[서식 2]
제17기 해외 자문위원 후보자 카드 (Application Form)
Korean Name한글성명 여권성명
Passport Name
(3×4cm)사진 영문, 한자성명
English, 漢子 본 명
주민등록번호
(생년월일)
Date of birth - 성 별
Gender
Passport No.여권번호 여권 만료일Date of Expiry 년 월 일
Nationality국 적 거주자격
Residential
Qualification □ 시민권자 □ 영주권자 □ 일시거주자
Citizen Permanent Resident Temporary Resident
주 소Address 로마자로기재
자 택Home 직 장Office
수령지Mailing □ 자택(Home) □ 직장(Office) (우편물 수령지 1곳만 선택)
연락처Contact 지역번호(국가
기재)
자택☎Home 직 장 ☎Office 핸드폰(C․P) F A X
E-mail * 자주 사용하는 E-mail 주소를 명확하게 기재
Place Of Work근무처 직 위Position
Type of Occupation직 종 직 능
Speciality
추천공관 협의회
Chapter
학력사항Education
구분 Period기간 Name of School학교명 구분 Period기간 학교명(학위)Name of School (Degree)
초등 ~ 대학교 ~
중등 ~
대학원 ~
고등 ~ ~
경력사항Activity
Period기간 Activity/Organization주요경력 직위(직급)Position
~
~
~
1. 본인은 「민주평화통일자문회의법 시행령」제32조와 「개인정보보호법」제15조 및 제 23조에 따른「개인정보 수집 및 이용 동의서」내용을 숙지하고 이에 동의합니다.
2. 본인은 자문위원으로서 맡은 바 사명을 성실히 수행할 것이며, 직무수행에 불성실할 경우
「민주평화통일자문회의법」제16조 제2항에 의거 위촉이 해제될 수 있음에 동의합니다.
3. 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보의 수집․이용 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.
4. 위 1.∼3.의 내용에 대한 동의확인 : □ 동의함 □ 동의하지 않음
2015년 월 일
작 성 자 성명 : (인 또는 서명)
▣ 개인정보 수집 및 이용 동의 안내
수집하는개인정보 성명, 주민등록번호, 생년월일, 증명사진, 주소(자택, 사무실), 핸드폰 번호, 전화번호(자택, 사무실), E-mail주소, 학력사항, 주요 경력사항 등
개인정보수집 및 이용목적
제공하신 정보는 자문위원 위촉심사 관련 정보 제공, 범죄경력 조회, 지원자 사후 관리 등을 위해서 사용합니다.
① 본인 확인 및 신원조회에 이용 : 성명, 주민등록번호, 사진
② 후보자와의 연락 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드폰 번호, E-mail주소
③ 위촉심사 평가자료 이용 : 학력사항, 경력사항 등
* 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인 종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 이용기간보유 및
수집된 개인정보의 보유기간은 준영구이며 접수된 서류는 반환하지 않 습니다.
수집 동의개인정보 거부의 권리
민주평화통일자문회의 자문위원 후보자 등록 신청을 위하여 개인정보 를 제공하고자 하는 자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부 할 수 있으며, 동의가 없을 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있
※ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의는 제출하신 제17기 자문위원 후보자습니다.
카드의 서명(날인)으로 갈음합니다.
해외 자문위원 후보자 카드 작성 방법
▣ 해외 자문위원 후보자 카드 양식의 해당사항을 빠짐없이 기재해 주시기 바랍니다.
○ 사진(3×4cm)을 반드시 첨부 : 스캔 받은 사진은 불가
○ 성명, 성별, 주민등록번호, 여권번호, 국적 등을 정확히 기재
- 한글성명과, 영문(또는 한자) 성명, 여권 상 성명(영문)을 모두 기재 - 성이나 이름이 변경되었을 경우 변경되기 전의 성명도 반드시 기재
○ 주소는 반드시 로마자(영문 알파벳)로 기재(주소가 한국인 경우는 한글로 기재
○ 전화번호는 국가, 지역번호를 포함하여 정확히 기재하고, 자료가 E-mail로 발송됨으로 E-mail 주소를 명확하게 기재
○ 직종은 아래 항목 중 가장 근접한 사항을 선택하여 표기
【직종분류】
①농·임·어·광업 ②제조 ③건설·시설·환경 ④숙박·음식·개인서비스
⑤유통·관광·운수 ⑥협회·시민사회단체 ⑦연구·대학교수 ⑧보건의료
⑨언론·방송·정보통신 ⑩학원·교육 ⑪보험·부동산·금융 ⑫정당
⑬법조 ⑭종교 ⑮ 주부 ⑯기타
○ 직능은 자문위원 활동에 필요한 사항이므로 직업, 경력사항을 고려하여 아래 10개 항목 중 1개 분야를 선택하여 반드시 기재
【직능분류】
직 능 내 용 직 능 내 용
①경제․과학 회계, 보험, 금융, 서비스업(숙박, 요식업포함), 정보통신등IT, 과학분야 ⑥교육 학원·유치원교사, 초·중·고교사, 교육관련분야(청소년단체포함)
②산업․통상 무역, 투자, 에너지(전력, 가스등),제조업(공산품) ⑦정치․안보 군인, 외교, 정당, 통일단체분야
③건설․교통 부동산, 건설, 시설, 유통, 운수 ⑧농수산임 농림·축산·어업 분야
④문화․체육 문화계, 체육계, 관광계, 종교 ⑨보건․복지 병원·요양원·복지시설요원,의사, 간호사, 약사, 식품․영양
⑤행정․법무 행정, 경찰, 경호, 소방, 변호사, 법무사 등 법조계, 지역시민단체 분야 ⑩환경․노동 노사 분쟁, 인권, 환경 분야
※ 개인정보 이용관련 사항에 반드시 표시를 하고 성명을 기재하고
서명/날인 하여 2매 모두를 제출
[예시]
제17기 해외 자문위원 후보자 카드 (Application Form)
Korean Name한글성명 홍길동
(기혼여성은 Maiden name 기재)
Passport Name여권성명
Hong Gil Dong
(3×4cm)사진 영문, 한자성명
English, 漢子 洪 吉 童 본 명 홍 대 세
주민등록번호
(생년월일) Date of birth
550514-1542247
(1955. 5. 14)
- 성 별Gender 남
Passport No.여권번호 M22502247 여권 만료일Date of Expiry 2020년 4월 15일
Nationality국 적 대한민국 거주자격Residential
Qualification □ 시민권자 □√ 영주권자 □ 일시거주자
Citizen Permanent Resident Temporary Resident
주 소Address 로마자로기재
자 택Home
84 Jangchoong Dan Gil, Joong-Gu, Seoul, Korea (100-856)
직 장Office84 Jangchoong Dan Gil, Joong-Gu, Seoul, Korea (100-856)
수령지Mailing □ 자택(Home) □ 직장(Office) (우편물 수령지 1곳만 선택)연락처Contact 지역번호(국가
기재)
자택☎Home
82-2-2250-2211
직 장 ☎Office82-2-2250-2247
핸드폰(C․P)82-2-10-2250-2247
F A X82-2-2234-9137
E-mailunification@nuac.go.kr
Place Of Work근무처 서울 물류센터 직 위Position 대표
Type of Occupation직 종 유통·관광·운수 직 능
Speciality 산업통상
추천공관 ○○○대사관 협의회Chapter ○○○협의회
학력사항Eduaction
구분 Period기간 Name of School학교명 구분 Period기간 학교명(학위)
Name of School (Degree)
초등 ~ 대학교 ~
중등 ~
대학원 ~
고등 ~ ~
경력사항Activity
Period기간 Activity/Organization주요경력 직위(직급)Position
~
~
~
1. 본인은 「민주평화통일자문회의법 시행령」제32조와 「개인정보보호법」제15조 및 제 23조에 따른「개인정보 수집 및 이용 동의서」내용을 숙지하고 이에 동의합니다.
2. 본인은 자문위원으로서 맡은 바 사명을 성실히 수행할 것이며, 직무수행에 불성실할 경우
「민주평화통일자문회의법」제16조 제2항에 의거 위촉이 해제될 수 있음에 동의합니다.
3. 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보의 수집․이용 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.
4, 위 1∼3.의 내용에 대한 동의확인 : □√ 동의함 / □ 동의하지 않음
2015년 4 월 1 일
작 성 자 성명 : 홍 길 동 (홍 길 동)
▣ 개인정보 수집 및 이용 동의 안내
수집하는개인정보 성명, 주민등록번호, 생년월일, 증명사진, 주소(자택, 사무실), 핸드폰 번호, 전화번호(자택, 사무실), E-mail주소, 학력사항, 주요 경력사항 등
개인정보수집 및 이용목적
제공하신 정보는 자문위원 위촉심사 관련 정보 제공, 범죄경력 조회, 지원자 사후 관리 등을 위해서 사용합니다.
① 본인 확인 및 신원조회에 이용 : 성명, 주민등록번호, 사진
② 후보자와의 연락 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드폰 번호, E-mail주소
③ 위촉심사 평가자료 이용 : 학력사항, 경력사항 등
* 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 이용기간보유 및
수집된 개인정보의 보유기간은 준영구이며 접수된 서류는 반환하지 않 습니다.
수집 동의개인정보 거부의 권리
민주평화통일자문회의 자문위원 후보자 등록 신청을 위하여 개인정보 를 제공하고자 하는 자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부 할 수 있으며, 동의가 없을 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있
※ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의는 제출하신 제17기 자문위원 후보자습니다.
카드의 서명(날인)으로 갈음합니다.
[서식 4]
신 원 진 술 서
성 명 한 자 영 문
사 진 (3cm×4cm) (본 명) ※ 본명 : 한국에서 사용한 성명
결혼전 사용한 성명
주민등록번호 혈액형
등록기준지(본적) 주 소
실거주지 자택전화
직 장 직장명 : 소재지 :
직장전화 휴대전화 국 적
(국가명) □ 대한민국 □ 복수국적
( ) □ 외국국적
신 장 cm 체 중 kg
학 력
학교명 기 간 전 공 학 과 학 위 소 재 지
~
~
~
~
경 력
기관 또는 업체명 기 간 직 책(직 급)
~
~
~
상벌
종 류 일 자 사 유 종 류 일 자 사 유
병 역
군 별 기 간 병 과 최종계급 군 번 미 필 사 유
~ 정당ㆍ사회단체
활동
□있음 단 체 명 기 간 직 책 활동내용
~
□없음 ~
본인ㆍ배우자 재산 부동산 원 동산 원(채무 : 원)
가족사항 관 계 성 명 생년월일 비고
부모 배우자
자녀
친교인물
관계 성명 생년월일 직장명/직위 연락처
1. 본인은 공직임용 등에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사시 개인정보를 포함한 정보자료를 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)의 규정에 따라 제공함을 동의합니다.
2. 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보의 수집․이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우 신원조사를 진행 할 수 없어 공직임용 등에 제한을 받을 수 있습니다.
3. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 불성실 또는 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」
등 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다.
년 월 일
작성자 성명 (인)(서명 또는 날인)
신원조사와 관련 제출 자료 및 수집된 정보자료는 공직임용 등을 위한 신원조사 목적 으로만 사용되며, 「공공기록물관리에관한법률」제19조(기록물의 관리 등)에 따라 관리 됩니다.
<첨부 : 여권사본>
(1st page) PERSONAL QUESTIONNAIRE
*THIS INFORMATION IS ONLY OFFICIAL USE
【PHOTO】
(3㎝×4㎝) FULL NAME Last/First/Middle DATE OF
BIRTH
Month/Day/Year
NATIONALITY (include any dual nationality)
PLACE OF BIRTH
City/Country
ALIEN REGISTRATION
NUMBER
DATE&
PLACE YOU ENTERED
KOREA
Month/Day/Year City/Country
ADDRESS GENDER
WORK PLACE JOB/POSITION
TELEPHONE NUMBERS (include area
code)
HOME : WORK : MOBILE :
BLOOD TYPE HEIGHT ㎝ WEIGHT ㎏ HAIR
COLOR
EYE COLOR
EDUCATION
NAME OF SCHOOL
PERIOD (MM/YY-MM/YY
DEGREE/
DIPLOMA
MONTH/YEAR AWARDED
LOCATION (Street Address &
City/Country
(2nd page)
EMPLOYMENT ACTIVITIES
EMPLOYER/
VERIFIER NAME
PREVIOUS RERIOD
(MM/YY-MM/YY) JOB/POSITION
LOCATION (Street Address &
City/Country)
FAMILY
RELATION FULL NAME
Last/First/Middle DATE OF BIRTH EDUCATION OCCUPATION ADDRESS
RELATIVE
&
ASSOCIATES IN KOREA
RELATION FULL NAME Last/First/Middle
DATES KNOWN
(MM/YY-MM/YY) OCCUPATION TITLE TELEPHON NUMBER
I understand that this form may be submitted for checking against the records of police, security and credit agencies in accordance with security policy. I declare that the information I have given is true and complete to the best of my konwledge and belief. I understand that any flase statement or deliberate omission in the information I have given in this questionnaire may disquality me for employment or make me liable to disciplinary action which may include dismissal.
DATE : SIGNATURE :