【서식1】
국민추천포상 후보자 추천서
추 천 인
(단체명)성 명* 관 계* (피추천인의)
주 소* e-mail
전 화* 휴대전화*
국민추천포상 제도를 알게 된 계기 :
피추천인 (포상후보자)
(단체명)성 명* 생년월일
주 소* 근무처
(직업) 전 화* (자 택)(사무실) 휴대전화
*
주요경력 (기간)
· ( ～ )
· ( ～ )
· ( ～ )
현 ( ～ )
공적내용*
* 표시한 사항은 필수 기재사항입니다.(단, 전화와 휴대전화는 선택적으로 1개만 기재 가능)
《추천시 유의사항》
① 피추천인(포상후보자)의 성명, 생년월일, 주소, 근무처, 전화번호(자택 사무실) 등 인적사항과, 주요경력, 공적내용을 최대한 자세히 기록하여 주시기 바랍니다.
② 추천인과 피추천인의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소․연락처 등이 부정확 하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있습니다.
③ 피추천인의 성명, 경력 및 공적내용 등은 피추천인이 포상 대상자로 선정될 경우 일반인에게 공개됩니다.
④ 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천 시에는 제출 할 필요가 없으며, 추후 행정자치부 또는 관계기관의 공적사실 확인이 있을 때 제출 하여 주시면 공적확인에 도움이 됩니다.
⑤ 필수 기재사항(*표시)
- 추 천 인 : 성명(단체명), 관계(피추천인의), 주소, 전화 또는 휴대전화
- 피추천인 : 성명(단체명), 주소, 전화 또는 휴대전화, 공적내용
【서식2】
공적 조사 확인서
1. 피추천인의 인적사항
① 기본신상
성 명 (한자) 생년월일
연락처 (휴대폰)
주 소
② 주요경력
소속 직위 기간 비고
* 학생은 학교명, 퇴직자는 재직 당시 경력을 적절하게 기재
* 직장 외에 구성원으로 활동 중인 단체가 있을 경우 기재. 특히, 공적 수행과 관련된 단체인 경우 반드시 기재
* 최근 경력을 위주로 작성하고 과거 경력은 중요한 사항만 기재
③ 생활여건
생계수단 가족관계 건강상태 생활형편 특이사항
* 공적수행 환경을 판단하기 위한 자료로서, 피추천인의 사생활․명예가 침해되지 않는 범위에서 본인 동의를 구해 자연스러운 대화과정을 통해 확인
2. 확인 결과
① 공적 요약
① 노숙인들에게 무료급식 봉사
기간/일시/빈도 2001년 1월부터 2010년 12월까지 10년간 / 매주 1회 공적 총계 매회 100명, 현재까지 총 10,000명 무료 급식
② 불우한 학생들에게 장학금 후원
기간/일시/빈도 2001년 부터 2014년 까지/ 매년 5명
공적 총계 총 70명의 학생들에게 7천만원을 장학금으로 후원
③ ···
기간/일시/빈도 공적 총계
* 유사한 공적별로 분류해 요약 기재
* 상기 표에 정형화하여 기재하기 곤란한 공적의 경우 적절히 요약해 작성
② 세부 공적
활동 내용 기간(일시) 비고
노숙인 무료급식 제공
- ○○무료급식소에서 주 1회 매회당 노숙인 100명에게 점심식사 무료 제공
- 현재까지 총 10,000명 무료급식
2001.1.1~2010.12.31
봉사단체 △△
회원 10명과 함께 활동
불우학생 장학금 후원
- 00지역 교육청을 통해 매년 가정형편이 어려운 중·고등학생 5명을 추천받아 1인당 1백만원씩 장학금으로 후원
2001년 부터 계속
* 공적기간 및 내용 등 공적사항을 구체적이고 계량적으로 기술
* 추천서에 제시된 공적 외에도 조사과정에서 추가로 발견된 공적도 함께 기재
* 활동에 함께 참여한 사람․단체가 있을 경우 비고란에 기재
* 상기 표에 정형화하여 기재하기 곤란한 공적의 경우 자유롭게 작성하되, 상세한 내용을 파악할 수 있도록 육하원칙에 따라 서술
③ 활동계기 및 미담
활동 계기
30년 전 길에 쓰러져 있는 노인을 무심코 지나친 적이 있는데, 그 노인이 다음 날 사망한 것을 알고 자신 때문에 그렇게 되었다며 평생 속죄한다는 생각으로 봉사를 시작
수행과정의 일화․미담
자신에게 도움을 받았던 학생 중 한 명이 장성해서 일가를 이루고, 명절 때마다 친부모를 찾듯 방문하고 있어 자식을 한 명 얻은 것 같은 보람을 느낌
* 면담 과정에서 자연스럽게 화제를 이끌어내 작성
④ 주위 평판 (동료, 이웃, 수혜자 등의 의견)
성명 관계 의 견 연락처
홍길동 직장동료
- 넉넉하지 않은 형편이면서도 월급을 쪼개 어려운 이웃 들을 돕고 있어 귀감이 됨
- 회사 일에도 성실하고 빈틈이 없어 직장동료들에게 신망이 두터움
010-1234-5678
* 피추천인의 이웃, 직장동료, 공적 수혜자 등을 대상으로 면밀히 확인
* 부정적인 의견 개진시 피추천인에게 알려지지 않도록 유의
⑤ 언론보도 내역
언론명(매체형태) 보도 제목 또는 내용 보도일자 비고
○○일보(중앙지) 00동 키다리아저씨 ◇◇◇씨 2014. 9. 1
* 면담과정을 통해 조사하고, 인터넷 등을 통해 보도사실 확인․작성
⑥ 포상 경력
포상명 수상일자 수여기관 공적 내용
대통령표창 2000.1.1 행정자치부 자원봉사 유공
* 훈․포장, 대통령표창, 총리표창, 장관표창, 시도지사 표창만 기재
* 인증, 감사패, 민간 주관 표창 등은 제외하되, 널리 권위를 인정받고 있는 표창 등 특별히 참고가 될 만한 사항은 포함
⑦ 기타 참고사항
* 상기 항목에 기재되지 않은 사항으로서, 공적심사에 특별히 참고할 만한 사항이 있을 경우 자유롭게 기재
- 포상 부적절 사유, 기타 특이사항 등
【증빙자료 목록】
(관련 증빙자료가 있을 경우 그 목록을 기재하고 첨부)1.
2.
3.
2015년 월 일
현지조사 결과 위의 기록이 틀림 없음을 확인합니다.
【현장조사 담당자】
소 속 직위(직급) 성명 연락처
【확 인 자】
소 속 직위(직급)
연락처 성명 (서명)
* 현장조사 담당자 소속 및 직급, 성명, 연락처 기재
* 확인자는 현장조사 담당자의 시․군․구 상훈업무 담당과장을 원칙으로 하되, 경우에 따라서는 시․도 또는 중앙부처 담당과장이 최종 확인
