노인 당뇨병 환자에서 인슐린 치료
이 관 우
아주대학교 의과대학 내분비대사내과학교실
대부분이 제 2형 당뇨병인 노인 당뇨병환자에서 인슐린치료는 일반적 당뇨병의 치료법인 식사, 운동, 생활요법과 함께 경구혈당강하제를 사용하여 치료해도 증상과 고혈당이 지속된다면 사용을 고려해야한다.
혈당 조절의 목표
제 2형 당뇨병 환자의 치료에서 적극적인 혈당 조절은 미세혈관 합병증과 대혈관 합병증의 발생과 진행 을 감소시킬 수 있음이 밝혀졌다. 제 2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 UKPDS 연구에서 당화 혈색소를 7.0%
이하로 조절하는 것이 미세혈관 합병증의 발생 및 진행을 유의하게 예방할 수 있었으며, UKPDS 연장연구 에서 대혈관 합병증도 진단 초기에 철저한 혈당 조절을 한 경우 예방될 수 있음이 보고되었다. 제 2형 당뇨 병의 경우 평균 당화 혈색소가 1% 감소할 때 미세혈관 합병증은 37%, 심근경색은 14% 감소하고 사망률도 감소된다.
혈당조절의 목표는 환자 개개인에 맞추어 개별화되어야 한다. 이 때 고려할 사항은 동반질환, 저혈당의 위험성 및 대처 능력, 미세혈관 합병증의 위험도 등 전반적인 환자의 상태이다.
고령 환자에서는 다음과 같은 지침을 따른다.
1. 치료는 육체적 상태 및 인지능력에 따라 개별화되어야 한다.
2. 건강한 노인의 경우 젊은 사람과 같은 혈당조절 목표를 설정한다(HbA1C＜7%).
3. 다음과 같은 경우 당화혈색소 목표치를 더 높게 설정한다.
진행된 동반질환이 여러 가지인 경우 기능적 의존도의 정도가 높은 경우 여명이 5년 이내로 짧은 경우 심한 저혈당의 위험이 큰 경우
4. 장기 요양 입원 환자 중 기대 수명이 짧은 경우- 상처 치유를 촉진하고 탈수나 고혈당, 저혈당에 의한 증상, 체중감소를 예방할 수 있는 혈당조절을 필요로 한다.
5. 인슐린 적응증에 대한 고유의 권고안은 없으나 간단한 약제의 사용을 권장한다.
기저 인슐린 혼합형 인슐린 식사시 인슐린
효과
당화혈색소<7%: 공복혈당 100 mg/dl을 목표로 할 때 40%, 126 mg/dl을 기준으로 할 때 20∼30%에서 도달
당화혈색소＜7%: 공복혈당 및 저녁식전혈당을 100 mg/dl을 목표로 할 때 65%에서 도달 (1일 2회 주사 시)
비교적 높은 당화혈색소 (>8.5%)를 보이는 경우 효과적
장점
저혈당 발생 및 체중 증가 면에서 유리
비교적 높은 당화혈색소 (＞8.5%)를 보이는 경우 효과적인 치료법
식후 고혈당 조절 및 당화혈색소 감소에 있어 효과적
단점
비교적 높은
당화혈색소(＞8.5%)를 가지는 경우 기저 인슐린 단독 사용만으로 목표 당화혈색소에 도달하기는 어려움
기저 인슐린에 비해 저혈당 발생 빈도가 높고 체중증가가 많으며 인슐린 총 용량이 많음
기저 인슐린에 비해, 잦은 주사의 번거로움, 잦은 혈당 측정, 빈번한 저혈당 발생
기타
식후 혈당을 조절하기 위한 경구혈당강하제 병합 사용 고려
치료 만족도 및 삶의 질 평가에 있어서는 이견
삶의 질 평가에 있어서는 이견
인슐린 치료의 적응증
제 2형 당뇨병에서의 치료는 당뇨병에 의한 합병증을 예방, 지연하기 위해 적절한 혈당 조절 목표를 부작 용 없이 도달할 수 있도록 맞추어야 한다. 제 2형 당뇨병의 치료에서 인슐린치료를 고려하는 경우는 다음과 같다.
1. 적절한 경구 혈당 강하제의 사용에도 불구하고 지속적인 고혈당이 있을 때 조기에 인슐린 치료를 고려한다.
2. 최대 용량의 경구 혈당 강하제나 적정한 경구혈당 강하제의 복합 사용에도 불구하고 당화 혈색소가 7.0%를 초과할 때 인슐린 치료를 고려한다.
3. 조절되지 않는 체중감소 등 고혈당에 의한 증상이 현저하게 나타날 경우에도 인슐린 치료를 고려한다.
4. 진단 초기라도 당독성(glucotoxicity)이 있는 경우(보통 당화 혈색소가 9∼10%를 초과하는 경우) 인슐린 을 사용할 수 있다.
인슐린 치료의 다양한 방법
당화혈색소 8.5% 미만인 환자에서는 식후 고혈당을 조절할 수 있는 경구약제에 기저 인슐린을 추가하는 것이 혈당 감소 및 환자의 편리성을 고려할 때 일차적으로 선택할 수 있는 치료법이 될 수 있다. 그러나 당화혈색소가 8.5% 이상인 환자들 혹은 좀 더 빠르게 엄격한 혈당 조절이 필요한 환자들에게는 하루 2∼3회 의 혼합형 인슐린 혹은 매 식사시 인슐린으로 강화인슐린 요법을 적용하는 것이 혈당 조절면에서 유리하다 고 할 수 있다.
또한, 인슐린 사용시 적절한 경구약제와의 병합 사용은 혈당 감소 효과를 증강시키며, 부작용을 감소시킬 수 있는 방법으로 고려하여야 하겠다.
조절용량 : 1주일마다 공복혈당 100 mg/dl 기준으로 용량변화
환자의 공복혈당 측정시* 기저 인슐린량 증가
100∼120 mg/dl 120∼140 mg/dl 140∼180 mg/dl
＞180 mg/dl
＋2
＋4
＋6
＋8
*심한 저혈당(＜72 mg/dl)의 발생 없이 2회 연속 측정된 공복 혈당의 평균치 Riddle MC et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6.
인슐린과 경구혈당강하제의 병합요법
일반적으로 약제의 병용요법의 이점은 다른 작용기전을 가지는 약제들을 함께 사용함으로써 치료효과는 높이면서 부작용은 줄이는 데에 있다. 이는 인슐린 치료에 있어서도 적용되는데, 인슐린 치료효과는 높이면 서 인슐린 치료시 발생할 수 있는 저혈당 등의 부작용을 줄이기 위한 방법으로, 경구혈당강하제 병용요법이 효과적일 수 있다.
인슐린 용량 조절 방법
1. Basal insulin (long-acting insulin analog 또는 NPH) 추가
초기용량은 현재 환자 체중에 0.1∼0.2를 곱하는데 당화 혈색소 정도를 고려하여(당화혈색소 9.0%기준) 결정하거나 10단위를 시작단위로 결정하여 주사하는 방법 등이 있겠다. 하지만 제 2형 당뇨병 환자는 90%
이상에서 인슐린 저항성을 가지고 있으며, 목표 혈당에 도달하기 위해서 더 많은 양이 필요하겠고 용량을 증량해야 한다.
기저 인슐린 양을 조정하는 것은 증감할 양이 환자마다 치료반응이 다르므로 개별화할 필요가 있다. 대체 로 저혈당이 일어나지 않도록 3∼7일 간격으로 2단위씩 증감해 보고 혈당 하강의 정도를 본 후에 결정하는 것이 가장 좋은 방법이다.
2. Premixed insulin 추가
경구 약제로 조절이 안될 경우, Premixed insulin을 하루 1회 또는 2회 주사로 시작할 수 있다. 고혈당이 심하지 않은 경우 하루 1회 주사로 시작하고 당화혈색소 8.5% 이상일 경우 하루 2회 주사하는 것이 일반적 이다.
1회 주사시 초기 용량은 인슐린을 전에 사용한 적이 없는 환자는 10단위로 시작해 볼 수 있으며 이전에 인슐린을 사용하는 환자는 하루 총량이 30단위 미만일 경우 하루 1회 주사로 동등한 양으로 시작해 볼 수 있겠다.
아침 식전 또는 저녁 식전 혈당(mg/dl) 혼합형 인슐린 용량조절
＜80 mg/dl 80∼110 mg/dl 111∼140 mg/dl 141∼180 mg/dl
＞180 mg/dl
−2 Target 0
＋2
＋4
＋6
3. 기저 인슐린과 하루 1회 이상의 초속효성 인슐린 주사요법
기저 인슐린과 경구 약제와의 병합치료로 충분한 혈당 조절이 되지 않을 시에 기저 인슐린을 유지하면서 순차적으로 적용해 볼 수 있는 방법으로 기저 인슐린에 하루 1회 이상의 초속효성 인슐린 주사 추가하는 요법이 있을 수 있으며 전반적인 혈당 조절과 식후 혈당 조절하는 생리적인 방법인 다회 주사요법으로의 이행을 자연스럽게 연결해 줄 수 있을 것으로 기대되고 있다.
가장 식사량이 많은 때에는 총 하루용량의 10%를 주사하거나 고정 용량으로 4단위이내에서 시작하는 방법이 현재 권장되고 있으며 이러한 경우 기저용량은 추가된 식사시 인슐린만큼 줄여서 시작하여 용량을 다시 조절하게 한다.
초속효성 인슐린을 1회 추가하여 식후 목표혈당 안으로 조절됨에도 당화혈색소가 아직 목표내로 도달하 지 못하였다면 2회 초속효성 인슐린 추가를 결정해야 한다.
4. 다회 인슐린 주사법으로의 전환
제 2형 당뇨병은 계속적으로 진행하는 질환으로 단계별로 대응해 나가야 하는데, 고혈당으로 발생할 수 있는 미세혈관과 대혈관 합병증을 예방하기 위해서라도 기저 인슐린에 초속효성 인슐린 추가요법 또는 premix 2회 이상 방법으로도 목표 혈당에 도달하지 못한 경우에는 다회 인슐린 주사법으로의 전환이 필요 하다.
투여하는 인슐린의 용량 조절 방법은 다음과 같다. 먼저 총용량을 1/2로 나눈다.
초기 기저 인슐린량은 총용량의 절반에 80%가량을 초기용량으로 정한다.
초기 식사시 인슐린은 총용량의 절반에서 각 식사때 마다 예상되는 칼로리 비율에 따라 용량을 정한다.
인슐린과 저혈당
저혈당은 제 2형 당뇨병 환자에게 정상에 가까운 혈당 목표치로의 도달을 막는 가장 주된 요인이다. 제 1형 당뇨병에 비해 제 2형 당뇨병 환자의 경우 심각한 저혈당의 빈도는 상대적으로 적지만, 인슐린 치료는 경구혈당강하제에 비해 저혈당의 발생이 높게 보고되고 있다.
최근 사용이 증가하고 있는 detemir와 glargine과 같은 장시간형 인슐린 유사체는 NPH와 비교하여 혈당조 절의 정도는 비슷하였으나 저혈당 빈도가 적은 것으로 메타분석결과로 보고되었고, 야간 저혈당의 위험도 NPH에 비해 적은 것으로 보고되고 있다.
인슐린을 사용하는 당뇨병 환자의 경우, 저혈당의 원인들은 주로 환자의 실수로 일어나는 경우가 많으나 그 기저원인은 결국 인슐린 투여의 부정확함이라 할 수 있다. 그러므로 대부분이 제 2형 당뇨병인 노인
당뇨병환자의 인슐린 치료에서는 무엇보다 저혈당의 위험을 최소화 해야만 한다.
따라서 당뇨병의 기본 치료법인 식사, 운동, 생활요법의 꾸준한 병용과 함께 생리적인 기전과 유사한 인슐린 치료를 시행하고, 주어진 식사에 맞추어 어떻게 정확한 인슐린 용량과 투여시간을 결정하는지, 또 운동이 저혈당에 어떤 역할을 하는지 등에 대한 내용을 환자와 보호자에게 철저하게 교육하는 것이 저혈당 을 최소화 하며 효과적으로 치료해 나가는 방법이라 할 수 있다.
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