면담과 건강력, 신체검진
[2014-2학기 건강사정]
2014. 9. 16 (화) Hyunlye Kim, RN, PhD
(6324, hlkim5207@chosun.ac.kr)
Contents
건강사정 개요
1.
면담과 건강력 조사
2.
신체검진의 기술과 장비
3.
사례 연구
4.
1. 건강사정 개요
건강사정 (Health Assessment)
대상자의 현재∙진행 중인 건강 상태를 파악∙판단하고, 예측할 수 있는 건강의 위협 및 건강증진활동을 확인하 기 위한 대상자에 대한 자료를 수집하는 체계적인 과정
면담, 신체 사정, 문서화, 결과해석 과정을 포함
건강상태란?
질병의 징후(sign; 객관적) & 증상(symptom; 주관적)
건강행위 (ex. 정기건강검진, 건강한 생활습관)
강점 & 약점 (ex. 내적 강인성 & 지지체계 부족)
위험요인 (ex. 흡연, 음주, 가족력)
….
주 ∙객관적 자료 수집을 위한 다양한 출처
대상자(환자, 가족, 지역사회 포함), 일반적 사항(나이, 성별, 사 회경제적 수준, 직업 등), 의무기록, 임상검사 결과 등
일차적(환자) & 이차적 (가족, caregiver 등) 출처
기록 (문서화 과정)
법적 문서, 정확성 & 구체성 & 객관성, 표준화된 용어 사용, 비 밀 유지, 의사소통 및 정보교류 수단 (ex. SOAP 기록)
Considerations
생애주기 (신생아기 ~ 노인기)
통합적 사정: 신체적, 정신적, 사회적, 영적 영역 포함
문화적 & 윤리적 고려
비판적 사고
건강력 조사
신체검진
2. 면담과 건강력 조사
면담 (Interview, 문진)
건강력을 수집하기 위한 검진자와 대상자 간의 만남
주로 주관적 자료(“~”)를 수집하기 위한 목적
면담의 목적
발견, 공유, 상담, 협력, 지지
면담의 단계
소개: 간호사 소개, 면담의 목적∙과정∙소요시간 설명
대화: 대상자 중심, 정보 수집 ∙교환, 의사소통 기술 활용
요약: 면담 내용의 요약 ∙명료화∙검증
면담의 기초 및 관건
치료적 관계
Rapport (관계, 신뢰, 일치, 친밀관계 등) 형성
효과적인 의사소통
Nonjudgemental, nondirective, openended
To patient, for patient ☞ “with patient”
대상자의 verbal, non-verbal 표현 모두에 반응
기본 태도: 존중, 공감, 온중, 진실성
적극적 경청, feed-back, 명료화, 반영, 요약, 적절한 질문∙직면∙
거절∙침묵 등
방해요소: 가치판단, 비효율적 의사소통기술(말 끊기, 왜? 등), 의학용어 사용, 위압적 태도, 언어장벽, 문화적 차이 등
건강력 (health history, 病歷) 조사
면담을 통해 대상자의 주관적 자료를 수집∙기록하는 과정
건강력 양식
인구학적 정보 (일반적 사항)
주호소(chief complaint, CC): 의료기관을 찾게 된 주된 이유
현병력(present illness, PI): onset, 부위, 중등도, 악화&완화요인 등
과거력(past medical history): 질환, 사고, 입원, 수술, 투약, 산과력 등
가족력(family history): 유전력 및 환경적 특성을 파악하기 위해…
신체계통별 문진(review of system, ROS): 과거와 현재의 ~
개인 및 정신사회력 (personal and psychosocial history): ex. 가정폭력
기능적 건강양상(ex. Gordon’s functional health pattern: 11 categoris)
NANDA’s 13 domains
1) Health Promotion
2) Nutrition
3) Elimination and Exchange
4) Activity/Rest
5) Perception/Cognition
6) Self-perception
7) Role Relationship
8) Sexuality
9) Coping/Stress Tolerance
10) Life Principles
11) Safety/Protection
12) Comfort
13) Growth/Development
Gordon’s 11 functional human patterns
1) Health Perception and Health Management
2) Nutrition and Metabolism
3) Elimination
4) Activity and Exercise
5) Cognition and Perception
6) Sleep and Rest
7) Self-Perception and Self-Concept
8) Roles and Relationships.
9) Sexuality and Reproduction.
10) Coping and Stress Tolerance
11) Values and Belief
3. 신체검진 기술과 장비
신체검진 (physical exam)
의료인에 의한, 대상자의 신체에 관한, 직접적인 검진 을 통한 객관적인 자료 수집 과정
객관적 자료는 주관적 자료를 확인하고 대상자의 건강 상태에 관한 database를 완성하기 위한 것
사전 준비
충분한 설명
대상자를 편안하게
접촉감염 주의 (손씻기)
적절한 자세 유지
기본 4가지 신체사정기술
1) 시진(inspection)
시각을 통해 신체의 상태와 움직임을 관찰하는 기술
가장 먼저 시행, 검진이 필요한 부분만 노출, 적절한 조명, 모든 신체계통에 적용 가능
전반적인 ☞ 세부적인 관찰 (ex. 다리☞ 대퇴, 무릎, 종아리, 발)
신체의 색, 크기, 모양, 윤곽, 대칭성, 운동성, 배액상태, 냄새 등 (ex. 자세, 흉곽의 모양, 호흡양상, 피부상태, 입술 색깔
시야확보를 위한 장비: 팬라이트, 검안경, 이경, 비경, 질경 등
2) 촉진(palpation)
검진자의 손과 손가락(특히, 손가락 지문 쪽)의 촉각을 통해 신 체구조물의 질감, 크기, 모양, 특징, 위치, 진동 등을 파악하고 압통 및 통증의 부위를 찾기 위해 사용
표면(superficial; 약 1cm 깊이) ☞ 심부(deep; 약 4cm) 촉진
양손(bimanual) 촉진
덩어리나 장기를 양손 사이에 넣어 크기나 모양을 파악
불편감의 최소화
손은 따뜻하게, 손톱은 짧게, 부드럽게 촉진
충분한 설명(촉진의 목적, 방법, 부위 등)
통증, 놀람, 만지는 것에 대한 문화적 차이 고려
Ex. “림프절을 촉진하려고 합니다.”
“배를 깊이 눌러서 장기를 만져볼 것입니다.”
3) 타진(percussion)
피부를 가볍고 예리하게 두드려 생성되는 특징적인 소리를 통 해 신체내부기관의 위치, 크기, 밀도를 파악하는 기술
3가지 타진법
직접(direct) 타진: 우성 손의 끝부분을 두드리는 방법
간접(indirect) 타진: 가장 많이 쓰임, 비우성손의 손가락이 타진판 (손바닥 닿지 않도록) & 우성 손의 손가락이 타진추(망치 역할)
무든(blunt) 타진: 비우성손의 손바닥과 우성손의 손(주먹) 이용
다양한 타진음 (by 소리의 강도, 고저, 지속시간, 음질의 차이)
고창음(tympany, 고음): 북∙드럼 소리, 공기로 채워진 장기 (ex. 위, 장)
공명음(resonance): 깨끗하고 속이 빈 소리 (ex. 폐)
과다공명음(hyperresonance): 울리는 소리, 과팽창된 폐 (폐기종폐)
둔탁음(dullness, 탁음): 탁한 소리, 단단한 조직 (ex. 간)
편평음(flateness): 아주 탁한 소리, 더욱 단단한 조직 (ex. 뼈, 근육)
4) 청진(auscultation)
검진자의 청각(귀)이나 청진기(증폭기)를 사용하여 신체에서 나 는 소리를 듣는 기술
소리의 형태∙빈도, 강도∙고저∙지속시간∙음질 등에 따라 정상/비 정상 상태를 구분
Ex. [귀] 호흡 시 그렁거림∙쌕쌕거리는 소리, 기침소리 [청진기] 심음, 호흡음, 장음 등
청진기의 올바른 사용
이도의 방향에 맞게 착용
종형(bell): 작고 낮은 음(저주파)을 들을 때 (ex. 혈관음, 심잡음)
판막형(diaphram): 고음(고주파)을 들을 때 (ex. 호흡음, 장음)
피부에 가볍게 부착, 조용한 환경, 청진기를 미리 따뜻하게, 옷∙방 포에 닿거나 어딘가에 부딪히지 않게 주의 (마찰음, 큰 소리)
다양한 검사 장비
신장과 체중: 신장계, 체중계
활력징후 측정: 체온계, 혈압계, 청진기
비침습적 산소포화도 측정: 맥박산소측정기 (pulse oximetry)
시력 측정 및 선별검사: Snellen’s chart, 한천석 시력표
내부구조를 보기 위한 시야확보: 검안경, 이경, 비경, 질경
기타: penlight, 음차(tuning fork), hammer, 각도계, 자와 줄자, 설압자, 윤활제, 면봉, 솜뭉치, 초침시계, 장갑 등
4. 사례 연구
사례
질문
이상의 자료를 1) 건강력 & 신체검진 내용 , 2) 주관적 & 객관적 자료로 구 분하여 정리하세요.
이상의 정보를 바탕으로 고려해야 할 건강문제는?
건강문제를 확인하기 위해 추가적으로 진행해야 하는 건강사정방법은?
19세인 김양은 대학교 1학년으로 기숙사에서 생활하고 있다. 그녀는 오 늘 속이 미슥거리면서 토하고, 설사와 고열이 있으며, 입이 마르고 배가 점 점 더 아파 학교 보건소를 방문하였다. 김양은 “12시간 전부터 배가 너무 아프고 속이 미슥거리고 토하고, 설사를 해요.”라고 말하였다. 이에 따라 신 체검진을 한 결과, 복부 모양은 대칭적이었고 복부 사분원 모두에서 과잉 된 장음이 청취되었다. 하복부 촉진 시 압통을 호소하였다. 피부는 전체적 으로 따뜻하고 촉촉하였으나 입술과 점막은 말라 있었다.
