18기 해외 자문위원 후보자 카드

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[서식 2]

18기 해외 자문위원 후보자 카드

(Application Form)

Korean Name

한글성명 여권성명

Passport Name

(3×4cm)사진

영문, 한자성명

English, 漢子

본 명

주민등록번호

(생년월일)

Date of birth -

성 별

Gender

Passport No.

여권번호 여권만료일

년 월 일

Nationality

국 적 거주자격

Qualification □시민권자 □영주권자 □일시거주자

Citizen Permanent Resident Temporary Resident

주 소

자 택

직 장

수령지

□ 자택(Home) □ 직장(Office)

연락처

기재)

자택☎

직장☎

핸드폰

F A X

E-mail

Place Of Work

근무처 직 위

Type of Occupation

직 종 직 능

Speciality

추천공관 협의회

Chapte

r

학력사항

구분 기간

학교명 구분

기간 학교명(학위)

초등 ~ 대학교 ~

중등 ~

대학원 ~

고등 ~ ~

경력사항

기간

주요경력

Activity/Organization

직위(직급)

Position

~

~

~

1. 본인은 「민주평화통일자문회의법 시행령」제32조와 「개인정보보호법」제 15조 및 제 23조에 따른「개인정보 수집 및 이용 동의서」내용을 숙지하고 이에 동의합니다.

2. 본인은 자문위원으로서 맡은 바 사명을 성실히 수행할 것이며, 직무수행에 불성실할 경우 「민주평화통일자문회의법」제16조 제2항에 의거 위촉이 해제될 수 있음에 동의합니다.

3. 민주평화통일자문회의 자문위원 후보자 등록 신청을 위하여 개인정보를 제공 하는 자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의가 없을 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.

4, 위 1∼3.의 내용에 대한 동의확인 : □ 동의함 / □ 동의하지 않음 2017년 월 일

작 성 자 성명 : (날인 또는 서명)

▣ 수집 및 이용 동의 안내

수집하는 개인정보

성명, 주민등록번호, 생년월일, 증명사진, 주소(자택, 사무실), 핸드폰 번호, 전화번호(자택, 사무실), E-mail주소, 학력사항, 주요 경력사항 등

개인정보 수집 및 이용목적

제공하신 정보는 자문위원 위촉심사 관련 정보 제공, 범죄경력 조회, 지원자 사후 관리 등을 위해서 사용합니다.

① 확인 및 신원조회에 이용 : 성명, 주민등록번호, 사진

② 후보자와의 연락 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸 드폰 번호, E-mail주소

③ 위촉심사 평가자료 이용 : 학력사항, 경력사항 등

* 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인 정보( 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 등)는 수집하지 않습니다.

개인정보의 보유 및 이용기간

수집된 개인정보의 보유기간은 준영구이며 접수된 서류는 반환 하지 않습니다.

개인정보 수집 동의 거부의

권리

민주평화통일자문회의 자문위원 후보자 등록 신청을 위하여 개인정보를 제공하고자 하는 자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의가 없을 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의는 제출하신 제18기 자문위원 후보자 카드의 서명(날인)으로 갈음합니다.

해외 자문위원 후보자 카드 작성 방법

▣ 해외 자문위원 후보자 카드 양식의 해당사항을 빠짐없이 기재해 주시기 바랍니다 .

○ (3×4cm) 반드시 첨부 : 스캔 받은 사진은 불가

○ 성명, 성별, 주민등록번호, 여권번호, 국적 등을 정확히 기재

- 한글성명과, 영문(또는 한자) 성명, 여권 상 성명(영문)을 모두 기재 - 성이나 이름이 변경되었을 경우 변경되기 전의 성명도 반드시 기재

○ 주소는 반드시 로마자(영문 알파벳)로 기재(주소가 한국인 경우는 한글로 기재)

○ 전화번호는 국가, 지역번호를 포함하여 정확히 기재하고, 자료가 E-mail로 발송됨으로 E-mail 주소를 명확하게 기재

○ 직종은 아래 항목 중 가장 근접한 사항을 선택하여 표기

【직종분류】

①농·임·어·광업 ②제조 ③건설·시설·환경 ④숙박·음식·개인서비스

⑤유통·관광·운수 ⑥협회·시민사회단체 ⑦연구·대학교수 ⑧보건의료

⑨언론·방송·정보통신 ⑩학원·교육 ⑪보험·부동산·금융 ⑫정당

⑬법조 ⑭종교 ⑮ 주부 ⑯기타

○ 직능은 자문위원 활동에 필요한 사항임으로 직업, 경력사항을 고려하여 아래 10개 항목 중 1개 분야를 선택하여 반드시 기재

【직능분류】

직 능 내 용 직 능 내 용

① 경제․과학 회계 , 보험, 금융, 서비스업(숙박, 요

식업 포함 ), 정보통신등 IT, 과학 분야 ⑥ 교육 학원 ·유치원 교사, 초·중·고 교사, 교육관련 분야 (청소년단체 포함)

② 산업․통상 무역 , 투자, 에너지(전력, 가스

등 ), 제조업(공산품) ⑦ 정치․안보 군인 , 외교, 정당, 통일 단체 분야

③ 건설․교통 부동산 , 건설, 시설, 유통,

운수 ⑧ 농수산임 농림·축산·어업 분야

④ 문화․체육 문화계, 체육계, 관광계, 종교 ⑨ 보건․복지 병원 ·요양원·복지시설요원, 의사 , 간호사, 약사, 식품․영양

⑤ 행정․법무 행정 , 경찰, 경호, 소방, 변호사,

법무사 등 법조계 , 지역시민단체 분야 ⑩ 환경 ․노동 노사 분쟁 , 인권, 환경 분야

※ 개인정보 이용관련 사항에 반드시 표시를 하고 성명을 기재하고

서명 /날인 하여 2매 모두를 제출

[예시]

제18기 해외 자문위원 후보자 카드 (Application Form)

Korean Name

한글성명 홍길동

(기혼여성은 Maiden name 기재)

Passport Name

여권성명 Hong Gil Dong

(3×4cm)사진

영문, 한자성명

English, 漢子 洪 吉 童

본 명 홍 대 세

주민등록번호

(생년월일) Date of birth

550514-1542247

(1955. 5. 14)

성 별

Gender 남

Passport No.

여권번호 M22502247 여권 만료일

2020년 4월 15일

Nationality

국 적 대한민국 거주자격

Qualification □ 시민권자 □^√ 영주권자 □ 일시거주자

Citizen Permanent Resident Temporary Resident

주 소

자 택

84 Jangchoong Dan Gil, Joong-Gu, Seoul, Korea (100-856) 직 장

84 Jangchoong Dan Gil, Joong-Gu, Seoul, Korea (100-856)

수령지

□ 자택(Home) □ 직장(Office)

연락처

기재)

자택☎

82-2-2250-2211 직 장 ☎

82-2-2250-2247 핸드폰

82-2-10-2250-2247 F A X 82-2-2234-9137 E-mail unification@nuac.go.kr

Place Of Work

근무처

직 위

Type of Occupation

직 종

직 능

Speciality 산업통상

추천공관 ○○○대사관 ^협의회

_r ○○○협의회

학력사항

구분

기간

학교명 구분

기간 학교명(학위)

Name of School (Degree)

초등 ~ 대학교 ~

중등 ~

대학원 ~

고등 ~ ~

경력사항

Period

기간

주요경력 직위(직급)

~

~

~

1. 본인은 「민주평화통일자문회의법 시행령」제32조와 「개인정보보호법」제15조 및 제 23조에 따른「개인정보 수집 및 이용 동의서」내용을 숙지하고 이에 동의합니다.

2. 본인은 자문위원으로서 맡은 바 사명을 성실히 수행할 것이며, 직무수행에 불성실할 경우

「민주평화통일자문회의법」제16조 제2항에 의거 위촉이 해제될 수 있음에 동의합니다.

3. 민주평화통일자문회의 자문위원 후보자 등록 신청을 위하여 개인정보를 제공하는자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며 , 동의가 없을 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다 .

4, 위 1∼3.의 내용에 대한 동의확인 :

동의함 / □ 동의하지 않음

2017년 4 월 1 일

작 성 자 성명 : 홍 길 동 (홍 길 동)

▣ 개인정보 수집 및 이용 동의 안내

수집하는 개인정보

성명 , 주민등록번호, 생년월일, 증명사진, 주소(자택, 사무실), 핸드폰 번호 , 전화번호(자택, 사무실), E-mail주소, 학력사항, 주요 경력사항 등

개인정보 수집 및 이용목적

제공하신 정보는 자문위원 위촉심사 관련 정보 제공 , 범죄경력 조회, 지원자 사후 관리 등을 위해서 사용합니다 .

① 확인 및 신원조회에 이용 : 성명, 주민등록번호, 사진

② 후보자와의 연락 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드폰 번호, E-mail주소

③ 위촉심사 평가자료 이용 : 학력사항, 경력사항 등

* 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(

및 민족 , 사상 및 신조, 정치적 성향 등)는 수집하지 않습니다.

개인정보의 보유 및 이용기간

수집된 개인정보의 보유기간은 준영구이며 접수된 서류는 반환하지 않 습니다 .

개인정보 수집 동의 거부의 권리

민주평화통일자문회의 자문위원 후보자 등록 신청을 위하여 개인정보 를 제공하고자 하는 자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부 할 수 있으며 , 동의가 없을 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있 습니다 .

※ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의는 제출하신 제18기 자문위원 후보자

카드의 서명 (날인)으로 갈음합니다.

【서식 3】

제 18기 자 문 위 원 활 동 동 의 서

민주평통 소개

▪ 헌법 92조에 따라 조국의 민주적 평화통일을 위한 정책의 수립 및 추진에 관하여 대통령에게 건의하고 대통령의 자문에 응하는 기능을 수행

▪ 민주평통의 기능

① 통일에 관한 국내외 여론 수렴

② 통일에 관한 국민적 합의 도출

③ 통일에 관한 범민족적 의지와 역량의 결집

④ 그 밖에 대통령의 평화통일정책에 관한 자문․건의를 위하여 필요한 사항

자문위원 역할

▪ 민주평통의 기능 수행을 위해 국민 대표성을 가지고 다양한 통일활동을 전개

▪ 법정회의 참여 및 지역회의 협의회 사업 추진

- 법정회의 : 출범회의 1회(2017년), 지역회의 1회(2018년) - 정기회의 : 출범 후 분기별 1회 개최

- 기타 지역회의 협의회 통일사업 추진 등

자문위원 위촉 해제 요건

▪ 자문위원 위촉 결격 사유에 해당할 때

▪ 직무수행이 불성실할 때(위촉 후 6개월 이상 위촉장 미수령, 위촉장 수령 후 활동 전무 , 회의 참석 저조 등)

▪ 법령을 위반하거나 위원으로서 품위를 현저히 손상하는 행위를 한 때

❙ 본인은 위 자문위원 활동 동의서의 내용을 숙지하였으며, 민주평화통일자문회의 자문위원으로서 그 의무와 역할을 성실히 수행할 것을 동의합니다.

동의함□ / 동의하지 않음□

❙ 민주평화통일자문회의 자문위원으로서 위촉 해제 사유에 해당했을 때 「민주평화통일 자문회의법」 제16조 제2항에 따라 위촉이 해제될 수 있음에 동의합니다.

동의함□ / 동의하지 않음□

2017년 월 일

작성자 성 명 홍 길 동 (인 또는 서명)

[ 별지 제2-1호 서식 ] < 2015.4.13 시행 >

신 원 진 술 서(약식)

성 명 한 자

사 진 (3cm×4cm) 본 명

주민등록번호 혈액형

등록기준지 (본적)

주 소

실거주지 연

락 처

자택전화 : 직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :

직 장 직장명 :

소재지 :

학

력

학 교 명 기 간 전 공 학 과 학 위 소 재 지

. . ∼ . . . . ∼ . . . . ∼ . .

경

력

기관, 업체 및

정당, 사회단체명 기 간 직 책(직급) 상 벌 관 계(일자)

. . ∼ . . . . ∼ . . . . ∼ . . 해외

거주 사실

거주 국가 기 간 거주 목적 동반 가족

. . ∼ . . . . ∼ . . 병

역

군 별 기 간 병 과 최종계급 군 번 미 필 사 유

. . ∼ . .

배우자 부모 자녀

관 계 성 명 생년월일 관 계 성 명 생년월일

배우자 子

父 子

母 子

1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」

등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다.

2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다.

년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)

[서식 5-1] 한국어

성 명 생년월일 서 명

개인정보 제공 동의 민감정보 제공 동의

제공 동의서 (약식)

본인은 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보( 경력 등 민 감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 개인정보보호법｣ 등 에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년 월 일 성명 (서명)

■ 동의

※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목

개인정보 민감정보

￭ 주민 조회자료(경찰청) ￭ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)

보유기관장 귀하

<첨부 : 여권 사본>

신원진술서 작성 시 유의사항

▣ 신원진술서는 신원조사용 서류입니다. 신원 진술서 양식의 해당 사항을 빠짐없이 기재해 주시기 바랍니다 .

○ 신원조회가 되지 않을 경우 서류를 재작성하거나, 위촉이 되지 않을 수 있음으로 명확하고 정확하게 작성

○ 사진(3×4cm)은 인화한 사진을 첨부 : 스캔 받은 사진은 불가

○ 한글성명과, 한자성명, 영문성명(여권 상 성명)을 모두 기재

- 결혼, 개명 등으로 인하여 성이나 이름이 변경되었을 경우 변경 전 성명 (본명)을 반드시 기재

○ 주민등록이 말소되었더라도 한국에서 주민등록번호를 가져본 사실이 있는 경우 그 번호를 기재

- 주민등록번호가 없으면 생년월일을 기재

○ 여권사본을 첨부하여 제출

※ 작성자 성명을 기재하고 서명/날인 하여 제출

[서식 5-2] 영어 (*한국어 또는 영어 서식 중 1개만 작성)

(1st page) PERSONAL QUESTIONNAIRE

*THIS INFORMATION IS ONLY OFFICIAL USE

【PHOTO】

(3㎝×4㎝) FULL NAME Last/First/Middle DATE OF

BIRTH

Month/Day/Year

ORIGINAL NAME NATIONALITY

(include any dual nationality)

PLACE OF BIRTH

City/Country

ALIEN REGISTRATION

NUMBER

DATE&

PLACE YOU ENTERED

KOREA

Month/Day/Year City/Country

ADDRESS GENDER

WORK PLACE JOB/POSITION

TELEPHONE NUMBERS (include area

code)

HOME : WORK : MOBILE :

BLOOD TYPE HEIGHT ㎝ WEIGHT ㎏ HAIR

COLOR

EYE COLOR

EDUCATION

NAME OF SCHOOL

PERIOD (MM/YY-MM/YY

DEGREE/

DIPLOMA

MONTH/YEAR AWARDED

LOCATION (Street Address &

City/Country

(2nd page)

EMPLOYMENT ACTIVITIES

EMPLOYER/

VERIFIER NAME

PREVIOUS RERIOD

(MM/YY-MM/YY) JOB/POSITION

LOCATION (Street Address &

City/Country)

FAMILY

RELATION FULL NAME

Last/First/Middle DATE OF BIRTH EDUCATION OCCUPATION ADDRESS

RELATIVE

&

ASSOCIATES IN KOREA

RELATION FULL NAME Last/First/Middle

DATES KNOWN

(MM/YY-MM/YY) OCCUPATION TITLE TELEPHON NUMBER

I understand that this form may be submitted for checking against the records of police, security and credit agencies in accordance with security policy. I declare that the information I have given is true and complete to the best of my konwledge and belief. I understand that any flase statement or deliberate omission in the information I have given in this questionnaire may disquality me for employment or make me liable to disciplinary action which may include dismissal.

DATE : SIGNATURE :

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Signature Personal information offer

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Sensitive information offer agreement

Providing Personal Information(short Form)

I understand that the identity investigation agency needs to conduct an identity survey and the purpose of collecting personal information. I agree to provide my personal information protected by the Personal Data Protection Act to the identity survey overview.

Accordingly, the head of the personal information holding agency requests that personal information be provided to the identity investigation agency.

■ I acknowledge that copies of my signed consent are valid as original.

Notice

The collected personal information and the agreement for the provision of personal information are used only for the purposes of identity verification.

￭ The items of personal information to be managed and disposed of pursuant to the Act on the Public Records Management Act and to be collected are as follows. You may refuse to provide information in accordance with your free will. However, in this case, we will not be able to proceed smoothly.

DATE : SIGNATURE :

■ My consent

<Passport(Copy)>