【서식 1】
제19기 해외 자문위원 후보자 카드
(Application Form)
(Name)이름
(Korean) * 기혼여성은 Maiden name한 글 여권 이름
(Passport Name)
(사 진) (3.5×4.5cm/컬러) (Chinese)한 자
(Original Name) * 개명 전 이름 등본 명 영 문
(English)
주민등록번호
(Date of Birth) -
* 없는 경우 생년월일 성 별
(Gender)
(Passport No.)여권번호 여권만료일
(Date of Expiry) 년 월 일
(Nationality)국 적
*복수국적인 경우 모두 기재
거주자격(Residential Qualification)
□시민권자 □영주권자 □일시거주자
(Citizen) (Permanent Resident) (Temporary Resident)
비 자
(Type of Visa)
체류일수
(Length of Stay )
최근 2년 중 약 ( )일
*in the last 2 years
주 소
(Address)
*로마자로 기재
자 택
(Home)
직 장
(Office)
우편물(Mailing) □ 자택(Home) □ 직장(Office)(* 우편물 수령지 1곳만 선택) (Contact)연락처
지역번호*국가 포함
(Home)자택 직장
(Office)
휴대전환(C․P) 팩스
(FAX)
이메일(E-mail) * 자주 사용하는 E-mail 주소를 정확하게 기재 (Occupation)직 업
근무처(Place) 직 위
(Position)
직 종
(Type) 직 능
(Speciality)* 작성방법 참조
추천 기관(공관)
(Mission Overseas)
민주평통 협의회
(NUAC Chapter) * 거주지역 기준
학력사항(Education)
구분 기간
(Period) 학교명
(Name of School) 구분 기간
(Period)
학교명/학위
(Name of School) /Degree)
초등학교 ~ 대학교 ~
중학교 ~
대학원 ~
고등학교 ~ ~
경력사항(Activity)
기간(Period) 주요 경력(Activity/Organization) 직위(Position)
~
~
~
~
1. 본인은「민주평화통일자문회의법 시행령」 제32조와 「개인정보보호법」 제15조 및 제23조에 따른 「개인정보 수집 및 이용 동의서」 내용을 숙지하고 이에 동의합니다.
2. 본인은 자문위원으로서 맡은 바 사명을 성실히 수행할 것이며, 직무수행에 불성실할 경우 「민주평화통일자문회의법」 제16조 제2항에 의거 위촉이 해제될 수 있음에 동의합니다.
3. 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보의 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.
4. 위 1.~3.의 내용에 대한 동의 확인: 동의함 □ 동의하지 않음 □
년 월 일
작성자 성 명 (서명 또는 날인)
개인정보 수집 및 이용 동의서
- 제19기 해외 자문위원 후보자 카드 -
수집하는 개인정보
항목
성명, 주민등록번호, 생년월일, 사진, 주소(자택, 사무실), 휴대폰 번호, 전화번호(자택, 사무실), 이메일 주소, 학력사항, 주요 경력 사항 등
개인정보 수집 및 이용목적
제공하신 정보는 자문위원 위촉심사 관련 정보 제공, 범죄경력 조회, 지원자 사후 관리 등을 위해서 사용합니다.
① 본인 확인 및 신원조사에 이용 : 성명, 주민등록번호, 사진
② 후보자와의 연락 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 휴 대폰 번호, E-mail주소
③ 위촉심사 평가자료 이용 : 학력사항, 경력사항 등
④ 후보자 자료 검증 : 직업, 연락처 등
⑤ 대외기관(국회 등) 자료 요구 시 최소 범위 내에서 제출 * 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인
정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간
수집된 개인정보의 보유기간은 준영구이며 접수된 서류는 반환 하지 않습니다.
개인정보 수집 동의 거부의 권리
개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보의 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.
※ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의는 제출하신 제19기 자문위원 후보자
카드의 서명·날인으로 갈음합니다.
【서식 2】
제 19기 자 문 위 원 활 동 동 의 서
민주평통 소개
▪헌법 제92조에 따라 조국의 민주적 평화통일을 위한 정책의 수립 및 추진에 관하여 대통령에게 건의하고 대통령의 자문에 응하는 기능을 수행
▪ 민주평통의 기능
① 통일에 관한 국내외 여론 수렴 ② 통일에 관한 국민적 합의 도출
③ 통일에 관한 범민족적 의지와 역량의 결집
④ 그 밖에 대통령의 평화통일정책에 관한 자문․건의를 위하여 필요한 사항
자문위원 역할
▪민주평통의 기능 수행을 위해 국민 대표성을 가지고 다양한 통일활동을 전개
▪법정회의 참여 및 지역회의‧협의회 사업 추진 - 전체회의, 지역회의 : 기수별 총 2회 개최 - 정기회의 : 분기별 1회 개최
- 기타 지역회의‧협의회 통일사업 추진
- 온라인 및 SNS 통일활동(온라인 통일정책건의, 통일여 론조사 참여 등)
자문위원 위촉 해제
요건
▪자문위원 위촉 결격 사유에 해당할 때
▪직무수행이 불성실할 때
- 위촉 후 6개월 이내에 활동 실적이 전무한 경우
- 위촉 후 1년 동안 자문위원 회의 참석이 1/3 이하인 경우
▪법령을 위반하거나 위원으로서 품위를 현저히 손상하는 행위를 한 때
▪자문위원 직을 이용하여 정치적 중립을 심각히 훼손한 경우
▪그 밖에 통일자문회의의 목적을 달성하기 위하여 위원의 교체할 필요가 있는 경우
▪허위자료를 기재하고 위촉된 경우
❙ 본인은 위 자문위원 활동 동의서의 내용을 숙지하였으며, 민주평화통일자문회의 자문위원으로서 그 의무와 역할을 성실히 수행할 것을 동의합니다.
동의함□ / 동의하지 않음□
❙ 민주평화통일자문회의 자문위원으로서 위촉 해제 사유에 해당했을 때 「민주평화 통일자문회의법」 제16조 제2항에 따라 위촉이 해제될 수 있으며, 제20기 위촉에도 제한이 될 수 있음에 동의합니다.
동의함□ / 동의하지 않음□
년 월 일
작성자 성 명 (서명 또는 날인)
【서식 3】
자기 신원기술서
이 름
한글 거 주 국
영문 여권번호
한자 생년월일
항 목 답 변
▪ 금고 이상의 형을 선고받고 그 형이 확정된 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □
▪ 현재(서류 제출일 기준) 수사/재판/기소중지 중인 사항에 연관되어
있습니까?(* 관련 상황을 정확히 기술) 예 □ 아니오 □
▪「구류/과료」처분을 받은 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □ -「구류/과료」처분을 받은 경우, 형 집행이 종료되거나 면제 되었습니까? 예 □ 아니오 □
▪「선고유예」기간 중입니까? 예 □ 아니오 □
▪「집행유예」판결을 받은 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □ -「집행유예」판결을 받은 경우, 기간 종료 후 2년이 경과 되었습니까? 예 □ 아니오 □
▪「벌금」을 부과 받은 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □ -「벌금」을 부과 받은 경우, 납부가 완료 되었습니까? 예 □ 아니오 □ -「벌금」을 납부한 경우, 납부일 기준 2년이 경과되었습니까? 예 □ 아니오 □
▪ 3년 이하의 징역·금고형을 받은 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □ - 3년 이하의 징역·금고형을 받은 경우, 형 집행이 종료 또는 면제된 후
5년이 경과하였습니까? 예 □ 아니오 □
▪ 3년 초과의 징역·금고형을 받은 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □ - 3년 초과의 징역·금고형을 받은 경우, 형 집행이 종료 또는 면제된 후
10년이 경과하였습니까? 예 □ 아니오 □
▪ 현재(서류 제출일 기준) 수배중입니까? 예 □ 아니오 □
※ 위의 범죄 관련 항목들과 관련하여 해당사항이 있으신 경우 세부내용을 간략히 기술
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우 추 후 자문위원 위촉이 해제 될 수 있음을 확인하였으며 이에 동의합니다.
년 월 일 작 성 자 성명 (서명 또는 날인)
개인정보 수집 및 이용 동의서
- 후보자 자기 신원기술서 -
■ 본인은 자문위원 위촉을 위해 본인에 대한 자문위원 결격사유 해당 여부를 확인할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄 경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집‧이용)의 규정 등에 따라 민주평화통일자문회의사무처에 제공하는데 동의합니다.
유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)
■ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 자문위원 위촉 목적으로만 사용 되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목(민감정보 포함)은 아래와 같습니다.
※ 수집 정보: 「제19기 해외 자문위원 후보자 자기 신원기술서」 상의 개인정보 및 민감정보
■ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 자문위원 위촉이 불가할 수 있음을 알려드립니다.
■ 본인 동의
년 월 일
성명 (서명)
성 명 생년월일 수집 및 제공 정보
개인정보 및 민감정보
【서식 4】
신 원 진 술 서(약식)
성 명 한 자 주민등록번호
[ 사 진 ] 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm) 등록기준지
주 소 실거주지
직 장
직장명 : 소재지 :
연 락 처
직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
학 력
학 교 명 기 간 전 공 학 과 학 위 소 재 지
. . ∼ . . . . ∼ . . . . ∼ . .
경 력
기관ㆍ업체 및
정당ㆍ사회단체명 기 간 직 책(직급) 상 벌 관 계(일자)
. . ∼ . . . . ∼ . . . . ∼ . . 해 외
거 주 사 실
거주 국가 기 간 거주 목적 동반 가족
. . ∼ . . . . ∼ . .
병 역 군 별 기 간 병 과 최종 계급 미 필 사 유
. . ∼ . . 배우자
부모 자녀
관 계 성 명 생년월일 관 계 성 명 생년월일
1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다.
2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다.
년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)
개 인 정 보 제 공 동 의 서 (약 식 )
■ 본인은 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정 보(범죄 경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하 였으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는 데 동의합니다.
■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보 를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.
■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.
유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)
■ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공 기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래 와 같습니다.
■ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신 원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.
2019년 월 일
성명 (서명)
■ 본인 동의
※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목
개인정보 민감정보
■ 주민 조회자료(경찰청) ■ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)
개인정보 보유기관장 귀하
성 명 생년월일 서 명
개인정보 제공 동의 민감정보 제공 동의
(서 명) (서 명)
[※ 신원진술서 영문 서식]
(1st page)
PERSONAL QUESTIONNAIRE
* FOR OFFICIAL USE ONLY
[PHOTO]
or photo file (3㎝×4㎝)ㆍ (3.5㎝×4.5㎝) NAME
Last/First/Middle
GENDER
DATE OF BIRTH
Month/Day/Year
NATIONALITY (Include any dual nationality)
PLACE OF BIRTH
City/Country
ALIEN REGISTRATION
NUMBER
DATE &
PLACE OF ENTRY TO
KOREA
Month/Day/Year City/Country
ADDRESS
WORK PLACE JOB/POSITION
TELEPHONE NUMBERS
(Include Area Code)
WORK : MOBILE :
EDUCATION
SCHOOL NAME
PERIOD (MM/YY-MM/YY)
TYPE OF DEGREE
REWARD &
PUNISHMENT (MM/YY)
LOCATION (City/Country)
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)
(2nd page)
WORK EXPERIENCE
AND ACTIVITIES
EMPLOYER/
VERIFIER NAME
PERIOD (MM/YY-MM/YY)
JOB TITLE/
POSITION
LOCATION (City/Country)
FAMILY DETAILS
RELATION NAME
Last/First/Middle DATE OF BIRTH
FINAL ACADEMIC
CAREER
CAREER ADDRESS
RELATIVE
&
ASSOCIATES IN KOREA
RELATION NAME
Last/First/Middle CAREER JOB TITLE/
POSITION
TELEPHONE NUMBER
I understand that this form may be submitted for checking against the records of police, security and credit agencies in accordance with security policy. I declare that the information I have given is true and complete to the best of my knowledge and belief. I understand that any false statement or deliberate omission in the information I have given in this questionnaire may disqualify me for employment or make me liable to disciplinary action which may include dismissal.
DATE : SIGNATURE :
【서식 5】
여 권 사 본 <Passport(Copy)>
□ 이름 :
(※ 여권 앞면 정보 / 가급적 컬러 사본 첨부)
【서식 6】
자 문 위 원 등 록 용 사 진
여권용 사진
3.5㎝×4.5㎝
(모자 벗은 상반신으로 배경없이
6개월 내에 촬영한 칼라사진)
➪
사진 붙이는 곳
민주평통 협의회 성 명 생년월일
(주민번호 앞 6자리)
○ 자문위원으로 위촉되시면 등록기간(위촉 통보 후 15일 이내)이 부여됩니다.
사무처에서는 자문위원 위촉 및 등록업무의 간소화를 위해 자문위원 후보자 추천 시 제출한 서류의 정보가 위원 위촉이 될 때까지 변동이 없을 경우에는 위원 추천할 때 제출한 서류로 등록을 갈음할 수 있도록 행정절차를 개선 하였습니다.
○ 여권용 사진(3.5㎝×4.5㎝)을 ‘사진 붙이는 곳’에 붙여 주시기 바라며, 여권용 사진파일을 칼라 프린트하여 제출해도 됩니다.
※ 자문위원 신청자께서는 원활한 업무처리를 위해 여권용 사진 파일(사진관 등에서 받은 해상도 300dpi 이상 사진)이 있는 경우에 자문위원 추천기관 담당 직원에게 이메일 또는 USB 등을 통해 제출하여 주시기 바랍니다.
* 기존 여권용 사진을 재촬영하여 출력한 사진은 금지
○ ‘민주평통 협의회’는 후보자 ‘거주지역’에 해당하는 민주평통 협의회 이름을 기재 (확인이 어려운 경우 거주 국가명을 기재)
【참고 - 후보자 제출 서류 작성 방식 등】
<자문위원 후보자 카드> 샘플
이름
(Name)
한글 홍길동
* 기혼여성은 Maiden name 여권 이름
(Passport Name) Hong Gil Dong
(사 진) (3.5×4.5cm/컬러)
한자
또는
영문 洪 吉 童
본명
(Original Name)
홍 대 세
* 개명 전 이름 등
주민등록번호
(Date of Birth)
550514-1542247
* 없는 경우 생년월일 성 별
(Gender) 남
여권번호
(Passport No.) M******** 여권만료일
(Date of Expiry) 2020년 4월 15일 국 적
(Nationality) 대한민국
*복수국적인 경우 모두 기재
거주자격
(Residential Qualification)
□시민권자 □영주권자 □√일시거주자
(Citizen) (Permanent Resident) (Temporary Resident)
비 자
(Type of Visa) 취업비자 체류일수
(Length of Stay )
최근 2년 중 약 (700)일
*in the last 2 years
주 소
(Address)
*로마자로 기재
자 택
(Home) 84 Jangchoong Dan Gil, Joong-Gu, Seoul, Korea (100-856) 직 장
(Office) 84 Jangchoong Dan Gil, Joong-Gu, Seoul, Korea (100-856) 우편물
(Mailing) □ 자택(Home) □√ 직장(Office) (* 우편물 수령지 1곳만 선택)
연락처
(Contact) 지역번호*국가
포함
자택
(Home) 82-2-2250-2211 직장
(Office) 82-2-2250-2247 휴대전환
(C․P) 82-2-10-2250-2247 팩스
(FAX) 82-2-2234-9137 이메일
(E-mail) unification @ nuac.go.kr
* 자주 사용하는 E-mail 주소를 정확하게 기재
직 업
(Occupation)
근무처
(Place) 서울 물류센터 직 위
(Position) 대표 직 종
(Type) 유통·관광·운수 직 능
(Speciality)
②산업통상
* 작성방법 참조
추천 기관(공관)
(Mission Overseas)
○○○총영사관
* ‘공모제’의 경우 ‘민주평통사무처장’
민주평통 협의회
(NUAC Chapter)
○○○협의회
* 거주지역 기준
학력사항
(Education)
구분 기간
(Period) 학교명
(Name of School) 구분 기간
(Period)
학교명/학위
(Name of School) /Degree)
초등학교 ~ ○○초등학교 대학교 ~ ○○대/정치학
중학교 ~ ○○중학교
대학원 ~ ○○대 정치학 석사
고등학교 ~ ○○고등학교 ~ ○○대 정치학 박사
경력사항
(Activity)
기간(Period) 주요 경력(Activity/Organization) 직위(Position)
2017.1.~현재 ○○○회 ○○지회장
2013.1.~2015.12. ○○○협회 회장
2010.1.~2012.12. ○○○위원회 자문위원
2005.1.~2008.12. ○○○회 부회장
1. 본인은 「민주평화통일자문회의법 시행령」제32조와 「개인정보보호법」제 15조 및 제23조에 따른「개인정보 수집 및 이용 동의서」내용을 숙지하고 이에 동의합니다.
2. 본인은 자문위원으로서 맡은 바 사명을 성실히 수행할 것이며, 직무수행에 불성실할 경우 「민주평화통일자문회의법」제16조 제2항에 의거 위촉이 해제될 수 있음에 동의합니다.
3. 민주평화통일자문회의 자문위원 후보자 등록 신청을 위하여 개인정보를 제공하는자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의가 없을 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.
4, 위 1∼3.의 내용에 대한 동의확인 : □√ 동의함 / □ 동의하지 않음 2019년 5월 20일
작 성 자 성명 : 홍 길 동 ( 서 명 )
<자문위원 후보자 카드> 작성 방법
※ 자문위원 후보자 카드의 해당사항을 한글로 빠짐없이 기재하여 주시고 「민주평화통일자문회의법 시행령」과「개인정보보호법」에 의한
개인정보의 활용에도 동의하신 후 서명하여 주시기 바랍니다.
○ 사진: 3.5×4.5cm(여권사진 사이즈), 컬러프린트 후 부착 및 이미지 삽입 가능
○ 성명, 성별, 주민등록번호, 여권번호, 국적 등을 정확히 기재
- 한글 이름, 영문 또는 한자 이름, 여권 상의 이름(영문)을 모두 기재 - 성이나 이름이 변경되었을 경우 변경되기 전의 성명(본명)도 반드시 기재 - 주민등록번호가 없는 경우 생년월일을 기재
○ 주소: 반드시 ‘로마자’(영문 알파벳)로 기재(주소가 한국인 경우는 한글로 기재)
○ 연락처: 전화번호(반드시 휴대전화 포함)는 국가, 지역번호를 포함하고, 업무연락 및 자료 제공 등을 위해 E-mail 주소를 정확하게 기재
○ 직종: 아래 항목 중 가장 근접한 사항을 1개를 선택하여 기재
① 농·임·어·광업 ② 제조 ③ 건설·시설·환경 ④ 숙박·음식·개인서비스
⑤ 유통·관광·운수 ⑥ 협회·시민사회단체 ⑦ 연구·대학교수 ⑧ 보건의료
⑨ 언론·방송·정보통신 ⑩ 학원·교육 ⑪ 보험·부동산·금융 ⑫ 정당
⑬ 법조 ⑭ 종교 ⑮ 주부 ⑯ 기타
m 직능: 직업과 경력사항을 고려하여 아래 해당직능 중 1개를 선택하여 기재
직 능 내 용 직 능 내 용
①경제·과학 금융, 회계, 보험, 서비스업(숙박,
요식업 등), 정보통신, IT, 과학 분야 ⑥교육 교사, 교수, 학원, 학교육 등 관련 분야
②산업·통상 무역, 투자, 에너지(전력, 가스 등),
제조 분야 ⑦정치·안보 정당, 외교, 군인, 통일단체, 국제관계 분야
③건설·교통 건설, 부동산, 시설, 유통, 운수 ⑧농수산임 농림·축산·어업·산림 분야
④문화·체육 문화, 체육, 관광, 종교 분야 ⑨보건·복지 병원·요양원·복지시설요원, 의사, 간호사, 약사, 식품‧영양
⑤행정·법무 행정, 경찰, 경호, 소방, 변호사,
법무사 등 법조계, 시민단체 분야 ⑩환경·노동 노사 분쟁, 인권, 환경 분야 m 민주평통 협의회: 후보자의 거주지역을 관할하는 민주평통 협의회의 이름을 기재 (확인이 어려운 경우 거주 국가명을 기재)
m 학력사항: 참고사항으로, 학위 등을 정확하게 기재
m 경력사항: 참고사항으로, 기간(전직, 현직 구분), 소속 단체 및 직위를 정확히 기재 m 후보자카드 하단의 자필 서명(날인)을 필히 기재
<후보자 자기 신원기술서> 샘플
성 명 홍길동 한 자 洪 吉 童
주민등록번호
(생년월일)
550514-1******
영문명Hong Gil Dong
여권번호 M********
항 목 답 변
▪ 금고 이상의 형을 선고받고 그 형이 확정된 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □
▪ 현재(서류 제출일 기준) 수사/재판/기소중지 중인 사항에 연관되어 있습니까?
1. 재판 중: 폭행 및 사기 혐의
예 □√ 아니오 □
▪「구류/과료」처분을 받은 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □√ -「구류/과료」처분을 받은 경우, 형 집행이 종료되거나 면제 되었습니까? 예 □ 아니오 □√
▪「선고유예」기간 중입니까? 예 □ 아니오 □√
▪「집행유예」판결을 받은 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □√ -「집행유예」판결을 받은 경우, 기간 종료 후 2년이 경과 되었습니까? 예 □ 아니오 □√
▪「벌금」을 부과 받은 사실이 있습니까? 예 □√ 아니오 □ -「벌금」을 부과 받은 경우, 납부가 완료 되었습니까? 예 □√ 아니오 □ -「벌금」을 납부한 경우, 납부일 기준 2년이 경과되었습니까? 예 □ 아니오 □√
▪ 3년 이하의 징역·금고형을 받은 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □√ - 3년 이하의 징역·금고형을 받은 경우, 형 집행이 종료 또는 면제된 후
5년이 경과하였습니까? 예 □ 아니오 □√
▪ 3년 초과의 징역·금고형을 받은 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □√ - 3년 초과의 징역·금고형을 받은 경우, 형 집행이 종료 또는 면제된 후
10년이 경과하였습니까? 예 □ 아니오 □√
▪ 현재(서류 제출일 기준) 수배중입니까? 예 □ 아니오 □√
※ 위의 범죄 관련 항목들과 관련하여 해당사항이 있으신 경우 세부내용을 간략히 기술
1. 근로기준법 위반(임금 체불) 벌금 200만원(2018년 5월 납부) 2. 음주운전 벌금 50만원(2017년 2월 납부)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우 추 후 자문위원 위촉이 해제 될 수 있음을 확인하였으며 이에 동의합니다.
2019년 6월 20일 작 성 자 성명 (서명 또는 날인)
<신원진술서> 작성 유의사항
※ 신원진술서는 경찰청 <신원조사>를 위한 서류로서, 양식의 해당사항을 빠짐 없이 기재하여 주시기 바랍니다.
- 4-① 서류는 반드시 <1페이지>(서명 포함)로 작성해 주시기 바라고, 내용을 누락하거나 사실과 다른 정보을 입력하시면 신원조사가 이루어질 수 없으며, 자문위원 위촉에서 제외될 수 있습니다.
※ <한국어 양식>을 사용해 주시고, 한국어 작성이 어려운 경우에만 <영문 양식>을 사용해 주시기 바랍니다.
m 성명
- 결혼, 개명 등으로 성이나 이름이 변경되었을 경우 변경 전 성명(본명)도 반드시 함께 기재
m 주민등록번호
- 주민등록이 말소된 경우, 말소 이전 주민등록번호를 기재(한국에서 주민등록 번호를 가져본 사실이 있는 경우 그 번호를 기재)
- 주민등록번호가 없으면 생년월일을 기재
m 사진: 최근 3개월 이내, 여권사진 사이즈(3.5cm×4.5cm) 1장을 부착
- 같은 규격의 이미지 파일(JPG파일)을 첨부하여 출력한 서류 제출도 가능 ※ 사진 부착방법 (다음 세 가지 중 선택)
1. 사진관에서 ‘컬러’ 인화한 사진을 신원진술서에 부착 2. ‘컬러’ 프린터로 출력한 사진을 신원진술서에 부착
3. 신원진술서 양식에 사진 파일 이미지(컬러)를 추가해서 ‘컬러’ 프린트 후 제출
m
등록기준지: <기본증명서> 상의 ‘등록기준지’를 기재(확인이 어려운 경우 ‘본적’ 기재)
m 연락처: 수신 가능한 연락처를 반드시 기재
m 반드시 자필 서명 또는 날인 (신원 진술서 1곳, 개인정보 제공 동의서 3곳)