담낭용종의 진단 및 치료 가이드라인
경희대학교 의과대학 소화기내과학교실
동 석 호
서 론
초음파 검사가 건강검진 등의 목적으로 널리 시행되면서 담석이나 용종 등의 담낭질환들이 많이 발견되고 있다. 담석 의 경우 관련증상이 뚜렷하지 않으면 치료하지 않는 것이 원칙이다. 그러나 담낭에서 작은 혹처럼 보이는 용종이 발견 되면 악성을 배제할 수 없기 때문에, 그 다음 어찌해야 할 것인지 종종 딜레마에 빠지게 된다. 담낭용종의 치료를 결정 하는데 가장 중요한 요소는 용종의 크기이다. 이외에도 나이, 용종의 갯수나 형태, 담석이나 증상 유무 등이 수술 여부를 결정하는 인자로 알려져 있다[1]. 본 강좌에서는 담낭에서 용종의 모양을 보이는 병변(polypoid lesions of gallbladder)에 대한 진단적 접근방법과 치료에 대한 가이드라인을 소개하 고자 한다.
담낭용종의 정의와 분류
점막이 융기되어 내강으로 돌출하는 병변을 용종(polyp) 으로 정의한다. 담낭에서도 점막에서 융기되어 있는 병변을 담낭용종 혹은 용종성병변(polypoid lesions of gallbladder) 으로 일컫는다. 담낭용종에는 다양한 질환이 포함되는데, 크 게는 종양성 용종(tumor)과 비종양성 용종(pseudotumor)으로 나눌 수 있다. 선종이나 암종 등은 종양성 용종으로, 콜레스 테롤 용종, 염증성 용종, 선근종증 등은 비종양성 용종으로 분류한다(Table 1) [2].
담낭용종의 유병율은 4-7%이며, 국내의 경우 한 대학병원 검진센터 통계를 보면 3% 정도이고, 중년에서 많고 크기는 10 mm 이하가 98%로 대부분을 차지하고 있다[3]. 비종양성 용종의 경우 더 이상의 처치가 필요없다. 그러나 임상에서는 수술 전에 이를 구분하기가 어려워 수술하게 되는 경우가 종종 있게 된다. 실제로 담낭용종으로 수술한 결과를 보면,
콜레스테롤 용종이 46-70%로 가장 많으며, 악성병변은 3-8%
정도로 나타난다[7].
용종에서 암이 되나?
초음파 검사에서 발견된 5년간 109예의 담낭용종을 추적 관찰한 일본에서의 연구보고에서는 88.3%의 용종은 크기의 변화가 없었고[5], 다른 연구에서도 1 cm 이하의 용종을 평 균 6년간, 최고 12년까지 추적 관찰하였는데, 50%는 변화가 없었고 나머지 절반은 크기나 개수가 증가 혹은 감소하는 경우가 각각 25%정도였다[6]. 이들 중 수술을 시행한 경우 70%가 콜레스테롤 용종으로 판명되었다. 담낭용종으로 수술한 여러 결과를 종합하여 보면, 콜레스테롤 용종이 46-70%로 가장 많으며, 악성병변은 3-8% 정도로 나타났다 [7]. 따라서 초음파 검사로 발견되는 용종은 대부분인 비종 양성 용종으로 암의 위험성이 매우 적다는 것을 알 수 있다.
담낭용종 중에서 콜레스테롤 용종같은 비종양성 용종 (pseudotumor)은 악성의 위험이 없다. 그러나 선종(adenoma)의 경우 암으로 진행할 수 있는 전암성 병변으로 알려져 있다.
선종에서 암이 발생한다는 adenoma-carcinoma sequence는 대 장암에서 뿐만 아니라 담낭암에도 적용된다. 실제로 담낭에 발생한 선종 조직에서 암으로 진행되는 소견이 병리조직학 적으로 확인되었다[4]. 특히 선종의 크기가 12 mm 이상인 경우에는 악성의 변화가 많았다. 용종의 크기가 1 cm 이상 이면 선종일 가능성이 높으며, 선종은 암으로 진행할 가능성이 있는 전암성 병변(premalignat lesion)이므로 수술해야 한다.
담낭암의 일부는 이처럼 용종 형태를 보이는 선종에서부터 발생할 수 있다. 그러나 대부분의 담낭암은 편평한 형태의 점막 이형성(dysplasia)에서부터 암이 발생하는 것으로 생각 되고 있다. 불행하게도 이렇게 발생하는 암종의 경우 초기에는 융기된 용종형태를 보이지 않기 때문에 조기 발견이 매우
Figure 1. 복부 초음파; 담낭의 콜레스테롤 용종.
Figure 2. 복부 CT; 조영제주사 후 조영증강된 담낭 선종.
Figure 3. 내시경 초음파; gallbladder adenoma with hypoechoic foci.
어렵다. 따라서 담낭벽이 국소적으로 비후된 경우에는 악성 을 염두에 두고 정밀한 검사와 조치가 필요하다.
담낭용종의 진단방법
1. 복부 초음파
담낭용종은 대부분이 복부초음파 검사에서 발견된다. 초 음파검사의 민감도는 약 36-90%, 위양성률은 약 6-43%로 다 양하게 보고된다[8]. 이는 담낭 점막의 주름, 담즙 슬러지, 작
은 담석 등이 종종 용종으로 오인 될 수 있기 때문이다. 작 은 콜레스테롤 용종들은 저절로 떨어져 나오거나, 절제된 담 낭에서 담즙이 흘러 나올때 같이 떨어질 수 있어 수술 후 발 견되지 않을 수도 있다.
복부초음파는 담낭용종의 유무를 밝히는 데는 매우 유용한 검사지만, 선종과 콜레스테롤 용종을 구별하는데 어려운 경 우가 종종 있다. 콜레스테롤 용종은 대부분 크기가 5 mm 이하이며 다발성으로 발견되므로 복부초음파검사로 비교적 쉽게 진단할 수 있다(Fig. 1). 그러나 그 이상에서는 초음파 검사만으로 감별 진단하기 어려운 경우가 많다.
2. 복부 CT
CT 촬영은 5 mm 이상의 담낭용종을 감별 진단하는데 유용 하게 사용될 수 있다. 용종성 병변이 조영제사용후(enhanced CT)에 조영증강되거나, 무경성(sessile) 용종모양을 보이면 이는 담낭용종이 종양성 용종임을 시사한다(Fig. 2).
3. 내시경초음파(endoscopic ultrasonography, EUS) 내시경초음파는 내시경선단에 초음파탐촉자가 붙어 있으 므로 위나 십이지장을 통해서 담낭을 자세하게 볼 수 있다 (Fig. 3). 담낭용종의 감별진단에 있어서 내시경초음파는 정 확성이 97%까지 보고된 바 있다. 국내연구에서도 5-15mm 담낭용종의 감별진단에 있어서 내시경초음파가 매우 유용하 게 사용될 수 있음을 보고하였다. 내시경초음파에서 용종 내 부에 에코음영이 감소된 이른바 “hypoechoic foci”가 관찰
되는 경우 종양성 용종으로 진단이 가능하다. 이는 용종내부의 확장된 선양(tubule like) 구조와 혈관 및 주변의 성긴 결체조 직이 내시경초음파에서 “hypoechoic foci”로 관찰되는 것이다 [9]. 따라서 복부초음파 검사만으로 선종 등의 종양성 용종 을 배제하기 어려운 경우에 초음파내시경이 적극 추천된다.
4. 담낭용종을 가장 잘 진단하는 방법은?
담낭에 용종이 있는지는 복부초음파검사로 어렵지 않게 찾아낼 수 있다. 담낭용종은 대부분이 크기가 작은 콜레스테 롤 용종이며 이러한 경우 수술 등의 치료는 필요하지 않다.
그러나 수술하지 전까지는 양성과 악성을 완벽하게 가려낼 수 있는 방법이 아직까지 없는 상태이다. 복부 초음파검사 에서 5 mm 이하의 콜레스테롤용종으로 보이는 경우, 더 이 상의 검사는 하지 않아도 될 것이다. 그러나 용종의 크기가 10 mm 내외이거나 무경성(sessile)인 경우에는 복부 CT와 내 시경초음파 검사를 추가적으로 시행하는 것이 추천된다.
담낭용종의 치료 가이드라인
담낭용종의 치료는 용종모양으로 나타날 수 있는 전암성 병변(premalignant lesion)이나 악성을 찾아내서 조기에 수술 적 치료를 하여 완치시키는 것이 그 궁극적인 목표이다. 즉, 담낭용종 중에서 조기암 혹은 악성가능성이 있는 선종을 찾 아내야 한다. 이중 가장 중요한 것은 용종의 크기와 모양 그 리고 환자의 연령이다[10].
1. 1 cm 이상은 우선적으로 수술 고려, 6 mm 이상도 악성 위험
담낭용종의 악성유무는 그 크기와 깊은 관련이 있음이 잘 알려져 있다. 크기가 1 cm 이상의 경우 암종의 유병율은 37%에서 88%까지 보고되고 있다[7]. 따라서 용종의 크기가 1 cm 이상 되면 우선적으로 수술을 고려해야 한다. 미국 Mayo clinic의 보고에 의하면 6 mm-10 mm의 용종에서도 수술 후 악성의 위험성이 발견되었다[11]. 따라서 현재 수술의 기 준이 되는 용종의 크기 1 cm 이상에 대해서는 향후 더 많은 연구와 논의가 이루어져야 할 것으로 생각된다.
2. 무경성 용종(sessile polyp)은 1 cm 이하에서도 악성가능성
평편하게 올라오는 모양의 용종은 적은 크기에서도 악성
이 발견되는 경우가 많다. 또한 담낭암은 육안적으로 용종의 형태보다는 담낭벽의 국소적으로 두꺼워 보이는 비후형태를 보이는 경우가 많다. 따라서 담낭벽의 국소적인 비후나 무경성 용종은 반드시 악성의 가능성을 염두에 두고 수술을 고려 해야 한다.
3. 50-60세 이상에서 처음 발견되는 용종은 악성 위험 용종의 악성화는 진단 당시의 연령과 상관관계가 있다고 알려져 있다. 악성용종의 평균연령은 60세 이상이었으며, 특 히 50세 이상에서 처음 진단된 담낭용종의 경우 악성 가능 성을 의심해야한다. 국내 한 병원에서 689명의 환자를 분석한 결과 57세 이상의 환자에서 악성화가 76%로 통계학적으로 의미있게 나타났으나[12], 미국 Mayo clinic에서 보고된 바에 의하면 악성위험인자로서 나이는 통계학적 의미가 없는 것 으로 나타났다[11]. 따라서 나이가 담낭용종의 악성화 위험 인자인지에 대해서는 논란의 여지가 있으며 좀 더 많은 논 의가 이루어져야하겠다.
4. 담석이나 증상이 동반되어 있으면 수술
용종의 크기나 모양이 수술 적응증에 해당되지 않아도, 담석이 있으며 수술하는 것이 추천된다. 이는 암성 용종의 경우에 증상이나 담석의 동반이 많기 때문이다. 또한 환자의 증상이 담낭용종과 관련이 있는 경우 수술을 고려할 수 있 다. 그러나 실제로 임상적으로 증상과 용종과의 관계는 애매 모호한 경우가 많다.
5. 수술 적응증을 요약하면?
담낭용종의 크기가 1 cm 이상, 무경성 용종, 담석이나 증 상이 동반된 경우 악성의 위험이 있으므로 수술을 적극적 으로 고려해야 한다(Fig. 4). 그러나 50세 이상의 연령과 용종 의 개수 등에 대해서는 논란의 여지가 있으므로 향후 논의가 더 이루어져야 할 것이다.
어떤 수술을 해야 하나?
수술방법으로는 복강경 담낭절제술이 추천된다. 복강경 수술은 개복술에 비하여 통증이 적고 회복이 빠르며 미용효 과가 뛰어나다. 담석증과 마찬가지로 담낭용종의 치료에서 도 복강경 수술이 일차적으로 선택되고 있다. 선종으로 진단 하고 복강경 담낭절제술을 시행하였는데 수술 후 암종이 발
Figure 4. 담낭용종의 치료전략.
Table 1. 담낭용종의 분류
Benign neoplastic polyps Benign non-neoplastic polyp Malignant polyp
Epithelial
Adenoma, papillary Adenoma, nonpapillary Supporing tissues Hemangioma Lipoma Leiomyoma Granular cell tumor
Hyperplasia Adenomatous Adenomyomatous Heterotropia Gastric mucosa Intestinal mucosa Plancreas Liver Polyp
Inflammatory Cholesterol Miscellaneous
Fibroxanthogranulomatous inflammation Parasitic infection
Others
Adenocarcinoma Miscellaneous
Mucinous cystadenoma Squamous cell carcinoma Adenoacanthoma 견되는 경우는 그 침범 부위에 따라 치료 방침이 달라진다.
담낭암은 진행된 경우에는 광범위한 절제술을 시행해도 5년 생존율은 5% 밖에 안되는 치명적인 암종이다. 그러나 조기 담낭암의 경우 즉, 암종이 근층을 침범하기 전에 발견되면 복강경 담낭절제술로도 완치될 수 있다. 그러나 복강경수술 후 담낭암의 근층 침윤이 발견되면, 이차적으로 광범위한 절 제술을 시행해야 한다[14].
수술하지 않은 용종 언제까지 계속 검사해야 하나?
크기가 1 cm 이상인 용종은 악성을 배제하기 어려우므로
수술하는 것이 원칙이다. 용종의 크기가 1 cm 미만이면 수 술하지 않게 되는데, 이런 경우 6개월 혹은 일년 간격으로 초음파 검사를 해야 한다. 담낭용종을 초음파 검사로 계속 추적 관찰해야하는 이론적 근거는 다음과 같다. 즉, 선종 에서 암으로 진행할 수 있기 때문에 형태학적 변화가 있는지 정기적인 초음파검사를 해야 한다는 것이다. 수술하지 않는 경우 처음 일년은 3-6개월마다 초음파검사를 시행하는 데 그 이유는 악성의 경우 빠른 속도로 커질 수 있기 때문이다.
그러나 확실한 대책이 없이 정기적으로 초음파 검사를 계속 하는 것은 두 가지 측면에서 문제가 된다. 첫째는 환자와 의 사에게 정체를 모르는 담낭용종에 대한 불안감을 안고 살아 야 한다는 것이고, 둘째는 지속적인 검사로 인한 경제적 부 담이다. 5-9 mm 크기의 담낭용종의 자연경과에 대한 정확한 해답이 나올 때까지는 정기적으로 검사하는 방법 밖에 없 다는 것이 현재까지의 가이드라인이다.
그러나 언제까지 담낭용종에 대한 추적 검사를 계속해야 하는가에 대해서는 아직 정해진 바가 없다. 담낭용종을 5년 이상 추적관찰을 해보면 1 cm 이하의 용종은 대체로 변화가 없으며 암이 발생하는 경우도 없다는 보고가 있는 반면, 처음 진단 후 8년 뒤에 악성 용종으로 진행한 예가 있다는 보고도 있다. 악성화의 연간 누적 위험도는 1년에 0.2%에서 5년 뒤 1%로 증가했기 때문에 최소 5년 이상 지속적으로 초음파검 사를 시행해야 한다는 견해도 있다. 따라서 용종이 발견되면 첫 일년 동안은 3-6개월 간격으로 초음파 검사를 시행하고, 그 이후에는 1년에 한번 이상 최소 5년 이상 추적 검사를 시 행할 것을 추천한다.
요 약
담낭 용종은 성인의 약 5%에서 발견되며 대부분 증상과 관련 없이 초음파 검사를 통해 우연히 발견된다. 담낭용종은 대부분이 콜레스테롤 용종과 같은 비종양성 병변이며, 크기도 5 mm 이하인 경우가 대부분이다. 이런 경우 악성의 위험이 거의 없으므로 수술할 필요가 없다. 그러나 담낭용종은 수술 하기 전까지는 그 어떤 검사로도 양성과 악성을 정확히 감 별해 낼 수가 없다. 담낭용종의 크기가 1 cm 이상, 무경성 용 종, 담석이 동반된 경우, 증상이 있는 경우에는 악성의 위험 이 있으므로 수술을 우선적으로 고려해야 한다. 1 cm 미만 의 용종은 3-6개월 간격으로 초음파 검사를 시행한다. 이후 1년에서 2년 동안 변화가 없으면 1년에 한번 이상 최소 5년 이상 검사할 것을 추천한다.
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