제19기 해외 자문위원 후보자 카드

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【서식 1】

제19기 해외 자문위원 후보자 카드

(Application Form)

(Name)이름

(Korean) * 기혼여성은 Maiden name한 글 여권 이름

(Passport Name)

(사 진) (3.5×4.5cm/컬러) (Chinese)한 자

(Original Name) * 개명 전 이름 등본 명 영 문

(English)

주민등록번호

(Date of Birth) -

* 없는 경우 생년월일 성 별

(Gender)

(Passport No.)여권번호 여권만료일

(Date of Expiry) 년 월 일

(Nationality)국 적

*복수국적인 경우 모두 기재

거주자격(Residential Qualification)

□시민권자 □영주권자 □일시거주자

(Citizen) (Permanent Resident) (Temporary Resident)

비 자

(Type of Visa)

체류일수

(Length of Stay )

최근 2년 중 약 ( )일

*in the last 2 years

주 소

(Address)

*로마자로 기재

자 택

(Home)

직 장

(Office)

우편물(Mailing) □ 자택(Home) □ 직장(Office)(* 우편물 수령지 1곳만 선택) (Contact)연락처

지역번호*국가 포함

(Home)자택 직장

(Office)

휴대전환(C․P) 팩스

(FAX)

이메일(E-mail) * 자주 사용하는 E-mail 주소를 정확하게 기재 (Occupation)직 업

근무처(Place) 직 위

(Position)

직 종

(Type) 직 능

(Speciality)* 작성방법 참조

개인정보 수집 및 이용 동의서

- 제19기 해외 자문위원 후보자 카드 -

수집하는 개인정보

항목

성명, 주민등록번호, 생년월일, 사진, 주소(자택, 사무실), 휴대폰 번호, 전화번호(자택, 사무실), 이메일 주소, 학력사항, 주요 경력 사항 등

개인정보 수집 및 이용목적

제공하신 정보는 자문위원 위촉심사 관련 정보 제공, 범죄경력 조회, 지원자 사후 관리 등을 위해서 사용합니다.

① 본인 확인 및 신원조사에 이용 : 성명, 주민등록번호, 사진

② 후보자와의 연락 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 휴 대폰 번호, E-mail주소

③ 위촉심사 평가자료 이용 : 학력사항, 경력사항 등

④ 후보자 자료 검증 : 직업, 연락처 등

⑤ 대외기관(국회 등) 자료 요구 시 최소 범위 내에서 제출 * 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인

정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 등)는 수집하지 않습니다.

개인정보의 보유 및 이용기간

수집된 개인정보의 보유기간은 준영구이며 접수된 서류는 반환 하지 않습니다.

개인정보 수집 동의 거부의 권리

개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보의 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의는 제출하신 제19기 자문위원 후보자

카드의 서명·날인으로 갈음합니다.

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【참고 - 후보자 제출 서류 작성 방식 등】

<자문위원 후보자 카드> 샘플

이름

(Name)

한글 홍길동

* 기혼여성은 Maiden name 여권 이름

(Passport Name) Hong Gil Dong

(사 진) (3.5×4.5cm/컬러)

한자

또는

영문 ^{洪吉童}

본명

(Original Name)

홍 대 세

* 개명 전 이름 등

주민등록번호

(Date of Birth) * 없는 경우 생년월일 성 별

(Gender) 남

여권번호

(Passport No.) 여권만료일

(Date of Expiry) 2020년 4월 15일 국 적

(Nationality) 대한민국

*복수국적인 경우 모두 기재

거주자격

(Residential Qualification)

□시민권자 □영주권자 □^√일시거주자

(Citizen) (Permanent Resident) (Temporary Resident)

비 자

(Type of Visa) 취업비자 체류일수

(Length of Stay )

최근 2년 중 약 (700)일

*in the last 2 years

주 소

(Address)

*로마자로 기재

자 택

(Home) 84 Jangchoong Dan Gil, Joong-Gu, Seoul, Korea (100-856) 직 장

(Office) 84 Jangchoong Dan Gil, Joong-Gu, Seoul, Korea (100-856) 우편물

(Mailing) □ 자택(Home) □^√ 직장(Office) (* 우편물 수령지 1곳만 선택)

연락처

(Contact)

지역번호*국가 포함

자택

(Home) 82-2-2250-2211 직장

(Office) 82-2-2250-2247 휴대전환

(C․P) 82-2-10-2250-2247 팩스

(FAX) 82-2-2234-9137 이메일

(E-mail) unification@nuac.go.kr

* 자주 사용하는 E-mail 주소를 정확하게 기재

직 업

(Occupation)

근무처

(Place) 서울 물류센터 직 위

(Position) 대표 직 종

(Type) 유통·관광·운수 직 능

(Speciality)

②산업통상

* 작성방법 참조

<자문위원 후보자 카드> 작성 방법

※ 자문위원 후보자 카드의 해당사항을 한글로 빠짐없이 기재하여 주시고 「민주평화통일자문회의법 시행령」과「개인정보보호법」에 의한

개인정보의 활용에도 동의하신 후 서명하여 주시기 바랍니다.

○ 사진: 3.5×4.5cm(여권사진 사이즈), 컬러프린트 후 부착 및 이미지 삽입 가능

○ 성명, 성별, 주민등록번호, 여권번호, 국적 등을 정확히 기재

- 한글 이름, 영문 또는 한자 이름, 여권 상의 이름(영문)을 모두 기재 - 성이나 이름이 변경되었을 경우 변경되기 전의 성명(본명)도 반드시 기재 - 주민등록번호가 없는 경우 생년월일을 기재

○ 주소: 반드시 ‘로마자’(영문 알파벳)로 기재(주소가 한국인 경우는 한글로 기재)

○ 연락처: 전화번호(반드시 휴대전화 포함)는 국가, 지역번호를 포함하고, 업무연락 및 자료 제공 등을 위해 E-mail 주소를 정확하게 기재

○ 직종: 아래 항목 중 가장 근접한 사항을 1개를 선택하여 기재

① 농·임·어·광업 ② 제조 ③ 건설·시설·환경 ④ 숙박·음식·개인서비스

⑤ 유통·관광·운수 ⑥ 협회·시민사회단체 ⑦ 연구·대학교수 ⑧ 보건의료

⑨ 언론·방송·정보통신 ⑩ 학원·교육 ⑪ 보험·부동산·금융 ⑫ 정당

⑬ 법조 ⑭ 종교 ⑮ 주부 ⑯ 기타

m 직능: 직업과 경력사항을 고려하여 아래 해당직능 중 1개를 선택하여 기재

직 능 내 용 직 능 내 용

①경제·과학 금융, 회계, 보험, 서비스업(숙박,

요식업 등), 정보통신, IT, 과학 분야 ⑥교육 교사, 교수, 학원, 학교육 등 관련 분야

②산업·통상 무역, 투자, 에너지(전력, 가스 등),

제조 분야 ⑦정치·안보 정당, 외교, 군인, 통일단체,

국제관계 분야

③건설·교통 건설, 부동산, 시설, 유통, 운수 ⑧농수산임 농림·축산·어업·산림 분야

④문화·체육 문화, 체육, 관광, 종교 분야 ⑨보건·복지 병원·요양원·복지시설요원, 의사, 간호사, 약사, 식품‧영양

⑤행정·법무 행정, 경찰, 경호, 소방, 변호사,

법무사 등 법조계, 시민단체 분야 ⑩환경·노동 노사 분쟁, 인권, 환경 분야 m 민주평통 협의회: 후보자의 거주지역을 관할하는 민주평통 협의회의 이름을 기재 (확인이 어려운 경우 거주 국가명을 기재)

m 학력사항: 참고사항으로, 학위 등을 정확하게 기재