(type of measure), (5) 평가결과 이용자(intended audience)로 구분하여 제시하 였음.
○ 본 장은 Eddy가 제시한 다섯 가지 요소를 중심으로 요양급여 적정성 평가의 문 제점 및 중장기 개선방안을 제시함.
그림 3.1 Eddy의 성과측정 문제점 및 해결방안을 이용한 요양급여 적정성 평가의 미래전략
1.2 요양급여 적정성 평가 개선방안
1) 질의 차원
가. 의료의 질의 영역에 따른 평가 영역 개편 및 확대
○ 건강보험 요양급여 적정성 평가는 평가 영역 확대와 평가의 질적 성장에 집중하 여, 평가항목 수의 증가는 이루어 냈으나, 평가항목에 대한 의료의 질의 차원 (Dimension)을 반영하지 못하고 있음.
○ 현재 요양급여 적정성 평가 실시 항목을 AHRQ에서 발행한 NHQR의 평가항목 에 대입하여 비교한 결과는 표 3.1과 같음.
○ 현재 우리나라 건강보험 요양급여 적정성 평가 항목은 대부분 치료의 효과성에 집중되어 있음. 평가항목의 구성 또한 질환 중심으로 이루어져 있어 의료의 질 전반을 평가하는데 한계가 있음.
NHQR의 의료의 차원 NHQR의 평가항목 우리나라 요양급여 적정성 평가항목
치료의 효과성 (Effectiveness of Care)
암, 심혈관 질환,
만성신장질환, 당뇨병, HIV와 AIDS, 모자보건, 정신건강 및 약물 남용, 근골격계 질환, 호흡기계 질환
급성심근경색, 급성기 뇌졸중, 진료 결과, 진료량, 고혈압, 당뇨병,
환자 안전 (Patient Safety)
Healthcare Associated Infections(HAIs), 환자 안전문화, 수술 예방적 항생제(제외항목)
수술의 예방적 항생제, 혈액투석 일부항목
적시성 (Timeliness)
응급실 대기시간, 심장 마비환자의 재관류 까지의 시간, 질환 발생 시 소요시간
급성심근경색, 급성기 뇌졸중의 일부 항목
환자중심성 (Patient-Centeredness)
성인, 아동의 진료실 의사소통 정도,
치료의사결정에 있어서 정보제공 정도
해당 없음
의료 서비스 조율 (Care Coordination)
전원, 이송 시 정보 제공 여부
의료급여 정신과 일부 항목
효율성 (Efficiency)
부적절한 약물사용, 예방 가능한 응급실 방문 비율, 예방 가능한 입원, 병원 비용의 효율성
약제 급여의 일부 항목
의료 체계 기반 시설 (Infrastructure)
전자 의무기록 사용, 의료 인력 분포
해당 없음
의료서비스 접근성 (Access to Healthcare)
의료 서비스 접근 정도, 필요한 의료서비스의 성공적 수혜 정도
해당 없음
표 3.1 National Healthcare Quality Report의 의료의 질의 차원에 대입한 우리나라 건강보험 요양급여 주요 적정성 평가항목
○ 따라서 적정성 평가 항목이 다양한 의료의 질 영역을 반영할 수 있도록 확대 개 편할 필요가 있음.
나. 환자 만족도 및 안전조사 도입
○ AHRQ는 국가수준에서 의료의 질을 다양한 차원으로 평가하기 위해 직접적으로 산출되는 1차 자료 이외에도 다양한 2차 자료를 개발, 활용하고 있음.
○ 대표적인 AHRQ의 2차 자료는 아래와 같음.
- Healthcare Cost and Utilization Project(이하 HCUP): 미국 내 의료비용 및 의료 이용 현황 파악 및 관련 연구와 정책 결정을 위해 1988년부터 수집되고 있는 다년도, 비용 지불자 기반 병원 방문 자료임.
- Medical Expenditure Panel Survey(이하 MEPS): 보건 및 의료서비스 관련 연 구를 돕고, 정책 결정의 주요한 자료 제공을 위한 목적으로 구축됨. 미국 국민 과 의료제공자, 보험업계를 대상으로 진행되는 의료 지출 패널 조사임.
○ 우리나라는 현재 의료이용 행태에 대한 종합적 패널 조사인 ‘의료패널’이 구축되 어 있으며, 이러한 형태의 자료를 건강보험심사평가원에서 적정성 평가 시 활용 할 필요가 있음.
○ 2차 자료를 통한 요양급여 적정성 평가의 구체적 발전 방향은 다음과 같음.
(1) 환자 만족도 조사 도입
○ 환자 만족도 조사는 현재 산출되는 각종 진료 결과지표에 더하여, 의료의 질을 결과 측면에서 평가하기 위한 도구가 될 것임.
○ 환자 만족도 조사 시 시행할 수 있는 주요 항목 예시는 다음과 같음.
- 암환자의 의료 만족도 조사
- 고혈압, 당뇨병 환자의 외래 이용 만족도 조사
○ 이상적인 의료의 질 평가를 위해서는 각 영역의 단일지표값을 조율하여 통합적 으로 의료의 질을 측정(Composite measures)할 수 있는 접근법 개발이 필요함.
이때, 환자 만족도 지표는 통합측정의 주요 요인으로 활용 가능함.
(2) 환자 안전 조사 도입
○ NHQR에는 환자 안전과 관련된 부분이 독립적으로 구성되어 있으며, 이를 산출 하기 위해 2차 자료가 활용됨.
○ NHQR의 환자 안전 관련 주요항목은 아래와 같으며, 우리나라 요양급여 적정성 평가에서도 자료 수집 및 항목 도입을 통해 환자 안전 측면의 평가를 강화할 수 있을 것임.
- 건강 서비스 관련 감염: Healthcare-Associated Infections (HAIs) - 부작용(Adverse events)
- 환자 안전 문화 (Patient Safety Culture)
○ 수술 예방적 항생제의 적절한 사용(Appropriate timing of antibiotics among surgical patients)과 같은 항목은 이미 요양급여 적정성 평가의 주요 항목이며, 평가결과 매우 성공적으로 환자 안전을 보장하고 있는 것으로 나타남. 따라서 환자 안전 항목의 추가 도입을 통해, 적정성 평가의 효과를 제고할 수 있을 것임.
2) 평가 대상
가. 의료의 형평성 평가 기능 확대
○ AHRQ의 국가의료 질 보고서는 의료의 질의 국가적 추세에 대한 보고에 그치지 않고 의료전달체계에 있어서 사회적, 인종적 요인을 고려하는 의료 형평성에 대 한 평가도 수행되고 있음.
○ 우리나라 건강보험 요양급여 적정성 평가는 아직까지 취약계층이나 소외계층에 대한 의료 이용 형평성에 대한 평가 기능을 수행하지 못하고 있음.
○ 의료의 질에 있어서 의료 이용자의 접근성 및 의료 이용의 형평성은 중요한 의 료의 질의 차원임. 따라서 의료 보장 형태별, 소득별, 연령별 지표 산출을 통해 이를 보완할 필요가 있음.
나. 평가 강화를 위한 법적, 제도적 장치 개발
○ 건강보험심사평가원의 요양급여 적정성 평가는 2000년 7월 제정된 국민건강보험 법 제 5장 및 그 시행령에 근거하고 있음.
○ 본 법은 건강보험심사평가원의 설립 목적과 업무 영역을 적정성 평가로 규정하 고 있으며, 평가결과 공개 또한 건강보험심사평가원의 영역으로 규정하고 있음.
○ 그러나 의료의 질을 다양하게 반영하는 환자 안전, 환자만족도 등의 조사에 대 한 업무 영역 규정은 없는 실정임. 따라서 향후 적정성 평가의 역할강화를 위해 환자 안전 및 만족도 조사 등의 2차 자료 수집 및 평가영역 확대를 위한 법적 근거를 마련할 필요가 있음.
○ 이와 함께 적정성 평가를 위한 기관의 협조를 의무화함으로써 자료의 신뢰도 및 타당도를 확보할 수 있을 것임. 또한, 가감지급사업의 체계화 및 효율성 증대를
위해 법적 근거 마련 및 제도 보완이 필요함.
○ 미국의 경우 의료의 질 평가를 위한 자료 제출이 제도화되어 있으며, 자료 미제 출시 의료기관은 경제적 불이익을 받게 됨.