무증상 담낭 이상 소견의 진단 및 치료
동국대학교 의과대학, 동국대학교 일산병원 내과학교실
이 준 규
A B
Figure 1. 담낭 용종(A) 및 담낭 결석(B)의 초음파검사 소견의 비교. (A) 담낭 용종의 경우 담낭벽과 비슷하거나 다소 높은 정도 의 초음파 음영을 보이며, 체위 변화에 따른 이동이 없다. (B) 담낭 결석에서는 특징적인 후방 음영이 관찰된다.
서 론
최근 우리나라에서는 건강검진의 적극적인 시행과 검사 방법의 발달로 무증상 담낭 이상 소견이 예전에 비하여 많이 발견되고 있다. 대부분은 양성 병변이지만 일부 담낭 용종의 경우에는 진단 당시에 이미 악성화되어 있거나 혹은 차후에 라도 담낭암으로 진행할 수 있다. 따라서 자연 경과 및 위험 인자 등에 대한 정확한 이해를 바탕으로 하여 적절한 치료 방침을 결정하여야 한다. 본고에서는 우연히 발견될 수 있는 담낭 이상 소견에 대해 담낭 용종을 중심으로 살펴보기로 한 다.
무증상 담낭 이상 소견의 감별 진단
용종은 무증상 상태의 건강검진 수진자의 약 5%에서 발 견될 정도로 흔한 담낭의 이상 소견이다[1]. 주로 사용되는 진단방법인 초음파 소견으로는 담낭벽에 고정되어 있는 상
태에서 내강 쪽으로 돌출되어 있으면서 담낭벽과 비슷한 정 도의 음영(echogenicity)을 가지는 병변으로 정의된다. 담석 과는 달리 후방 음영이 동반되지 않거나 미미하며, 체위 변 화에 따른 이동이 없다(Fig. 1). 일반적인 경복부초음파검사 (transabdominal ultrasonography)는 담석 혹은 담낭벽의 비후 로 인하여 담낭 용종이 발견되지 않는 경우를 제외하고는 90% 이상의 민감도를 가지면서도 비교적 쉽게 시행할 수 있 는 경제적인 검사이므로 현재 가장 많이 이용되고 있다. 최 근 들어서 적극적으로 시행되고 있는 내시경초음파(endoscopic ultrasonography, EUS)는 보통의 초음파검사에 비하여 피하 지방이나 장내 공기에 의한 방해를 적게 받는다(Fig. 2). 따라 서 담낭 용종의 크기와 모양, 음영 정도 등을 일반적인 복부 초음파검사보다 정확하게 관찰할 수 있으며, 특히 담낭벽 침 윤 여부를 정밀하게 평가할 수 있어 담낭암의 가능성을 비교 적 정확하게 예측할 수 있다. 전산화단층촬영(computed to- mography, CT)의 경우 과거에는 초음파에 비하여 진단율이 다소 떨어지는 것으로 보고되었지만, 최근 들어 많이 보급되
A B
C D
Figure 2. 담낭 용종에 있어서 일반적인 경복부초음파검사와 내시경초음파검사 소견의 비교.
내시경초음파검사를 이용하면 담낭 용종의 크기와 모양, 음영 정도 등을 일반적인 경복부초음 파검사보다 정확하게 관찰할 수 있어 악성도 예측에 도움이 된다. (A) 콜레스테롤 용종의 일반 경복부초음파검사 소견, (B) 종양성 용종의 경복부초음파검사 소견, (C) 콜레스테롤 용종의 내 시경초음파검사 소견, (D) 종양성 용종의 내시경초음파검사 소견.
Figure 3. 담낭 선근종증(adenomyomatosis)의 초음파 소견.
대개 다발성이며, 초음파상 특징적으로 혜성의 꼬리 형태 (comet-tail sign)를 나타낸다.
고 있는 고해상도의 나선형 CT의 경우에는 민감도가 높을 뿐 아니라 특히 종양성(neoplastic)과 비종양성(non-neoplastic) 병변의 구별에 도움이 된다는 보고가 있다. 또한 자기공명영 상(magnetic resonance imaging; MRI)이나 양전자단층촬영 (positron emission tomography; PET) 등을 이용하여 담낭 용 종의 악성 가능성을 예측하려는 시도들이 이루어지고 있다.
담낭 용종과 감별해야 하는 대표적 질환은 선근종증(ad- enomyomatosis) 혹은 선근종성증식(adenomyomatous hyperplasia) 이다. 이러한 병변은 담낭 내 압력의 증가나 염증성 변화에 의하여 점막이 비정상적으로 증식되고 점막층이 두꺼워지며, 이에 동반하여 평활근이 증식하여 발생하는 양성 증식성 병 변이다. 선근종성증식이 국소형으로 발생한 선근종(adenomyoma) 이 가장 흔하며 이러한 경우에 증식된 점막층이 용종과 유사 한 형태로 나타나게 되는데, 초음파상 대개 다발성이고 특징 적으로 혜성의 꼬리형태(comet-tail sign)를 나타낸다(Fig. 3).
과증식된 점막층이 근육층으로 함몰될 때 발생하는 담낭벽 의 미세한 낭성(microcystic) 구조를 Rokitansky-Aschoff sinus 라고 일컫는데, 경우에 따라 외낭(out-pouching)을 형성하기
도 한다. 형태에 따라 미만형, 분절형, 국소형으로 구분되는 데, 영상의학적 검사에서 담낭벽 비후의 소견으로 나타날 때 에는 담낭암과의 구별이 어려울 수도 있다. 담낭의 선근종성 증식에 세포이형성(dysplasia) 혹은 암이 동반되는 경우가 드
Table 1. Pathologic classification of gallbladder polyps
Benign neoplastic polyp Benign non-neoplastic polyp Malignant polyp
Epithelial Hyperplasia Adenocarcinoma
Adenoma, papillary Adenomatous Miscellaneous
Adenoma, nonpapillary Adenomyomatous Mucinous cystadenoma
Supporting tissues Heterotopia Squamous cell carcinoma
Hemangioma Gastric mucosa Adenoacanthoma
Lipoma Intestinal mucosa
Leiomyoma Pancreas
Granular cell tumor Liver
Polyp Imflammatory Cholesterol Miscellaneous Fibroxanthogranuloma Parasitic infection Others
Figure 4. 콜레스테롤 용종의 초음파검사 소견. 콜레스테롤 용종은 대개 크기가 작고, 다발성인 경우가 많으며, 추적 관 찰 기간 동안 점차 개수가 늘어나는 경향을 보인다.
물지 않게 발생한다는 보고가 있어 왔으나, 이는 그 자체가 전암성 병변이라기보다는 동반된 담석이나 만성 담낭염과의 관련성이 더 큰 것으로 여겨지고 있다.
초음파 등 영상의학적 검사에서 담낭 용종으로 진단되어 담낭절제술이 시행되었을 때 병리조직에서 용종이 발견되지 않는 경우가 간혹 있으며, 이러한 위양성 소견의 빈도는 6-43%
로 보고되고 있다. 정상적 점막주름(mucosal fold), 운니(sludge), 담석 등이 담낭 용종과 흔하게 혼동되는 병변들이다. 또한 수술 표본을 처리하는 과정에서 작은 용종들이 떨어져 나가 는 경우도 있으므로, 담낭 용종 환자에서 담낭절제술을 시행 하는 경우에는 환자들에게 이러한 가능성에 대해 미리 알려 두는 것이 좋다.
담낭 용종의 종류
병리학적 관점에서 보면 담낭 용종의 범위는 양성과 악성 을 아울러 매우 넓으며, 1970년대 초 Christensen과 Ishak이 제 시한 분류법이 가장 많이 사용되고 있다(Table 1) [2]. 양성 종양성 용종(benign neoplastic polyp)에는 상피세포에서 기원 하는 선종(adenoma)과 상피세포를 제외한 담낭내 조직세포 에서 발생하는 혈관종, 지방종, 근종 등이 있다. 양성 비종양 성 용종은 가성 용종(pseudotumor)이라고도 하며, 콜레스테 롤 용종, 염증성 용종, 증식성 용종 등을 포함한다. 구체적인
수치에는 다소간의 차이가 있지만 거의 모든 연구에서 콜레 스테롤 용종이 가장 흔하여 전체 담낭 용종의 대략 2/3를 차 지하는 것으로 나타난다. 콜레스테롤 용종은 콜레스테롤증 (cholesterolosis)의 한 형태로서 다수의 지질을 포합하고 있는 포말양 대식세포(lipid-laden foamy macrophage)가 점막의 고 유층에 침윤하여 용종의 형태를 나타내게 된다. 콜레스테롤 증은 대부분 담낭벽 전체에 걸쳐 미만형으로 나타나지만 일 부에서는 한 개 혹은 여러 개의 독립적 병변이 점막층과 가 늘고 약한 경부로 연결되어 용종 형태를 띠게 된다(Fig. 4).
Table 2. Polyp size and malignancy (adapted from a systemic review and meta-analysis by Babu et al. [4])
Author No. of
patients
Cancer,
＞1 cm
Cancer,
＜1 cm
Cancer,
＜0.5 cm
Potentially malignant,
＞1 cm
Potentially malignant
0.5-1 cm
Potentially malignant,
＜0.5 cm
Yang HL 182 13 0 0
Chijiiwa K 44 12 0 0 1 2 0
Toda K 120 10 0 0
Furukawa H 20 5 0 0 4 0 0
Kuboda K 72 14 2 0 2 4 2
Furukawa H 31 14 0 0 2 0 0
Sugiyama M 65 9 3 0 3 1 0
Sugiyama M 194 8 3 0 8 3 0
Mainprize KS 34 13 0 0 2 0 0
Terzi C 100 23 3 0
Yeh CN 123 7 0 0 19 2
Huang CS 143 4 1 0 0 0 0
X-J Sun 194 18 15
Chattopadhyay D 23 3
Ansari SM 57 1 0 0 0 3 0
Cheon YK 94 2 0 0 15 19
Ito H 417 0 0 0 7 6 5
Kwon W 291 33 2 0
Park CH 87 10 0 0 9 3
French D G 56 0 0 0 3 3 0
Total (%) 2,347 199 (8.5%) 29 (1.2%) 0 (0%) 75 (3.2%) 46 (2%) 7 (0.3%) 콜레스테롤 용종은 대개 크기가 작고, 단발성인 경우보다 다
발성인 경우가 많으며, 추적 관찰 기간 동안 점차 개수가 늘 어나는 경향을 보인다. 악성화되는 경우는 없으며, 대다수에 서 증상을 나타내지 않지만 드물게는 용종이 점막층에서 떨 어져 나와 작은 담석과 비슷한 증상이나 합병증을 일으키기 도 한다.
담낭에 발생하는 악성 용종은 대부분 선암종(adenocarcinoma) 이며, 드물게 편평상피암종(squamous cell carcinoma), 점액성 낭 성암종(mucinous cystadenoma), 선극세포종(adenoacanthoma) 등이 보고된다. 선종은 선암종보다 드물어서 수술로 적출된 담낭의 약 0.5% 정도에서 발견된다. 대개 단발성이고, 유경 성(pedunculated)이며 크기는 5-20 mm 정도이다. 담낭 선종이 담낭암의 전구 병변인지에 대해서는 아직도 논란이 계속되 고 있다. Kozuka 등[3]은 절제된 1,605예의 담낭 조직 중 18 예에서 선종이 발견되었는데, 이 중 7예에서 선암종이 동반 되었다고 보고하였다. 또한 79예의 침윤성 선암종 중 15예에
서 선종이 동반되어 이 연구는 담낭 선종이 담낭암의 전구 병 변임을 시사하여 담낭에서도 선종-선암 연속체(adenoma-car- cinoma sequence)가 존재한다는 주장의 근거가 되는 가장 중 요한 임상 연구로서 받아들여지고 있다. 하지만 침습성 담낭 암 주변에서 선종이 발견되는 경우가 그렇지 않은 경우보다 훨씬 적고, 선종의 경우 담낭암보다 담석증이 동반되는 경우 가 적으며, 또한 발암 관련 유전자의 발현이 서로 다르다는 연구 결과들에 근거하여 담낭암의 발생에 있어서 선종의 기 여는 크지 않으며, 대부분 세포이형성에서 de novo로 발생하 는 것으로 여겨진다. 하지만 결국 선종 혹은 선암종이라는 병리학적 진단은 담낭절제술 후에야 내려질 수 있으므로 위 와 같은 논란에도 불구하고 임상적으로 위험인자가 존재하 는 경우에는 수술의 적응증이 된다는데 대해서는 거의 모든 전문가가 일치된 견해를 보이고 있다.
Figure 5. 담낭 용종의 치료 지침[7,8].
담낭 용종의 수술 적응증
담낭 용종의 치료에 있어서 핵심은 담낭암의 가능성이 있 는 병변을 완전한 절제가 가능한 초기 상태에서 발견하여 담 낭절제술을 시행하는 것이다. 증상이 있는 담석 환자에서는 복강경 담낭절제술이 선택적 치료로서 자리매김하고 있다.
하지만 무증상 담낭 용종 환자에서 수술 여부는 신중히 결정 하여야 한다. 일반적으로는 담낭 용종 중 악성 종양이 차지 하는 비율은 3-8% 정도라고 여겨지고 있으므로 수술 적응증 을 넓게 잡는 것은 관점에 따라서는 과도한 치료가 될 수 있 다. 또한 0.1-0.5%의 비교적 낮은 확률이지만 담도손상(bile duct injury) 등의 심각한 수술 관련 합병증이 발생할 수 있으 며, 담낭암의 가능성을 미리 예상하지 못하고 복강경적 접근 을 할 경우에는 근치적 절제가 되지 않거나 수술 과정 중에 포트 부위(port-site)나 복강 내에 전이가 발생할 가능성이 있 기 때문이다. 결국 임상 소견 및 영상의학적 검사 소견을 가 지고 수술 여부를 결정한다.
현재까지 알려진 악성을 시사하는 가장 중요한 소견은 용 종의 크기이다. 많은 연구들에서 10 mm 이상의 용종을 악성 의 위험인자로 보고하고 있는데, 최근 발표된 체계적 문헌고 찰(systematic review)에 의하면 10 mm 이상의 용종의 경우 8.5%에서 악성이 발견되어 6-9 mm 크기에서의 1.2%와 비교 하여 훨씬 높았다(Table 2) [4]. 한편 5 mm 미만의 용종에서 담낭암이 발견된 경우는 없었다. 이외에도 추적 검사에서 커 지는 경우, 개수가 하나인 경우, 50세 이상의 나이, 증상의 동반, 무경성(sessile)이거나 간과 비교하여 같거나 낮은 음영 도를 보이는 경우, 담석이 동반된 경우 등이 위험인자로 거 론되고 있다[5,6]. 이 중에서 다른 인자들은 비교적 객관적으 로 평가할 수 있지만, 증상에 있어서는 임상 의사의 주관적 판단이 요구된다. 현재까지 담낭 용종과 관련 있는 것으로 알려진 증상에는 복통, 구역, 구토, 복부 팽만, 지방식 불내 성, 소화 불량 등이 있다. 실제적으로 이러한 증상들이 담낭 용종에 의한 것인지 판단하기는 쉽지 않으며, 특히 담석증이 동반된 경우에는 더욱 그러하다. 따라서 이러한 환자에서 수 술을 결정하기 전에는 내시경 등의 검사를 통해 다른 원인 질환을 배제하는 것이 필수적이다. 이상을 요약하면 현재까 지 알려진 가장 확실한 수술의 적응증은 1 cm 이상의 크기이 며, 일반적으로 1 cm 이하의 크기가 작은 용종에서는 다른 위험 인자들을 고려하여 정기적 추적 검사할지 혹은 수술을 시행할지 결정한다. 추적 검사의 방법이나 간격은 아직까지
정립되어 있지 않지만, 처음 1-2년 동안은 3-6개월 간격으로 초음파 검사를 시행하고 용종의 크기에 변화가 없으면 이후 에는 1-2년마다 재검사를 시행하는 것이 일반적이다. Boulton 과 Adams는 담낭 용종의 치료 지침을 도식화하여 제안하였 는데(Fig. 5) [7,8], 최근의 연구 결과를 고려한다면 위험 인자 에 단발성 용종을 포함시켜야 할 것으로 생각된다.
요약 및 결론
최근 초음파 검사를 통해 무증상 담낭 이상 소견이 발견 되는 경우가 증가하고 있다. 대부분은 양성 병변이지만 일부 담낭 용종의 경우에는 진단 당시에 이미 악성화되어 있거나 혹은 차후에라도 담낭암으로 진행할 수 있다. 따라서 자연 경과나 악성화을 시사하는 소견 등에 대한 정확한 이해를 바 탕으로 하여 적절한 치료 방침을 결정하여야 한다. 일반적으 로 1 cm 이상의 큰 병변에서는 담낭절제술이 권유되고, 이보 다 작은 병변에서는 다른 위험인자들을 고려하여 정기적으 로 추적할지 혹은 수술을 시행할지를 결정한다.
참고문헌
1. Lee JK, Hahn SJ, Kang HW, et al. Visceral Obesity Is Asso- ciated with Gallbladder Polyps. Gut Liver 2016;10:133-139.
2. Christensen AH, Ishak KG. Benign tumors and pseudotu- mors of the gallbladder. Report of 180 cases. Arch Pathol 1970;90:423-432.
3. Kozuka S, Tsubone N, Yasui A, Hachisuka K. Relation of adenoma to carcinoma in the gallbladder. Cancer 1982;50:
2226-2234.
4. Babu BI, Dennison AR, Garcea G. Management and diag-
nosis of gallbladder polyps: a systematic review. Langenbecks Arch Surg 2015;400:455-462.
5. Lee KF, Wong J, Li JC, Lai PB. Polypoid lesions of the gallbladder. Am J Surg 2004;188:186-190.
6. Gallahan WC, Conway JD. Diagnosis and management of gallbladder polyps. Gastroenterol Clin North Am 2010;39:
359-367.
7. Boulton RA, Adams DH. Gallbladder polyps: when to wait and when to act. Lancet 1997;349:817.
8. Bang S. Natural course and treatment strategy of gallbladder polyp. Korean J Gastroenterol 2009;53:336-340.
