Vol. 15, No. 1, March, 2003
고관절 재치환술시 시행된 광범위 전자부 절골술
문경호・고석면・조규정・이동주・최동훈・이상협
인하대학교 의과대학 정형외과학교실
목적: 고관절 재치환술시 시행된 광범위 전자부 절골술 후 절골부위의 골유합율, 골유합까지의 기간, 수 술 중 합병증, 재치환술의 임상적 및 방사선학적 결과등을 분석하여 광범위 전자부 절골술의 유용성을 알 아보고자 하였다.
대상 및 방법: 1997년 3월부터 2000년 11월까지 광범위 전자부 절골술을 이용하여 고관절 재치환술을 시행하고 24개월 이상 추시가 가능하였던 17명 17 예을 대상으로 하였다. 남녀의 비는 남자 10명, 여자 7명이었으며, 재치환술시 평균 연령은 58.6세이었다. 재치환술의 원인으로는 무균성 해리가 13 예, 폴 리에틸렌 마모가 1 예, 감염이 2 예, 비구측 골용해가 1 예이었다. 재치환술은 모두 광범위 세공 피복 무시멘트 주대를 사용하여 시술하였다. 재치환술의 임상적 결과는 Harris hip score로, 방사선적 결과 는 술후 정기적으로 시행된 방사선 촬영 결과를 분석하였다.
결과: 수술후 평균 추시 기간은 38.3개월이었고 절골 부위의 골유합율은 17 예중 2 예에서 불유합소견 을 보여 88.3%였다. 수술후 유합까지 평균 기간은 지주골을 이식한 군 9 예에서 7.7개월 이었고 지주 골을 이식하지 않은 군 8 예에서는 13.5개월이었다. 수술중 합병증으로 2 예에서 골절이 일어났다. 평 균 Harris hip score는 술전 52.6에서 술후 86.2로 양호 이상이었으며, 1 예에서 파행소견을 보였고, 방사선적 분석 결과 17 예 모두에서 비구컵 및 대퇴주대의 골내성장 소견을 보였다.
결론: 고관절 재치환술시 광범위 전자부 절골술은 비구측 및 대퇴부의 광범위한 노출을 통해 잘 고정된 주대제거에 용이하며, 대전자부 골편의 재부착이 쉽고, 유합율도 높아 유용한 수술기법이라고 사료된다.
색인 단어: 고관절 재치환술, 광범위 전자부 절골술
서 론
고관절 재치환술시에 골내성장된 스템 및 시멘트의 용이한 제거, 근위 대퇴골 변형의 교정, 재치환된 스 템의 고정과 적절한 위치를 얻기 위해 표준 전자부
절골술(standard trochanteric osteotomy)1 3 ), 전 자부 활주 절골술(trochanteric sliding osteoto- my), Wagner 전자부 절골술(Wagner trochan- teric osteotomy)1 7 )등의 전자부 절골술이 시행되어 왔다. 하지만 기존의 절골술들은 절골편의 불유합1 5 ), 골편의 이동, 절골편의 골절, 고정 철사의 파손1 3 ), 전자부 점액낭염(trochanteric bursitis), 계속적인 고관절 외전근의 약화등의 합병증이 흔히 동반될 수
있다1 , 4 , 1 4 ). 이와같은 문제점을 보안하기 위하여 1 9 9 5
년 Younger 등1 8 )에 의해 처음 소개된 광범위 전자 부 절골술(Extended trochanteric osteotomy)은 대전자에 골용해나 골감소 소견이 있어 고식적인 절 골술후 케이블 고정이 어렵거나, 원위 케이블 고정이 요구되는 근위 내측 골소실이 있는 경우, 잘 고정된
※ 통신저자: 문 경 호
인천광역시중구신흥동3가 7-206 인하대학교의과대학정형외과학교실 T el: 82-32-890-3663
Fax: 82-32-890-3099 E-mail: moon@inha.ac.kr
※ 본 논문의요지는2002년 대한고관절학회춘계학술대회 에서구연되었음.
시멘트성 혹은 무시멘트성 세공 피복 스템의 제거시 그리고 근위 대퇴골에 각변형이 있을 경우, 광범위 연부 조직의 반흔이나 이소성 골화에 의하여 인공관 절의 탈구가 어려울 경우 사용할 수 있다2 , 1 0 ).
이에 저자들은 광범위 전자부 절골술을 사용하여 고관절 재치환술을 시행하고 최소 2 4개월 이상 추시 하여 절골 부위의 유합율, 유합까지 걸리는 시간, 동 반된 합병증, 재치환술 받은 환자의 임상적 및 방사 선적 결과등을 분석하여 광범위 전자부 절골술의 유 용성을 알아보고, 절골 부위의 길이, 대전자 절골 부 위의 재 부착시 사용된 케이블의 숫자, 피질골 지주 이식골의 사용 유무 등이 예후에 어떤 영향을 미치 는지 알아보고자 하였다.
연구 대상 및 방법
1 9 9 7년 3월부터 2 0 0 0년 1 1월까지 광범위 전자부 절골술을 이용하여 고관절 재치환술을 시행하고 최 소 2년 이상 추시가 가능하였던 1 7명, 17 예를 대상 으로 하였다. 남자는 1 0명, 여자는 7명이었고 고관 절 재치환술시 평균 연령은 5 8 . 6세(범위, 30세~ 8 4 세)이었으며 수술후 평균 추시 기간은 3 8 . 3개월(범 위, 24개월~ 5 9개월)이였다. 비구측만 재치환한 경 우가 1 예, 비구 및 대퇴 모두 재치환한 경우가 1 6 예이었다. 재치환술의 원인으로는 비감염성 해리가 13 예, 폴리에틸렌 마모가 1 예, 고관절 감염이 2 예, 비구측 골 용해가 1 예이었다. 일차 치환술시 사용되었던 부품은 시멘트성 스템 7 예, 무시멘트성 세공 피복 스템이 10 예였다.
모든 재치환술은 측와위에서 후외방 도달술을 사 용하여 한 시술자( M K H )에 의해서 시행되었고 외측 광근(vastus lateralis)의 후면 경계를 확인한 후 대퇴로부터 절골할 부위 만큼 박리해 나갔다. 전자 절골술은 사상모양의 톱을 사용하여 대퇴 후면의 linear aspera를 따라 대전자 부터 수술 전 미리 정 해진 대퇴 간부까지 시행하였다. 대퇴 골의 앞쪽 절 골은 외측 광근과 대퇴 직근(rectus femoris)사이 로 대퇴골에 도달하여 대퇴골 전외측 피질을 원위에 서 근위부로 절골하였다. 원위부는 사상 모양의 톱 으로 근위부는 절골봉을 사용하여 고관절 외전근의 손상을 피하여 마무리하였다. 절골술이 끝나면 전면
의 전자 골편에 부착되어 있는 전방 관절낭을 해제 ( r e l e a s e )해서 골편이 대퇴로부터 떨어지도록 하였 다. 이런 방법으로 근위부의 중둔근과 소둔근, 원위 부의 외측 광근이 부착된 상태로 골편을 대퇴골로부 터 분리하였다. 골절편을 견인하여 대퇴 스템을 확 인한 후 대퇴 스템의 골내성장 정도를 확인하고 톱 과 절골봉 등을 이용하여 대퇴 스템이 노출되도록 하였다. 마지막으로 노출된 대퇴 스템을 Gigli saw 를 이용하여 대퇴골로부터 분리하였다. 분리하는 과 정에서 생길수 있는 대퇴골에 골절 유무 등을 확인 하였다. 분리된 대퇴 스템을 stem extractor를 이 용하여 완전히 제거하였다. 대퇴 스템을 재치환 후 골절편을 정복하여 케이블을 사용하여 고정시켰다.
골편을 완전히 고정하기 전에 고관절 운동을 실시하 여 골편의 전이가 없는지 살폈으며 또 근위부 골조 직이 부실하거나 골절편의 정복 후 일부 틈이 있는 경우 지주골 이식을 절골 부위에 시행하였다.
절골 부위 길이는 평균 11.9 mm(범위, 9.7 mm~14.2 mm)이었고 절골 부위의 고정을 위하여 사용된 케이블은 평균 2 . 8 (범위, 2개~ 4개)개 이었 다. 지주골 이식을 한 경우가 9 예, 지주골 이식을 하지 않은 경우가 8 예이었다.
술후 6주까지는 양측 목발을 이용한 부분 체중부 하 보행을, 12주까지는 한쪽 목발을 이용한 부분 체 중부하 보행을 하였으며, 12주 이후부터 전 체중 부 하 보행을 시행하였다.
재치환술시 사용된 비구측 삽입물은 D u r a l o c (Depuy, Warsaw, IN, USA) 1200 series가 1 6 예, 100 series가 1 예 이였으며, 대퇴 삽입물은 Anatomic medullary locking 스템( A M L , Depuy, Warsaw, IN, USA)이 4 예, Solution bowed 스템(Depuy, warsaw, IN, USA)이 1 2 예, Wagner 재치환 스템(Proteck, Bern, S w i t c h l a n d )이 1 예였다.
임상적 평가는 술전 및 술후 Harris hip score ( H H S )로 평가 되었고, 방사선적 결과는 술후 6주, 3개월, 6개월, 그리고 매년 추시로 정기적인 방사선 촬영을 시행해서 인공 관절의 안정성(stability), 해 리(loosening), 침강( s u b s i d e n c e )및 골용해( o s t e- o l y s i s )정도를 보고 절골 부위에 교량가골( b r i d g i n g c a l l u s )이 보이면 유합으로 평가하였다.
절골 부위의 길이, 대전자 절골 부위의 재부착시 사용된 케이블의 숫자, 지주골이식등이 절골 부위의 유합율에 미치는 영향을 통계학적으로 분석하고 임 상적, 방사선적 결과를 평가하였다.
통계 처리는 Chi-square test와 S t u d e n t - t - T e s t를 이용하였다.
결 과
수술 전 H S S는 평균 5 2 . 6점(범위, 41~65)에서 최종 추시시 평균 8 6 . 2점(범위, 81~93)으로 양호 이 상이었으며, 한 예에서 경한 파행의 소견이 있었다.
방사선적 평가 결과는 17 예 모두에서 비구컵의 이동 및 컵 주위의 방사선 투과선 소견이 없었고, 대 퇴 주대 역시 침강이나 주대 주위의 방사선 투과선 소견이 없이 골내성장(bone ingrowth)의 소견을 보였다. 수술 후 정기적으로 촬영한 방사선 사진상
교량가골로 유합된 경우( F i g . 1 )가 총 15 예이였고, 2 예에서 불유합 소견(Fig.2, Fig.3)을 보여 8 8 . 3 %의 유합율을 보였고, 케이블의 파손이나 대퇴 골의 천공, 절골 부위의 골편 이동의 보였던 경우는 없었다.
케이블수와 유합율 및 절골 부위의 유합까지의 걸 리는 기간과는 연관관계는 없었다. ( P > 0 . 0 5 )
절골 부위 길이와 유합율 및 유합까지 걸리는 기 간과도 연관관계는 없었다. ( P > 0 . 0 5 )
그러나, 지주골 이식은 9 예에서 시행하였으며 모 두에서 유합이 되었으며 지주골을 이식한 예에서 평 균 유합기간은 7 . 7개월이었다. 지주골을 이식하지 않은 예에서의 평균 유합기간은 1 3 . 5개월이었다. 이 는 통계학적으로 유의한 차이를 보였다. ( P = 0 . 0 3 )
수술 중 합병증으로는 절골 부위 반대편 피질골에 골절이 일어난 경우가 2예 발생하였다. 수술후 합병 증으로 탈구나 감염등은 일어나지 않았으나 정맥 혈 Fig. 1. The radiographs show that the greater trochanter was united after extened trochanteric osteotomy. A, 70-year- old woman, preoperative X-ray before revision total hip arthroplasty. B, Immediate postoperative X-ray after surgery. C, Twenty-eight months after surgery.
전증이 생긴 경우가 한 예가 있어 c o u m a d i n으로 치료하였다.
고 찰
고관절 재치환술시 직면하는 여러 가지 어려움으 로는 잘 고정된 무시멘트성 스템이나 시멘트성 스템 의 제거 및 원위부의 노출이 어렵고, 근위 대퇴 변형 시 교정이 힘들고, 비구측 노출의 어려움이 있으며, 재치환스템을 적절하게 위치시키는데 어려움이 있을
수 있다4 , 1 0 ). 또 대퇴골의 자연적인 굽힘( b o w )이 스
템의 제거시 원위 골수강 도달을 어렵게 하고 스템 의 재치환시 피질골의 천공을 야기 시킬수 있다1 8 ).
이러한 기존의 방법으로는 근위 대퇴부의 변형이 있는 환자에서는 골절의 위험과 대전자의 골편화 ( f r a g m e n t a t i o n )로 인해 외전근의 약화가 생길 수
있다5 , 8 ). 반면에 Young 등1 8 )에 의해 처음 소개된 광
범위 전자부 절골술은 수술중 대퇴골 골절이나 천공 의 위험을 줄이고 시멘트 제거나 대퇴골 원위부에 도달을 쉽게 할 수 있으며 중둔근과 소둔근 그리고 외측 광근(vastus lateralis)의 혈행 공급을 보존할 수 있다는 장점과 함께 새로운 스템의 고정도 적절 히 시행할 수 있다. 기존의 전자부 절골술에 의한 재 치환술 시 Amstutz 등1 )은 1 1 %의 불유합율을, Pellicci 등1 4 )은 1 3 %의 불유합율을, Kavanagh 등
9 )은 1 3 %의 불유합율을 보고 한데 반하여 S c h u t z e r 와 Harris 등1 6 )은 3 %의 불유합율을 보고하고 있다.
광범위 전자부 절골술을 이용한 재치환술시 Paprosky 등1 0 )은 1 . 2 %의 불유합 과 1 %의 부정유 합을 보고하였고, Engh 등4 )은 2 %의 불유합율을 보 고하였다. 보고된 결과들을 비교하여 볼 때 고관절 재치환술시 기존의 전자부 절골술이 광범위 전자부 절골술에 비하여 불유합율이 높게 보고 되었다4 , 5 , 8 , 1 0 ). 본 연구에서 광범위 전자부 절골술을 시행한 고관절 Fig. 2. The radiographs show that the greater trochanter was not united after extended trochanteric osteotomy. A, 69- year-old man, preoperative X-ray before revision total hip arthroplasty. B, Immediate postoperative X-ray after surgery. C, Thirty-three months after surgery.
재치환술 후 전체적인 골 치유는 비교적 우수하였으 나 골절편의 유합율은 기존의 전자부 절골술의 골 유합율에 비하여 크게 높지 않았는데 그 이유는 연 구 대상 인원이 17 예로 너무 적고 술자의 수술 수 기가 미숙한 관계로 사료된다. 기존의 전자부 절골 술후 골유합은 Hawkins 등7 )에 의하면 8 1 . 5 %에서 1 2개월내에 골유합이 되었다고 보고 했고, Bal 등3 ) 은 평균 5년 추시 결과 8 7 %에서 골유합이 되었다고 보고 하였다. 이에 반해 광범위 전자부 절골술후 골 유합까지의 기간은 Paprosky 등1 0 )의 경우 7 1 %에서 수술후 3개월내에 골유합이 되었다고 보고하고 있으 나 저자의 경우 8 7 %에서 8 개월 내에 골유합이 되 었으며 이 결과는 Engh 등4 )이 보고한 8 6 %에서 6 개월내에 골유합을 보고한 결과와 유사하였다. 이런 결과는 기존의 전자 절골술과 비교해서 광범위 전자 부 절골술시 전방의 연부조직과 둔근과 광근의 넓은 부착 부위에 혈행이 보존되기 때문에 골유합에 영항
을 준 것으로 추측할수 있다. Miner 등1 0 )에 의하면 대퇴 외측 회선동맥으로부터 혈행공급이 유지되기 때문에 자연히 대전자의 골유합율이 기존의 전자 절 골술보다 광범위 전자부 절골술시 높다고 하였다.
또 대전자의 혈액 공급에 큰 역할을 하는 대퇴 외측 회선 동맥이 기존의 전자 절골술시 이 동맥이 파손 될 위험이 크다1 1 , 1 2 ). 또한 대퇴 스템의 재치환시 대 퇴 골수강를 넓히거나 시멘트를 넣는 것 자체가 혈 류 공급에 지장을 주고 후외측 도달법을 이용한 고 관절 전치환술이나 반치환술시 대퇴 내측 회선 동맥 에 손상을 준다. 따라서 고관절 재치환술시 절골 골 편의 골유합율은 전자 골편의 혈류 공급에 크게 의 존하게 되는데 광범위 전자부 절골술시 이를 보존할 수 있게 된다. 또 광범위 전자부 절골술은 연부 조직 의 연속성을 유지 할 수 있기 때문에 지연유합이나 불유합의 빈도를 줄일 수 있는 장점이 있다.
본 연구에서 지주골 이식을 시행한 군에서 골유합 Fig. 3. The radiographs show that the greater and lesser trochanter was not united after extended trochanteric osteoto- my, A, 49-year-old woman, preoperative X-ray before revision total hip arthroplasty. B, Immediate postopera- tive X-ray after surgery. C, Thirty-nine months after surgery.
기간이 통계학 적으로 유의하게 짧은 결과를 보였는 데 많은 환자에서 고관절 재치환시 골 용해에 의한 대퇴 근위부의 뼈 상태가 좋지 않을 경우 피질골 이 식을 하는 것이 골 유합에 도움이 되리라 사료된다.
수술중 발생한 절골 부위 반대편에 발생한 피질골 의 골절은 대퇴 스템의 삽입시 주로 발생함으로 예 방의 목적으로 대퇴 스템을 삽입하는 동안 케이블을 절골부위 직하방에 부착시키고 다 삽입 시킨 후 제 거하는 것이 바람직하다. 절골편은 피질골이 얇아서 골절이 발생할 수 있는데 수술 중이나 재치환된 스 템의 고정후에도 반드시 확인하여야 한다.
Amstutz 등1 )에 의하면 기존의 전자 절골술시 전 자가 약 2 cm 이상 이동시 외전근의 약화가 야기된 다고 하였다. 특히 절골 골편의 근위 이동이 있고 불 유합이 발생하면 외전근의 근력 약화로 파행( l i m p- ing gait)을 유발할 수 있다1 0 ). 또 전자 절골술시 생 기는 외측 골조직의 소실 및 동반되는 외전근의 약 화등이 결국 조기에 대퇴 스템의 해리( l o o s e n i n g )를 야기할 수 있다.
본 연구에서는 불유합을 보인 한 예에서 파행 소 견을 보였으나 추시 관찰중에 대퇴 스템의 침강, 해 리, 골용해 소견은 관찰되지 않았다.
결 론
고관절 재치환술시 광범위 전자부 절골술은 비구 측과 대퇴부의 광범위한 노출이 가능하고 동시에 원 위 시멘트성 스템과 잘 고정된 무시멘트성 세공 피 복 스템제거가 용이하다. 또한 술 중 생길 수 있는 대퇴골절이나 천공( p e r f o r a t i o n )의 위험을 줄일 수 있고, 대전자 골편의 유합율을 높이며 외전근 약화 를 방지 할 수 있어 유용한 수술기법으로 생각된다.
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Extended Trochanteric Osteotomy in Revision Total Hip Arthroplasty
Kyoung-Ho Moon, M.D., Suk-Myoun Ko, M.D., Kyu-Jung Cho, M.D., Dong-Joo Lee, M.D., Dong-Hun Choi, M.D., and Sang-Hyoup Lee, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Inha University School of Medicine, Incheon, Korea
Purpose: To analyze the rate of union, time to union, intraoperative complications and the clinical and radiological results, associated with an extended trochanteric osteotomy and to assess its efficacy.
Materials and Methods: We reviewed the results for seventeen hips in seventeen patients who underwent a revision hip arthroplasty, with an extended trochanteric osteotomy, between March 1997 and November 2000. The study group consisted of 10 men and 7 women, with a mean age at the time of the operation of 58.6 years. The causes for the revision hip arthroplasty were aseptic loosening, polyethylene wear, infection and osteolysis in 13, 1, 2 and 1 cases, respectively. The clinical and radi- ological results were evaluated by the Harris hip score and serial roentgenographic finding, respec- tively.
Results: The mean follow-up period was 38.3 months. Fifteen of the seventeen osteotomies were united. The average union times for the osteotomies were 7.7 and 13.5 months, in the strut bone graft (9 case) and in the non-strut bone graft (8 case) groups, respectively. The preoperative and postopera- tive Harris hip scores were 52.6 and 86.2, respectively, with one patient showing a limping gait. An intraoperative femur fracture occurred in 2 cases during the operation. Radiographically, all the acetabular and femoral components demonstrated stable bony ingrowths.
C o n c l u s i o n: An extended trochanteric osteotomy allows extensive acetabular and femoral expo- sure, facilitates the removal of a well fixed stem, and allows the reliable reattachment and healing of a trochanteric fragment; therefore, it can be a useful operative technique.
Key Words: Revision total hip arthroplasty, Extended trochanteric osteotomy.
ABSTRACT
