가. 적정성평가 효과분석 개요
(1) 수술의 예방적 항생제 사용 적정성 평가의 효과
㉠ 분석 대상
표 2.12 수술의 예방적 항생제 사용 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간
㉡ 분석 자료
○ 조사표자료 분석 시 포함된 수술부위 감염 여부 및 항생제 투여 관련 변수는 다 음과 같음.
- 수술부위 감염 여부
⦁ CDC정의(Horan TC, et al., 1992)를 토대로 다음의 다섯 가지 조건 중 하나 이상 해당되는 경우 수술부위 감염이라고 정의함.
ⅰ) 절개부위 또는 심부에 위치한 드레인에서 농성배액이 배출된 경우
ⅱ) 절개부위 또는 심부, 기관에서 무균적으로 채취한 검체의 배양에서 균이 분리된 경우
ⅲ) 38℃ 이상의 발열이나 국소동통, 압통, 발적 등 감염증상 중 하나 이상의 증상이 있고, 수술창상의 심부가 저절로 파열되거나 외과의사가 개방한 경우
ⅳ) 조직병리검사, 방사선검사 등에서 심부절개부위 또는 기관이나 강의 농양 이나 감염 증거가 관찰된 경우
ⅴ) 수술의 주치의 또는 감염내과에 의한 수술부위감염 진단을 받은 경우 - ASA(American Society of Anesthesiologists)
- 진료개시일자
2) 개두술, 전립선절제술, 녹내장 수술은 2010년 진료분 부터 평가를 시작한 신규평가 대상 수술임
⦁ 조사표 자료의 수정된 진료개시일자(참개시일자) 사용 - 수술 전 재원일수
- 동시수술 여부
- 수술 전 1시간 이내 예방적 항생제 투여 여부 - 아미노글코사이드계 항생제 투여 여부
- 3세대 이상 세팔로스포린계 항생제 투여 여부 - 예방적 항생제 병용 투여 여부
⦁ 다른 계열의 항생제를 동일 시점에 투여한 경우
○ 분석 시 사용된 진료자료 변수는 성별, 연령, 건강보험 보장 종류, 진료개시일자, 주상병, 부상병 기호, 수술 청구 코드, 약제코드, 의료 비용, 내원 일수이며, 요양 기관 특성 관련 변수는 종별 구분(상급종합병원, 종합병원, 병원)변수임. 위험도 보정을 위한 동반상병 자료는 해당 입원 청구 건에 대한 Charlson 동반질환지수 (CCI)를 계산함.
㉢ 분석의 틀
그림 2.14 수술의 예방적 항생제 사용 적정성 평가의 효과분석의 틀
○ 구조 및 과정지표의 경우 건강보험심사평가원의 적정성 평가 보고서를 활용하여 지표의 변화를 분석함.
○ 수술의 예방적 항생제 사용 적정성 평가는 2008년 이전부터 평가 실시 및 공개
가 이루어지고 있던 항목으로, 평가 효과분석 대상 기간인 2008년부터 2010년까 지 지속적으로 평가실시 및 공개의 효과가 지속된 것으로 간주하고 수술부위 감 염률 및 재원일수, 의료비용의 변화를 분석함.
(2) 적절한 수술 예방적 항생제 사용의 효과
㉠ 분석 대상
○ 적절한 수술 예방적 항생제 사용으로 인한 수술부위 감염 예방의 효과를 분석하기 위해 분석 대상 및 분석 제외 대상을 적정성 평가 효과분석 대상과 동일하게 함.
㉡ 분석 자료
○ 분석 자료 역시 적정성 평가 효과분석과 동일한 수술부위 감염 여부 및 항생제 투여 관련 자료(조사표 자료), 진료자료, 요양기관 특성 자료, 위험도 보정을 위 한 동반상병 자료를 활용함.
㉢ 분석의 틀
그림 2.15 수술부위 감염 예방 효과분석의 틀
나. 적정성평가 효과분석 결과 (1) 임상적 효과 – 평가 지표
○ 수술의 예방적 항생제 적정성 평가는 평가항목에 포함되는 모든 지표에 있어서 긍정적 효과를 보이고 있었으며, 연간 1.0% 이상의 변화(부정형지표(낮을수록
좋은 결과를 보이는 지표)의 경우 5%이하의 변화)가 있으므로 임상적 효과가 있는 것으로 해석할 수 있음.
- 수술의 예방적 항생제 사용의 적정성 평가에서 피부절개 전 1시간 이내 최초 예방적 항생제 투여율 지표는 긍정적인 방향으로 연간 1% 이상의 변동률을 보이고 있으며, 부적절한 예방적 항생제 사용과 관련된 지표는 연평균 -20%
이하의 성과를 보임.
○ 이는 진료결과에 긍정적 영향으로 이어져 수술부위 감염 발생률, 재원일수와 같 은 임상적 결과지표를 개선하여 직 간접 편익 효과를 발생시킬 것으로 기대할 수 있음.
(2) 임상적 효과 – 수술부위 감염 발생률 및 재원일수
○ 2008년에서 2010년 사이 수술의 예방적 항생제 사용 적정성 평가 대상 수술의 수술부위 감염 발생률은 연평균 30.1%감소하였으며, 위험도 보정 수술부위 감염 발생률은 연평균 47.5% 감소하였음. 2008년에서 2010년 사이 평균 재원일수는 9.8일에서 11일로 연평균 9.4% 증가하였으며, 위험도 보정 평균 재원일수는 9.1 일에서 11.3일로 11.5% 증가하였음. 수술부위 감염 발생률이 매년 감소하고 있 음에도 불구하고 환자특성(성, 연령, CCI, 의료보장종류 요인)을 보정한 전체 평 균 재원일수가 증가하고 있는 것은 성, 연령, CCI 이 외의 환자 특성과 의료기 관 특성의 변이 때문으로 판단됨. 따라서 적절한 항생제 사용과 관련된 수술부 위 감염 예방에 따른 재원일수 감소를 파악하기 위해서는 환자별 적절한 수술 예방적 항생제 사용과 관련된 요인들과 의료기관 종별 요인을 고려하여 산출한 재원일수 결과가 타당함.
○ 수술별 위험도 보정 수술부위 감염 발생률은 담장절제술이 –81.4%로 감소의 효 과가 가장 컸으며, 제왕절개술이 –72.8%, 자궁 적출술이 –55.4% 순으로 나타 남. 평균 재원일수는 담낭절제술이 -10.6%, 대장수술이 -4.3% 변동률을 보인 반 면, 슬관절치환술과 심장수술은 각각 연평균 0.8%, 1.0%의 변동률로 증가추세를 보임. 위험도 보정 평균 재원일수의 경우 대부분의 수술에서 변동률이 미미하였 으며, 담낭절제술에서 1.6% 감소, 심장수술에서 1.7% 증가, 자궁적출술에서 1.6% 증가 추세를 확인할 수 있었음.
○ 수술별 수술부위 감염 발생률에서 심장수술이 유일하게 연평균 변동률이 증가하 는 것으로 나타남. 2010년 질병관리본부의 학술연구용역사업인 ‘전국 수술부위감 염 감시체계 구축 연구’ 결과를 살펴보면, 심장수술 수술부위 감염은 전체 심장 수술 953건 중 27건으로 수술부위 감염률 2.8%로 본 연구결과 4.2%보다 낮게
관찰됨. 이는 대상기관 및 감시기간의 차이 때문인 것으로 추정됨. 대상기관이 43개 병원(대학병원 및 종합병원)이었으며, 심장 수술을 포함한 인공삽입물과 관 련 있는 수술의 감시기간을 1년으로 정함. 결과보고 시점은 감시가 진행 중이었 기 때문에 감염률이 더 증가할 것으로 예측하였음(김남희, 2011). 대상기관 및 감시기간을 고려하였을 때 2010년 심장수술 수술부위 감염률은 타당한 것으로 사료되나, 지속적 추이 관찰 및 원인 분석에 대한 추가 연구가 필요함.
(3) 경제적 효과 –건당 평균 의료비
○ 2008년부터 2010년까지 수술 예방적 항생제 적정성 평가 대상인 11개 수술의 입 원 건에 대한 의료비 적정화 효과는 나타나지 않은 것으로 추정됨. 보정 건당 의료비는 2008년 303만 원에서 2010년 401만 원으로 증가하였고, 연평균 15.1%
의 변동률을 보임. 수술 종류별로 보면, 심장수술이 2008년 1,448만 원에서 2010 년 1,459만 원으로 연평균 0.4% 변동률을 보였고, 다음으로 자궁적출술이 2008년 179만 원에서 2010년 180만 원으로 0.4% 변동률을 보였음. 위험도 보정한 후에 도 담낭절제술의 건당 평균 의료비용이 -0.9% 변동률을 보이며 유일하게 감소 추세를 나타냄.
○ 이는 의료기관 내 진료체계(과정지표)의 개선, 환자 중증도 변화 및 환자 이송 체계 개선 등의 전반적인 의료 환경의 변화로 인한 것으로 사료됨.
(4) 경제적 효과 – 수술부위 감염 발생률 변화로 인한 편익
○ 환자 및 의료기관 특성을 보정한 상태에서 수술의 예방적 항생제 사용의 적정성 평가 효과(수술부위 감염 발생 예방)로 재원일수는 58.8% 감소, 총 의료비는 12.9% 감소하는 것으로 나타남.
○ 적절한 예방적 항생제 사용과 관련된 수술부위 감염 예방의 경제적 편익은 2008 년에서 2010년까지 2년간 연평균 0.8억 원이며, 2010년 가치로 환산 시 총 누적 효과는 2.9억 원으로 추계됨.
구분 내용
대상 정의 요양병원에 평가 기간 중 입원한 만 18세 이상 환자 대상 기간 2008. 1. 1. ~ 2011. 12. 31. (진료개시일 기준)
대상 제외 입원한 해에 사망한 환자 제외