실신의 진단

실신과 어지러움

고려대학교 의과대학 내과학교실

임 홍 의

서 론

실신은 진료실에서 흔히 마주치게 되는 증상으로 그 원인 은 매우 다양하다. 실신으로 인한 심한 신체적 손상으로 병 원에 입원하거나, 실신 당시 관찰된 안구 편위, 팔다리 경직 으로 간질로 오인되어 치료 받는 수도 있다. 심장질환을 앓 는 환자에서 발생한 실신은 적절한 치료를 하지 않으면 향 후 돌연사하는 경우도 있다. 이처럼 실신은 임상적으로 매우 중요하기 때문에 실신환자 진료 시 체계적이고 적절한 접근 을 통하여 진단하고 치료하는 방법에 대하여 알아보겠다.

실신의 정의

실신은 전반적이고 일시적인 뇌 혈류의 감소로 갑자기 의 식을 잃고 쓰러지지만 특별한 조치 없이 대개 수십 초 내에 저절로 완전히 의식을 회복하는 것으로 정의한다.

실신의 진단

실신과 감별이 필요한 증상

실신은 다양한 질환, 약물, 요인에 의하여 발생하기 때문 에 원인을 밝히기가 쉽지 않을 경우가 많다. 실제 임상에서 는 일시적인 의식소실에 대하여 “쓰러졌다”거나 “눈앞이 캄 캄해졌다”라고 말하는 환자들을 만날 수 있다. 이와 같은 경 우들 중 실신은 한 가지 가능성 있는 진단일 뿐이므로, 간질, 뇌진탕, 대사적 장애, 중독, 정신과적인 문제 등의 가능성도 고려해야 한다.

실신은 뇌로 가는 혈류의 감소로 뇌간의 망상체 활성화계 에 일시적 허혈상태가 초래되면 발생한다. 혈압은 심박출량 과 총 말초저항에 의해서 결정되는데 둘 중 한가지만 감소

되어도 실신을 일으킬 수 있으나 두 가지의 다양한 조합에 의해서 발생하는 경우가 일반적이다. 따라서 실신의 감별진 단을 위해 2가지를 확인하여야 하는데, (1) 의식을 잃었는지 와 (2) 갑자기 발생하고, 지속시간이 짧고, 저절로 회복하였 는지가 확인하여야 할 내용이다. 이와 같은 항목을 정확히 확인하지 않을 경우 다른 원인들을 실신으로 잘못 진단할 수 있다. 감별에 있어 사지의 경직이나 경련을 동반하고, 괄 약근 조절이 안되어 대소변을 보거나, 발작 종료 후 두통이 나 의식의 혼돈을 초래하는 간질도 실신과 구별되어야 한다.

어지럼증, 현훈, 일시적인 기억상실, 혼돈, 혼수상태 등도 실 신과는 구분되어야 한다.

실신의 분류

다양한 형태의 질환이나 요인들이 실신 발생에 직ㆍ간접 으로 관여하며, 노인의 경우에는 실신발생에 여러 요인들이 복합적으로 작용할 수 있다. 다양한 실신의 원인들을 심장신 경성 실신(Neuro-cardiogenic or neurally-mediated syncope), 기립성 저혈압에 의한 실신, 심폐질환에 의한 실신으로 크 게 3분류로 구분할 수 있다(Table 1). 그 밖에 신경계 질환에 의한 실신, 기타 다른 요인이나 질환에 의한 실신, 원인불명 의 실신으로도 분류할 수 있다.

심장신경성 실신

정상적인 혈액순환을 돕는 반사기전이 자극에 대한 반응 으로 혹은 혈관확장, 혈압 저하 등에 의하여 혈압이 감소하 고 대뇌혈류의 전반적 감소를 가져와 실신을 초래하는 경우 이다.

󰋯기립 시 혈관의 긴장도가 감소하면서 혈압이 저하되는 경우를 혈관운동억제형(vasodepressor type), 서맥이나 무 수축이 주로 발생하는 유형을 심장억제형(cardioinhibitory

Table 1. 실신의 분류(Moya et al. European heart journal 2009)

1. Reflex (neurally-mediated) syncope

Vasovagal:

- mediated by emotional distress: fear, pain, instrumentation, blood phobia - mediated by orthostatic stress

Situational:

- cough, sneeze

- gastrointestinal stimulation (swallow, defecation, visceral pain) - micturition (post-micturition)

- post-exercise - post-prandial

- others (e.g. laught, brass instrument playing, weightlifting) Carotid sinus syncope

Atypical forms (without apparent triggers and/or atypical presentation)

Clinical features

󰋯Absence if heart disease

󰋯Long history of recurrent syncope

󰋯After sudden unexpected unpleasant sight, sound, smell or pain 󰋯Prolonged standing or crowded, hot places

󰋯Nausea, vomiting associated with syncope 󰋯During a meal or post-prandial

󰋯With head rotation or pressure on carotid sinus (as in tumors, shaving, tight collars) 󰋯After exertion

2. Syncope due to orthostatic hypotension (OH)

- pure autonomic failure, multiple system atrophy, Parkinson’s disease with autonomic failure, Lewy body dementia Secondary autonomic failure:

- diabetes, amyloidosis, uremia, spinal cord injuries Drug-induced orthostatic hypotension:

- alcohol, vasodilators, diuretics, phenotiazines, antidepressants Volume depletion:

- hemorrhage, diarrhea, vomiting, etc

Clinical features

󰋯After standing up

󰋯Temporal relationship with start or changes of dosage of vasodepressive drugs leading to hypotension 󰋯Prolonged standing especially in crowded, hot places

󰋯Presence of autonomic neuropathy or Parkinsonism 󰋯Standing after exertion

3. Cardiac syncope (cardiovascular)

Bradycardia:

- sinus node dysfunction (including bradycardia/tachycardia syndrome) - atrioventricular conduction system disease

- implanted device malfunction.

Tachycardia:

- supraventricular

- ventricular (idiopathic, secondary to structural heart disease or to channelopathies)

Drug induced bradycardia and tachyarrhythmias Structural disease:

Cardiac: cardiac valvular disease, acute myocardial infarction/ischemia, hypertrophic cardiomyopathy, cardiac masses (atrial myxoma, tumors, etc), pericardial

disease/tamponade, congenital anomalies of coronary arteries, prosthetic valves dysfunction Others: pulmonary embolus, acute aortic dissection, pulmonary hypertension

Clinical features

󰋯Presence of definite structural heart disease

󰋯Family history of unexplained sudden death or channelopathy 󰋯During exertion, or supine

󰋯Abnormal ECG

󰋯Sudden onset palpitation immediately followed by syncope 󰋯ECG findings suggesting arrhythmic syncope:

- Bifascicular block (defined as either LBBB or RBBB combined with left anterior or left posterior fascicular block) - Other intraventricular conduction abnormalities (QRS duration ≥ 0.12 s)

- Mobitz I second degree AV block

- Asymptomatic inappropriate sinus bradycardia (＜50 bpm), sinoatrial block or sinus pause ≥3s in the absence of negatively chronotropic medications

- Non-sustained VT

- Pre-excited QRS complexes - Long or short QT intervals - Early repolarization

- RBBBB pattern with ST-elevation in leads V1-V3 (Brugada syndrome)

- Negative T waves in right precordial leads, epsilon waves and ventricular late potentials suggestive of ARVC - Q waves suggesting myocardial infarction

type), 두 가지가 모두 나타나는 경우를 혼합형으로 분 류한다.

󰋯상황성 실신은 특정 상황과 연관되어 발생하는 것으로, 중년 이상의 환자에서 자율신경계 부전(autonomic nervous failure)의 초기 증상으로 전형적인 기립성 저혈압이 나 타나기 전에 경험한다. 배뇨, 배변, 기침과 같은 특정 상 황에서 발생하며 위에서 기술한 체내 자율신경계의 이 상에 의하여 실신이 발생한다.

󰋯경동맥동 실신은 경동맥동의 물리적인 자극에 의해 유 발되며 경동맥동 마사지에 의해 진단 가능하다.

기립성 저혈압에 의한 실신

교감신경의 원심성 활성도가 만성적으로 저하되어 혈관 이 잘 수축되지 않기 때문에 발생한다. 일어서게 되면, 혈압 이 감소하면서 실신 혹은 어지럼증이 발생한다. 그 외에도 피로감, 두근거림, 발한, 이명 등 다양한 증상을 동반할 수 있다.

기립성 저혈압은 고령 환자에서 드물지 않은 유형으로, 노화에 따르는 보상기전의 저하와 심장이 딱딱해지면서 전 부하의 감소에 민감해지기 때문에 발생한다. 일어서면 혈압 이 서서히 감소하기 때문에 젊은 사람에서보다 완만하게 감 소하는 양상을 확인할 수 있다.

심장질환에 의한 실신

부정맥은 심장질환에 의한 실신의 가장 흔한 원인이다.

부정맥에 의해 혈역학적으로 불안정해지면서 심박출량이 감 소하고 대뇌 혈류량이 일정수준 이하로 감소하면서 실신을 유발한다. 부정맥이 실신의 일차적인 원인이라는 것이 확인 되면 원인 부정맥에 따라서 적절한 치료를 시행하면 된다.

구조적 심장질환은 심박출량이 요구량의 증가를 충족시 킬 수 없을 때 실신을 일으킬 수 있다. 기계적 폐쇄에 의한 경우가 많은 부분을 차지하지만 부적절한 반사기전이나 기 립성 저혈압도 실신의 발생에 부분적으로 기여할 수 있다.

실신의 빈도와 예후

실신을 경험하는 사람들 중에 남성의 31%는 15세 경에 첫 번째 실신을 경험하고, 여성은 10대에서 20대 사이에 정 점을 이루며 약 47%가 첫 번째 실신을 경험한다. 이중 반사 에 의한 실신이 가장 많은 부분을 차지하고 1% 미만의 환자 에서 간질과 부정맥 등에 의한 실신을 경험한다. 40세 이후 에 첫 실신을 경험하는 경우는 5%에 불과하다. 하지만 70세 이후에는 급격한 증가양상을 보인다.

예후를 평가하는 것은 두 가지 측면에서 중요한 의미를 갖는다.

급사와 치명적인 사건의 발생 위험도

실신 환자에서 급사와 치명적 사건의 위험도를 예측함에 있어 가장 중요한 요소는 구조적 심장 질환과 전기적 질환 이다. 대부분의 급사와 나쁜 예후는 실신 자체보다는 기저 심장 질환의 중증도에 연관되어 나타나는 것으로 보인다.

실신의 재발과 이차적인 부상의 위험도

일생 동안 경험한 실신의 회수가 실신 재발의 가장 중요 한 예측인자이다. 반면, 성별, 기립 시 반응, 구조적 심장 질 환 유무 등은 실신 재발 예측에 거의 도움이 되지 않는 것으 로 알려져 있다.

잦은 실신의 재발은 환자의 삶의 질을 심각하게 저하시키 는 것으로 알려져 있으며, 그 정도는 만성 관절염, 중등도의 우울증이나 말기 신부전과 비슷한 정도인 것으로 밝혀졌다.

실신의 평가

실신 환자에서 향후 발생할 수 있는 실신 재발 및 이로 인 한 신체적 외상, 돌연사를 예방하기 위하여서는 실신 원인에 대한 적절한 평가가 매우 중요하다. 따라서 실신 환자를 처 음으로 진찰할 때 자세한 병력 조사를 기초로 하여 의심되 는 실신 원인 규명을 위한 진단적 검사를 선택하여 시행해 나가는 것이 좋은 접근방법이다.

실신 환자의 체계적인 진단적 접근방법

실신 환자에서 일차적으로 환자의 자세한 병력, 신체검사, 체위 변화에 따른 혈압 변화, 12유도 심전도 검사를 시행한 다. 일차 평가를 통하여 환자가 실신을 했는지 혹은 실신이 아닌 다른 유사 증상을 경험했는지를 감별한다.

다음은 유사증상과 감별 시 유용한 질문들이다.

󰋯의식을 완전히 잃었는가?

󰋯의식 소실이 일시적이고 갑자기 발생하고 짧게 지속되 었는가?

󰋯환자가 후유증 없이 자발적으로 완전하게 회복되었는가?

일차 평가를 통해서 실신의 원인을 알 수 있는 경우는 23-50%에 이른다. 실신을 경험한 환자에서 일차 평가를 통 하여 적절한 원인이나 질환이 진단되면 이에 대한 적절한 치료를 한다. 일차 평가에서 심장질환이 의심되면 심장질환

을 진단하기 위한 검사를 시행하고, 심장질환이 진단되면 이 에 대한 치료를 하고, 진단이 되지 않으면 심장신경성 실신 을 의심하고 이에 대한 진단적 검사를 시행한다.

실신 병력 외에 설명되지 않는 다양한 신체 증상을 호소 하는 경우에는 정신과적 자문이 필요하다. 일차 평가에서 실 신의 원인이 명확하지 않으나, 심장 질환이 없고, 심장신경 성 실신이 의심되나 매우 드물게 발생하고, 실신 당시 심한 외상이 없고, 실신 시 교통사고 등을 초래할 수 있는 고위험 군의 직업에 종사하지 않는 경우에는 더 이상의 진단적 검 사 없이 경과 관찰을 해도 된다.

진단적 검사방법들

누워있다가 일어서면 혈액이 하지로 이동하므로 정맥 환 류량이 감소하게 되고 심박출량이 감소하게 되는데, 이때 보 상 기전이 제 기능을 발휘하지 못하면 혈압이 저하되어 실 신하게 된다.

기립성 저혈압이 의심될 때 시행한다. 누웠을 때 혈압과 일어났을 때 3분 이내의 혈압을 측정해 본다. 이 때, 수축기 혈압이 20 mmHg 이상, 이완기 혈압이 10 mmHg 이상 감소 하거나 수축기 혈압이 90 mmHg 미만일 경우 기립성 저혈압 을 진단할 수 있다.

기립경사도 검사는 심장신경성 실신을 검사실에서 재연 할 수 있다는 장점이 있어 일차 평가에서 반사성 실신이 의 심되지만 확진하지 못한 경우 시행한다. 그러나 다른 유형의 실신에서도 양성을 보일 수 있어 결과 해석에 주의하여야 한다.

경동맥동 마사지

경동맥동 마사지는 40세 이상의 환자에서 일차 평가에서 실신의 원인을 찾을 수 없는 경우 고려해 볼 수 있는 진단적 검사법이다. 검사 시 신경학적인 합병증의 위험도가 0.29%

에서 보고된바 있으므로 이전에 일과성 허혈 발작(TIA)이나 3개월 이내의 뇌졸중의 병력이 있는 경우에는 시행하여서는 안 된다.

지속적인 모니터를 유지한 상태에서 주기적으로 혈압을 측정하면서 경동맥의 분지부위를 10초간 마사지한다. 이때 무수축이 3초 이상 관찰되거나 수축기 혈압이 50 mmHg 이 상 감소할 경우 실신의 원인으로 진단할 수 있다.

비침습적 심전도 모니터링

심전도 모니터링은 간헐적인 서맥과 빈맥의 진단을 위해 필요하다.

일반적으로 증상이 있을 때 부정맥과의 연관성을 증명하 면 실신의 원인으로 진단할 수 있다. 그러나 증상을 동반하 지 않아도 의미가 있는 부정맥은 다음과 같다.

󰋯3초 이상 지속되는 무수축

󰋯빠른 심실상성 빈맥 혹은 심실 빈맥(≥ 160회/분, > 30초)

① 입원 감시

심부전, 좌심구출률 < 35%, 심근경색의 병력 등과 같은 급사의 고위험군에 속할 경우에 시행할 수 있다. 그러나 진 단율은 16%에 불과하다.

② 홀터 모니터링

실신환자에서 홀터 검사를 통해 원인을 진단할 확률은 1-2%에 불과하므로 증상이 주 1회 이상 자주 나타나는 경우 에 시행해볼 수 있다.

③ 이식형 루프 기록계

정확한 원인을 알 수 없는 재발성 실신 환자 중 고위험군 에 해당하지 않으며 배터리의 수명보다 짧은 기간 내에 증 상의 재발을 경험할 확률이 높은 경우 시행을 고려한다.

그러나 고위험군이라도 충분한 검사에도 원인을 찾을 수 없다면 이식형 루프 기록계의 사용을 고려해볼 수 있다.

전기 생리학 검사

전기 생리학 검사는 간헐적인 서맥이 의심되거나, 각 차 단을 동반한 실신 환자이거나, 빈맥이 의심되는 환자에서 진 단에 유용한 검사법이다.

심장 초음파

구조적인 심장질환 유무와 기능적인 평가에 중요하며, 위 험도를 평가하는데 있어서 심장 초음파를 통해 평가한 좌심 실 구출률이 중요하다.

운동부하 검사

운동으로 유발되는 실신은 드물기 때문에 운동 중이나 직 후에 실신한 경우에는 운동부하 검사를 시행하여야 한다.

관상동맥 조영술

협심증이나 심근경색이 의심될 경우 관상동맥 조영술을 시행해 볼 수 있다.

컴퓨터 단층촬영, 자기 공명 영상

대동맥 박리, 폐동맥 혈전색전증, 심장 종양, 심낭 질환, 심근 질환, 선천성 관상동맥 기형 등이 의심되는 경우 컴퓨 터 단층촬영이나 자기 공명 영상 검사 시행을 고려한다.

신경학적 평가

자율신경 기능부전, 뇌혈관 질환, 편두통, 간질 등이 의심 될 때 신경학적인 평가가 필요하다.

실신의 치료

실신 환자 치료의 주된 목표는 생존율을 증가시키고, 2차 적인 부상을 감소시키고, 실신의 재발을 예방하는 것이다.

실신의 원인에 따라서 치료 방침이 바뀌기 때문에 원인을 정확하게 진단하는 것이 가장 중요하다. 그 중 가장 흔한 반 사성 실신과 기립성 저혈압의 치료에 대하여 알아보겠다.

심장신경성 실신의 치료

심장신경성 실신의 치료 목표는 실신의 재발을 막고 이차 적인 부상의 위험을 줄이고, 삶의 질을 향상시키는 것이다.

환자 교육

심장신경성 실신의 비약물적 치료에 있어 가장 중요한 부 분을 차지하는 것이 환자 교육이다. 우선 예후가 양호하다는 것을 충분히 설명해주어 안심시키는 것이 중요하다. 유발요 인을 찾고 실신을 유발시키는 상황을 피하도록 한다. 실신 직전에 발생하는 전구증상을 느낄 때는 즉시 그 자리에 누 워서 다리를 위로 올리고 수분간 안정을 취하면서 천천히 심호흡을 하면 의식을 완전히 잃는 것을 방지할 수 있다. 누 울 수 없는 경우에는 양다리를 교차한 상태에서 다리, 복부, 엉덩이 근육에 힘을 주거나, 제자리에 쪼그리고 앉거나, 양 손을 꽉 잡고 팔 근육에 힘을 주어 당기는 방법을 사용하면 의식을 완전히 잃는 것을 예방할 수 있다.

기립경사 훈련(Tilt training)

잦은 재발을 보이는 혈관 미주신경성 실신 환자들 중 젊 고 순응도가 좋은 환자들에서 점차적으로 서 있는 시간을 늘려가는 기립경사 훈련을 통해서 탈감작(desensitization)시 켜 실신의 재발을 줄일 수 있다. 기립경사 검사에서 음성으 로 전환될 때까지 벽에서 15 cm정도 띄어서 30분 정도 움직 이지 않고 서 있는 자가 훈련을 매일 1-2번 시행한다.

약물치료

실신이 자주 재발하는 경우에는 약물치료를 고려할 수 있 다. 다양한 약물들이 실신 재발 방지를 위해 사용되고 있으 나 위약과 비교했을 때 유의한 효과가 있는 것으로 알려진 약제는 midodrine과 paroxetine이다.

Midodrine은 자주 복용해야 하기 때문에 장기간 사용 시 순응도가 떨어지고 고령환자에서는 배뇨장애를 일으킬 수 있어 주의해야 한다. 증상의 빈도가 낮은 환자에서는 지속적 으로 복용하는 방법은 추천되지 않는다. 전조 증상 발생 시 체위변경(physical counterpressure maneuver)을 교육하고, 유 발요인(예, 오랜 시간 서 있기)이 예상되는 경우, 주머니에 넣고 다니다가 1시간 전에 복용하도록(‘pill in the pocket’

strategy) 하는 방법이 추천되고 있다.

기립성 저혈압에 의한 실신

환자 교육

환자에게 갑작스런 자세 변화를 피하도록 교육한다. 고혈 압이 없다면, 하루 2-3L의 수분과 10 g의 염분을 공급하고 [20], 기립성 저혈압을 일으킬 수 있는 약물을 복용 중이면 담당 의사와 상의하여 약물을 중단하거나 교체한다. 그리고 하지에 정맥혈이 정체되는 것을 방지하기 위하여 압박 스타 킹을 착용하도록 한다. 취침 시 환자 침대 머리부위를 10도

정도로 높게 하면 증상 완화와 야간 고혈압의 조절에도 도 움이 된다.

약물치료

반사성 실신과 달리, 만성 자율신경 부전 환자에서 일차 약제로 midodrine을 사용해 볼 수 있다. 투여 시, 누운 상태 에서 고혈압이 되는지 주의해야 하고 늦은 시간에 투약하는 것은 피하는 것이 좋다. Fludrocortisone은 신장에서 염분의 저류와 체액량을 증가시키는 광물 코르티코이드로 증상을 호전시킬 수 있다.

결 론

실신 환자에서 실신의 정확한 원인을 찾고 치료를 하는 것이 쉽지 않은 경우를 자주 볼 수 있다. 그 이유는,

1. 실신은 다양한 의식소실의 가능한 원인 중 하나에 불과 하다.

2. 증상이 짧은 시간 지속되고 진료 시에는 무증상인 경우 가 많다.

3. 환자 본인이 기억하지 못하기 때문에 목격자의 진술이 도움이 되나 당시의 긴박한 상황으로 신빙성이 떨어지 는 경우가 많다.

4. 위험도를 적절히 평가하지 않고 서둘러 진단하기 위해 검사를 체계적으로 시행하지 못해 정확한 진단을 찾지 못하는 경우가 많다.

따라서, 환자의 일차 평가에서 종합적이고 가능한 정확하 게 평가하고, 이를 바탕으로 하여 체계적으로 접근하는 것이 정확한 진단을 할 수 있는 최선의 방법이다. 정확한 진단이 이루어진 후에야 원인에 따라 적절한 치료를 할 수 있다.