간담도 질환의 복부초음파
건국대학교 의과대학 내과학교실
천 영 국
서 론
초음파 검사는 그 기기의 발달과 보편화로 이제는 복부질 환의 진단에 있어서 기본적인 검사로 인정이 될 만큼 의사 가 가장 널리 이용하는 방법으로 자리 잡고 있다. 이는 검사 를 위해서 복잡한 처치가 필요치 않으며 검사 중에 발생할 지도 모르는 위험성이나 고통에 대한 부담감이나 거부감이 없고, 일차적인 검사로서 질병의 발견을 위한 예민도가 뛰어 나고, 병변의 발견시 감별진단을 위해 다음 단계의 검사방향 을 결정하는데 많은 정보를 얻을 수 있는 장점을 갖고 있기 때문에 여러 가지 복부질환에 대한 선별검사로서 널리 이용 되고 있다.
간의 초음파 검사는 간의 형태를 관찰하여 실질성 간질환과 간내 국소 병변의 존재여부를 파악하기 위하여 필수적이고 가장 처음으로 시행되는 검사이다. 간의 초음파 검사 시 이 러한 소견이 관찰되면 종괴가 있는지 세심한 관찰을 하여야 한다. 간종괴는 매우 다양하고 양성 병변과 악성 병변의 초 음파 소견이 겹칠 수도 있지만 임상 양상 및 특징적인 초음 파 소견을 파악하여 정확한 감별진단을 하도록 하여야 한다.
췌담도계질환의 진단방법으로 현재 복부전산화단층촬영, MRCP, ERCP 등이 중요하게 사용되고 있는데 상기 검사 등 은 환자에게 경제적인 부담과 시술에 따른 문제점이 있는데 비해, 복부초음파검사는 개인의원에서도 손쉽게 환자에게 부담 없이 이용될 수 있으므로 가장 기본적이면서도 중요한 검사법으로 생각된다.
이에 이곳에서는 간담도계 질환의 복부초음파 감별진단에 대하여 기술하고자 한다.
간종괴의 초음파 진단
1. 양성 병변
1) 해면상 혈관종(cavernous hemangioma)
간의 가장 흔한 양성 종괴이며 성인의 7-20%에서 무증상 으로 우연히 발견되는 경우가 많다. 해면상 혈관종은 모든 연령에 생길 수 있으나 20-40대의 여자에서 흔하며, 약 10%
에서는 다발성이다. 간정맥부위의 혈관 인접부위나 간피막 에 가까운 부위에 위치한다.
크기가 작은 경우에는 구형이나 난원형인 경우가 많지만 커지면 부정형을 보이는 빈도가 높아진다. 혈관종의 변연은 크기가 작은 경우에도 잘 관찰해 보면 미세한 요철을 보이는 경우가 많다. 변연은 내부 에코에 상관없이 고에코대(hyperechoic rim)가 관찰된다.
내부 에코는 직경 3 cm 이내의 혈관종에서 균일하고 고에코 소견을 보이는 경우가 많고(60-70%), 직경이 커짐에 따라서 불균일해져 저에코 영역이 커지면서 종괴 전체의 에코 수준 이 저하하게 된다. 저에코 부위는 혈관종 내부의 괴사, 출혈, 혈전증, 섬유화, 낭종성 변화, 액화가 일어나기 때문이며, 드 물게는 석회화도 관찰된다. 지방간이 있는 경우에는 주위의 지방간이 고에코를 나타내기 때문에 혈관종은 저에코를 보 이는 경우가 많다.
대부분 종괴 주위의 달무리(halo)가 없고 측방 음영(lateral shadowing)이 없으나 혈관종의 크기가 2.5 cm 이상인 경우 후부 에코가 증강되는 것을 관찰할 수 있다. 해면상 혈관종 은 간 표면에 위치하더라도 간세포암 등에서 나타나는 hump 징후와 같은 간 표면의 형태를 변화시키는 경우는 적다.
혈관종은 크기나 모양이 대개 변화가 없으나 일부에서 시 간의 경과나 체위 및 외부의 종괴 압박에 따라 그 모양이나
내부 에코가 변화할 수 있다. 추적 관찰 결과 약 10%에서는 내부 에코가 감소되었으며, 크기는 5%에서 감소하였고, 2%
에서 증가하였다는 보고가 있다.
간혈관종은 혈류속도가 매우 느리므로 도플러검사에서 내부의 신호가 없는 경우가 많다. 조영제를 이용한 초음파 검사에서 CT나 MRI에서 관찰되는 것과 같이 종괴의 주변에 결절성 동맥의 증강이 있으면서 내부로 차들어가는 조영 증강 양상과 지속적으로 조영 증강되는 소견을 관찰할 수 있다.
이와 같은 조영 증강 양상은 비전형적인 혈관종의 진단에 유용하다.
해면상 혈관종은 우리나라에 많은 간세포암과의 감별이 중요하고, 다발성인 경우에는 전이성 간암과의 감별이 필요 하다.
2) 국소 지방 침착(focal fatty infiltration)
간에 경계가 불분명한 넓은 부위에 지방 침착이 단일 또는 다발성으로 발생한 경우이다. 간의 우엽에 호발하고 초음파 소견은 경계가 불분명하고 부채꼴 모양의 고에코성 병변으로 보이고 간정맥이나 문맥에 종괴 효과(mass effect)를 보이지 않는 것이 특징이다. 간세포암 이나 해면상 혈관종과의 감별 이 필요하며, 다발성인 경우는 전이성 간암과의 감별이 필요 하다.
3) 국한성 비지방 침윤(focal fat sparing zone)
지방간에서 정상 간조직의 일부가 부분적으로 남아 있어서 저에코성 종양처럼 관찰된다. 간의 방형엽, 문맥 주위(paraportal area), 담낭 주위에 자주 나타나고 우간정맥 주위나 좌엽 외 측구역에도 가끔 보이기도 한다. 형태는 원형보다 약간 가늘 고 길거나 부정형인 것이 많다.
4) 간농양(liver abscess)
간농양은 농양의 치유시기와 성숙도에 따라 다양한 형태 로 나타난다. 일반적으로 성숙도가 높게 됨에 따라 충실성 에코양상에서 혼합성 에코양상을 보이다가 액화괴사를 일으 켜 낭종성 에코로 이행한다. 또한 종괴의 경계도 시간이 경 과함에 따라 명확해 진다. 농양 내부는 농즙 때문에 작은 찌 꺼기(debris) 에코를 보이므로 내부가 완전히 무에코인 경우 는 드물다. 간농양의 벽은 간낭종의 벽보다 불규칙적이고, 간농양 주위의 간실질은 염증소견으로 다소 증가된 에코를
보일 수 있다. 간농양이 치유되면서 반흔을 남기는 경우, 고 에코의 종괴 모양으로 나타날 수 있으며 농양강 내의 가스 생성균에 의한 가스층으로 내부에 고에코를 보이며 후부 음 향음영을 동반하는 경우도 있다. 간농양의 발생 초기에는 종 괴 주위에 달무리(halo)를 동반한 종양처럼 보이기도 하고, 후방에코의 증강을 나타내기도 하나, 짧은 시간 내에 모양이 급격히 변화함을 관찰할 수 있다. 화농성 간농양의 가장 많 은 원인이 담도계 질환이므로 간농양 환자에서는 담도계의 초음파 검사를 면밀히 시행하여야 한다.
화농성 간농양과 아메바성 간농양의 감별은 쉽지 않다.
아메바성 농양은 일반적으로 간표면에 위치하는 경우가 많 고 간실질보다 낮은 에코소견을 보인다. 모양은 화농성 간농 양에 비해 좀더 원형 또는 난원형을 보이고 더욱 저에코 소 견을 보이며 농양벽 에코가 없고(punched out lesion), 후부에 코 증강이 있다.
도플러검사에서 중심부에는 혈관이 없고 두터운 벽에서 고혈관성을 관찰할 수 있다.
5) 국소성 호산구성 농양(focal eosinophilic abscess)
호산구성 간농양이란 여러 가지 원인으로 간에 호산구가 침윤되어 다양한 모양의 결절을 형성하는 질환이다. 간내에 호산구가 침윤되는 경로로는 기생충 감염, 알러지성 질환, 약물, 과호산구 증후군의 간 침범 등이 있고 드물게는 호산 구성 위장관염에서도 발생하며, 악성 종양에서도 간에 종양 의 전이 없이 호산구의 침윤이 보고되고 있기 때문에 간내 결절이 보이는 경우 조직검사 등을 통하여 전이성 종양과 감별진단이 필요하다.초음파 소견은 경계가 불명확하고 모양이 다양한 저에코성 종괴로 관찰 될 수가 있다.
악성 병변
1. 간세포암(hepatocellular carcinoma)
간세포암은 초음파 소견이 다양하게 나타나고 특히 크기에 따라서 초음파 모양이 다르게 나타난다. 직경 2 cm 이하의 간세포성 분화를 보이는 세포들로 이루어진 악성 종양을 작은 간세포암(small hepatocellular carcinoma)으로 정의한다. 작은 간세포암은 대부분 균일한 저에코성 결절로 나타나고, 때로 는 괴사, 지방 침착 등으로 불규칙하거나 모자이크처럼 보인
다. 2 cm 이상으로 커지면 고에코를 동반한 혼합 에코 및 모 자이크 양상(mass in mass)으로 나타난다. 간세포암은 대부 분이 만성 간질환 즉 간경변이 있는 경우에 발생하기 때문에 작은 간세포암은 재생 결절이나 이형성 결절과 감별이 어렵다.
2. 재생 결절(cirrhotic regenerative nodule)
간경변으로 생기는 재생 결절은 크기가 1 내지 10 mm 정 도이다. 알코올성 간경변, 답즙성 간경변, C형 간염바이러스 에 의한 간경변은 소결절성 간경변(micronodular cirrhosis)으 로 재생 결절의 크기가 3 mm 이내로 초음파 검사에서 재생 결절이 관찰되지 않는다. B형 간염바이러스에 의한 간경변 은 대결절성 간경변(macronodular cirrhosis)으로 대개 3-8 mm 의 무수한 결절이 관찰된다. 초음파 검사에서 결절의 크기가 비교적 균일하게 1 cm 미만으로 간 전체에 퍼져 있으면 간 세포암은 없고 단지 재생 결절만 있다고 판단하여도 되나 결절 중 한개 또는 몇 개가 크게 관찰될 때는 간세포암과의 구분되지 않는 경우가 많다.
3. 이형성 결절(dysplastic nodule)
이형성 결절은 정상적인 간을 갖는 사람의 1%, 간세포암 환자의 6.9%, 간경변 환자의 19.3%, 간세포암과 간경변을 갖 는 환자의 64.5%에서 발견된다. 또한 남성, 대결절 간경변, B형 간염보균자 등에서 흔히 발견된다. 이형성 결절은 간경 변증의 재생 결절과 비슷하기 때문에 간경변이 있는 간에서 는 잘 보이지 않는다. 초음파 소견에서 고에코 또는 저에코 등 다양한 에코형태를 보이므로 재생 결절 또는 작은 간세 포암과 구별이 어렵다.
따라서 간경변 환자에서 작은 결절이 발견되더라도 각각 의 결절에 대하여 재생 결절, 이형성 결절, 작은 간세포암의 구별이 거의 불가능하기 때문에 일단 1 cm 전후의 결절성 병변이 관찰되면 그 에코 성향에 관계없이 CT나 MRI를 시 행하여 비교해 보는 것이 필요하다.
1) 간세포암의 초음파 소견
a. 형태
간세포암은 결절형(nodular type), 괴상형(massive type), 미 만형(diffuse type)으로 분류한다. 결절형은 암부와 비암부의 경계가 분명하고, 종양을 둘러싸는 섬유성 피막이 존재하며, 종양 내에 격벽이 있으며, 괴상형은 섬유성 피막이 없고 암
부와 비암부의 경계가 불분명하고 불규칙하다. 미만형은 간 전체가 무수히 작은 종양 결절로 치환된 형태로 비암부와 경계의 구분이 어렵다.
간세포암의 종양 경계는 선명하고 평활한 경우가 많다.
특히 결절형에서는 피막이 얇은 달무리(halo)라고 부르는 저 에코대가 종양 변연부에 보인다. 직경이 1 cm 미만인 경우 에는 피막이 없는 경우가 많아 달무리 현상은 보이지 않는다.
1-2 cm의 종양에서는 60%에서 피막이 있다고 하나 초음파 검사에서는 피막이 거의 보이지 않고 종양이 커짐에 따라 달무리는 뚜렷해지며 두께도 두꺼워진다.
b. 내부 에코
간세포암의 내부 에코는 크기가 직경 2 cm 이하인 경우는 저에코상으로 균일한 경우가 많다. 그러나, 크기가 작고 고 분화형 간세포암에서는 지방 변성을 일으켜 종양 내부 에코 가 고에코의 형태로 나타나서 해면상 혈관종, 전이성 간암 등과 감별이 어렵다.
3-4 cm 크기의 종양에서는 모자이크 양상으로 종양내부 구조가 분엽 구조를 이룬다. 이러한 모자이크 양상을 ‘tumor in tumor’ 혹은 ‘nodule in nodule’이라 부르며 간세포암의 특징 적인 소견으로 알려져 있다. 종양이 5 cm 이상 커지면 내부 에코는 더욱 불균일하게 된다.
c. 측방음영
결절형 간세포암에서 비교적 특징적으로 나타나므로 전 이성 간암이나 혈관종의 감별진단에 도움이 된다.
d. 간표면의 변형
간의 표층에 존재하는 결절형의 암에서는 간 표면으로 종 괴가 돌출되어 보이는 경우가 있다(hump 징후). 전이성 간암 이나 담관세포암에서는 중심괴사를 동반하거나 섬유화가 심한 경우에 간변연에 돌출된 부분의 중심부에 배꼽 모양의 함몰을 동반하는 경우가 많다.
e. 후부에코
간세포암에서 후부에코의 증강이 보이는 경우가 있으나 이는 전이성 간암이나 해면상 혈관종에서도 관찰되므로 감 별진단에 도움이 되지 않는다.
Table 1. 전형적인 담낭내 담석증의 초음파촬영상 특징 1) 담낭내강에 강한 에코의 존재(direct sign)
2) 강한 에코 후방의 음향음영(acoustic shadow, sonic shadow, indirect sign)
3) 체위 변화에 따른 강한 에코의 이동(rolling stone sign, positional sign)
Table 2. 담낭담석과 감별을 요하는 경우 1) 담낭벽의 주름(mucosal folds).
2) 담낭용종
3) 장관내 가스(특히 대장내 가스)
4) 단면상의 두께에 의한 허상(slice thickness artefact) 5) Sludge ball
6) 담낭내 장관음식물 찌꺼기(담낭-공장문합술의 경우) 7) 담낭내 기생충
2) 전이성 간암(metastatic tumor)
전이성 간암의 초음파 소견은 매우 다양하며 특히 단일의 전이성 간암은 감별이 더욱 어렵다. CT나 MRI 전이성 간암의 발견율이 63-85%이나 초음파 검사는 이보다 더 낮다.
전이성 간암의 내부 에코소견은 다양하여 고에코 종괴, 저에코 종괴, 중심괴사를 동반한 종괴, 석회화를 동반한 종 괴로 나타날 수 있다. 3 cm 이하의 작은 종괴들은 구형 또는 난원형인 경우가 많고 크기가 커지면 종괴 밖으로 돌출되는 분엽상(lobulation) 또는 부정형 모양으로 보이게 되고 이들 작은 종괴가 더 많이 모여 붙게 되면 cluster징후라고 부르는 전이성 간암의 특징적인 초음파 모양을 갖는다. 경계부의 저 에코대가 두껍고 내부와 경계가 비교적 선명하지 않는 것이 특징이다. 전이성 간암은 원발성 장기의 특이성과는 별로 관 계없이 중심부가 고에코이고 경계부가 두껍고 저에코로 보 이는 bull's eye sign, target sign이 특징이다.
전이성 간암에서는 크기가 비슷한 다발성 종괴가 보이는 경우가 많고 간세포암에서는 한개의 큰 종괴가 있으면서 주 위에 여러 개의 작은 종괴가 보이는 경우가 많다.
담 낭
1. 담낭담석증(gallbladder stone) (표 1) 2. 담낭담석과 감별을 요하는 경우(표 2)
3. 담낭담석의 진단에 있어 체위변화의 중요성
담낭담석이 의심시 환자의 췌위를 앙와위(supine position)
에서 좌측와위(left lateral decubitus position) 또는 우전사위 (right anterior oblique position)로 바꾸어 가면서 초음파검사 를 시행하여야 한다. 경우에 따라 환자를 앉히거나 세운 상 태에서 검사를 하기도 한다. 이렇게 함으로써 담낭경부에 숨 어있는 담석이 보이기도 하고 용종과 담석의 감별에도 도움 이 된다.
4. 급성담낭염(acute cholecystitis)
한 연구에 의하면 급성담낭염의 70%에서 다음의 모든 요 건을 갖추고 있다고 하였다. 즉 (1) 담낭벽의 두께가 5 mm 또는 그 이상 (2) 담낭벽에 무에코영역의 존재 (3)담낭의 팽만 (외측 전후직경이 5 cm 또는 그 이상) (4) 담석동반 등이다.
급성담낭염에서는 실제로 화면을 보면서 탐촉자로 담낭 부위를 압박하게 되면 환자는 압박부위에 동통을 호소한다.
이를 소위 ‘transducer induced pain’ 또는 ‘ultrasonic Murphy's sign’이라 한다. 담낭내에 담석이 있고 이 징후가 동반되어 있으면 급성담낭염의 진단에 매우 도움이 된다.
5. 담낭내 sludge(gallbladder sludges)
Sludge(혹은 echogenic bile)는 담즙내에 콜레스테롤 결정 체나 칼슘빌리루빈과립(calcium bilirubinate granule)이 존재 하기 때문에 에코를 발생하게 되며 sludge는 주로 폐쇄성황 달, 간 질환, 고농도영양주입법, 패혈증 등에서 보인다. sludge는 음향음영(acoustic shadow)을 동반하지 않으며 환자의 체위를 변화시키면 이동하는데 수분이 걸리고 다시 수평면을 이루 게 된다.
6. 담낭의 용종성 병변과 초음파 소견
담낭내 용종은 크게 선종성용종(adenomatous polyp, papilloma) 과 콜레스테롤용종(cholesterol polyp)으로 나눈다. 그 외에도 과형성용종(hyperplastic polyp), 염증성용종(inflammatory polyp), 용종형 암(polypoid cancer)이 있다.
1) 콜레스테롤 용종
담낭의 콜레스테롤 용종은 점막 고유층(lamina propria) 내의 간질 조직에 포말세포(foamy cell; 지방을 탐식한 조직구)가 모여 상피의 증식과 동반되어 육안적으로 확인 가능한 용종 이 된 것이다. 용종을 형성하지 않고 점막 고유층 내에 포말 세포가 미만성으로 침윤하여 점막층이 두꺼워진 상태는
cholesterolosis, 혹은 cholesterosis라 부르며, 미소 융기가 산재 된 형태를 보인다.
콜레스테롤 용종의 초음파 소견으로서는, ① 뽕나무 열매 모양의 고에코의 융기성 병변, ② 다발하는 것이 많으며, ③ 유경성, ④ 10 mm 이하가 많고, ⑤ 체위변환에 따른 이동이 없으며, ⑥ 음향음영이 없는 것이 특징이다.
2) 선종
선종은 양성의 상피성 종양으로서 형태학적으로는 유경 성이나 가끔 넓은 기저부(base)를 갖는 것도 있다. 절제된 담 낭의 약 0.15%에서 발견된다고 하며, 악성변화를 할 수 있는 병변이다. 병리조직학적으로는 유두상 선종(papillary adenoma) 과 관상 선종(tubular adenoma)으로 분류된다.
선종의 초음파 소견으로서는，① 비교적 저에코를 보이며,
② 표면이 평활한 유원형 혹은 유두상 돌기, ③ 단수의 병변,
④ 유경성 혹은 아유경성, ⑤ 5-20 mm 정도의 크기, ⑥ 내부 에 미세한 무에코 영역을 보인다는 것 등이다. 에코 수준은 비교적 낮아서 간 실질과 비슷한 예가 많으며 가끔 더 높은 경우도 있다.
3) 선근종증
선근종증(adenomyomatosis)이란 용어는 Jutras 등에 의해 처음으로 명명되었는데 점막의 과증식과 근육층의 비후, 벽 내의 게실, crypts, Rokitansky-Aschoff sinus를 포함하는 담낭의 과증식성 변화를 의미한다. 이러한 변화는 미만형, 분절형 혹은 국소형으로 생길 수 있다.
초음파 진단에서 선근종증이 자주 거론되는 이유는 드문 질환이긴 하지만 담낭벽 비후를 보이는 만성 담낭염, 담낭암 등과의 감별에 중요하기 때문이다. 소견을 요약하면, ① 국 소적 혹은 미만성의 벽 비후가 3 mm 이상, ② 유원형 혹은 미세한 삼각형의 무에코 영역을 보이며, ③ 혜성꼬리 징후 (comet tail sign), ④ 담낭벽 내의 고에코 등이다. 확장된 RAS 에 해당하는 소낭포성 구조가 확인되면 감별이 가능하나 미 세한 소낭포를 묘출하는 것은 초음파에서는 한계가 있다. 담 낭벽 내의 결석이나 농축된 담즙에 의한 다중반사는 혜성꼬 리 징후로서 묘출된다.
4) 담낭암 (담낭암부분에서 다시 언급)
5) 악성 종양을 시사하는 소견
이상을 요약하여, ① 단수의 병변, ② 크기가 10 mm를 넘 거나, ③ 담석의 동반, ④ 기저부가 넓은 형태, ⑤ 저에코의 병변, ⑥ 추적검사에서 빠른 성장을 보이면 언제나 암을 고 려하여 검사와 치료 여부의 결정에 신중을 기하도록 한다.
이외에도, 임상적으로 60세 이상의 연령에서 발견되는 용종 은 악성 종양을 감별진단에 포함시키는 것이 좋다.
7. 담낭암(cancer of gallbladder)
담낭암의 초음파상은 종양의 크기와 형태학적 특징(mor- phologic character), 주위 조직으로의 침윤정도에 따라 달라 진다. 초음파상 담낭암의 조기소견으로는 (1) 국소적인 담낭 벽의 비후 (2) 변연이 불규칙한 용종양 병변 (3) 담낭의 정상 적인 완만한 윤곽이 소실되고 대신 파동형의 울퉁불퉁한 모 양으로 대치되는 등의 소견이 관찰될 수 있다. 조기담낭암의 30%만이 초음파검사로 진단이 가능하다. 초음파검사상 담 낭내에 직경이 1 cm 이상 크기의 용종성 병변이나 혹은 빠 른 속도로 자라는 병변이 관찰시에는 반드시 담낭암의 가능 성을 생각해 보아야 하며, 일부 조기담낭암의 경우 1 cm 미 만의 작은 경우도 있다는 사실을 주지하여야 한다. 또한 조 기담낭암의 약 50%정도에서는 점막의 용종성 변화를 보이 지 않기 때문에 담낭벽 점막에 미세한 변화가 관찰시 많은 주의를 요한다.
담 관 (Bile duct)
1. 담관확장과 폐쇄성황달
폐쇄성황달에서 확장된 담관은 인접하고 있는 문맥과 나 란히 초음파상 2개의 관상구조로 나타나는데, 이를 ‘parallel channel sign’이라 한다. 담관이 확장되면 모양과 정도에 따라 표 B-1에서와 같이 ‘shotgun sign’, ‘too many tube sign’ 등으로 표현하기도 한다. 초음파검사상 간외담관 직경의 정상 상한 치를 4-7 mm까지로 보고, 직경이 7 mm를 넘는 경우를 담관 확장으로, 11 mm이상은 폐쇄성 병변의 존재를 강하게 의심 할 수 있는데 이를 소위 ‘seven-eleven rule’이라 한다. 저자는 통상 간외담관의 직경이 9 mm 이상일 때 담관확장이 있는 것으로 판단하고 있다.
간외담관이 장관가스의 장해를 받지 않는경우, 폐쇄부위 또는 그 원인을 쉽게 초음파상으로 진단 내릴 수 있다. 또한
담관의 불완전 폐쇄로 인하여 혈청빌리루빈치가 정상범위일 때도 초음파로 담관확장의 소견을 발견할 수 있다. 그러나 이와 반대로 폐쇄성황달의 약 10%에서는 초음파검사상 담 관확장의 소견을 보이지 않을 수 있으므로 담관확장을 보이 는 외과적 황달의 진단에 있어 초음파진단의 맹점을 염두에 두어야 한다.
2. 간외담관담석(Extrahepatic bile duct stone) 간외담관담석의 초음파상은 담낭담석과 같이 담관내의 강한 에코와 이에 동반된 음향음영을 보인다. 그러나 담관하부 등 장관가스의 방해를 받는 부위에서는 담낭담석에 비하여 음향음영도 선명치 못하다.
간외담관을 크게 상하로 나누어 부위별 진단율을 보면, 상부에서는 80% 이상의 진단율을 보이는데 비하여 하부담 관에서는 50-60%의 낮은 진단율을 나타낸다.
3. 간내담관담석(Intrahepatic bile duct stone)
초음파상, 간내담관담석은 담낭담석과 같이 음향음영을 동반한 강한 에코가 간내에 나타나고 강한 에코의 주변에서 말초담관이 확장을 보여 쉽게 진단할 수 있다. 간내담관 담석이 담낭담석에서 볼 수 있는 바와 같이 명료하고 강한 에코를 나타내는 경우는 드물다. 담낭담석의 경우에는 보통 담석의 전방에 담즙이 다량 존재하나 간내담관담석의 경우 에는 담관내부가 담석으로 충만되고 있는 담즙은 적어서 담 석이 마치 간조직에 매몰되어 있는 것처럼 보인다. 간내담관 담석이 담낭담석에 비해 불명료하게 나타나는 것은 절대적 인 에코의 강도가 약한데다가 전방에 무에코로 나타나는 담 즙이 없어 화면상으로도 대조(contrast)가 적어지기 때문이다.
초음파상 간내담관담석의 진단율은 수술례에서 약 86%정도 이다. 간내담관담석의 거의 절반예에서 주위 말초담관의 확 장이 분명치 않는데, 이와같이 예에서는 간내의 석회화병소 나 담도기종(pneumobilia)과의 감별이 어렵다.
5. 담관암(Bile duct cancer)
담도의 확장부위를 따라 스캔해보면 폐쇄부위에 경계가 불분명한 고형성의 반사에코 종괴가 보이기도 한다. 종괴의 크기가 충분히 크면 종괴내부에 혼합에코양상을 나타내기도 한다. 가끔 담관내에 종괴가 보이기도 하며, 단지 담관벽이 비후된 소견만을 보이는 경우도 흔하다. 초음파검사상 담도
암이 담도벽의 비후없이 단지 담도확장소견만을 보이는 경 우가 있다. 이런 경우 단지 담관벽의 비후와 반사에코가 다소 증가된 소견만을 보여 초음파검사로 담관암의 진단이 매우 어렵게 된다. 간혹 경피적 혹은 내시경적으로 담도배액관을 삽입한 경우에 병변이 더욱 잘 보이는 수도 있다.
그러나 대부분의 담관암에서 종괴(mass)자체를 확인하기가 어렵다. 따라서 담석이 보이지 않는 예에서 담관의 확장과 주췌관(Wirsung duct)의 확장이 보이면서 췌장두부가 정상이면 원발성 담관암을 우선 의심해 보아야 한다. 이런 경우 물론 췌장이나 유두부에 크기가 작은 암의 존재가능성도 생각할 수 있다.
Klatskin씨암은 좌우간내담관이 합류하는 부위에 발생한 담관암이다. 이 경우 초음파상 특징은 첫째, 간내담관의 확 장은 있으나 간외담관의 확장이 없고, 둘째, 확장된 우측과 좌측의 간내담관의 연결이 없으며, 셋째, 간문부(porta hepatis)에 작은 고형성 종괴(solid mass)소견을 보인다.
사실상 종양의 위치확인에 대한 초음파검사의 정확도는 종양의 위치에 따라 차이가 있어 총수담관쪽보다는 총간관 (common hepatic duct)과 간문부에 위치한 병변을 찾기가 쉽다. 종양의 정확한 위치와 병변의 크기를 파악하는 데는 담도조영술(ERCP 혹은 PTC)이 우수하지만 담관암의 간내침 윤이나 림프절전이를 발견하는 데는 초음파검사가 더 유효 하다. 그러나 초음파검사만으로 담관암의 간내침윤과 원 발성 간암이나 전이성 간암과의 감별은 힘들다.
6. 담관확장을 유발하는 담관암 이외의 종양
담관확장은 담관암 이외에도 간내종양, 간문부의 림프절 종대, 췌장두부암 및 유두부종양 등이 있다.
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