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제 기 해외 자문위원 후보자 카드 19 (A p p licatio n Fo rm )

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(1)

서식 1

제 기 해외 자문위원 후보자 카드 19

(A p p licatio n Fo rm )

(Name)이름

(Korean)한 글 * 기 혼 여 성 은 M aid en nam e 여권 이름

(Passport Name)

사 진

( )

컬러 (3.5×4.5cm/ ) (Chinese)한 자

(Original Name)본 명 * 개 명 전 이 름 등

영 문(English)

주민등록번호

(Date of Birth) -

*없는 경우 생년월일 성 별

(Gender)

(Passport No.)여권번호 여권만료일

(Date of Expiry) 년 월 일

(Nationality)국 적 *복수국적인경우모두기재

거주자격(Residential Qualification)

시민권자 영주권자 일시거주자

□ □ □

(Citizen) (Permanent Resident) (Temporary Resident)

(Type of Visa)비 자 체류일수

(Length of Stay ) 최 근 년 중 약2 ( )일

*in the last 2 years

(Address)주 소

로마자로

* 기재

자 택(Home)

직 장(Office)

우편물(Mailing) □ 자택(Home) □ 직장(Office)(* 우편물 수령지 곳만 선택1 ) (Contact)연락처

국가 지역번호*

포함

(Home)자택 직장

(Office)

휴대전환(CP) 팩스

(FAX)

이메일(E-mail) * 자주 사용하는 E-mail 주소를 정확하게 기재 (Occupation)직 업

근무처(Place) 직 위

(Position)

직 종(Type) 직 능

(Speciality) * 작성방법 참조

추천 기관 공관( )

(Mission Overseas) 민주평통 협의회

(NUAC Chapter) * 거주지역 기준

학력사항(Education)

구분 기간

(Period) 학교명

(Name of School) 구분 기간

(Period)

학교명 학위/

(Name of School) /Degree)

초등학교 ~ 대학교 ~

중학교 ~

대학원 ~

고등학교 ~ ~

경력사항(Activity)

기간(Period) 주요 경력(Activity/Organization) 직위(Position)

~

~

~

~

(2)

1. 본인은 민주평화통일자문회의법 시행령 제 조와 개인정보보호법 제 조「 」 32 「 」 15 및 제 조에 따른23 「개인정보 수집 및 이용 동의서 내용을 숙지하고 이에」 동의합니다.

본인은

2. 자문위원으로서 맡은 바 사명을 성실히 수행할 것이며 직무수행에, 불성실할 경우 「민주평화통일자문회의법」 제 조 제 항에 의거 위촉이16 2 해제될 수 있음에 동의합니다.

3. 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보의 수집 이용 동의를 거부할 수 있으며· , 이 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.

4. 위 1.~3.의 내용에 대한 동의 확인 동의함: 동의하지 않음

년 월 일

작성자 성 명 (서명 또는 날인)

(3)

개인정보 수집 및 이용 동의서

제 기 해외 자문위원 후보자 카드

- 19 -

수집하는 개인정보

항목

성명 주민등록번호 생년월일 사진 주소 자택 사무실 휴대폰, , , , ( , ), 번호 전화번호 자택 사무실 이메일 주소 학력사항 주요 경력, ( , ), , , 사항 등

개인정보 수집 및 이용목적

제공하신 정보는 자문위원 위촉심사 관련 정보 제공 범죄경력, 조회 지원자 사후 관리 등을 위해서 사용합니다, .

본인 확인 및 신원조사에 이용 : 성명 주민등록번호 사진, ,

후보자와의 연락 및 정보 전달 등에 이용 : 성명 주소 휴, ,

대폰 번호, E-mail주소

위촉심사 평가자료 이용 : 학력사항 경력사항 등,

후보자 자료 검증 : 직업 연락처 등,

대외기관 국회 등 자료 요구 시 최소 범위 내에서 제출( )

단 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인

* ,

정보 인종 및 민족 사상 및 신조 정치적 성향 등 는 수집하지( , , ) 않습니다.

개인정보의 보유 및 이용기간

수집된 개인정보의 보유기간은 준영구이며 접수된 서류는 반환 하지 않습니다.

개인정보 수집 동의 거부의 권리

개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보의 수집 이용 동의를· 거부할 수 있으며 이 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수, 있습니다.

※ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의는 제출하신 제 기 자문위원 후보자 19 카

드의 서명 날인으로 갈음합니다 · .

(4)

서식 2

제 19 기 자 문 위 원 활 동 동 의 서

민주평통 소개

헌법 제 조에 따라 조국의 민주적 평화통일을 위한 정책92 의 수립 및 추진에 관하여 대통령에게 건의하고 대통령 의 자문에 응하는 기능을 수행

민주평통의 기능

통일에 관한 국내외 여론 수렴

① 통일에 관한 국민적 합의 도출

② 통일에 관한 범민족적 의지와 역량의 결집

③ 그 밖에 대통령의 평화통일정책에 관한 자문 건의를

④ 위하여 필요한 사항

자문위원 역할

민주평통의 기능 수행을 위해 국민 대표성을 가지고 다양한 통일활동을 전개

법정회의 참여 및 지역회의 협의회 사업 추진 전체회의 지역회의 기수별 총 회 개최

- , : 2

정기회의 분기별 회 개최

- : 1

기타 지역회의 협의회 통일사업 추진

- 온라인 및 통일활동 온라인 통일정책건의 통일여

- SNS ( ,

론조사 참여 등)

위촉 해제자문위원 요건

자문위원 위촉 결격 사유에 해당할 때 직무수행이 불성실할 때

위촉 후 개월 이내에 활동 실적이 전무한 경우

- 6

- 위촉 후 년 동안 자문위원 회의 참석이1 1/3 이하인 경우 법령을 위반하거나 위원으로서 품위를 현저히 손상하는 행위를 한 때

자문위원 직을 이용하여 정치적 중립을 심각히 훼손한 경우 그 밖에 통일자문회의의 목적을 달성하기 위하여 위원의 교체할 필요가 있는 경우

허위자료를 기재하고 위촉된 경우

본인은 위 자문위원 활동 동의서의 내용을 숙지하였으며 민주평화통일자, 문회의 자문위 원으로서 그 의무와 역할을 성실히 수행할 것을 동의합니다.

동의함□ / 동의하지 않음□

민주평화통일자문회의 자문위원으로서 위촉 해제 사유에 해당했을 때 민주「 평화통일자 문회의법 제 조 제 항에 따라 위촉이」 16 2 해제될 수 있으며 제 기 위촉에도 제한이 될, 20 수 있음에 동의합니다.

동의함□ / 동의하지 않음□

년 월 일

작성자 성 명 (서명 또는 날인)

(5)

서식 3

자기 신원기술서

이 름

한글 거 주 국

영문 여권번호

한자 생년월일

항 목 답 변

금고 이상의 형을 선고받고 그 형이 확정된 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □ 현재 서류 제출일 기준( ) 수사 재판 기소중지 중인 사항에 연관되어/ /

있습니까?(* 관련 상황을 정확히 기술) 예 □ 아니오 □ 구류 과료 처분을 받은 사실이 있습니까/ ?

「 」 예 □ 아니오 □

- 구류 과료 처분을 받은 경우 형 집행이 종료되거나 면제 되었습니까「 / 」 , ? 예 □ 아니오 □ 선고유예 기간 중입니까?

「 」 예 □ 아니오 □

집행유예 판결을 받은 사실이 있습니까?

「 」 예 □ 아니오 □

- 집행유예 판결을 받은 경우 기간 종료 후 년이 경과 되었습니까「 」 , 2 ? 예 □ 아니오 □ 벌금 을 부과 받은 사실이 있습니까?

「 」 예 □ 아니오 □

벌금 을 부과 받은 경우 납부가 완료 되었습니까

-「 」 , ? 예 □ 아니오 □

벌금 을 납부한 경우 납부일 기준 년이 경과되었습니까

-「 」 , 2 ? 예 □ 아니오 □

년 이하의 징역금고형을 받은 사실이 있습니까

3 · ? 예 □ 아니오 □

년 이하의 징역금고형을 받은 경우 형 집행이 종료 또는 면제된 후

- 3 · ,

년이 경과하였습니까

5 ? 예 □ 아니오 □

년 초과의 징역금고형을 받은 사실이 있습니까

3 · ? 예 □ 아니오 □

- 년 초과의 징역금고형을 받은 경우 형 집행이 종료 또는 면제된 후3 · , 년이

10 경과하였습니까? 예 □ 아니오 □

현재 서류 제출일 기준( ) 수배중입니까? 예 □ 아니오 □

위의 범죄 관련 항목들과 관련하여 해당사항이 있으신 경우 세부내용을 간략히 기술

위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우, 추 후 자문위원 위촉이 해제 될 수 있음을 확인하였으며 이에 동의합니다.

작 성 자 성명 (서명 또는 날인)

(6)

개인정보 수집 및 이용 동의서

후보자 자기 신원기술서

- -

■ 본인은 자문위원 위촉을 위해 본인에 대한 자문위원 결격사유 해당 여부를 확인할 필요가 있다는 것과 개인정보 범죄 경력 등 민감정보 포함 이하 동일 수집( . ) 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 개인정보보호법 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제 조15 (개인정보의 수집이용 의 규정) 등에 따라 민주평화통일자문회의사무처에 제공하는데 동의합니다.

유 의 사 항 개 인 정 보 수 집 목 적 관 리 방 법 정 보 제 공 동 의 거 부 가 능 고 지( ㆍ , )

수 집 된 개 인 정 보 자 료 개 인 정 보 제 공 동 의 서 는 자 문 위 원 위 촉 목 적 으 로 만 사 용ㆍ 되 고 공 공 기 록 물 관 리 에 관 한 법 률 에 따 라 관 리 폐 기 되 며 수 집 하 려 는 개 인 정 보 의,「 」 ㆍ 항 목 민 감 정 보 포 함 은 아 래 와 같 습 니 다( ) .

※ 수집 정보: 「제 기 해외 자문위원 후보자 자기 신원기술서 상의19 개인정보 및 민감정보

개 인 의 자 유 로 운 의 사 에 따 라 정 보 제 공 동 의 를 거 부 할 수 있 습 니 다 다 만 이 경 우. , 자 문 위 원 위 촉 이 불 가 할 수 있 음 을 알 려 드 립 니 다 .

■ 본인 동의

년 월 일

성명 (서명)

성 명 생 년 월 일 수 집 및 제 공 정 보 개 인 정 보 및 민 감 정 보

(7)

서식 4

성 명 한 자 주민등록번호

[ 진 ] 사진파일 가능 (3cm 4cm) (3.5cm 4.5cm) 등록기준지

주 소 실거주지

직 장

직장명 : 소재지 :

직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :

학 력

학 교 명 기 간 전 공 학 과 학 위 소 재 지

. . . .

. . . .

. . . .

경 력

기관 업체 및

정당 사회단체명 기 간 직 책 직급( ) 상 벌 관 계 일자( )

. . . .

. . . .

. . . .

해 외거 주 사 실

거주 국가 기 간 거주 목적 동반 가족

. . . .

. . . .

병 역 군 별 기 간 병 과 최종 계급 미 필 사 유

. . . .

배우자 부모 자녀

관 계 성 명 생년월일 관 계 성 명 생년월일

1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우 국가공무원법, 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다.

2. 사실관계 확인을 위하여 개인정보보호법 제 조 개인정보의 수집15 ( 이용)에 따라 개인정보의 수집 이용에 동의합니다.

작 성 자 성명 인 서명 또는 날인( )

(8)

ㆍ 「

」 ㆍ

ㆍ ㆍ

(9)

신원진술서 영문 서식

[※ ]

(1st page)

PERSONAL QUESTIONNAIRE

* FOR OFFICIAL USE ONLY

[PHOTO]

or photo file (3 4 ) (3.5 4.5 ) NAME Last/First/Middle

GENDER

DATE OF BIRTH

Month/Day/Year

NATIONALITY (Include any dual nationality)

PLACE OF BIRTH

City/Country

ALIEN REGISTRATION

NUMBER

DATE &

PLACE OF ENTRY TO

KOREA

Month/Day/Year City/Country

ADDRESS

WORK PLACE JOB/POSITION

TELEPHONE NUMBERS

(Include Area Code)

WORK : MOBILE :

EDUCATION

SCHOOL NAME

PERIOD (MM/YY-MM/YY)

TYPE OF DEGREE

REWARD &

PUNISHMENT (MM/YY)

LOCATION (City/Country)

일반용지 재활용품

210 297 60g/ ( )

(10)

(2nd page)

WORK EXPERIENCE

AND ACTIVITIES

EMPLOYER/

VERIFIER NAME

PERIOD (MM/YY-MM/YY)

JOB TITLE/

POSITION

LOCATION (City/Country)

FAMILY DETAILS

RELATION NAME

Last/First/Middle DATE OF BIRTH

FINAL ACADEMIC

CAREER

CAREER ADDRESS

RELATIVE

&

ASSOCIATES IN KOREA

RELATION NAME

Last/First/Middle CAREER JOB TITLE/

POSITION

TELEPHONE NUMBER

I understand that this form may be submitted for checking against the records of police, security and credit agencies in accordance with security policy. I declare that the information I have given is true and complete to the best of my knowledge and belief. I understand that any false statement or deliberate omission in the information I have given in this questionnaire may disqualify me for employment or make me liable to disciplinary action which may include dismissal.

DATE : SIGNATURE :

(11)

서식 5

여 권 사 본 <Passport(Copy)>

이름 :

여권 앞면 정보 가급적 컬러 사본 첨부

( ※ / )

(12)

서식 6

자 문 위 원 등 록 용 사 진

여권용 사진

3.5 4.5 모자 벗은 상반신으로 배경없이(

개월 내에 촬영한

6 칼라사진)

사진 붙이는 곳

민주평통 협의회 성 명 생년월일

주민번호 앞 자리

( 6 )

자문위원으로 위촉되시면 등록기간 위촉 통보 후( 15일 이내 이 부여됩니다) .

사무처에서는 자문위원 위촉 및 등록업무의 간소화를 위해 자문위원 후보자 추천 시 제출한 서류의 정보가 위원 위촉이 될 때까지 변동이 없을 경우에는 위원 추천할 때 제출한 서류로 등록을 갈음할 수 있도록 행정절차를 개선 하였습니다.

○ 여권용 사진(3.5 ×4.5 )㎝ ㎝ 을 사진 붙이는 곳‘ ’에 붙여 주시기 바라며 여권용, 사진파일을 칼라 프린트하여 제출해도 됩니다.

자문위원 신청자께서는 원활한 업무처리를 위해

여권용 사진 파일(사진관

등에서 받은 해상도 300dpi 이상 사진)이 있는 경우에 자문위원 추천기관 담당 직원에게 이메일 또는 USB 등을 통해 제출하여 주시기 바랍니다.

기존 여권용 사진을 재촬영하여 출력한 사진은 금지

*

○ ‘민주평통 협의회 는 후보자‘거주지역 에 해당하는 민주평통 협의회 이름을 기재’ 확인이 어려운 경우 거주 국가명을 기재

( )

(13)

참고 - 후보자 제출 서류 작성 방식 등

자문위원 후보자 카드 샘플

< >

(Name)이름

한글 홍길동

* 기 혼 여 성 은 M aid en nam e 여권 이름

(Passport Name) Hong Gil Dong

사 진

( )

컬러 (3.5×4.5cm/ )

한자또는

영문 洪 吉 童

(Original Name)본명 홍 대 세

* 개 명 전 이 름 등

주민등록번호

(Date of Birth) 550514-0000000

*없는 경우 생년월일 성 별

(Gender) 남

(Passport No.)여권번호 M0000000 여권만료일

(Date of Expiry) 2020년 월4 15일

(Nationality)국 적 대한민국

복수국적인경우모두기재

*

거주자격(Residential Qualification)

시민권자 영주권자

□ □ □√ 일시거주자

(Citizen) (Permanent Resident) (Temporary Resident)

비 자

(Type of Visa) 취업비자 체류일수

(Length of Stay )

최 근 년 중 약2 (700)일

*in the last 2 years

(Address)주 소

로마자로

* 기재

자 택(Home) 84 Jangchoong Dan Gil, Joong-Gu, Seoul, Korea (100-856) 직 장(Office) 84 Jangchoong Dan Gil, Joong-Gu, Seoul, Korea (100-856) 우편물(Mailing) □ 자택(Home) □√ 직장(Office)(* 우편물 수령지 곳만 선택1 ) (Contact)연락처

국가 지역번호*

포함

(Home)자택 82-2-2250-2211 직장

(Office) 82-2-2250-2247 휴대전환(CP) 82-2-10-2250-2247 팩스

(FAX) 82-2-2234-9137 이메일(E-mail) unification@nuac.go.kr

* 자주 사용하는 E-mail 주소를 정확하게 기재 (Occupation)직 업

근무처(Place) 서울 물류센터 직 위

(Position) 대표

직 종(Type) 유통 관광 운수· · 직 능

(Speciality)

산업통상

* 작성방법 참조

추천 기관 공관( )

(Mission Overseas)

총영사관

○○○* 공모제 의 경우 민주평통사무처장 민주평통 협의회

(NUAC Chapter) ○○○* 거주지역 기준협의회

학력사항(Education)

구분 기간

(Period) 학교명

(Name of School) 구분 기간

(Period)

학교명 학위/

(Name of School) /Degree)

초등학교 ~ ○○초등학교 대학교 ~ ○○대 정치학/

중학교 ~ ○○중학교

대학원 ~ ○○ 정치학 석사

고등학교 ~ ○○고등학교 ~ ○○ 정치학 박사

경력사항(Activity)

기간(Period) 주요 경력(Activity/Organization) 직위(Position)

현재

2017.1.~ ○○○ ○○회장

2013.1.~2015.12. ○○○협회 회장 2010.1.~2012.12. ○○○위원회 자문위원

2005.1.~2008.12. ○○○회 부회장

(14)

1. 본인은 「민주평화통일자문회의법 시행령 제 조와」 32 「개인정보보호법 제」 조 및 제 조에 따른

15 23 「개인정보 수집 및 이용 동의서」내용을 숙지하고 이에 동의합니다.

2. 본인은 자문위원으로서 맡은 바 사명을 성실히 수행할 것이며 직무수행에, 불성실할 경우 「민주평화통일자문회의법 제 조 제 항에 의거 위촉이」 16 2 해제될 수 있음에 동의합니다.

3. 민주평화통일자문회의 자문위원 후보자 등록 신청을 위하여 개인정보를 제공하는자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의가 없을 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.

4, 위 1 3.∼ 의 내용에 대한 동의확인 : □√ 동의함 / □ 동의하지 않음 년 월

2019 5 20

작 성 자 성명 : 홍 길 동 ( 서 명 )

(15)

자문위원 후보자 카드 작성 방법

< >

※ 자문위원 후보자 카드의 해당사항을 한글로 빠짐없이 기재하여 주시고

「민주평화통일자문회의법 시행령 과 개인정보보호법 에 의한」 「 개인정보의 활용에도 동의하신 후 서명하여 주시기 바랍니다.

○ 사진: 3.5×4.5cm(여권사진 사이즈 컬러프린트 후 부착 및 이미지 삽입 가능),

○ 성명 성별 주민등록번호 여권번호 국적 등을 정확히 기재, , , ,

한글 이름 영문 또는 한자 이름 여권 상의 이름 영문 을 모두 기재

- , , ( )

성이나 이름이 변경되었을 경우

- 변경되기 전의 성명 본명( )도 반드시 기재

주민등록번호가 없는 경우

- 생년월일을 기재

○ 주소 반드시 로마자 영문 알파벳 로 기재: ’( ) (주소가 한국인 경우는 한글로 기재)

○ 연락처: 전화번호 반드시 휴대전화 포함 는 국가 지역번호를 포함하고 업무연락( ) , , 및 자료 제공 등을 위해 E-mail 주소를 정확하게 기재

○ 직종 아래 항목 중 가장 근접한 사항을 개를 선택: 1 하여 기재 농 임 어 광 업· · ·

① ② 제 조 ③ 건 설 시 설 환 경· · ④ 숙박음식개인서비스· · 유 통 관 광 운 수· ·

⑤ ⑥ 협회시민사회단체· ⑦ 연 구 대 학 교 수· ⑧ 보건의료

⑨ 언론 방 송 정보통 신· · ⑩ 학원 교육· ⑪ 보 험 부 동 산 금 융· · ⑫ 정당 법조

⑬ ⑭ 종교 ⑮ 주부 기타

직능 직업과 경력사항을 고려하여: 아래 해당직능 중 개를1 선택하여 기재

직 능 내 용 직 능 내 용

① 경 제 과 학· 금융 회계 보험 서비스업, , , (숙박,

요식업 등 정보통신), , IT, 과학 분야 ⑥교 육 교사 교수 학원 학교육 등, , , 관련 분야

② 산 업 통 상· 무역 투자 에너지 전력 가스 등, , ( , ),

제조 분야 ⑦ 정 치 안 보· 정당 외교 군인 통일단체, , , , 국제관계 분야

③ 건 설 교 통· 건설 부동산 시설 유통 운수, , , , ⑧농 수 산 임 농림 축산 어업 산림 분야· · ·

④ 문 화 체 육· 문화 체육 관광 종교 분야, , , ⑨ 보 건 복 지· 병원 요양원 복지시설요원· · , 의사 간호사 약사 식품영양, , ,

⑤ 행 정 법 무· 행정 경찰 경호 소방 변호사, , , , ,

법무사 등 법조계 시민단체 분야, ⑩ 환 경 노 동· 노사 분쟁 인권 환경 분야, , 민 주 평 통 협 의 회 후 보 자 의 거 주 지 역 을 관 할 하 는 민 주 평 통 협 의 회 의 이 름 을 기 재:

확인이 어려운 경우 거주 국가명을 기재

( )

학 력 사 항 참 고 사 항 으 로 학 위 등 을 정 확 하 게 기 재: ,

경 력 사 항 참 고 사 항 으 로 기 간 전 직 현 직 구 분: , ( , ), 소 속 단 체 및 직 위 를 정 확 히 기 재 후 보 자 카 드 하 단 의 자 필 서 명 날 인 을 필 히 기 재( )

(16)

후보자 자기 신원기술서 샘플

< >

성 명 한 자 吉 童

주민등록번호 생년월일

( ) 550514-0000000

영문명 Hong Gil Dong

여권번호 M0000000

항 목 답 변

금고 이상의 형을 선고받고 그 형이 확정된 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □ 현재 서류 제출일 기준( ) 수사 재판 기소중지 중인 사항에 연관되어/ /

있습니까?

재판 중 폭행 및 사기 혐의

1. : 예 □√ 아니오 □

구류 과료 처분을 받은 사실이 있습니까/ ?

「 」 예 □ 아니오 □√

- 구류 과료 처분을 받은 경우 형 집행이 종료되거나 면제 되었습니까「 / 」 , ? 예 □ 아니오 □√ 선고유예 기간 중입니까?

「 」 예 □ 아니오 □√

집행유예 판결을 받은 사실이 있습니까?

「 」 예 □ 아니오 □√

- 집행유예 판결을 받은 경우 기간 종료 후 년이 경과 되었습니까「 」 , 2 ? 예 □ 아니오 □√ 벌금 을 부과 받은 사실이 있습니까?

「 」 예 □√ 아니오 □

벌금 을 부과 받은 경우 납부가 완료 되었습니까

-「 」 , ? 예 □√ 아니오 □

벌금 을 납부한 경우 납부일 기준 년이 경과되었습니까

-「 」 , 2 ? 예 □ 아니오 □√

년 이하의 징역금고형을 받은 사실이 있습니까

3 · ? 예 □ 아니오 □√

년 이하의 징역금고형을 받은 경우 형 집행이 종료 또는 면제된 후

- 3 · ,

년이 경과하였습니까

5 ? 예 □ 아니오 □√

년 초과의 징역금고형을 받은 사실이 있습니까

3 · ? 예 □ 아니오 □√

- 년 초과의 징역금고형을 받은 경우 형 집행이 종료 또는 면제된 후3 · , 년이

10 경과하였습니까? 예 □ 아니오 □√

현재 서류 제출일 기준( ) 수배중입니까? 예 □ 아니오 □√

위의 범죄 관련 항목들과 관련하여 해당사항이 있으신 경우 세부내용을 간략히 기술

근로기준법 위반 임금 체불 벌금 만원 년 월 납부

1. ( ) 200 (2018 5 )

음주운전 벌금 만원 년 월 납부

2. 50 (2017 2 )

위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우, 추 후 자문위원 위촉이 해제 될 수 있음을 확인하였으며 이에 동의합니다.

2019 6 20 작 성 자 성명 (서명 또는 날인)

(17)

신원진술서 작성 유의사항

< >

※ 신원진술서는 경찰청 <신원조사 를 위한 서류로서 양식의 해당사항을 빠짐> , 없이 기재하여 주시기 바랍니다.

- 4-① 서류는 반드시 <1페이지 서명 포함>( )로 작성해 주시기 바라고 내용을, 누락하거나 사실과 다른 정보을 입력하시면 신원조사가 이루어질 수 없으며, 자문위원 위촉에서 제외될 수 있습니다.

※ <한국어 양식>을 사용해 주시고 한국어 작성이 어려운 경우에만 영문 양식 을, < >

사용해 주시기 바랍니다.

성명

- 결혼 개명 등으로, 성이나 이름이 변경되었을 경우 변경 전 성명 본명 도( ) 반드시 함께 기재

주민등록번호

- 주민등록이 말소된 경우, 말소 이전 주민등록번호를 기재 한국에서 주민( 등록 번호를 가져본 사실이 있는 경우 그 번호를 기재)

- 주민등록번호가 없으면 생년월일을 기재

사진: 최근 개월3 이내 여권사진 사이즈, (3.5cm×4.5cm) 1장을 부착

같은 규격의 이미지 파일 파일 을 첨부하여 출력한 서류 제출도 가능

- (JPG )

사진 부착방법

(다음 세 가지 중 선택)

1. 사진관에서 컬러 인화‘ 한 사진을 신원진술서에 부착 2. ‘컬러 프린터로 출력’ 한 사진을 신원진술서에 부착

3. 신원진술서 양식에 사진 파일 이미지 컬러 를 추가해서 컬러 프린트( ) 후 제출

등록기준지: <기본증명서> 상의 등록기준지 를 기재‘ ’ 확인이 어려운 경우 본적 기재

( ‘ ’ )

연락처 수신 가능한 연락처를 반드시 기재:

반드시 자필 서명 또는 날인 (신원 진술서 곳 개인정보 제공 동의서 곳1 , 3 )

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