교정치료를 위해 내원한 부정교합 환자 중 상당 수는 턱관절 잡음, 통증, 개구장애, 저작근의 긴장, 이갈이 등의 턱관절 증상을 동반한 경우가 종 종 있다.1 부정교합 환자는 견치 및 전치 관계가 적 절하지 못하여 올바른 전치유도를 갖지 못하는 경 우가 많아 기능시 구치부 조기접촉이 발생하게 된 다. 이러한 조기접촉은 구치부 교모와 abfraction과 같은 치아 문제, 치은퇴축 등의 치주 문제, 그리고 턱관절 잡음, 통증 등과 같은 턱관절 문제를 야기하 게 된다. 따라서 부정교합 환자는 증상의 유무에 관 계없이 잠재적인 턱관절 질환 환자로 생각하고 접 근하는 것이 실수를 줄일 수 있다.
임상에서 잠재적 턱관절 질환 환자를 구분하기 위해서는 턱관절 잡음, 통증, 개구장애와 같이 환자 가 느끼는 증상 뿐만 아니라 부정교합으로부터 기 인한 치아 및 치주 문제를 신중하게 관찰해야 한다.
왜냐하면 실제로 턱관절 잡음이 존재하는데도 인지 하지 못하는 경우도 많고, 상대적으로 턱관절 증상 에 대한 역치가 높은 환자는 뚜렷한 증상을 보이지 않으면서 치아 및 치주적인 문제를 보일 수 있기 때 문이다. 물론 잠재적인 턱관절 질환 환자가 모두 치 료 중 턱관절 증상을 호소하는 것은 아니지만, 초진 시 특별한 문제가 없던 환자가 교정치료 중에 턱관 절의 불편함을 호소하는 경우 특별한 원인을 찾을 수 없다면 교정의사로서 난감한 상황에 직면할 수 있다.
따라서 교합기를 사용하여 중심위(CR, centric relation)로 마운팅하여 교합을 정밀하게 분석하는 것이 필수적이며, 교정치료에 앞서 스플린트를 사 용하여 하악골을 안정화시킨 후 교합을 재평가해 야 한다. 이러한 분석에서 구치부 조기접촉이 보인 다면 이를 제거하면서 적절한 전치유도 형성을 위
CASE REPORT
턱관절 증상을 동반한 부정교합 환자의 교정치료 치험례
김석필 선이고운치과
김석필 광주광역시 광산구 임방울대로 342 3층 선이고운치과
062-959-2874 [email protected]
Dr. 김 석 필
한 치아이동을 계획한 후 교정치료를 시행해야 한 다. 물론 부정교합의 원인이 치아의 위치 이상에만 있다면 교정치료만으로 해결이 가능하지만, 골격 이나, 치아형태 및 크기에 문제가 있는 경우는 악교 정수술이나 교합조정, 수복치료와 같은 추가적인 치료가 필요하다.
본 증례는 교합기를 사용하여 부정교합을 분석하 고 스플린트를 장착하여 턱관절을 안정화시킨 후 소구치 발치와 교합조정을 통해 교합의 안정을 도 모하여 양호한 결과를 얻었기에 다음과 같이 보고 하는 바이다.
1. 진단 및 치료계획 수립
15세 여자 환자가 “턱관절에서 소리가 나고 치 아도 안 맞아요”를 주소로 내원하였다. 문진 결과 특별한 기왕력은 없었다. 양쪽 턱관절에서 clicking sound가 확인되는데, 환자는 6개월 전부터 턱관절 에서 소리가 났다고 하였으나 특별한 통증은 없었
다. 구내소견으로는 약간의 전치부 crowding이 있 었고, 견치를 비롯한 구치부에서 교모가 관찰되었 다(그림 1). 구외소견으로 하악골이 작고 턱끝이 후 하방에 위치하고 있어 convex한 profile을 보였고, 상순과 하순의 돌출과 함께 lip incompetency를 보 이고 있었으며, 상악 전치가 많이 노출되었다. 뚜렷 한 비대칭은 보이지 않았다(그림 2).
최대감합위(MIP, maximum intercuspal position) 에서 교합을 살펴본 결과, 1급 구치 관계를 보이고 있으나 수평피개 (overjet, OJ)는 4.5 mm로 큰 값을 보이면서 하악 전치가 상악 전치의 설면에 접촉하 지 않았다. 견치 관계는 1.5 mm로 2급 관계를 보이 고 있었고 수직피개 (overbite, OB)는 2.0 mm 였다.
상악은 1.7 mm, 하악은 1.5 mm의 전치부 crowidng 을 보이고 있었으며, 견치의 교모가 심하였고 상악 구치부 설측 교두와 하악 구치부 협측 교두에서도 교모가 관찰되었다(그림 3).
그림 1. 초진시 구내사진.
교합관계 분석을 위해 SAM 3 교합기를 사용하 여 CR로 마운팅한 결과 최후방구치에서 조기접촉 이 관찰되었고, 이로 인해 전치유도를 위한 치아 접 촉이 없었으며 OB은 1.0 mm로 얕아지고 OJ은 6.0
mm로 증가하였다. 아울러 2급 관계가 심화되었다 (그림 4). 설측에서도 최대감합위에는 구치부 및 전 치부 접촉이 존재하지만, CR 상태의 교합에서는 최 후방치아를 제외한 어떤 치아에서도 접촉이 발생
그림 3. 최대감합위에서의 교합관계.
그림 2. 초진시 안모사진.
하지 않았다(그림 5).
파노라마 사진에서는 ramus의 길이가 짧고, 좌 측 과두의 형태가 불규칙하였고(그림 6), 정모두 부방사선 사진에서는 특별한 비대칭을 보이지 않 았다(그림 7). 측모두부방사선 사진을 분석한 결 과, ramus height가 40.2 mm로 짧고 articular angle 은 152.5°로 조금 큰 양상을 보였고, gonial angle이
131.3°, SN/MP가 46.2°로 커서 하악골 경사도가 심 하였다(그림 8). Mn body to Ant. cranial base ratio가 1.0으로 작았고, ANB는 5.8°, AB to MxOP는 89.3°
로 컸다. U1 exposure는 6.3 mm로 크게 나타났고, TVL to MxOP가 102.5°로 상악 교합평면 경사도는 정상범주를 보였다. 이상을 종합한 결과 하악골이 작아 발생한 골격적 2급 부정교합 환자로 판단되었다.
그림 4. 중심위에서의 교합관계.
그림 5. 초진시 설측 교합관계.
그림 6. 초진시 측모두부방사선 사진 및 파노라마 사진.
그림 7. 초진시 정모두부방사선 사진 및 TMJ 사진.
그림 8. Jarabak 분석 및 Choi's 분석.
이상을 바탕으로 다음과 같이 problem lists를 작 성하고 치료 목표와 이를 위한 해결책을 바탕으로 치료계획을 수립하였다(그림 9, 10). 턱관절 증상 이 있고, 좌측 과두의 형태가 불규칙 하였으며, 치 아의 교모가 심하고, 최후방 구치의 조기접촉을 보 이고 있어 우선적으로 교합의 안정을 위해 스플린
트를 착용하기로 하였으며, 이후 재진을 통해 교정 치료 및 악교정 수술 여부를 결정하기로 하였다. 다 만, U1 to MxOP가 50.6°, L1 to MnOP가 59.3°로 작 아 상하악 전치의 전방경사를 보이고 있고 약간의 crowding이 있어서 수술여부에 관계없이 소구치 발 치가 필요한 것으로 판단되었다. 만약 환자가 수술
그림 9. Problem lists와 치료 목표 및 그에 따른 해결책.
그림 10. 수립된 치료계획.
로 결정을 한다면 상악은 moderate anchorage를, 하 악은 maximum anchorage를 적용하여 상하악 전치 각도를 회복하는데 촛점을 맞춰 술전교정을 시행한 후 전후방적, 수직적 교합관계는 악교정 수술을 통 해 개선하는 것으로 계획하였다. 만약 교정적 해결 을 원한다면 OB 확보를 위해서는 구치의 intrusion 이, 그리고 전후방적 교합관계 개선을 위해서는 하 악의 anchorage loss에 주력하면서 상악의 anchorage 조절이 필요할 것으로 치료계획을 수립하였다.
2. 치료경과
불안정한 턱관절을 안정화시켜 CR에서의 교합관
계를 확인하기 위해 스플린트를 장착하였다(그림 11). 스플린트는 교합기를 사용하여 제작하였으며, 한달 간격으로 점검하면서 변화된 교합관계에 맞 게 교합을 조정하였으며, 아울러 변화된 교합관계 를 채득하여 MPI (mandibular position indicator)를 사용하여 관절의 움직임을 확인하였다(그림 12).
스플린트는 과두의 위치가 3개월 동안 1 mm이내에 서 더 이상 변화를 보이지 않을 때까지 착용하는데, 보통 하악이 안정화되면 특별한 교합조정은 필요 치 않게 된다. 스플린트 착용 후 교합관계를 살펴보 면 초진에 비해 OB이 얕아지고 OJ이 증가하면서 2 급 관계가 심화된 것을 관찰할 수 있다(그림 13-15).
그림 11. 스플린트 장착사진.
그림 12. 스플린트 장착에 따른 과두의 위치변화를 나타내는 MPI 기록지.
올바른 교합관계 회복과 외모개선을 위해서는 악 교정 수술이 필요함을 설명하였으나, 환자 및 보호 자가 교정적 해결을 원하여 소구치 발치 후 교정적 치아이동과 교합조정을 통해 교합을 형성하기로 치료계획을 결정하였다.
소구치 발치 후 018 slot의 Roth prescription SWA 를 사용하여 full bonding하였으며 016 Ni-Ti를 삽 입하였다(그림 16). 6주 후 상악에 016 SS를 삽입하 였으며, OB 확보를 위해 구치부 intrusion을 시행하
였다(그림 17). 제1, 2 대구치 사이의 구개측에 미니 스크류를 식립하고, intrusion TPA를 장착하여 대 구치에 intrusion force를 적용하였다. 치아배열 후 상하악에 016 X 022 SS를 삽입하였으며 하악 구치 의 anchorage loss를 위해 견치 후방에 미니스크류 를 식립하였다(그림 18). 또한 상악 전치의 toruqe 을 유지하면서 구개측 미니스크류를 사용하여 후 방견인 하고자 전치부 설측에 lever arm을 장착한 후 상악의 공간폐쇄를 시행하였다(그림 19). 교정
그림 13. 스플린트 사용 후 구내사진.
그림 14. 초진 및 스플린트 사용 후 측모두부방사선 사진 및 중첩.
치료 시작 10개월후, 하악의 공간폐쇄가 많이 이루 어져 finishing을 위해 재진평가를 시행하였다. 구치 의 intrusion과 발치 공간의 폐쇄에 따른 전치의 후 방 이동으로 얕았던 OB이 개선 되었다 (그림 20).
Finishing을 위해 상악 제2대구치의 조절이, 그리 고 하악 전치부 rotation 및 angulation 조절이 필요 한 것으로 판단되었다. 초진에 비해 상순의 돌출도
는 감소하였지만, 하악골이 후방에 위치하고 있어 서 입술의 돌출감은 남아있었다 (그림 21). 미니스 크류를 이용하여 상악 전치의 후방견인과 하악 구 치의 전방견인으로 2급관계가 개선되었으며, 상악 구치의 intrusion과 발치공간의 폐쇄가 진행되면서 OB이 형성되었다(그림 22).
그림 15. 스플린트 장착 후 교합관계.
그림 16. 소구치 발치 후 full bonding한 구내사진.
그림 17. Full bonding 6주 후 미니스크류와 intrusion TPA를 사용해서 상악 구치를 intrusion하는 모습.
그림 18. Full bonding 4개월 후 미니스크류를 사용하여 하악 치열을 anchorage loss시키는 모습.
그림 19. Full bonding 5개월 후 lever arm을 사용하여 상악 전치를 후방견인하는 모습.
그림 20. Full bonding 10개월 후 재진시 구내사진.
그림 21. 재진시 안모사진.
그림 22. 재진시 교합관계.
상악에 장착된 intrusion TPA를 제거하고 제2대 구치에 장치를 부착하였으며, 하악 브라켓 위치를 조절한 후 다시 배열하였다(그림 23). 상악에 014
SS를 삽입하고 open type의 power chain을 장착하 였으며(그림 24), 교정치료 시작 24개월후 장치를 제거하였다(그림 25).
그림 23. Finishing을 위해 브라켓 위치를 수정한 후 재배열하는 모습.
그림 24. 교정치료 종료 후 구내사진.
3. 치료결과 및 평가
구내소견에서 하악 전치가 상악 전치의 설면에 접촉하지 못하고 OJ이 남아있었다. 입술의 돌출도 는 많이 감소하였으나 턱끝이 후방에 위치하고 있 어 측모에서 얼굴의 균형이 부족하였다(그림 26).
CR에서는 2급 견치 및 구치관계가 남아있었으며 전치부 OJ이 컸지만, MIP에서는 조금 더 개선된 교 합관계를 보이고 있어, 향후 교합조정을 통해 조기 접촉을 제거해주면 보다 좋은 교합관계를 얻을 수 있을 것으로 예상되었다(그림 27, 28). 설측에서 하 악 전치의 절단면이 상악 전치의 cingulum에 가깝 게 위치하고 있어서 OB이 확보되었고, MIP에서는 하악 전치와 견치가 대합치과 접촉을 하고 있어서 교합조정을 통해 전치유도가 이루어 질 수 있을 것 으로 판단되었다(그림 29). 다만, 심한 골격적인 부 조화로 전치관계를 적절하게 형성하지 못하였고, 이로인해 안정적인 교합을 얻을 수 없을 것으로 판 단되어 상하악 전치부에 고정식 유지장치를 장착 하였다.
파 노 라 마 사진에서 상하악 전치가 distal
angulation을, 하악 견치는 mesial angulation을 보 이고 있었고(그림 30), TMJ 사진에서 양쪽 과두 모 두 초진에 비해 약간의 흡수 소견이 관찰되었다(그 림 31). 측모두부방사선사진 분석 결과 SUM 값이 406.2°에서 409.2°로, articular angle이 152.5°에서 158.1°로 증가하였으며, SNB가 74.7°에서 73.7°로 감소하면서 ANB는 5.8°에서 6.8°로 증가하였다. 이 는 스프린트의 사용과 상악 구치의 intrusion으로 전 하방에 위치하던 하악골이 후상방으로 위치되었으 며 추가적으로 과두의 흡수가 진행되어 발생한 것 으로 판단되었다. 소구치 발치에 따라 U1 to MxOP 가 감소할 것으로 예상되었지만, 구개측에 lever arm을 사용한 결과 56.5°로(초진시 50.5°, 정상수 치 55.2 ± 3.5°) 상악 전치각도가 잘 유지되었다. 반 면 L1 to MnOP는 60.8°로 (초진시 59.3°, 정상수치 65.9 ± 3.8°) 약간의 전방경사가 남아있었다. 이는 하악골이 후방위치 되면서 증가한 OJ을 감소하기 위해 하악의 anchorage loss를 시도한 결과 상대적 으로 하악 전치의 후방견인량이 감소하였기 때문 이다(그림 32, 표 1).
그림 25. 교정치료 종료 후 구내사진.
그림 26. 교정치료 종료 후 안모사진.
그림 27. 교정치료 종료 후 중심위에서의 교합관계.
그림 28. 교정치료 종료 후 최대감합위에서의 교합관계.
그림 29. 교정치료 종료 후 설측 교합관계.
그림 31. 교정치료 종료 후 정모두부방사선 및 TMJ 사진.
그림 30. 교정치료 종료 후 측모두부방사선 및 파노라마 사진.
측모두부방사선사진 중첩에서 하악골의 후상방 이동이 관찰되었다(그림 33). 다만, 과두가 상당량 상방으로 이동된 것으로 나타났는데, 이는 측모두 부방사선사진에서 과두의 형태를 정확하게 그리는 것이 어려워 부정확한 중첩결과가 나오지 않도록 하고자, 치료 후 하악골을 그릴 때 초진시 하악골의
형태 및 크기를 그대로 반영하여 그린 후 Se-Na를 중심으로 중첩해서 얻은 결과로, 치료 중 발생한 약 간의 과두의 흡수가 반영되지 않아 발생한 것으로 판단되었다. 실제 치료 후반부에서 OB이 조금 얕아 지는 경향을 보이기도 했다. 상악 구치가 1.5 mm 합 임, 1.5 mm 전방이동 되었으며, 전치는 4.5 mm 후
그림 32. 교정치료 종료 후 Jarabak 분석 및 Choi's 분석.
표 1. 초진 및 교정치료 종료 후 측모두부방사선 사진 - 계측치 비교
Measurement Initial Final
SNA 80.5° 80.5°
SNB 74.7° 73.7°
ANB 5.8° 6.8°
AB to MxOP 89.3° 90.5°
SN/MP 46.2° 49.2°
Articular angle 152.5° 158.1°
Ramus Height 40.2 35.5
U1 to MxOP 50.5° 56.5°
L1 to MnOP 59.3° 60.8°
1 to SN 105.5° 96.8°
IMPA 94.4° 90.5°
방견인 되었다. 하악 구치는 3.5 mm 전방, 1.0 mm 정출 되었으며, 전치는 1.5 mm 후방이동 되었다.
교합조정을 위해 마운팅을 시행한 후 교합기 상 에서 모의 교합조정을 시행하면서 삭제부위를 교 합조정차트에 표시하였다(그림 34). 이를 바탕으 로 교합조정을 시행하면 보다 쉽게 구강내에서 조 기접촉부위를 찾을 수 있다. 교합조정 후 전치부 OJ 이 감소하였으며 보다 긴밀한 교합이 형성되었다
(그림 35). 다만, 상하악 견치는 서로 접촉하고 있 어 견치유도가 일어날 조건은 갖춘 반면 하악 전치 는 상악 전치에 접촉하고 있지 않아 즉각적인 전치 유도가 이루어지지 않아 전치유도를 형성하기 위 해서는 상악 설측에 추가적인 수복처치가 필요할 것으로 판단되었다. 장치제거 1년 후에도 교합관계 를 비롯하여 전치부 OJ이 잘 유지되고 있었다(그림 36, 37).
그림 33. 초진 및 교정치료 종료 후 측모두부방사선 사진 중첩.
그림 34. 마운팅을 시행하여 교합조정을 시행하면서 교합조정차트를 작성한 모습.
그림 35. 교합조정 후 구내사진.
그림 36. 교정치료 종료 1년 후의 구내사진
그림 37. 교정치료 종료 1년 후의 안모사진.
4. 고찰
Liu와 Tsai는 교정치료를 위해 내원한 환자 중 26.6%에서 TMD 증상을 보인다고 보고하였으며,1 Okeson은 턱관절 질환의 유병율에 대한 여러 연구 를 종합한 결과 최소 하나 이상의 증상을 보이는 경 우가 41%에 이른다고 보고하였다.2 이상의 결과를 보면 부정교합을 보이는 교정환자 중 최소 4명 중 1 명은 턱관절 질환을 가지고 있을 가능성이 높다고 봐야할 것 같다. 따라서 예진시 직접적인 턱관절 증 상뿐만 아니라 교합의 문제로 발생한 치아 및 치주 문제를 신중하게 살펴야 한다. 아울러 턱관절에 해 로운 힘이 적용되는 mechanics를 피해야 하고, 초 진시보다 조기접촉이 증가하지 않도록 치아이동에 신중해야 한다.
과거의 중심위(CR, centric relation)에 대한 개념 은 관절와에 대한 과두의 최상방, 최전상방과 같은
“해부학적인 위치”로 설명하였지만, Okeson3이 언 급한 악정형적 안정성(orthopedic stability)의 개념 으로 접근하여 관절와 및 과두의 해부학적인 형태 와 저작근의 주행방향으로 결정되는 “저작시 힘을 받기 위한 받침점”으로 생각하면 이해가 쉽다. 다
만 본 증례보고의 마운팅에서 언급한 CR은 “그 시 점의 CR”을 의미하는 것으로 관절와와 과두뿐만 아니라 그 사이에 있는 디스크나 디스크 후조직 같 은 연조직이 포함된 관계이다. 구치부 조기접촉이 있는 경우는 관절와 내의 연조직이 비후되어 과두 가 상방으로 위치될 수 없기에 엄밀한 의미의 CR 은 아니다. 따라서 스플린트를 사용하여 교합을 안 정화시키면 구치부 조기접촉이 사라지면서 과두가 조금씩 상방으로 이동하게 되고, 그에 따라 관절와 와 과두 사이를 채우고 있는 연조직의 형태가 바뀌 면서 과두의 위치가 변하게 된다. 이렇게 과두의 위 치가 변하면 스플린트에 접촉하는 하악 치아의 교 합이 바뀌게 되고, 주기적으로 교합조정을 하면 더 이상 과두의 위치가 변하지 않게 되는데, 이 위치를 하악골이 안정화된 위치라고 하고 CR이라고 표현 했다.
흔히 스플린트를 사용하여 과두를 CR로 위치시 킨 후 스플린트를 제거하고 교정치료를 시작하면 그 위치가 유지되지 못하는 문제에 대해서 의문을 갖는다. 당연히 스플린트를 제거하고 저작을 하는 순간 과두는 CR의 위치에 도달하지 못한다. 그런데
그림 38. 하악을 CR로 유도하여 교합을 평가하는 모습.
도 스플린트를 사용하는 이유는, 과두가 안정화된 위치에서 보이는 조기접촉과 같은 부정교합을 구 체적으로 확인한 후, 이를 치아이동을 통해 제거하 기 위한 치료계획을 세우기 위함이다. 즉 스플린트 는 CR 상태의 교합을 확인하기 위한 “진단 목적”으 로 사용한다. 스플린트나 보철물에서 조기접촉을 보이는 경우는 즉시 삭제를 통해 부정교합을 해결 할 수 있지만, 교정치료는 적절한 위치로 치아를 움 직임으로써 조기접촉을 제거하는 “치아이동을 통 한 교합치료”이기에 최종적인 위치로 치아가 이동 하기 전까지 과두는 CR에 도달할 수 없다.
부정교합으로 인해 CR 상태의 교합이 좋지 못 하면 환자는 반사적으로 MIP로 저작을 하게 된 다. 발치환자에서 공간폐쇄 중 MIP 상태에서 무 심코 교합관계를 살펴보면 구치의 anchorage loss 가 필요해 보이지만 CR에서는 오히려 anchorage preparation을 해야 하는 경우가 종종 있다(그림 38). 따라서 교정치료 중 CR로 하악골을 위치시켜 교합을 평가하는 것이 필요하다.
과두의 흡수에 미치는 요인에는 관절원판 장애, 염증성 질환 등의 국소적 인자도 있지만 호르몬에 의한 영향도 있다.4,5 따라서 사춘기나 폐경기와 같 이 호르몬 변화가 있으면 과두의 흡수가 진행되는 경향이 있다. 이 환자에서도 스플린트를 사용하여 과두의 위치를 확인 한 후 교정치료를 시작하였지 만, 치료 중반부에 OB이 얕아지는 경향을 보였으 며, 파노라마 및 TMJ 사진에서 과두의 형태변화가 관찰되었다. 환자는 뚜렷한 증상을 호소하지 않았 지만, 사춘기 시기의 호르몬 변화가 과두의 형태변 화에 영향을 주었을 것으로 보인다.
5. 결론
본 환자는 턱관절 증상을 동반한 부정교합 환자 로 교합기를 사용하여 교합을 분석한 후 하악골의 안정화 및 과두의 흡수 여부를 평가하기 위해 스플 린트를 장착하였다. 하악골이 안정화된 상태에서 교합을 분석한 후 돌출 및 전치각도 회복을 위해 소 구치 발치를 시행하였으며, 상악 구치부 intrusion 및 anchorage preparation과 하악에 anchorage loss 를 위해 미니스크류를 사용하여 돌출의 해소와 전 치유도를 위한 적절한 OB을 형성하였다. 아울러 교 합조정을 통해 양호한 교합 관계를 얻을 수 있었다.
