쉽게 풀어보는 심전도
울산대
서울아산병원
남기병
심전도 진단
Chamber enlargement (hypertrophy) Bundle branch block
Myocardial infarction WPW
ST-T change:
Nonsp ST-T change, Early repolarizationArrhythmia: tachycardia, PVC, AF…
남자 63세. 20년전 고혈압 진단. 최근 1년 전 부터 혈압약 복용.
심전도 진단은 ?
Echocardiographic and Electrocardiographic Diagnoses of Left Ventricular Hypertrophy Predict
Mortality Independently of Each Other
Circulation. 2001;103:2346-2351
Electrocardiographic Strain Pattern and Prediction of New-Onset Congestive Heart Failure in Hypertensive Patients
Circulation. 2006;113:67-73
1. 심전도상 정상이므로 심비대의 가능성은 없다.
2. 심비대가 있어도 심전도의 전압증가가 나타나지 않을 가능성이 있다.
남자 53세. 20년 전 고혈압 진단 받고 최근 5년간 혈압약 복용.
심전도상 정상 범위 (nonspecific ST-T change) 심장 상태는?
Sokolow-Lyon voltage
SV1+RV5 or RV6 ≥ 3.5 mV
* SN 20-45%, SP 95%
Romhilt-Estes point score system (4 points-probable, 5 points-definite)
1. Voltage (3)
Any R or S (limb lead) ≥ 2.0 mV or SV1 or SV2 ≥ 3.0 mV or
RV5 or RV6 ≥ 3.0 mV 2. ST-T change: typical strain (3)
3. LA involvement – PTF 4 mV*ms (3) 4. Left axis deviation (2)
5. QRS duration > 90 msec
* SN 60%, SP 90%
Criteria of LVH
Sensitivity Specificity
심비대의 심전도 진단
심비대+
심비대- 심전도-
심전도+
심전도+
심전도-
심비대를 놓칠 수 있다
심비대가 없는데 심비대로 진단되어 불필요한 추가검사를 시행한다. (젊은 남자)
심전도 진단
Chamber enlargement (hypertrophy) Bundle branch block
Myocardial infarction WPW
ST-T change:
Nonsp ST-T change, Early repolarizationArrhythmia: tachycardia, PVC, AF…
V1
V6
V1
V6
V1
V6
V1
V6
V1
V6
V1
V6
1. 안심 시킨다.
2. 종합병원에 의뢰하여 정밀검사를 받도록 한다.
3. 완전 방실차단 및 급사의 위험이 높으므로 자주 홀터검사를 시행하여 위험도를 예측한다.
심전도상 각차단이 있는 무증상 환자의 예후는?
모든 환자에서 심장 검사가 필요한가?
1. Sweden, Goteborg, 30년 f/u 2. 빈도: 50대 남자 1%, 80대 17%
3. RBBB: 심질환/사망률 차이없음
방실차단 3배/심박동기 5배 증가 4. LBBB: 심질환 2-5배/사망률 2배 증가
방실차단 16배/심박동기 11배 증가
European Heart Journal (2005) 26, 2300–2306
Cardiac resynchronization therapy is beneficial for patients with reduced left ventricular ejection fraction, symptoms of heart failure, and prolonged QRS, regardless of NYHA class.
심부전 환자에서 심전도상 각차단이 있을 경우
: 양심실을 동시에 조율 (resynchronization)
1. BBB는 나이와 관련되어 나타나는 일종의 퇴행성 현상.
2. BBB와 사망률과의 연관
일반인: 좌각차단이 심질환/사망률 증가-관련정도 미약 심질환: 일반인에 비하여 심질환, 사망률이 현저히 증가
3. 일반인에서 BBB가 있다고 하여 어떤 특정 심장질환과 연관시키거나, 사망률이 현저히 달라지는 것은 아니므로 불필요하게 걱정을 안겨줄 필요는 없다.
* 우각차단: Hx, PE, Chest PA, ECG
* 좌각차단: +협심증검사/심초음파
* 좌심부전이 있고 증상이 있을 경우에는 양심실 조율이 도움이 된다.
심전도상 각차단이 있는 무증상 환자는 어떻게 하는가?
심전도 진단
Chamber enlargement (hypertrophy) Bundle branch block
Myocardial infarction WPW
ST-T change:
Nonsp ST-T change, Early repolarizationArrhythmia: tachycardia, PVC, AF…
54세 남자 환자가 운동시 발생하는 흉통과 호흡곤란을 주소로 내원.
심전도 진단은 ?
1. Myocardial infarction 2. LVH
3. WPW
4. Nonspecific ST-T change
Q wave
Myocardial infarction…
Q > 1/4 R
Q > 40 msec
Patient A : limb leads Patient B : limb leads
Normal Septal q Pathologic Q
23세 무증상 여자 환자. 심전도 진단은 ?
1. Normal
2. Myocardial infarction (inferior) 3. Hypertrophic cardiomyopathy 4. WPW
WPW syndrome: risk stratification
Low risk feature가 없는 무증상의 환자들은 어떻게 할 것인
가?
WPW syndrome: Risk stratification
N Engl J Med. 2003 Nov 6;349(19):1803-11.
J Am Coll Cardiol. 2003 Jan 15;41(2):239-44.
1. Conservative approach: observation if asymptomatic
2. Aggressive approach: routine EPS—if inducible, RFCA
WPW syndrome: Risk stratification
Low risk feature: intermittent preexcitation
High risk feature: Symptom or spontaneous tachycardia (esp. shortest RR <250ms)
Asymptomatic:
Observation
EP study, if inducible - RFCA Trans-esophageal pacing
Long ERP-reassurance
Short ERP or inducible tachycardia - RFCA
* 직업(파일롯,운전사), 활동 정도(운동선수) 등 고려
심전도 진단
Chamber enlargement (hypertrophy) Bundle branch block
Myocardial infarction WPW
ST-T change:
Nonsp ST-T change, Early repolarizationArrhythmia: tachycardia, PVC, AF…
NSSTT
Criteria for minor ST-segment depression
(1) ST-J depression < 0.5 mm, ST segment downward sloping or (2) ST-J depression > 1.0 mm, ST segment upward sloping
Criteria for minor T-wave abnormality
(1)T-wave amplitude zero (flat), negative, or diphasic (-/+ type only) (2) T-wave amplitude positive and T/R-wave < 1:20
in any of leads I, II, aVL, or V3 to V6
Minor NSSTTA: have been considered benign, indicative of transient alterations of physiologic states related to ingestion of food, change in posture, or emotional distress.
hyperventilation, hyperkinetic heart syndrome, lesions of the CNS, abnormalities in LV wall motion wo coronary artery disease,
persistent juvenile pattern, electrolyte disturbance, athletic ability.
use of drugs (ie, digitalis, antiarrhythmic, and psychotrophic drugs)
Minor NSSTTA may represent subclinical coronary artery disease, early LVH, or increased LV mass, or autonomic imbalance.
Early repolarization, by Wasserburger
1) ST segment elevation (>0.1mV) in ≥2 precordial or limb leads in the absence of acute ischemia, pericarditis or other QRS abnormality that could cause secondary ST segment elevation,
2) upward concavity
3) notch and/or slur on QRS, and
4) symmetrical T waves of large amplitudes
Early repolarization
Wasserburger RH, Alt WJ.
The normal RS-T segment elevation variant.
Am J Cardiol. 1961 :8:184-92.
젊은 남자, 운동, 부교감
Circulation 1982;65:1004 –9.
The Journal of Emergency Medicine, Vol. 17, No. 3, pp. 473–478, 1999 N Engl J Med 2003;349:2128-35.
Serial change !
Enzyme follow up!
Pericarditis Early repolarization Acute MI
Long-term Outcome in Patients with Early repolarization
Heikki V. Huikuri, et. al. N Engl J Med 2009;361-1
Haissaguerre et al. NEJM 358;19, 2008
1. 대부분 benign
2. 젊은 남자, 운동 선수
3. 하벽유도 (inferior wall)의 J파는 장기 예후와 관련 4. 극히 일부에서는 심실세동, 급사
: 미리 알 수 있는 방법은 없다
조기 재분극의 임상적 의의
심전도 진단
Chamber enlargement (hypertrophy) Bundle branch block
Myocardial infarction WPW
ST-T change:
Nonsp ST-T change, Early repolarizationArrhythmia: tachycardia, PVC, AF…
24세 여자. 가슴이 덜컹거리고 답답한 증상이 있어서 내원.
급사의 위험성은? 치료는?
PVC는 위험한가 ?
NEJM 1989;321:406
심장질환이 있는 환자에서는 ?
(J Am Coll Cardiol 2005;45:1259–65)
In asymptomatic patients, frequent PVC during exercise
: associated with increased risk of CV/all cause death.
In patients post-MI, CHF, frequent VPCs (>10/h)
: associated with increased mortality (prethrombolytic era)
* association is weak in pts receiving thrombolysis : pharmacologic suppression, ass with unexpected
and deleterious outcomes.
Frequent VPCs, (esp. bigemini)
: can precipitate tachycardia-induced cardiomyopathy : may decrease cardiac systolic function
- may be reversed by elimination of the PVCs (RFCA)