlson 동반질환지수(CCI)를 계산함.

(31)

㉢ 분석의 틀

그림 2.4 대장암 적정성 평가의 효과분석의 틀

○ 구조 및 과정지표의 경우 건강보험심사평가원의 적정성 평가 보고서를 활용하여 지표의 변화를 분석함.

○ 대장암 적정성 평가는 2011년 3월 이후부터 지속적으로 평가실시 및 공개의 효 과가 발생한 것으로 간주함. 따라서 2008년부터 2012년까지의 진료결과 변화를 분석하여 편익을 산출함.

(2) 대장암 진료결과 적정성 평가 시행 전후 비교

㉠

분석 대상

○ 대장암 진료결과 적정성 평가 시행 전후 비교를 위한 분석 대상은 대장암 진료 결과 적정성 평가 효과분석 대상과 동일함.

㉡ 분석 자료

○ 진료자료의 시간변수 및 환자특성 변수, 요양기관 특성을 나타내는 집단 변수는 대장암 진료결과 적정성 평가 분석 자료와 동일함.

(32)

㉢

분석의 틀

그림 2.5 대장암 진료결과 적정성 평가 시행 전후 비교 분석의 틀

○ 대장암 적정성 평가는 과정지표에서 진단적 평가 및 기록 충실도의 일부 지표를 제외한 대부분의 지표들과 결과지표의 입원일수 및 수술 사망률 지표는 긍정적 인 방향으로 연간 1%의 변동률을 보이거나, 95%이상의 각 지표별 성과를 보이 고 있으므로 임상적 효과가 있는 것으로 해석할 수 있음.

○ 이는 진료결과에 긍정적 영향을 미쳐 원내 사망률, 재원일수와 같은 임상적 효 과를 발생시켜 직 간접 편익 발생 효과까지 기대할 수 있음.

○ 지속적으로 평가를 수행하면서 지난 두차례 평가기간 동안 유의미한 변동이 없 었던 일부 지표의 개선을 도모하고, 95%이상 성과 달성을 3년 이상 유지하는 지 표에 대해서는 향후 평가지표에서 모니터링 지표로 전환하고 추후 제외할 것을 고려할 필요가 있음.

○ 대장암 수술의 2008년에서 2011년 사이 위험도 보정 사망률은 연평균 변동률은 –4.3%로 나타나 감소 효과를 보임. 위험도 보정 건당 평균 재원일수 역시 연평 균 –4.2% 변동룰을 보여 감소하는 것으로 나타남.

(33)

○ 의료기관 종별로 보면, 위험도 보정 사망률, 위험도 보정 재원일수 모두 종합병 원에서 감소 효과가 뚜렷하게 나타남.

○ 2008년부터 2012년까지 대장암 수술로 인한 입원 건에 대한 의료비 적정화 효과 는 연평균 18억 원으로 추정됨. 의료기관 종별로 보면, 종합병원의 경우 보정의 료비가 감소하는 경향을 보이며, 연평균 6억 5천만 원 정도의 순효과를 보이는 것으로 나타나 의료비 적정화 효과가 발생한 것으로 해석할 수 있음.

○ 2008년부터 2011년까지 기간 동안 대장암 수술의 조기 사망예방에 따른 편익을 계산하면 연평균 –1.1억 원이며, 2012년 가치로 환산 시 총 누적효과는 -10억 원으로 추정됨. 같은 기간 동안 재원일수 감소에 따른 편익은 연평균 1.9억 원이 며, 2012년 가치로 환산 시 총 누적효과는 –1.6억 원으로 추계됨.

(5) 수술사망률 정보공개 전후 비교

○ 원내 사망률에는 유의한 영향을 미치지 못하였으나, 평균 재원일수는 적정성 평 가 이후 3.5% 통계적으로 유의한 감소가 있는 것으로 나타남.

(34)

구분 내용

위암

대상 정의 위암 확진 후 수술 받은 환자에 대한 청구 건 대상 기간 2008. 1. 1. ~ 2012. 12. 31. (진료개시일 기준) 대상 상병 주상병 및 부상병 코드 C16

대상 수술 위전절제술, 위아전절제술

대상 제외 적정성 평가제외 대상기관 및 등급제외 기관 청구 건 제외

간암

대상 정의 간암 확진 후 수술 받은 환자에 대한 청구 건 대상 기간 2008. 1. 1. ~ 2012. 12. 31. (진료개시일 기준) 대상 상병 주상병 및 부상병 코드 C220, C221, C787

대상 수술 간부분절제술, 간구역절제술, 간엽절제술, 간3구역절제술 대상 제외 적정성 평가제외 대상기관 및 등급제외 기관 청구 건 제외 2) 위암, 간암

가. 적정성평가 효과분석 개요 (1) 위암, 간암 적정성 평가의 효과

㉠ 분석 대상

표 2.5 진료결과(위암, 간암 수술) 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간

㉡ 분석 자료

○ 분석 시 사용된 진료자료 변수는 성별, 연령, 건강보험 보장 종류, 진료개시일자, 진료종료일자, 주상병, 부상병 기호, 시술 및 수술 청구 코드(항암화학요법, 방사 선치료, 위/간절제술), 의료 비용, 입원 경로, 내원 일수, 사망 여부, 사망 일시이 며, 요양기관 특성 관련 변수는 종별 구분(상급종합병원, 종합병원), 설립 구분 (국공립, 학교법인, 사립), 소재지역구분(시군구), 병상규모구분(100~299병상, 300~499병상, 500~999병상, 1000병상 이상) 변수임. 위험도 보정을 위한 동반상병 자료는 해당 입원 청구 건에 대한 Charlson 동반질환지수(CCI)를 계산함.

(35)

㉢ 분석의 틀

그림 2.6 진료결과(위암, 간암 수술) 적정성 평가의 효과분석의 틀

○ 적정성 평가 지표의 경우 건강보험심사평가원의 적정성 평가 보고서를 활용하여 지표의 변화를 분석함.

○ 위암, 간암 수술 진료결과 적정성 평가는 2011년 3월 이후부터 지속적으로 평가 실시 및 공개의 효과가 발생한 것으로 간주함. 따라서 2008년부터 2012년까지의 진료결과 변화를 분석하여 편익을 산출함.

(2) 위암, 간암의 수술 진료결과 적정성 평가 시행 전후 비교

㉠

분석 대상

○ 위암, 간암의 수술 진료결과 적정성 평가 시행 전후 비교를 위한 분석 대상은 위암, 간암의 수술 진료결과 적정성 평가 효과분석 대상과 동일함.

㉡ 분석 자료

○ 진료자료의 시간변수 및 환자특성 변수, 요양기관 특성을 나타내는 집단 변수는 위암, 간암의 수술 진료결과 적정성 평가 분석 자료와 동일함.

(36)

㉢

분석의 틀

그림 2.7 진료결과(위암, 간암 수술) 적정성 평가 전후 비교 분석의 틀

○ 2012년 진료결과 적정성 평가 결과 보고서에서는 위암 수술의 실제 사망률이 0.92%, 예측 사망률이 0.86%로 간암 수술보다 낮게 나타남. 또한 실제 사망률과 예측 사망률 모두 상급종합병원이 가장 낮게 나타났으며, 의료기관 종별에 따라 변이가 있는 것으로 판단됨. 향후 지속적 적정성 평가 및 정보 공개에 따라 지 표의 개선은 임상적 질의 향상으로 이어질 것이며, 의료기관 간의 질적 편차가 감소할 것으로 기대됨.

○ 위암 수술의 위험도 보정 원내 사망률은 연평균 변동률 18.3%로 증가 추세를 보 였으나 간암 수술의 경우 연평균 변동률 –13.8%로 나타나 감소 추세를 보임.

의료기관 종별로 변화를 살펴보면 위암 수술은 Big5 상급종합병원에서 위험도 보정 사망률 연평균 변동률이 102.8%로 가장 컸고, 간암 수술은 Big5 제외 상급 종합병원에서 가장 큰 변동 폭을 나타냄.

○ 위암과 간암 수술 각각 위험도 보정 평균 재원일수는 연평균 –4.4%, -2.9%의 변동률을 보여 감소 추세를 볼 수 있었음. 의료기관 종별로 보면 위암 수술은 재원일수 연평균 변동률이 종합병원에서 –5.2%로 가장 큰 감소 효과를 보였고, 간암 수술은 Big5 제외 상급종합병원 가장 큰 감소 효과를 보임.

(37)

○ 2008년부터 2012년까지 위암, 간암 수술로 인한 입원 건에 대한 의료비 적정화 효과가 나타나는 것으로 추정됨. 위암 수술은 건당 의료비 적정화 효과는 연평 균 20억 원으로 추산되었으며 순누적 효과는 80억 원, 총 누적 효과는 224억 원 으로 추산되었음. 간암 수술의 건당 의료비 적정화 효과는 연평균 4억 원으로 추산되었으며 순누적 효과는 16억 원, 총 누적 효과는 48억 원으로 추산되었음.

○ 위암 수술의 조기 사망예방에 따른 편익은 2008년부터 2011년까지 연평균 4.6억 원이며, 2012년 가치로 환산 시 총 누적효과는 88.3억 원으로 추계됨. 재원일수 감소에 따른 편익은 2008년부터 2012년까지 연평균 12억 원이며, 2012년 가치로 환산 시 총 누적효과는 96억 원으로 추계됨.

○ 간암 수술의 조기 사망예방에 따른 편익은 2008년부터 2011년까지 연평균 3.1억 원이며, 2012년 가치로 환산 시 총 누적효과는 29.6억 원으로 추계됨. 재원일수 감소에 따른 편익은 없는 것으로 추계됨.

○ 2011년을 기준으로 평가 시행 전후 조기사망예방 및 총 재원일수 감소로 인한 편익을 비교하면 위암 수술은 적정성 평가 시행 후 총 누적효과는 없는 것으로 나타난 반면, 간암 수술은 적정성 평가 시행 후 조기사망 예방으로 인한 총 누 적효과 68.9억 원, 재원일수 감소로 인한 총 누적효과 –6.8억 원으로, 총 62.1억 원의 누적 효과가 발생한 것으로 추정됨.

- 위암 조기사망예방으로 인한 편익이 없는 것은 위암 연령 구간별 사망자수 변화가 다른 암에 비해 젊은 연령층에서 큰 것으로 나타났기 때문으로 해석됨.

- 간암 재원일수 감소에 따른 총 누적효과 없는 것으로 나타난 것은 비록 건당 평균 재원일수가 매년 감소하고 있지만 연령 구간별 총 재원일수를 살펴보면 2011년 남성의 재원일수가 크게 증가한 것이 그 원인으로 파악됨. 하지만 평가 시행 전과 비교하여 연평균 순효과가 증가한 것으로 보아 개선의 여지가 있을 것으로 해석됨.

(5) 수술사망률 정보공개 전후 비교

○ 적정성 평가가 위암 수술의 원내 사망률에는 유의한 영향을 미치지 못하였으나, 평균 재원일수는 평가 이후 2.3% 통계적으로 유의한 감소가 있는 것으로 나타남.

○ 간암 수술의 원내 사망률에는 유의한 영향을 미치지 못하였으나, 평균 재원일수 는 평가 이후 7.3% 통계적으로 유의한 감소가 있는 것으로 나타남.

(38)

구분 내용

대상 정의 고혈압 상병으로 혈압강하제를 원외 처방 받은 30세 이상 환자의 외래 요양급여 비용 청구명세서

대상 기간 2008. 1. 1. ~ 2012. 12. 31. (진료일 기준) 대상 상병 I10, I11, I12, I13(주 부상병 전체)

대상 약제

베타차단제, 안지오텐신수용체차단제, 안지오텐신전환효소억제제, 알파 차단제, 이뇨제_기타, 이뇨제_K+sparing, 이뇨제_loop, 이뇨제_thiazide 계, 중추신경계작용약물, 칼슘채널차단제_DHP, 칼슘채널차단제_NDHP, 혈관확장제

3) 고혈압

가. 적정성평가 효과분석 개요 (1) 고혈압 적정성 평가의 효과

㉠ 분석 대상

표 2.6 고혈압 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간

㉡ 분석 자료

○ 분석 시 사용된 진료자료 변수는 성별, 연령, 진료개시일자, 진료종료일자, 주상 병, 부상병 기호, 의료 비용, 입원 경로, 내원 일수, 약 처방 일수이며, 요양기관 특성 관련 변수는 종별 구분(상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 의원, 보건 소(보건지소, 보건의료원)) 변수임. 위험도 보정을 위한 동반상병 자료는 해당 입 원 청구 건에 대한 Charlson 동반질환지수(CCI)를 계산함.

㉢ 분석의 틀

그림 2.8 고혈압 적정성 평가의 효과분석의 틀

(39)

○ 2008년 1월부터 2012년 12월까지 고혈압 적정성 평가로 인한 치료지속성 증가 및 처방 행태 개선 효과와 그로 인한 추가적 효과를 분석함.

- 혈압강하제 처방 일수율 산식: (혈압강하제 총 처방일수 / 평가대상 기간 전체 일수) X 100

- 투약 순응도 비율 산식: (처방 일수율이 80%이상인 대상자수 / 치료지속성 평 가 대상자수) X 100

○ 적정성 평가실시 기간 중 의원급 의료기관을 이용한 고혈압 환자가 1년 후 고혈 압 상병으로 ① 응급실 방문하여 의료 이용한 경우, ② 입원한 경우, ③ 응급실 방문 후 당일 입원한 경우를 투약 순응도에 따라 각각 추적함(응급실 이용률 산 식은 입원율, 응급실 방문 후 당일 입원율 산식도 동일함.).

- 투약 순응도 80% 이상인 고혈압 환자의 응급실 이용률 산식: 전년도 의원급 의료기관을 이용한 투약 순응도 80%이상인 환자 중 해당년도 응급실 방문하 여 의료 이용한 환자 수/전년도 의원급 의료기관을 이용한 고혈압 환자 중 투 약 순응도 80%이상인 환자 수 × 10,000

- 투약 순응도 80% 미만인 고혈압 환자의 응급실 이용률 산식: 전년도 의원급 의료기관을 이용한 투약 순응도 80%미만인 환자 중 해당년도 응급실 방문하 여 의료 이용한 환자 수/전년도 의원급 의료기관을 이용한 고혈압 환자 중 투 약 순응도 80%미만인 환자 수 × 10,000

(1) 임상적 효과 – 처방지속성 및 처방행태 개선

○ 고혈압 적정성 평가의 처방 지속성 및 처방 행태 지표는 모든 지표에서 임상적 효과가 있는 것으로 판단되며, 이러한 과정 지표의 개선은 임상적 질의 향상으 로 이어질 것으로 기대됨.

(2) 임상적 효과 – 투약 순응도

○ 투약 순응도 비율은 2008년 85.12%에서 2012년 88.96%로 증가함.

- 투약 순응도 비율의 연간 변동폭은 평균 1.0%로 유의미한 변화임.

- 상급종합병원에서 5년간 평균 0.5%, 종합병원에서 5년간 평균 1.0%증가하였으 며, 병원에서 5년간 평균 2.6%, 요양병원에서 5년간 평균 2.2%, 의원에서 5년 간 평균 0.4% 증가함. 따라서 모든 군에서 연간 1%이상의 변화추세를 보이거

(40)

나, 평가기간 중 투약 순응도 비율 상승추세를 유지하는 효과를 보였음.

(3) 경제적 효과 – 1인당 평균 의료비

○ 고혈압 적정성 평가는 의료비 증가에 기여할 수 있는 요소(투약 약품의 증가)와 의료비 감소에 기여할 수 있는 요소(중복처방 감소)가 공존하고 있으나, 적정성 평가 기간 동안의 보정 의료비(종별가산률, 수가인상분, 연령, 성별 등)는 연평균 0.1% 감소하여, 의료비 적정화 효과가 발생하는 것으로 나타남.

(4) 경제적 효과 – 응급실 이용률 및 입원율 변화에 따른 편익

○ 적정성 평가 후 고혈압으로 인한 응급실 이용 감소에 따른 편익(전체 의료기관) 을 추산해 볼 때, 2010년부터 2011년까지 1년간 순효과는 5.3억 원 발생하며, 응 급실 이용 후 당일 입원 감소에 따른 편익은 1년간 순효과는 6.8억 원 발생함.

고혈압으로 인한 입원 감소에 따른 편익을 추산해 볼 때 2010년부터 2011년까지 1년간 순효과는 97.7억 원 발생하는 것으로 나타남.

(41)

구분 내용

대상 정의 당뇨병 상병으로 혈당 강하제를 원외 처방받은 환자의 외래 요양급여 비용 청구명세서

대상 기간 2008. 1. 1. ~ 2012. 12. 31. (진료일 기준) 대상 상병 E10-E14(주 부상병 전체)

대상 약제 분류번호 396제제 4) 당뇨병

가. 적정성평가 효과분석 개요 (1) 당뇨병 적정성 평가의 효과

㉠ 분석 대상

표 2.7 당뇨병 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간

㉡ 분석 자료

○ 분석 시 사용된 진료자료 변수는 성별, 연령, 진료개시일자, 진료종료일자, 주상 병, 부상병 기호, 의료 비용, 입원 경로, 내원 일수, 사망 여부, 사망 일시이며, 요 양기관 특성 관련 변수는 종별 구분(상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 의 원, 보건소(보건지소, 보건의료원)), 설립 구분(국공립, 학교법인, 사립) 변수임.

위험도 보정을 위한 동반상병 자료는 해당 입원 청구 건에 대한 Charlson 동반 질환지수(CCI)를 계산함.

㉢ 분석의 틀

그림 2.9 당뇨병 적정성 평가의 효과분석의 틀

(42)

○ 2008년 1월부터 2012년 12월까지 당뇨병 적정성 평가로 인한 치료지속성 증가 및 처방 행태 개선 효과와 그로 인한 추가적 효과를 분석함.

- 혈당강하제 처방 일수율 산식: (혈당강하제 총 처방일수 / 평가대상 기간 전체 일수) X 100

- 투약 순응도 비율 산식: (처방 일수율이 80%이상인 대상자수 / 치료지속성 평 가 대상자수) X 100

○ 적정성 평가실시 기간 중 의원급 의료기관을 이용한 당뇨병 환자가 1년 후 당뇨 병 상병으로 ① 응급실 방문하여 의료 이용한 경우, ② 입원한 경우, ③ 응급실 방문 후 당일 입원한 경우를 투약 순응도에 따라 각각 추적함(응급실 이용률 산 식은 입원율, 응급실 방문 후 당일 입원율 산식도 동일함.).

- 투약 순응도 80% 이상인 당뇨병 환자의 응급실 이용률 산식: 전년도 의원급 의 료기관을 이용한 투약 순응도 80%이상인 환자 중 해당년도 응급실 방문하여 의료 이용한 환자 수/전년도 의원급 의료기관을 이용한 당뇨병 환자 중 투약 순응도 80%이상인 환자 수 × 10,000

- 투약 순응도 80% 미만인 당뇨병 환자의 응급실 이용률 산식: 전년도 의원급 의 료기관을 이용한 투약 순응도 80%미만인 환자 중 해당년도 응급실 방문하여 의료 이용한 환자 수/전년도 의원급 의료기관을 이용한 당뇨병 환자 중 투약 순응도 80%미만인 환자 수 × 10,000

(1) 임상적 효과 – 처방지속성 및 처방행태 개선

○ 당뇨병 적정성 평가는 평가 항목에 포함되는 모든 구조 및 과정 지표에 있어서 긍정적 효과를 보이고 있었으며, 모든 지표는 연간 1.0% 이상의 변화 또는 95%

이상의 성과지표를 달성하고 있음. 이는 치료지속성 및 처방행태 개선을 통해 합병증 감소로 이어져 편익을 발생시킬 것으로 예상됨.

(2) 임상적 효과 – 투약 순응도

○ 투약 순응도 비율은 2008년 80.98%에서 2012년 84.19%로 증가하였음.

- 투약 순응도 비율의 연간 변동폭은 1.0%로 유의미한 변화임.