요양급여 적정성 평가의 효과분석 종합결과 요약 및 시사점

1) 요양급여 적정성 평가의 효과분석 종합결과 요약

○ 요양급여 적정성 평가 결과는 각 항목별로 다양한 양상을 보이고 있음. 전반적 으로는 평가의 직접적 대상이라 할 수 있는 구조 및 과정지표에서는 개선을 보 이고 있으나, 이의 임상적 효과의 개선 및 이로 인한 경제적, 사회경제적 효과의 발생 여부는 평가 항목별로 차이를 보이고 있음.

○ 2005년부터 지속적으로 시행되어 온 급성심근경색증 평가의 경우, 평가기간 동 안 혈전용해제 투여율, Primary PCI 실시율, 아스피린 투여율, 베타차단제 처방 률과 같은 구조 및 과정 지표의 개선 뿐 아니라, 보정 원내 사망률(연평균 10.6%) 및 재원일수의 감소(연평균 0.8일) 등 임상적 효과의 측면에서 개선을 나 타냄. 사망예방으로 연평균 205억 원, 재원일수 감소로 인한 생산성 손실 감소로 연평균 5.8억 원의 사회경제적 효과가 발생한 것으로 추계되었음.

○ 급성심근경색증과 같은 범주에 속하는 급성뇌졸중의 경우에도 구조 및 과정 지 표의 개선과 함께, 원내 사망률의 연평균 6.0% 감소, 재원일수의 연평균 1.7%

감소가 나타났음. 또한 동기간 동안의 수가 인상, 종별 가산율, 연령, 동반상병을 보정할 경우 연평균 의료비는 2.0% 감소하는 것으로 나타남. 사망 예방으로 연 평균 891억 원, 재원일수 감소로 인한 생산성 손실 감소로 연평균 219억 원의 사회경제적 효과가 발생한 것으로 추정되었음.

○ 암질환의 경우, 대장암 평가의 결과 2008년~2011년의 기간 동안 원내 조사망률 및 위험도 보정 원내사망률의 향상이 나타났으며, 그 중에서 2010년 대비 2011 년에는 11.5%의 원내 조사망률 감소효과가 나타났음. 특히 Big 5를 포함한 상급 종합병원에 비해 종합병원 급에서의 원내 조사망률 및 위험도 보정 조사망률이 크게 감소하는 것으로 나타났음. 한편 평균재원일수의 감소는 상급종합병원과 종합병원 모두에서 발생하였음. 또한 동기간 동안 의료비의 절감도 동시에 일어 났으며, 재원 일수의 감소로 인한 생산성의 향상 효과도 동시에 나타났음. 위암 의 경우는 임상적 효과로서 수술사망률의 감소효과는 드러나지 않는 반면, 위험 도 보정 재원일수의 감소가 동기간 동안 나타났으며, 보정 의료비의 감소효과 역시 나타났음. 재원일수 감소로 인한 생산성 손실이 예방되는 효과에 비해 수 술 사망률 감소로 인한 효과는 적었음. 간암에 있어서는 수술사망률 감소가 주 로 Big 5를 제외한 상급종합병원에서 두드러지게 나타났으며, 전반적으로는 2010년 1000건당 12.6에서 2011년 1000건당 9.7로 감소한 것으로 나타난 반면, 재원일수는 오히려 다소 증가하는 것으로 나타남. 암질환의 경우, 원내 사망률

및 재원일수로 나타나는 결과지표는 부분적으로 나타났고, 따라서 이로 인한 생 산성 향상의 효과도 상대적으로 제한적임. 하지만 이러한 결과는 해석에 주의가 필요한데, 자료원의 제한으로 인해 원내사망률과 같은 단기지표로서 임상적 효 과를 추정하였으나, 암의 경우 1년, 특히 5년 사망률과 같은 지표로 관찰하는 것 이 필요하고, 이의 결과에 따라 임상적 효과와 연관되는 간접효과가 모두 달라 질 것이기 때문임. 의료비 역시 5년 동안 해당 암으로 인한 비용을 관찰할 경우, 그 양상이 달라질 수 있으며, 따라서 현재의 결과는 자료의 제한성을 감안하고 해석이 필요함.

○ 지속 관리형 만성질환 평가 범주에 속하는 것은 고혈압, 당뇨병, 혈액투석, 의료 급여 정신과 평가 등임. 고혈압의 경우 구조 및 과정지표로 처방일수율, 동일성 분 중복 처방률, 이뇨제 병용 투여율, 권장되지 않는 병용요법 처방률 등이 평가 되었으며, 처방일수율의 연평균 0.4% 증가, 이뇨제 병용 처방률의 9.0% 증가와 함께 동일성분군 중복 처방률의 연평균 -14.0% 감소, 권장되지 않는 병용요법 투여율의 -5.7% 감소 등의 효과를 보여 구조 및 과정지표의 개선을 나타냈음.

한편 처방지속군의 비율은 2008년에서 2012년까지의 기간 동안 연평균 1.1%의 증가를 보였으며, 처방지속군의 비율이 가장 크게 상승한 군은 병원급과 요양병 원급이고 상급종합병원의 경우 평균 0.5% 증가하였음. 동 기간 동안 고혈압으로 인한 응급실 이용률, 입원율, 응급실 이용 후 당일 입원율 모두 2009년에서 2010 년까지 변동폭에 비해 2011년부터 큰 폭으로 감소하는 것으로 나타나 2010년 하 반기 고혈압 적정성평가 공개발표 효과가 2011년부터 나타난 것으로 추정할 수 있음. 고혈압으로 인한 응급실 이용 및 입원 감소에 따른 편익(전체 의료기관) 또한 나타나는 것을 알 수 있음.

○ 당뇨병이 경우에도 처방지속군의 비율이 연평균 1.8%증가하였으며, 동기간 동안 응급실 이용률이 55.9%감소하였고, 입원율 역시 33.4% 감소하였음. 이로 인해 응급실 내원 감소 및 입원 감소로 인한 간접효과가 나타남. 한편 혈액 투석 평 가의 경우 구조 및 과정 지표의 개선은 확인되었으나 자료의 한계로 편익이 측 정되지 못하였고 의료급여 정신과의 경우에는 구조 및 과정지표는 개선되었지만 임상 결과지표의 변동이 없어 경제적, 직 간접 편익은 측정하지 않았음. 하지만, 의료급여 정신과의 경우 주요 목표 중 하나가 일당 정액제로 인한 부작용의 방 지에 있기 때문에 해석에 주의가 요구됨. 지속 관리형 만성질환 중 고혈압과 당 뇨병과 같이 대상자 수가 많은 질환의 경우, 구조 및 과정 지표의 향상과 함께, 이로 인한 응급실 내원율 및 입원율의 감소가 나타나 일차적으로 긍정적 효과가 나타났다고 할 수 있음. 반면 의료비의 감소 효과는 두드러지지 않는데, 고혈압 과 당뇨병에 대한 치료의 경우, 해당 질환으로 인해 발생하는 심뇌혈관 질 환등 을 줄이는 것이 중요한 목표인 것을 감안하면, 본 보고서에서 측정되지는 못하

였지만 해당 질환의 효과적인 관리로 동반 질병의 의료비 감소를 초래할 수 있 을 것이라 예상할 수 있음.

○ 특수 목적형 적정성 평가에 해당되는 평가항목으로는 제왕절개 분만, 약제급여, 수술 예방적 항생제, 요양병원 입원급여 등이 있으며, 제왕절개의 경우 총 제왕 절개 분만율이 연평균 1.7% 감소함. 약제급여의 경우 주사제 처방률은 2009-2012년 사이 상반기 평균 –3.67%, 하반기 평균 -3.90% 감소하였으며, 항 생제 처방률 역시 전체 상병 기준 상반기 평균 –3.06%와 하반기 평균 –4.14%

의 감소율을 보였고, 급성 상기도 감염에서는 상반기 평균 –6.55%이며 하반기 평균 –4.00%의 감소율을 보이는 등 구조 및 과정 지표로 평가할 때 향상된 모 습을 보였으며, 투약일당 약제비의 변화로 의료비 적정화를 평가할 때 2009년 상반기 1,907원에서 2012년 상반기 1,838원, 2009년 하반기 1,942원에서 2012년 하반기 1,670원으로 감소하였으며, 2010년의 증가를 제외하면 전반적으로 감소추 이를 나타났음. 한편 수술 예방적 항생제의 경우, 예방적 항생제의 투여를 통해 수술 부위 감염발생률의 감소를 목표로 하고 있으며, 구조 및 과정 평가지표로 는 예방적 항생제 투여율, 아미노글리코사이드, 3세대 이상 세팔로스포린 계열 투여율, 예방적 항생제 병용 투여율, 퇴원시 항생제 처방률, 예방적 항생제 총 평균 투여일수 등이 이용되었고, 2008-2012년간 예방적 항생제 투여율은 9.2%의 증가를 보였음. 또한 바람직하지 않은 행태와 관련되는 아미노글리코사이드, 3세 대 세팔로스포린 계열 투여율 등은 감소하였음. 한편 이와 연관되는 수술 부위 감염 발생률은 연평균 -47.5% 감소한 것으로 나타났으며, 이로 인한 의료비의 절감 효과는 연평균 0.8억 원 규모로 추정되었음. 한편 요양병원 입원급여의 경 우, 의료서비스 과소제공을 방지하고 질을 향상시키기 위해 제공되었으며, 평가 기간동안 병원 시설, 인력, 장비 등의 개선과 함께, 폐렴 및 패혈증의 발생 감소 가 나타났음. 요양 병원의 특성상 이로 인한 생산성 향상 등을 평가하기는 어려 우나, 패혈증 감소로 인한 의료비 절감효과는 연간 2.5억 원, 폐렴 발생 감소로 인한 의료비 절감효과는 0.7억 원, 일상생활수행능력 감퇴 환자 감소로 인한 의 료비 절감효과는 220억 원, 유치도뇨관 있는 환자 감소로 인한 의료비 절감효과 는 9.1억 원 규모로 추정되었음.

○ 한편 요양급여 적정성 평가가 사회에 미친 영향을 파악하기 위해 실시한 설문조 사의 결과, 심평원의 평가결과 공개 여부를 인지하는 비율은 일반인 11%, 위암 설문응답자 10%, 뇌졸중 설문응답자 4.4%로 나타난 반면, 본 조사에서는 급성질 환자에서 37.14%, 만성질환자에서 31.53%, 고혈압 및 당뇨환자에서 30.41%, 일 반인에서 26.58%로 질 평가정보에 대한 인지율이 상승한 것으로 나타났으며, 특 히 2009년과 비교할 때 환자군의 인지율이 향상되었다는 점에서 의미가 있는 것 으로 나타남. 한편 평가결과에 대한 인지경로는 ‘TV’, ‘인터넷’, ‘신문’ 등의 순

으로 나타남.

○ 반면, 건강보험심사평가원의 홈페이지를 통해서 요양기관의 질 평가결과를 찾아 본 응답자는 일반인, 급성질환군, 만성질환군, 고혈압 및 당뇨환자 모두 10% 미 만으로 나타나 평가결과에 대한 구체적 확인의 비율은 낮은 수준으로 나타남.

또한 이 자료를 이용하여 요양기관을 옮긴 환자의 비율은 더욱 낮은 수준으로 나타났음. 반면, 75% 이상의 응답자가 평가결과를 사용할 의지가 있다고 답하여 적절한 정보가 제공될 경우에는 환자들의 의료기관 이용행태의 변화가 일어날 수 있는 것으로 추정되었음.

2) 시사점

○ 전반적으로 요양급여 적정성 평가 결과 구조 및 과정지표의 개선과 함께, 임상 적 결과지표가 향상되었음. 이러한 결과는 특히 급성기 질환(급성심근경색증 및 급성기뇌졸중)에서 두드러지게 나타났으며, 만성질환 중에서는 고혈압 및 당뇨병 평가 항목에서도 나타났음. 급성심근경색증의 경우 PCI 실시율 증가 등 해당 건 에 대한 의료비를 증가시킴으로서 의료비가 감소되지는 않았지만 임상적 결과의 향상은 재원일수 감소로 인한 노동 생산성의 향상 및 조기 사망의 감소로 인한 편익은 상당한 것으로 측정되었음. 이는 주로 급성기 질환(급성심근경색증, 급성 기뇌졸중)에서 나타났음. 또한, 의료기관 중에서는 기관의 규모가 클수록 급성기 질환 환자의 원내 사망률의 감소가 두드러지게 나타났는데, 이는 규모가 큰 요 양기관이 적정성 평가에 대해 반응하여, 서비스를 개선하였을 가능성을 제시하 고 있음. 한편 고혈압 및 당뇨병과 같은 만성질환의 경우 임상적 효과가 발생하 였음에도 불구하고, 질병의 특성상 해당 질환의 목표가 관리를 통한 합병증의 예방에 있고, 본 연구에서는 이러한 합병증의 감소를 오랜 시간을 두고 측정하 지 못하였으므로 편익이 충분히 측정되지 못하였을 수 있음. 급성심근경색증에 서 볼 수 있듯이 의료비의 증가가 있더라도, 해당 질병으로 인한 생산성 손실과 조기 사망이 예방될 경우 질병의 사회경제적 부담은 감소될 수 있음.

○ 한편 암질환의 경우, 대장암 및 간암의 경우 수술사망률의 감소가 나타난 반면, 위암의 경우 재원일수의 감소는 나타났으나 수술사망률의 감소는 나타나지 않 음. 또한 임상 결과의 개선으로 인한 편익은 작은 수준이며, 의료비의 경우 절감 효과가 나타났으나, 그 규모 역시 작은 수준임. 구조 및 과정 지표의 개선에도 불구하고, 임상적, 경제적, 직 간접 편익이 두드러지지 않게 나타난 것은 암질환 의 특징상 5년 생존률과 같은 결과가 중요한데 자료원의 한계로 인해 이런 부분 을 고찰하지 못하기 때문일 수도 있음. 이는 지속적인 관찰을 통해 보완되어야 할 부분일 것임.