서식 1
【 】
제 기 해외 자문위원 후보자 카드 19
(A p p licatio n Fo rm )
(Name)이름
(Korean)한 글 * 기 혼 여 성 은 M aid en nam e 여권 이름
(Passport Name)
사 진
( )
컬러 (3.5×4.5cm/ ) (Chinese)한 자
(Original Name)본 명 * 개 명 전 이 름 등
영 문(English)
주민등록번호
(Date of Birth) -
*없는 경우 생년월일 성 별
(Gender)
(Passport No.)여권번호 여권만료일
(Date of Expiry) 년 월 일
(Nationality)국 적 *복수국적인경우모두기재
거주자격(Residential Qualification)
시민권자 영주권자 일시거주자
□ □ □
(Citizen) (Permanent Resident) (Temporary Resident)
(Type of Visa)비 자 체류일수
(Length of Stay ) 최 근 년 중 약2 ( )일
*in the last 2 years
(Address)주 소
로마자로
* 기재
자 택(Home)
직 장(Office)
우편물(Mailing) □ 자택(Home) □ 직장(Office)(* 우편물 수령지 곳만 선택1 ) (Contact)연락처
국가 지역번호*
포함
(Home)자택 직장
(Office)
휴대전환(CP) 팩스
(FAX)
이메일(E-mail) * 자주 사용하는 E-mail 주소를 정확하게 기재 (Occupation)직 업
근무처(Place) 직 위
(Position)
직 종(Type) 직 능
(Speciality) * 작성방법 참조
추천 기관 공관( )
(Mission Overseas) 민주평통 협의회
(NUAC Chapter) * 거주지역 기준
학력사항(Education)
구분 기간
(Period) 학교명
(Name of School) 구분 기간
(Period)
학교명 학위/
(Name of School) /Degree)
초등학교 ~ 대학교 ~
중학교 ~
대학원 ~
고등학교 ~ ~
경력사항(Activity)
기간(Period) 주요 경력(Activity/Organization) 직위(Position)
~
~
~
~
1. 본인은 민주평화통일자문회의법 시행령 제 조와 개인정보보호법 제 조「 」 32 「 」 15 및 제 조에 따른23 「개인정보 수집 및 이용 동의서 내용을 숙지하고 이에」 동의합니다.
본인은
2. 자문위원으로서 맡은 바 사명을 성실히 수행할 것이며 직무수행에, 불성실할 경우 「민주평화통일자문회의법」 제 조 제 항에 의거 위촉이16 2 해제될 수 있음에 동의합니다.
3. 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보의 수집 이용 동의를 거부할 수 있으며· , 이 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.
4. 위 1.~3.의 내용에 대한 동의 확인 동의함: □ 동의하지 않음 □
년 월 일
작성자 성 명 (서명 또는 날인)
개인정보 수집 및 이용 동의서
제 기 해외 자문위원 후보자 카드
- 19 -
수집하는 개인정보
항목
성명 주민등록번호 생년월일 사진 주소 자택 사무실 휴대폰, , , , ( , ), 번호 전화번호 자택 사무실 이메일 주소 학력사항 주요 경력, ( , ), , , 사항 등
개인정보 수집 및 이용목적
제공하신 정보는 자문위원 위촉심사 관련 정보 제공 범죄경력, 조회 지원자 사후 관리 등을 위해서 사용합니다, .
본인 확인 및 신원조사에 이용 : 성명 주민등록번호 사진, ,
①
후보자와의 연락 및 정보 전달 등에 이용 : 성명 주소 휴, ,
②
대폰 번호, E-mail주소
위촉심사 평가자료 이용 : 학력사항 경력사항 등,
③
후보자 자료 검증 : 직업 연락처 등,
④
대외기관 국회 등 자료 요구 시 최소 범위 내에서 제출( )
⑤
단 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인
* ,
정보 인종 및 민족 사상 및 신조 정치적 성향 등 는 수집하지( , , ) 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간
수집된 개인정보의 보유기간은 준영구이며 접수된 서류는 반환 하지 않습니다.
개인정보 수집 동의 거부의 권리
개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보의 수집 이용 동의를· 거부할 수 있으며 이 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수, 있습니다.
※ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의는 제출하신 제 기 자문위원 후보자 19 카
드의 서명 날인으로 갈음합니다 · .
서식 2
【 】
제 19 기 자 문 위 원 활 동 동 의 서
민주평통 소개
헌법 제 조에 따라 조국의 민주적 평화통일을 위한 정책92 의 수립 및 추진에 관하여 대통령에게 건의하고 대통령 의 자문에 응하는 기능을 수행
민주평통의 기능
통일에 관한 국내외 여론 수렴
① 통일에 관한 국민적 합의 도출
② 통일에 관한 범민족적 의지와 역량의 결집
③ 그 밖에 대통령의 평화통일정책에 관한 자문 건의를
④ 위하여 필요한 사항
자문위원 역할
민주평통의 기능 수행을 위해 국민 대표성을 가지고 다양한 통일활동을 전개
법정회의 참여 및 지역회의 협의회 사업 추진 전체회의 지역회의 기수별 총 회 개최
- , : 2
정기회의 분기별 회 개최
- : 1
기타 지역회의 협의회 통일사업 추진
- 온라인 및 통일활동 온라인 통일정책건의 통일여
- SNS ( ,
론조사 참여 등)
위촉 해제자문위원 요건
자문위원 위촉 결격 사유에 해당할 때 직무수행이 불성실할 때
위촉 후 개월 이내에 활동 실적이 전무한 경우
- 6
- 위촉 후 년 동안 자문위원 회의 참석이1 1/3 이하인 경우 법령을 위반하거나 위원으로서 품위를 현저히 손상하는 행위를 한 때
자문위원 직을 이용하여 정치적 중립을 심각히 훼손한 경우 그 밖에 통일자문회의의 목적을 달성하기 위하여 위원의 교체할 필요가 있는 경우
허위자료를 기재하고 위촉된 경우
본인은 위 자문위원 활동 동의서의 내용을 숙지하였으며 민주평화통일자, 문회의 자문위 원으로서 그 의무와 역할을 성실히 수행할 것을 동의합니다.
동의함□ / 동의하지 않음□
민주평화통일자문회의 자문위원으로서 위촉 해제 사유에 해당했을 때 민주「 평화통일자 문회의법 제 조 제 항에 따라 위촉이」 16 2 해제될 수 있으며 제 기 위촉에도 제한이 될, 20 수 있음에 동의합니다.
동의함□ / 동의하지 않음□
년 월 일
작성자 성 명 (서명 또는 날인)
서식 3
【 】
자기 신원기술서
이 름
한글 거 주 국
영문 여권번호
한자 생년월일
항 목 답 변
금고 이상의 형을 선고받고 그 형이 확정된 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □ 현재 서류 제출일 기준( ) 수사 재판 기소중지 중인 사항에 연관되어/ /
있습니까?(* 관련 상황을 정확히 기술) 예 □ 아니오 □ 구류 과료 처분을 받은 사실이 있습니까/ ?
「 」 예 □ 아니오 □
- 구류 과료 처분을 받은 경우 형 집행이 종료되거나 면제 되었습니까「 / 」 , ? 예 □ 아니오 □ 선고유예 기간 중입니까?
「 」 예 □ 아니오 □
집행유예 판결을 받은 사실이 있습니까?
「 」 예 □ 아니오 □
- 집행유예 판결을 받은 경우 기간 종료 후 년이 경과 되었습니까「 」 , 2 ? 예 □ 아니오 □ 벌금 을 부과 받은 사실이 있습니까?
「 」 예 □ 아니오 □
벌금 을 부과 받은 경우 납부가 완료 되었습니까
-「 」 , ? 예 □ 아니오 □
벌금 을 납부한 경우 납부일 기준 년이 경과되었습니까
-「 」 , 2 ? 예 □ 아니오 □
년 이하의 징역금고형을 받은 사실이 있습니까
3 · ? 예 □ 아니오 □
년 이하의 징역금고형을 받은 경우 형 집행이 종료 또는 면제된 후
- 3 · ,
년이 경과하였습니까
5 ? 예 □ 아니오 □
년 초과의 징역금고형을 받은 사실이 있습니까
3 · ? 예 □ 아니오 □
- 년 초과의 징역금고형을 받은 경우 형 집행이 종료 또는 면제된 후3 · , 년이
10 경과하였습니까? 예 □ 아니오 □
현재 서류 제출일 기준( ) 수배중입니까? 예 □ 아니오 □
위의 범죄 관련 항목들과 관련하여 해당사항이 있으신 경우 세부내용을 간략히 기술
※
위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우, 추 후 자문위원 위촉이 해제 될 수 있음을 확인하였으며 이에 동의합니다.
년 월 일
작 성 자 성명 (서명 또는 날인)
개인정보 수집 및 이용 동의서
후보자 자기 신원기술서
- -
■ 본인은 자문위원 위촉을 위해 본인에 대한 자문위원 결격사유 해당 여부를 확인할 필요가 있다는 것과 개인정보 범죄 경력 등 민감정보 포함 이하 동일 수집( . ) 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 개인정보보호법 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제 조15 (개인정보의 수집이용 의 규정) 등에 따라 민주평화통일자문회의사무처에 제공하는데 동의합니다.
유 의 사 항 개 인 정 보 수 집 목 적 관 리 방 법 정 보 제 공 동 의 거 부 가 능 고 지( ㆍ , )
수 집 된 개 인 정 보 자 료 개 인 정 보 제 공 동 의 서 는 자 문 위 원 위 촉 목 적 으 로 만 사 용ㆍ 되 고 공 공 기 록 물 관 리 에 관 한 법 률 에 따 라 관 리 폐 기 되 며 수 집 하 려 는 개 인 정 보 의,「 」 ㆍ 항 목 민 감 정 보 포 함 은 아 래 와 같 습 니 다( ) .
※ 수집 정보: 「제 기 해외 자문위원 후보자 자기 신원기술서 상의19 」 개인정보 및 민감정보
개 인 의 자 유 로 운 의 사 에 따 라 정 보 제 공 동 의 를 거 부 할 수 있 습 니 다 다 만 이 경 우. , 자 문 위 원 위 촉 이 불 가 할 수 있 음 을 알 려 드 립 니 다 .
■ 본인 동의
년 월 일
성명 (서명)
성 명 생 년 월 일 수 집 및 제 공 정 보 개 인 정 보 및 민 감 정 보
서식 4
【 】
성 명 한 자 주민등록번호
사 [ 진 ] 사진파일 가능 (3cm 4cm) (3.5cm 4.5cm) 등록기준지
주 소 실거주지
직 장
직장명 : 소재지 :
연 락 처
직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
학 력
학 교 명 기 간 전 공 학 과 학 위 소 재 지
. . . .
. . . .
. . . .
경 력
기관 업체 및
정당 사회단체명 기 간 직 책 직급( ) 상 벌 관 계 일자( )
. . . .
. . . .
. . . .
해 외거 주 사 실
거주 국가 기 간 거주 목적 동반 가족
. . . .
. . . .
병 역 군 별 기 간 병 과 최종 계급 미 필 사 유
. . . .
배우자 부모 자녀
관 계 성 명 생년월일 관 계 성 명 생년월일
1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우 국가공무원법, 등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다.
2. 사실관계 확인을 위하여 개인정보보호법 제 조 개인정보의 수집15 ( 이용)에 따라 개인정보의 수집 이용에 동의합니다.
년 월 일
작 성 자 성명 인 서명 또는 날인( )
■
ㆍ
■
■
ㆍ
ㆍ 「
」 ㆍ
■
※
ㆍ ㆍ
신원진술서 영문 서식
[※ ]
(1st page)
PERSONAL QUESTIONNAIRE
* FOR OFFICIAL USE ONLY
[PHOTO]
or photo file (3 4 ) (3.5 4.5 ) NAME Last/First/Middle
GENDER
DATE OF BIRTH
Month/Day/Year
NATIONALITY (Include any dual nationality)
PLACE OF BIRTH
City/Country
ALIEN REGISTRATION
NUMBER
DATE &
PLACE OF ENTRY TO
KOREA
Month/Day/Year City/Country
ADDRESS
WORK PLACE JOB/POSITION
TELEPHONE NUMBERS
(Include Area Code)
WORK : MOBILE :
EDUCATION
SCHOOL NAME
PERIOD (MM/YY-MM/YY)
TYPE OF DEGREE
REWARD &
PUNISHMENT (MM/YY)
LOCATION (City/Country)
일반용지 재활용품
210 297 60g/ ( )
(2nd page)
WORK EXPERIENCE
AND ACTIVITIES
EMPLOYER/
VERIFIER NAME
PERIOD (MM/YY-MM/YY)
JOB TITLE/
POSITION
LOCATION (City/Country)
FAMILY DETAILS
RELATION NAME
Last/First/Middle DATE OF BIRTH
FINAL ACADEMIC
CAREER
CAREER ADDRESS
RELATIVE
&
ASSOCIATES IN KOREA
RELATION NAME
Last/First/Middle CAREER JOB TITLE/
POSITION
TELEPHONE NUMBER
I understand that this form may be submitted for checking against the records of police, security and credit agencies in accordance with security policy. I declare that the information I have given is true and complete to the best of my knowledge and belief. I understand that any false statement or deliberate omission in the information I have given in this questionnaire may disqualify me for employment or make me liable to disciplinary action which may include dismissal.
DATE : SIGNATURE :
서식 5
【 】
여 권 사 본 <Passport(Copy)>
이름 :
□
여권 앞면 정보 가급적 컬러 사본 첨부
( ※ / )
서식 6
【 】
자 문 위 원 등 록 용 사 진
여권용 사진
3.5 4.5 모자 벗은 상반신으로 배경없이(
개월 내에 촬영한
6 칼라사진)
사진 붙이는 곳
민주평통 협의회 성 명 생년월일
주민번호 앞 자리
( 6 )
자문위원으로 위촉되시면 등록기간 위촉 통보 후( 15일 이내 이 부여됩니다) .
○
사무처에서는 자문위원 위촉 및 등록업무의 간소화를 위해 자문위원 후보자 추천 시 제출한 서류의 정보가 위원 위촉이 될 때까지 변동이 없을 경우에는 위원 추천할 때 제출한 서류로 등록을 갈음할 수 있도록 행정절차를 개선 하였습니다.
○ 여권용 사진(3.5 ×4.5 )㎝ ㎝ 을 사진 붙이는 곳‘ ’에 붙여 주시기 바라며 여권용, 사진파일을 칼라 프린트하여 제출해도 됩니다.
자문위원 신청자께서는 원활한 업무처리를 위해
※ 여권용 사진 파일(사진관
등에서 받은 해상도 300dpi 이상 사진)이 있는 경우에 자문위원 추천기관 담당 직원에게 이메일 또는 USB 등을 통해 제출하여 주시기 바랍니다.
기존 여권용 사진을 재촬영하여 출력한 사진은 금지
*
○ ‘민주평통 협의회 는 후보자’ ‘거주지역 에 해당하는 민주평통 협의회 이름을 기재’ 확인이 어려운 경우 거주 국가명을 기재
( )
참고 - 후보자 제출 서류 작성 방식 등
【 】
자문위원 후보자 카드 샘플
< >
(Name)이름
한글 홍길동
* 기 혼 여 성 은 M aid en nam e 여권 이름
(Passport Name) Hong Gil Dong
사 진
( )
컬러 (3.5×4.5cm/ )
한자또는
영문 洪 吉 童
(Original Name)본명 홍 대 세
* 개 명 전 이 름 등
주민등록번호
(Date of Birth) 550514-0000000
*없는 경우 생년월일 성 별
(Gender) 남
(Passport No.)여권번호 M0000000 여권만료일
(Date of Expiry) 2020년 월4 15일
(Nationality)국 적 대한민국
복수국적인경우모두기재
*
거주자격(Residential Qualification)
시민권자 영주권자
□ □ □√ 일시거주자
(Citizen) (Permanent Resident) (Temporary Resident)
비 자
(Type of Visa) 취업비자 체류일수
(Length of Stay )
최 근 년 중 약2 (700)일
*in the last 2 years
(Address)주 소
로마자로
* 기재
자 택(Home) 84 Jangchoong Dan Gil, Joong-Gu, Seoul, Korea (100-856) 직 장(Office) 84 Jangchoong Dan Gil, Joong-Gu, Seoul, Korea (100-856) 우편물(Mailing) □ 자택(Home) □√ 직장(Office)(* 우편물 수령지 곳만 선택1 ) (Contact)연락처
국가 지역번호*
포함
(Home)자택 82-2-2250-2211 직장
(Office) 82-2-2250-2247 휴대전환(CP) 82-2-10-2250-2247 팩스
(FAX) 82-2-2234-9137 이메일(E-mail) unification@nuac.go.kr
* 자주 사용하는 E-mail 주소를 정확하게 기재 (Occupation)직 업
근무처(Place) 서울 물류센터 직 위
(Position) 대표
직 종(Type) 유통 관광 운수· · 직 능
(Speciality)
산업통상
②
* 작성방법 참조
추천 기관 공관( )
(Mission Overseas)
총영사관
○○○* 공모제 의 경우 민주평통사무처장‘ ’ ‘ ’ 민주평통 협의회
(NUAC Chapter) ○○○* 거주지역 기준협의회
학력사항(Education)
구분 기간
(Period) 학교명
(Name of School) 구분 기간
(Period)
학교명 학위/
(Name of School) /Degree)
초등학교 ~ ○○초등학교 대학교 ~ ○○대 정치학/
중학교 ~ ○○중학교
대학원 ~ ○○대 정치학 석사
고등학교 ~ ○○고등학교 ~ ○○대 정치학 박사
경력사항(Activity)
기간(Period) 주요 경력(Activity/Organization) 직위(Position)
현재
2017.1.~ ○○○회 ○○지회장
2013.1.~2015.12. ○○○협회 회장 2010.1.~2012.12. ○○○위원회 자문위원
2005.1.~2008.12. ○○○회 부회장
1. 본인은 「민주평화통일자문회의법 시행령 제 조와」 32 「개인정보보호법 제」 조 및 제 조에 따른
15 23 「개인정보 수집 및 이용 동의서」내용을 숙지하고 이에 동의합니다.
2. 본인은 자문위원으로서 맡은 바 사명을 성실히 수행할 것이며 직무수행에, 불성실할 경우 「민주평화통일자문회의법 제 조 제 항에 의거 위촉이」 16 2 해제될 수 있음에 동의합니다.
3. 민주평화통일자문회의 자문위원 후보자 등록 신청을 위하여 개인정보를 제공하는자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의가 없을 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.
4, 위 1 3.∼ 의 내용에 대한 동의확인 : □√ 동의함 / □ 동의하지 않음 년 월 일
2019 5 20
작 성 자 성명 : 홍 길 동 ( 서 명 )
자문위원 후보자 카드 작성 방법
< >
※ 자문위원 후보자 카드의 해당사항을 한글로 빠짐없이 기재하여 주시고
「민주평화통일자문회의법 시행령 과 개인정보보호법 에 의한」 「 」 개인정보의 활용에도 동의하신 후 서명하여 주시기 바랍니다.
○ 사진: 3.5×4.5cm(여권사진 사이즈 컬러프린트 후 부착 및 이미지 삽입 가능),
○ 성명 성별 주민등록번호 여권번호 국적 등을 정확히 기재, , , ,
한글 이름 영문 또는 한자 이름 여권 상의 이름 영문 을 모두 기재
- , , ( )
성이나 이름이 변경되었을 경우
- 변경되기 전의 성명 본명( )도 반드시 기재
주민등록번호가 없는 경우
- 생년월일을 기재
○ 주소 반드시 로마자 영문 알파벳 로 기재: ‘ ’( ) (주소가 한국인 경우는 한글로 기재)
○ 연락처: 전화번호 반드시 휴대전화 포함 는 국가 지역번호를 포함하고 업무연락( ) , , 및 자료 제공 등을 위해 E-mail 주소를 정확하게 기재
○ 직종 아래 항목 중 가장 근접한 사항을 개를 선택: 1 하여 기재 농 임 어 광 업· · ·
① ② 제 조 ③ 건 설 시 설 환 경· · ④ 숙박음식개인서비스· · 유 통 관 광 운 수· ·
⑤ ⑥ 협회시민사회단체· ⑦ 연 구 대 학 교 수· ⑧ 보건의료
⑨ 언론 방 송 정보통 신· · ⑩ 학원 교육· ⑪ 보 험 부 동 산 금 융· · ⑫ 정당 법조
⑬ ⑭ 종교 ⑮ 주부 기타
직능 직업과 경력사항을 고려하여: 아래 해당직능 중 개를1 선택하여 기재
직 능 내 용 직 능 내 용
① 경 제 과 학· 금융 회계 보험 서비스업, , , (숙박,
요식업 등 정보통신), , IT, 과학 분야 ⑥교 육 교사 교수 학원 학교육 등, , , 관련 분야
② 산 업 통 상· 무역 투자 에너지 전력 가스 등, , ( , ),
제조 분야 ⑦ 정 치 안 보· 정당 외교 군인 통일단체, , , , 국제관계 분야
③ 건 설 교 통· 건설 부동산 시설 유통 운수, , , , ⑧농 수 산 임 농림 축산 어업 산림 분야· · ·
④ 문 화 체 육· 문화 체육 관광 종교 분야, , , ⑨ 보 건 복 지· 병원 요양원 복지시설요원· · , 의사 간호사 약사 식품영양, , ,
⑤ 행 정 법 무· 행정 경찰 경호 소방 변호사, , , , ,
법무사 등 법조계 시민단체 분야, ⑩ 환 경 노 동· 노사 분쟁 인권 환경 분야, , 민 주 평 통 협 의 회 후 보 자 의 거 주 지 역 을 관 할 하 는 민 주 평 통 협 의 회 의 이 름 을 기 재:
확인이 어려운 경우 거주 국가명을 기재
( )
학 력 사 항 참 고 사 항 으 로 학 위 등 을 정 확 하 게 기 재: ,
경 력 사 항 참 고 사 항 으 로 기 간 전 직 현 직 구 분: , ( , ), 소 속 단 체 및 직 위 를 정 확 히 기 재 후 보 자 카 드 하 단 의 자 필 서 명 날 인 을 필 히 기 재( )
후보자 자기 신원기술서 샘플
< >
성 명 한 자 吉 童
주민등록번호 생년월일
( ) 550514-0000000
영문명 Hong Gil Dong
여권번호 M0000000
항 목 답 변
금고 이상의 형을 선고받고 그 형이 확정된 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □ 현재 서류 제출일 기준( ) 수사 재판 기소중지 중인 사항에 연관되어/ /
있습니까?
재판 중 폭행 및 사기 혐의
1. : 예 □√ 아니오 □
구류 과료 처분을 받은 사실이 있습니까/ ?
「 」 예 □ 아니오 □√
- 구류 과료 처분을 받은 경우 형 집행이 종료되거나 면제 되었습니까「 / 」 , ? 예 □ 아니오 □√ 선고유예 기간 중입니까?
「 」 예 □ 아니오 □√
집행유예 판결을 받은 사실이 있습니까?
「 」 예 □ 아니오 □√
- 집행유예 판결을 받은 경우 기간 종료 후 년이 경과 되었습니까「 」 , 2 ? 예 □ 아니오 □√ 벌금 을 부과 받은 사실이 있습니까?
「 」 예 □√ 아니오 □
벌금 을 부과 받은 경우 납부가 완료 되었습니까
-「 」 , ? 예 □√ 아니오 □
벌금 을 납부한 경우 납부일 기준 년이 경과되었습니까
-「 」 , 2 ? 예 □ 아니오 □√
년 이하의 징역금고형을 받은 사실이 있습니까
3 · ? 예 □ 아니오 □√
년 이하의 징역금고형을 받은 경우 형 집행이 종료 또는 면제된 후
- 3 · ,
년이 경과하였습니까
5 ? 예 □ 아니오 □√
년 초과의 징역금고형을 받은 사실이 있습니까
3 · ? 예 □ 아니오 □√
- 년 초과의 징역금고형을 받은 경우 형 집행이 종료 또는 면제된 후3 · , 년이
10 경과하였습니까? 예 □ 아니오 □√
현재 서류 제출일 기준( ) 수배중입니까? 예 □ 아니오 □√
위의 범죄 관련 항목들과 관련하여 해당사항이 있으신 경우 세부내용을 간략히 기술
※
근로기준법 위반 임금 체불 벌금 만원 년 월 납부
1. ( ) 200 (2018 5 )
음주운전 벌금 만원 년 월 납부
2. 50 (2017 2 )
위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우, 추 후 자문위원 위촉이 해제 될 수 있음을 확인하였으며 이에 동의합니다.
년 월 일
2019 6 20 작 성 자 성명 (서명 또는 날인)
신원진술서 작성 유의사항
< >
※ 신원진술서는 경찰청 <신원조사 를 위한 서류로서 양식의 해당사항을 빠짐> , 없이 기재하여 주시기 바랍니다.
- 4-① 서류는 반드시 <1페이지 서명 포함>( )로 작성해 주시기 바라고 내용을, 누락하거나 사실과 다른 정보을 입력하시면 신원조사가 이루어질 수 없으며, 자문위원 위촉에서 제외될 수 있습니다.
※ <한국어 양식>을 사용해 주시고 한국어 작성이 어려운 경우에만 영문 양식 을, < >
사용해 주시기 바랍니다.
성명
- 결혼 개명 등으로, 성이나 이름이 변경되었을 경우 변경 전 성명 본명 도( ) 반드시 함께 기재
주민등록번호
- 주민등록이 말소된 경우, 말소 이전 주민등록번호를 기재 한국에서 주민( 등록 번호를 가져본 사실이 있는 경우 그 번호를 기재)
- 주민등록번호가 없으면 생년월일을 기재
사진: 최근 개월3 이내 여권사진 사이즈, (3.5cm×4.5cm) 1장을 부착
같은 규격의 이미지 파일 파일 을 첨부하여 출력한 서류 제출도 가능
- (JPG )
사진 부착방법
※ (다음 세 가지 중 선택)
1. 사진관에서 컬러 인화‘ ’ 한 사진을 신원진술서에 부착 2. ‘컬러 프린터로 출력’ 한 사진을 신원진술서에 부착
3. 신원진술서 양식에 사진 파일 이미지 컬러 를 추가해서 컬러 프린트( ) ‘ ’ 후 제출
등록기준지: <기본증명서> 상의 등록기준지 를 기재‘ ’ 확인이 어려운 경우 본적 기재
( ‘ ’ )
연락처 수신 가능한 연락처를 반드시 기재:
반드시 자필 서명 또는 날인 (신원 진술서 곳 개인정보 제공 동의서 곳1 , 3 )