주요용어: 대장내시경, 체위 변경, 복부 압박
정확한 복부 압박법의 이해
가톨릭대학교 여의도성모병원
고 미 경
서론
최근 들어 식생활의 변화, 건강에 대한 의식의 변화 및 질병의 다양화로 인한 대장암을 비롯한 대 장질환의 빈도가 급격히 증가하고 있으며 대장내시경 술기의 발달과 대중 매체의 홍보 효과와 더불 어 대장내시경은 위내시경 검사와 같이 건강검진 검사의 한 항목으로 인식되고 있다. 그러나 대장내 시경은 준비과정이 간단하지 않고, 식이 조절 및 관장약 복용에 어려움이 있으며 검사과정 또한 위 내시경보다 긴 대장을 통과하기 위해선 다소 통증이 동반되므로 두려움과 부담스러움이 있는 검사임 에는 틀림없으나, 대장내시경 검사는 점점 많이 시행되고 있다. 성공적인 대장내시경 검사를 위해서 시술자의 일정 수준의 숙련도와 경험을 요구하기도 하며, 또한 환자의 나이, 체격, 장의 상태, 복부수 술 경험 유무 등은 대장내시경을 성공적으로 마치는데 다양한 변수로 대장내시경 삽입에 매우 큰 영 향을 미치게 된다. 실제 임상에서 대장내시경 검사 진입이 어려운 경우를 종종 보게 되는데 이때 적 절한 환자의 체위변경 또는 복부압박은 검사를 보다 효율적으로 끝낼 수 있는 매우 유용한 검사 보 조 방법이기도 하다.
5적절한 체위변경 및 복부압박을 시행하기에 앞서 시술을 보조하는 간호사는 성공적인 대장내시경 검사를 위해서는 대장의 해부학적인 구조를 정확하게 이해하고 체위변경 및 복 부압박법에 대해 알고 있어야지 원활한 검사 진행이 이루어질 수 있다. 따라서 본고에서는 시술 중 보조자의 역할 중심으로 대장의 해부학적 구조를 이해하고, 검사 중 환자의 체위 변경 및 검사시 정 확한 복부압박법(Abdominal Compression)의 실제 방법과 필요성에 대해 알아보고자 한다.
본론
대장내시경 시행 중 의사의 실력, 장 정결도, 환자의 체위, 복부압박의 사용 등은 대장내시경을 성
공적으로 수행하는데 필요한 요소이다. 이 중 복부압박은 대장내시경 검사시 매우 유용한 술기로 검
사의 진행을 보다 효과적으로 마칠 수 있는 검사 보조방법 중 하나이다. 복부압박은 가동성이 높아
늘어나기 쉬운 장관의 루프형성을 차단하거나, 혹은 예각으로 굴곡되어 있는 부위를 눌러 굴곡부를
둔각화하여 내시경이 진입하는데 돕는 역할을 하기도 한다.² 해부학적으로 구불결장과 횡행결장은
직장, 하행결장, 상행결장 등과 달리 후복강에 고정되어 있지 않아 내시경을 진입하면 움직이고 많이
늘어나며, 루프를 쉽게 형성할 수 있다. 즉 복부압박은 구불결장과 횡행결장의 루프를 해소하는데 도
움이 될 수 있다. 효과적인 복부압박 술기는 환자의 불편감을 최소화하고 시술시간을 단축시키며 더 나아가서 천공을 예방하는데 궁극적인 목적을 갖는다. 효과적인 복부압박은 내시경을 곧은 방향으로 유도하여 내시경에 의해 대장이 늘어나서 상처 입거나 천공되는 것을 예방할 수 있기 때문이다.
1. 대장의 해부학적 구조
대장의 해부학적인 구조를 살펴보면, 대장은 항문으로부터 직장(rectum), 구불결장(sigmoid colon), 하행결장(descending colon), 횡행결장(transverse colon), 상행결장(ascending colon)과 맹장(cecum)으 로 구성되어 있으며, 하행결장과 횡행결장 사이에 비장과 맞닿아 잇는 비만곡부(Splenic Flexure), 횡 행결장과 상행결장 사이에 간과 맞닿아 있는 간만곡부(Hepatic Flexure)로 이루어져 있다. 또한 대장 은 크게 고정된 부분과 자유롭게 움직이는 부분으로 나눌 수 있는데 이는 대장 검사시 루프(Loop)가 생기는 부위를 이해하는데 도움이 된다. S상결장과 횡행결장은 장의 길이와 부착된 장간막의 길이에 따라서 자유롭게 움직일 수 있고, 상행결장과 하행결장은 후 복강에 고정되어 있어 고정된 부위에서 움직이는 부위 및 움직이는 부위에서 고정된 부위로 내시경이 진행할 때 어려움이 있다. 따라서 직 장에서 S상결장, S상결장에서 하행결장, 하행결장에서 횡행결장, 횡행결장에서 상행결장의 진행에 어려움이 있다.
Figure 1. 대장의 해부학적인 구조
관내를 압박하는 효과가 있기 때문이다.⁴
3. 복부압박의 실제
1) 구불결장 : 구불결장은 가동성이 매우 큰 부분으로 루프가 쉽게 형성되며, 구불결장에 루프를 형 성하지 않는 것이 성공적 삽입에 가장 중요하다. 따라서 구불결장에 대한 적절한 압박을 통해 루 프 형성을 미연에 방지할 수 있다. 기본 술기 적용으로도 구불결장 삽입이 어려운 경우는 복부압 박을 병용한다. 이 때 복부압박은 손가락 끝을 이용하여 예상 부위를 점으로 눌러보고, 눌려지는 장관이 내시경 영상으로 가까이 근접해오게 되는 포인트를 확인하여 그 부위를 압박하는 것이다.
압박은 대개 복부 중앙 또는 중앙의 약간 우측에서 좌하복부 방향으로 시행한다(Fig. 1). 이는 좌 측와위에서 시행할 수 있고, 효과적이지 못할 경우 앙와위로 변경하여 시행한다. 반대쪽 손으로 좌측 옆구리 압박을 추가하면 구불결장이 지나치게 좌측으로 늘어남도 차단하여 압박의 효과를 배가할 수 있다.
2) 구불결장-하핼결장 접합부 : 구불결장-하행결장 접합부가 예각을 이루어 통과하기 어려운 경우, 좌측 와위 또는 앙와위 상태에서 좌측 하방에서 상방으로 들어올리듯이 압박하는 것이 유효한다(Fig. 1).
3) 비만곡부 : 비만곡부를 통과할 때 구불결장의 신전과 휘어짐으로 인해 삽입에 곤란을 겪는 경우 가 있다. 이 경우는 구불결장의 늘어남을 막기 위해 복부 중앙 또는 중앙의 약간 우측에서 좌하복 부 방향으로 압박한다.
4) 횡행결장 : 횡행결장 내시경 삽입을 성공적으로 하기 위해서는 구불결장의 늘어남과 루프 형성을 막기 위한 구불결장과 압박법과 늘어난 횡행결장을 아래에서 위쪽 방향으로 들어 올려 주는 압박 법을 고려한다. 즉, 횡행결장 중앙부로 내시경을 삽입하는 경우 구불결장이 횡경막 방향으로 늘어 나는 경우가 많다. 따라서 횡행결장 삽입이 용이하지 않은 경우, 보조자에게 구불결장을 압박하여 구불결장의 늘어남을 차단하게 하고 삽입한다. 피검자의 아래측으로 늘어난 횡행결장 압박은 환 자의 머리 방향으로 시행하며 좌측 복부, 중앙 복부, 우측 복부에 시행할 수 있고, 각 압박 때 내 시경의 원활한 삽입 가능 여부를 관찰하며 적절한 부위를 압박한다(Fig. 2).
5) 간만곡부 : 간만곡부 통과에 어려움이 있는 경우 구불결장이나 아래로 처져 있는 횡행결장을 압박하 면 내시경이 직선화되고 루프 형성을 방지하여 간만곡부를 통과하는데 도움이 된다. 또한 우측 옆구 리에 손바닥을 대고 간만곡부에 직접 압박을 가하는 방법도 간만곡부 통과에 효과적일 수 있다.
6) 맹장 및 회맹판 : 맹장의 가동성은 피검자에 따라 차이가 있다. 일부 맹장의 가동성이 높은 환자
에서는 우하복부에 압박을 가함으로써 맹장 관찰과 회맹판 삽입을 용이하게 할 수 있다.
Figure 1. Hand pressure to prevent looping of elevate the sigmoid colon(black arrow) and to make the make it easy sigmoid- descending junction obtuse(white arrow)
Figure 2. Hand pressure may transverse colon and to pass(arrow)
4. 복부압박의 유형별 대응
대장내시경 검사는 피검자의 연령, 성별, 체형, 과거 수술력 등에 영향을 받는 경우가 많으므로 이 에 대한 사전 점검을 하여 검사에 대응하도록 한다.
첫 번째는 비만한 사람과 마른 사람의 경우 내시경 진입의 어려운 경우를 접할때가 종종 있다. 마
른 사람과 젊은 연령대의 경우 S상결장 삽입의 경우 통증을 호소하는 경우가 많으며 복부압박 시 배
에 힘이 들어가게 되어 적절한 복부압박이 곤란한 경우를 볼 수 있다. 환자가 배의 긴장을 주지 않은
상태에서 내시경의 신전을 예방하는 목적으로 복부압박을 시도한다. 좌측와위에서 S상결장 부위를
좌하복부 방향으로 시행한다. 두 번째는 고령자에서 장의 늘어남과 장관이 얇은 경우가 많아 조심스
럽게 내시경이 진입이 되며 복부압박의 강도에 변화를 주는 것이 필요하다. 세 번째는 수술에 의한
유착 예에서 종종 삽입이 어려운 경우를 접하게 되며 이 때 복부압박의 고정점이 예상과는 다르거나
복부압박의 난관에 부딪히는 경우가 있다. 여성에서는 부인과 수술 예는 S상결장에서, 위와 담낭의
수술 에 등에서는 횡행결장에서 삽입이 순조롭지 못해 어려움을 겪는다. S상결장 유착의 예에서는
좌측와위로 검사가 진행되는데 S상결장 꼭대기를 복부압박하면서 SDJ까지 도달하고 다음 SDJ을 압
5. 복부압박시 주의점
복부압박 전에는 내시경의 조작을 멈추고, 피검자에게 심호흡을 하게 하여 복근의 긴장을 푼 후 복부압박을 예고하고 시작해야 한다. 복근의 긴장이 과도하여 효과적인 압박이 어려운 경우, 진정제 를 투여하면 압박이 쉬워지는 경우도 많다. 복부압박에서 중요한 것은 압박하는 힘이 아니라 압박부 위와 방향이다. 즉, 무조건 복부를 세게 압박한다고 내시경이 잘 삽입되는 것이 아니며 지나치게 세 게 압박하는 경우 피검자의 복근수축으로 오히려 비효율적일 수 있다. 복부압박을 시행하는 경우 환 자의 침상 높이는 힘을 가했을 때의 팔꿈치 높이보다 2-3inch 낮게 한다. 한쪽 다리에 무게가 쏠리지 않도록 척추를 바로 한 자세를 유지한다. 또한 본인의 근력과 환자의 복부상태를 파악하여 적절하게 힘을 가하여 본인과 환자 모두를 보호하여야 한다. 복부압박을 적절하게 하기 위해서는 시술자와 협 조자(복부압박 시행자) 사이의 긴밀한 협조가 필요하며 일반적으로 효과가 있다고 알려진 부위와 방 향으로 압박을 시행하되, 효과적이지 않을 경우 압박부위와 방향을 약간씩 변경하여 시행해 본다.
결론
내시경실 간호사는 안전하고 완전한 대장내시경 검사를 시행하기 위하여 시술자를 도와야 할 책 임이 있다. 대장내시경 검사 시 수검자의 체위 변경과 복부 압박 없이 수검자의 고통을 유발하지 않 고 빠른 시간에 내시경을 삽입하는 것이 가장 이상적이겠으나, 검사를 하기 위한 하나의 술기방법인 복부압박법은 피검자가 좀 더 편안하고 검사를 성공적으로 마치기 위한 방법임에 틀림없다. 이는 어 디까지나 안전한 검사를 위한 환자를 위한 보조수단으로, 이 술기에 대한 정확한 방법을 알고 있어 야 환자, 시술 보조자 모두에게 이득이 될 것이다. 그러므로 내시경실 간호사는 검사 중 시술의와 같 이 호흡을 맞추기 위한 서로 간의 명확한 의사소통을 전달하고 안전하고 완전한 대장내시경 검사를 시행할 수 있도록 노력하는 자세가 필요하다.
참고문헌
