제18기 해외 자문위원 후보자 카드
(ApplicationForm)
Korean Name한글성명 여권성명
Passport Name
(3×4cm)사진 영문, 한자성명
English, 漢子 본 명
주민등록번호
(생년월일)
Date of birth - 성 별
Gender
Passport No.여권번호 여권만료일Date of Expiry 년 월 일
Nationality국 적 거주자격Residential Qualification
□시민권자 □영주권자 □일시거주자 Citizen Permanent Resident Temporary Resident
주 소Address 로마자로기재
자 택Home 직 장Office
수령지Mailing □ 자택(Home) □ 직장(Office) (우편물 수령지 1곳만 선택)
연락처Contact 지역번호(국가 기재)
자택☎Home 직장☎Office
핸드폰(C․P) F A X
E-mail * 자주 사용하는 E-mail 주소를 명확하게 기재
Place Of Work근무처 직 위Position
Type of Occupation직 종 직 능
Speciality
추천공관 협의회
Chapter
학력사항Education
구분 Period기간 Name of School학교명 구분 기간Period 학교명(학위)Name of School (Degree)
초등 ~ 대학교 ~
중등 ~
대학원 ~
고등 ~ ~
경력사항Activity
Period기간 Activity/Organization주요경력 직위(직급)Position
~
~
~
1. 본인은 「민주평화통일자문회의법 시행령」제32조와 「개인정보보호법」제15조 및 제 23조에 따른「개인정보 수집 및 이용 동의서」내용을 숙지하고 이에 동의 합니다.
2. 본인은 자문위원으로서 맡은 바 사명을 성실히 수행할 것이며, 직무수행에 불 성실할 경우 「민주평화통일자문회의법」제16조 제2항에 의거 위촉이 해제될 수 있음에 동의합니다.
3. 민주평화통일자문회의 자문위원 후보자 등록 신청을 위하여 개인정보를 제공하 는 자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의가 없 을 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.
4, 위 1∼3.의 내용에 대한 동의확인 : □ 동의함 / □ 동의하지 않음 2017년 월 일
작 성 자 성명 : (날인 또는 서명)
▣ 개인정보 수집 및 이용 동의 안내
수집하는 개인정보
성명, 주민등록번호, 생년월일, 증명사진, 주소(자택, 사무실), 핸드폰 번호, 전화번호(자택, 사무실), E-mail주소, 학력사항, 주요 경력사항 등
개인정보 수집 및 이용목적
제공하신 정보는 자문위원 위촉심사 관련 정보 제공, 범죄경력 조회, 지원자 사후 관리 등을 위해서 사용합니다.
① 본인 확인 및 신원조회에 이용 : 성명, 주민등록번호, 사진
② 후보자와의 연락 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드 폰 번호, E-mail주소
③ 위촉심사 평가자료 이용 : 학력사항, 경력사항 등
* 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인 정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간
수집된 개인정보의 보유기간은 준영구이며 접수된 서류는 반환하 지 않습니다.
개인정보 수집 동의 거부의
권리
민주평화통일자문회의 자문위원 후보자 등록 신청을 위하여 개 인정보를 제공하고자 하는 자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의가 없을 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.
※ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의는 제출하신 제18기 자문위원 후보자 카드의 서명(날인)으로 갈음합니다.
해외 자문위원 후보자 카드 작성 방법
▣ 해외 자문위원 후보자 카드 양식의 해당사항을 빠짐없이 기재해 주시기 바랍니다.
○ 사진(3×4cm)을 반드시 첨부 : 스캔 받은 사진은 불가
○ 성명, 성별, 주민등록번호, 여권번호, 국적 등을 정확히 기재
- 한글성명과, 영문(또는 한자) 성명, 여권 상 성명(영문)을 모두 기재 - 성이나 이름이 변경되었을 경우 변경되기 전의 성명도 반드시 기재
○ 주소는 반드시 로마자(영문 알파벳)로 기재(주소가 한국인 경우는 한글로 기재)
○ 전화번호는 국가, 지역번호를 포함하여 정확히 기재하고, 자료가 E-mail로 발 송됨으로 E-mail 주소를 명확하게 기재
○ 직종은 아래 항목 중 가장 근접한 사항을 선택하여 표기 【직종분류】
①농·임·어·광업 ②제조 ③건설·시설·환경 ④숙박·음식·개인서비스 ⑤유통·관광·운수 ⑥협회·시민사회단체 ⑦연구·대학교수 ⑧보건의료 ⑨언론·방송·정보통신 ⑩학원·교육 ⑪보험·부동산·금융 ⑫정당
⑬법조 ⑭종교 ⑮ 주부 ⑯기타
○ 직능은 자문위원 활동에 필요한 사항임으로 직업, 경력사항을 고려하여 아래 10개 항목 중 1개 분야를 선택하여 반드시 기재
【직능분류】
직 능 내 용 직 능 내 용
① 경제․과학 회계, 보험, 금융, 서비스업(숙박, 요식
업 포함), 정보통신 등 IT, 과학 분야 ⑥ 교육 학원·유치원 교사, 초·중·고 교사, 교육관련 분야(청소년 단체 포함)
② 산업․통상 무역, 투자, 에너지(전력, 가스
등), 제조업(공산품) ⑦ 정치․안보 군인, 외교, 정당, 통일단 체 분야
③ 건설․교통 부동산, 건설, 시설, 유통, 운수 ⑧ 농수산임 농림·축산·어업 분야
④ 문화․체육 문화계, 체육계, 관광계, 종교 ⑨ 보건․복지 병원·요양원·복지시설요원, 의사, 간호사, 약사, 식품․영양
⑤ 행정․법무 행정, 경찰, 경호, 소방, 변호사,
법무사 등 법조계, 지역시민단체 분야 ⑩ 환경․노동 노사 분쟁, 인권, 환경 분야
※ 개인정보 이용관련 사항에 반드시 표시를 하고 성명을 기재하고
서명/날인 하여 2매 모두를 제출
[예시]
제18기 해외 자문위원 후보자 카드 (Application Form)
Korean Name한글성명 홍길동
(기혼여성은 Maiden name 기재)
Passport Name여권성명
Hong Gil Dong
(3×4cm)사진 영문, 한자성명
English, 漢子 洪 吉 童 본 명 홍 대 세
주민등록번호
(생년월일) Date of birth
550514-1542247
(1955. 5. 14)
- 성 별Gender 남
Passport No.여권번호 M22502247 여권 만료일Date of Expiry 2020년 4월 15일
Nationality국 적 대한민국 거주자격Residential Qualification
□ 시민권자 □√ 영주권자 □ 일시거주자 Citizen Permanent Resident Temporary Resident
주 소Address 로마자로기재
자 택Home
84 Jangchoong Dan Gil, Joong-Gu, Seoul, Korea (100-856)
직 장Office84 Jangchoong Dan Gil, Joong-Gu, Seoul, Korea (100-856)
수령지Mailing □ 자택(Home) □ 직장(Office) (우편물 수령지 1곳만 선택)연락처Contact 지역번호(국가
기재)
자택☎Home 82-2-2250-2211 직 장 ☎Office 82-2-2250-2247 핸드폰(C․P) 82-2-10-2250-2247 F A X
82-2-2234-9137
E-mailunification@nuac.go.kr
Place Of Work근무처 서울 물류센터 직 위Position 대표
Type of Occupation직 종 유통·관광·운수 직 능
Speciality 산업통상
추천공관
○○○
대사관 협의회Chapter○○○
협의회학력사항Eduaction
구분 Period기간 Name of School학교명 구분 Period기간 학교명(학위)
Name of School (Degree)
초등 ~ 대학교 ~
중등 ~
대학원 ~
고등 ~ ~
경력사항Activity
Period기간 Activity/Organization주요경력 직위(직급)Position
~
~
~
1. 본인은 「민주평화통일자문회의법 시행령」제32조와 「개인정보보호법」제15조 및 제 23조에 따른「개인정보 수집 및 이용 동의서」내용을 숙지하고 이에 동의합니다.
2. 본인은 자문위원으로서 맡은 바 사명을 성실히 수행할 것이며, 직무수행에 불성실할 경우 「민주 평화통일자문회의법」제16조 제2항에 의거 위촉이 해제될 수 있음에 동의합니다.
3. 민주평화통일자문회의 자문위원 후보자 등록 신청을 위하여 개인정보를 제공하는자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의가 없을 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.
4, 위 1∼3.의 내용에 대한 동의확인 : □√ 동의함 / □ 동의하지 않음
2017년 4 월 1 일
작 성 자 성명 : 홍 길 동 (홍 길 동)
▣ 개인정보 수집 및 이용 동의 안내
수집하는 개인정보
성명, 주민등록번호, 생년월일, 증명사진, 주소(자택, 사무실), 핸드폰 번 호, 전화번호(자택, 사무실), E-mail주소, 학력사항, 주요 경력사항 등
개인정보 수집 및 이용목적
제공하신 정보는 자문위원 위촉심사 관련 정보 제공, 범죄경력 조회, 지 원자 사후 관리 등을 위해서 사용합니다.
① 본인 확인 및 신원조회에 이용 : 성명, 주민등록번호, 사진
② 후보자와의 연락 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드폰 번호, E-mail주소
③ 위촉심사 평가자료 이용 : 학력사항, 경력사항 등
* 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간
수집된 개인정보의 보유기간은 준영구이며 접수된 서류는 반환하지 않습 니다.
개인정보 수집 동의 거부의
권리
민주평화통일자문회의 자문위원 후보자 등록 신청을 위하여 개인정보를 제공하고자 하는 자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의가 없을 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.
※ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의는 제출하신 제18기 자문위원 후보자 카드의 서명(날인)으로 갈음합니다.
【서식 3】
제 18기 자 문 위 원 활 동 동 의 서
민주평통 소개
▪ 헌법 92조에 따라 조국의 민주적 평화통일을 위한 정책의 수립 및 추진에 관하여 대통령에게 건의하고 대통령의 자문에 응하는 기능을 수행
▪ 민주평통의 기능
① 통일에 관한 국내외 여론 수렴 ② 통일에 관한 국민적 합의 도출
③ 통일에 관한 범민족적 의지와 역량의 결집
④ 그 밖에 대통령의 평화통일정책에 관한 자문․건의를 위 하여 필요한 사항
자문위원 역할
▪ 민주평통의 기능 수행을 위해 국민 대표성을 가지고 다양한 통일활동을 전개
▪ 법정회의 참여 및 지역회의‧협의회 사업 추진
- 법정회의 : 출범회의 1회(2017년), 지역회의 1회(2018년) - 정기회의 : 출범 후 분기별 1회 개최
- 기타 지역회의‧협의회 통일사업 추진 등
자문위원 위촉 해제 요건
▪ 자문위원 위촉 결격 사유에 해당할 때
▪ 직무수행이 불성실할 때(위촉 후 6개월 이상 위촉장 미수령, 위촉장 수령 후 활동 전무, 회의 참석 저조 등)
▪ 법령을 위반하거나 위원으로서 품위를 현저히 손상하는 행위를 한 때
❙ 본인은 위 자문위원 활동 동의서의 내용을 숙지하였으며, 민주평화통일자문회의 자문위원으로서 그 의무와 역할을 성실히 수행할 것을 동의합니다.
동의함□ / 동의하지 않음□
❙ 민주평화통일자문회의 자문위원으로서 위촉 해제 사유에 해당했을 때 「민주평화통일 자문회의법」 제16조 제2항에 따라 위촉이 해제될 수 있음에 동의합니다.
동의함□ / 동의하지 않음□
2017년 월 일
작성자 성 명 홍 길 동 (인 또는 서명)
[서식 5-1] 한국어
[ 별지 제2-1호 서식 ] < 2015.4.13 시행 >
신 원 진 술 서(약식)
성 명 한 자
사 진 (3cm×4cm)
주민등록번호 혈액형
등록기준지 (본적)
주 소
실거주지 연
락 처
자택전화 : 직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
직 장 직장명 :
소재지 :
학
력
학 교 명 기 간 전 공 학 과 학 위 소 재 지
. . ∼ . . . . ∼ . . . . ∼ . .
경
력
기관, 업체 및
정당, 사회단체명 기 간 직 책(직급) 상 벌 관 계(일자)
. . ∼ . . . . ∼ . . . . ∼ . . 해외
거주 사실
거주 국가 기 간 거주 목적 동반 가족
. . ∼ . . . . ∼ . . 병
역
군 별 기 간 병 과 최종계급 군 번 미 필 사 유
. . ∼ . .
배우자 부모 자녀
관 계 성 명 생년월일 관 계 성 명 생년월일
배우자 子
父 子
母 子
1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」
등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다.
2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다.
년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)
개인정보 제공 동의서(약식)
■ 본인은 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄 경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법
｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.
■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관 에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.
■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.
유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)
￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.
￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.
년 월 일 성명 (서명)
■ 본인 동의
※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목
개인정보 민감정보
￭ 주민 조회자료(경찰청) ￭ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)
개인정보 보유기관장 귀하
성 명 생년월일 서 명
개인정보 제공 동의 민감정보 제공 동의
<첨부 : 여권 사본>
신원진술서 작성 시 유의사항
▣ 신원진술서는 신원조사용 서류입니다. 신원 진술서 양식의 해당사항 을 빠짐없이 기재해 주시기 바랍니다.
○ 신원조회가 되지 않을 경우 서류를 재작성하거나, 위촉이 되지 않을 수 있 음으로 명확하고 정확하게 작성
○ 사진(3×4cm)은 인화한 사진을 첨부 : 스캔 받은 사진은 불가
○ 한글성명과, 한자성명, 영문성명(여권 상 성명)을 모두 기재
- 결혼, 개명 등으로 인하여 성이나 이름이 변경되었을 경우 변경 전 성 명(본명)을 반드시 기재
○ 주민등록이 말소되었더라도 한국에서 주민등록번호를 가져본 사실이 있 는 경우 그 번호를 기재
- 주민등록번호가 없으면 생년월일을 기재
○ 여권사본을 첨부하여 제출
※ 작성자 성명을 기재하고 서명/날인 하여 제출
[서식 5-2] 영어 (*한국어 또는 영어 서식 중 1개만 작성)
(1st page) PERSONAL QUESTIONNAIRE
*THIS INFORMATION IS ONLY OFFICIAL USE
【PHOTO】
(3㎝×4㎝) FULL NAME Last/First/Middle DATE OF
BIRTH
Month/Day/Year
NATIONALITY (include any dual nationality)
PLACE OF BIRTH
City/Country
ALIEN REGISTRATION
NUMBER
DATE&
PLACE YOU ENTERED
KOREA
Month/Day/Year City/Country
ADDRESS GENDER
WORK PLACE JOB/POSITION
TELEPHONE NUMBERS (include area
code)
HOME : WORK : MOBILE :
BLOOD TYPE HEIGHT ㎝ WEIGHT ㎏ HAIR
COLOR
EYE COLOR
EDUCATION
NAME OF SCHOOL
PERIOD (MM/YY-MM/YY
DEGREE/
DIPLOMA
MONTH/YEAR AWARDED
LOCATION (Street Address &
City/Country
(2nd page)
EMPLOYMENT ACTIVITIES
EMPLOYER/
VERIFIER NAME
PREVIOUS RERIOD
(MM/YY-MM/YY) JOB/POSITION
LOCATION (Street Address &
City/Country)
FAMILY
RELATION FULL NAME
Last/First/Middle DATE OF BIRTH EDUCATION OCCUPATION ADDRESS
RELATIVE
&
ASSOCIATES IN KOREA
RELATION FULL NAME Last/First/Middle
DATES KNOWN
(MM/YY-MM/YY) OCCUPATION TITLE TELEPHON NUMBER
I understand that this form may be submitted for checking against the records of police, security and credit agencies in accordance with security policy. I declare that the information I have given is true and complete to the best of my konwledge and belief. I understand that any flase statement or deliberate omission in the information I have given in this questionnaire may disquality me for employment or make me liable to disciplinary action which may include dismissal.
DATE : SIGNATURE :
