제19기 해외 자문위원 후보자 카드

(1)

【서식 1】

제19기 해외 자문위원 후보자 카드

(Application Form)

(Name)이름

(Korean) * 기혼여성은 Maiden name한 글 여권 이름

(Passport Name)

(사 진) (3.5×4.5cm/컬러) (Chinese)한 자

(Original Name) * 개명 전 이름 등본 명 영 문

(English)

주민등록번호

(Date of Birth) -

* 없는 경우 생년월일 성 별

(Gender)

(Passport No.)여권번호 여권만료일

(Date of Expiry) 년 월 일

(Nationality)국 적

*복수국적인 경우 모두 기재

거주자격(Residential Qualification)

□시민권자 □영주권자 □일시거주자

(Citizen) (Permanent Resident) (Temporary Resident)

비 자

(Type of Visa)

체류일수

(Length of Stay )

최근 2년 중 약 ( )일

*in the last 2 years

주 소

(Address)

*로마자로 기재

자 택

(Home)

직 장

(Office)

우편물(Mailing) □ 자택(Home) □ 직장(Office)(* 우편물 수령지 1곳만 선택) (Contact)연락처

지역번호*국가 포함

(Home)자택 직장

(Office)

휴대전환

(C․P) 팩스

(FAX)

이메일(E-mail) * 자주 사용하는 E-mail 주소를 정확하게 기재 (Occupation)직 업

근무처(Place) 직 위

(Position)

직 종

(Type)

직 능

(Speciality)* 작성방법 참조

개인정보 수집 및 이용 동의서

- 제19기 해외 자문위원 후보자 카드 -

수집하는 개인정보

항목

성명, 주민등록번호, 생년월일, 사진, 주소(자택, 사무실), 휴대폰 번호, 전화번호(자택, 사무실), 이메일 주소, 학력사항, 주요 경력 사항 등

개인정보 수집 및 이용목적

제공하신 정보는 자문위원 위촉심사 관련 정보 제공, 범죄경력 조회, 지원자 사후 관리 등을 위해서 사용합니다.

① 본인 확인 및 신원조사에 이용 : 성명, 주민등록번호, 사진

② 후보자와의 연락 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 휴 대폰 번호, E-mail주소

③ 위촉심사 평가자료 이용 : 학력사항, 경력사항 등

④ 후보자 자료 검증 : 직업, 연락처 등

⑤ 대외기관(국회 등) 자료 요구 시 최소 범위 내에서 제출 * 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인

정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 등)는 수집하지 않습니다.

개인정보의 보유 및 이용기간

수집된 개인정보의 보유기간은 준영구이며 접수된 서류는 반환 하지 않습니다.

개인정보 수집 동의 거부의 권리

개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보의 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의는 제출하신 제19기 자문위원 후보자

카드의 서명·날인으로 갈음합니다.

(4)

【서식 2】

제 19기 자 문 위 원 활 동 동 의 서

민주평통 소개

▪헌법 제92조에 따라 조국의 민주적 평화통일을 위한 정책의 수립 및 추진에 관하여 대통령에게 건의하고 대통령의 자문에 응하는 기능을 수행

▪ 민주평통의 기능

① 통일에 관한 국내외 여론 수렴 ② 통일에 관한 국민적 합의 도출

③ 통일에 관한 범민족적 의지와 역량의 결집

④ 그 밖에 대통령의 평화통일정책에 관한 자문․건의를 위하여 필요한 사항

자문위원 역할

▪민주평통의 기능 수행을 위해 국민 대표성을 가지고 다양한 통일활동을 전개

▪법정회의 참여 및 지역회의‧협의회 사업 추진 - 전체회의, 지역회의 : 기수별 총 2회 개최 - 정기회의 : 분기별 1회 개최

- 기타 지역회의‧협의회 통일사업 추진

- 온라인 및 SNS 통일활동(온라인 통일정책건의, 통일여 론조사 참여 등)

자문위원 위촉 해제

요건

▪자문위원 위촉 결격 사유에 해당할 때

▪직무수행이 불성실할 때

- 위촉 후 6개월 이내에 활동 실적이 전무한 경우

- 위촉 후 1년 동안 자문위원 회의 참석이 1/3 이하인 경우

▪법령을 위반하거나 위원으로서 품위를 현저히 손상하는 행위를 한 때

▪자문위원 직을 이용하여 정치적 중립을 심각히 훼손한 경우

▪그 밖에 통일자문회의의 목적을 달성하기 위하여 위원의 교체할 필요가 있는 경우

▪허위자료를 기재하고 위촉된 경우

❙ 본인은 위 자문위원 활동 동의서의 내용을 숙지하였으며, 민주평화통일자문회의 자문위원으로서 그 의무와 역할을 성실히 수행할 것을 동의합니다.

동의함□ / 동의하지 않음□

❙ 민주평화통일자문회의 자문위원으로서 위촉 해제 사유에 해당했을 때 「민주평화 통일자문회의법」 제16조 제2항에 따라 위촉이 해제될 수 있으며, 제20기 위촉에도 제한이 될 수 있음에 동의합니다.

동의함□ / 동의하지 않음□

년 월 일

작성자 성 명 (서명 또는 날인)

(5)

【서식 3】

자기 신원기술서

이 름

한글 거 주 국

영문 여권번호

한자 생년월일

항 목 답 변

▪ 금고 이상의 형을 선고받고 그 형이 확정된 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □

▪ 현재(서류 제출일 기준) 수사/재판/기소중지 중인 사항에 연관되어

있습니까?(* 관련 상황을 정확히 기술) 예 □ 아니오 □

▪「구류/과료」처분을 받은 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □ -「구류/과료」처분을 받은 경우, 형 집행이 종료되거나 면제 되었습니까? 예 □ 아니오 □

▪「선고유예」기간 중입니까? 예 □ 아니오 □

▪「집행유예」판결을 받은 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □ -「집행유예」판결을 받은 경우, 기간 종료 후 2년이 경과 되었습니까? 예 □ 아니오 □

▪「벌금」을 부과 받은 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □ -「벌금」을 부과 받은 경우, 납부가 완료 되었습니까? 예 □ 아니오 □ -「벌금」을 납부한 경우, 납부일 기준 2년이 경과되었습니까? 예 □ 아니오 □

▪ 3년 이하의 징역·금고형을 받은 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □ - 3년 이하의 징역·금고형을 받은 경우, 형 집행이 종료 또는 면제된 후

5년이 경과하였습니까? 예 □ 아니오 □

▪ 3년 초과의 징역·금고형을 받은 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □ - 3년 초과의 징역·금고형을 받은 경우, 형 집행이 종료 또는 면제된 후

10년이 경과하였습니까? 예 □ 아니오 □

▪ 현재(서류 제출일 기준) 수배중입니까? 예 □ 아니오 □

※ 위의 범죄 관련 항목들과 관련하여 해당사항이 있으신 경우 세부내용을 간략히 기술

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우 추 후 자문위원 위촉이 해제 될 수 있음을 확인하였으며 이에 동의합니다.

년 월 일 작 성 자 성명 (서명 또는 날인)

(6)

성 명 생년월일 수집 및 제공 정보 개인정보 및 민감정보

개인정보 수집 및 이용 동의서

- 후보자 자기 신원기술서 -

■ 본인은 자문위원 위촉을 위해 본인에 대한 자문위원 결격사유 해당 여부를 확인할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄 경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집‧이용)의 규정 등에 따라 민주평화통일자문회의사무처에 제공하는데 동의합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 자문위원 위촉 목적으로만 사용 되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목(민감정보 포함)은 아래와 같습니다.

※ 수집 정보: 「제19기 해외 자문위원 후보자 자기 신원기술서」 상의 개인정보 및 민감정보

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 자문위원 위촉이 불가할 수 있음을 알려드립니다.

■ 본인 동의

년 월 일

성명 (서명)

(7)

【서식 4】

신 원 진 술 서(약식)

성 명 한 자 주민등록번호

[ 사 진 ] 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm) 등록기준지

주 소 실거주지

직 장

직장명 : 소재지 :

연 락 처

직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :

학 력

학 교 명 기 간 전 공 학 과 학 위 소 재 지

. . ∼ . . . . ∼ . . . . ∼ . .

경 력

기관ㆍ업체 및

정당ㆍ사회단체명 기 간 직 책(직급) 상 벌 관 계(일자)

. . ∼ . . . . ∼ . . . . ∼ . . 해 외

거 주 사 실

거주 국가 기 간 거주 목적 동반 가족

. . ∼ . . . . ∼ . .

병 역 군 별 기 간 병 과 최종 계급 미 필 사 유

. . ∼ . . 배우자

부모 자녀

관 계 성 명 생년월일 관 계 성 명 생년월일

1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다.

2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다.

년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)

(8)

성 명 생년월일 서 명

개인정보 제공 동의 민감정보 제공 동의

(서 명) (서 명)

개 인 정 보 제 공 동 의 서 (약 식 )

■ 본인은 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정 보(범죄 경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하 였으며, 이를 위해 개인정보보호법 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는 데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보 를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공 기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래 와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신 원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

2019년 월 일

성명 (서명)

■ 본인 동의

※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목

개인정보 민감정보

￭ 주민 조회자료(경찰청) ￭ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)

개인정보 보유기관장 귀하

(9)

[※ 신원진술서 영문 서식]

(1st page)

PERSONAL QUESTIONNAIRE

* FOR OFFICIAL USE ONLY

[PHOTO]

or photo file (3㎝×4㎝)ㆍ (3.5㎝×4.5㎝) NAME

Last/First/Middle

GENDER

DATE OF BIRTH

Month/Day/Year

NATIONALITY (Include any dual nationality)

PLACE OF BIRTH

City/Country

ALIEN REGISTRATION

NUMBER

DATE &

PLACE OF ENTRY TO

KOREA

Month/Day/Year City/Country

ADDRESS

WORK PLACE JOB/POSITION

TELEPHONE NUMBERS

(Include Area Code)

WORK : MOBILE :

EDUCATION

SCHOOL NAME

PERIOD (MM/YY-MM/YY)

TYPE OF DEGREE

REWARD &

PUNISHMENT (MM/YY)

LOCATION (City/Country)

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

(10)

(2nd page)

WORK EXPERIENCE

AND ACTIVITIES

EMPLOYER/

VERIFIER NAME

PERIOD (MM/YY-MM/YY)

JOB TITLE/

POSITION

LOCATION (City/Country)

FAMILY DETAILS

RELATION NAME

Last/First/Middle DATE OF BIRTH

FINAL ACADEMIC

CAREER

CAREER ADDRESS

RELATIVE

&

ASSOCIATES IN KOREA

RELATION NAME

Last/First/Middle CAREER JOB TITLE/

POSITION

TELEPHONE NUMBER

I understand that this form may be submitted for checking against the records of police, security and credit agencies in accordance with security policy. I declare that the information I have given is true and complete to the best of my knowledge and belief. I understand that any false statement or deliberate omission in the information I have given in this questionnaire may disqualify me for employment or make me liable to disciplinary action which may include dismissal.

DATE : SIGNATURE :

(11)

【서식 5】

여 권 사 본 <Passport(Copy)>

□ 이름 :

(※ 여권 앞면 정보 / 가급적 컬러 사본 첨부)

(12)

【서식 6】

자 문 위 원 등 록 용 사 진

여권용 사진

3.5㎝×4.5㎝

(모자 벗은 상반신으로 배경없이

6개월 내에 촬영한 칼라사진)

➪

사진 붙이는 곳

민주평통 협의회 성 명 생년월일

(주민번호 앞 6자리)

○ 자문위원으로 위촉되시면 등록기간(위촉 통보 후 15일 이내)이 부여됩니다.

사무처에서는 자문위원 위촉 및 등록업무의 간소화를 위해 자문위원 후보자 추천 시 제출한 서류의 정보가 위원 위촉이 될 때까지 변동이 없을 경우에는 위원 추천할 때 제출한 서류로 등록을 갈음할 수 있도록 행정절차를 개선 하였습니다.

○ 여권용 사진(3.5㎝×4.5㎝)을 ‘사진 붙이는 곳’에 붙여 주시기 바라며, 여권용 사진파일을 칼라 프린트하여 제출해도 됩니다.

※ 자문위원 신청자께서는 원활한 업무처리를 위해 여권용 사진 파일(사진관 등에서 받은 해상도 300dpi 이상 사진)이 있는 경우에 자문위원 추천기관 담당 직원에게 이메일 또는 USB 등을 통해 제출하여 주시기 바랍니다.

* 기존 여권용 사진을 재촬영하여 출력한 사진은 금지

○ ‘민주평통 협의회’는 후보자 ‘거주지역’에 해당하는 민주평통 협의회 이름을 기재 (확인이 어려운 경우 거주 국가명을 기재)

(13)

【참고 - 후보자 제출 서류 작성 방식 등】

<자문위원 후보자 카드> 샘플

이름

(Name)

한글 홍길동

* 기혼여성은 Maiden name 여권 이름

(Passport Name) Hong Gil Dong

(사 진) (3.5×4.5cm/컬러)

한자

또는

영문 ^{洪吉童}

본명

(Original Name)

홍 대 세

* 개명 전 이름 등

주민등록번호

(Date of Birth)

550514-1542247

* 없는 경우 생년월일 성 별

(Gender) 남

여권번호

(Passport No.) 여권만료일

(Date of Expiry) 2020년 4월 15일 국 적

(Nationality) 대한민국

*복수국적인 경우 모두 기재

거주자격

(Residential Qualification)

□시민권자 □영주권자 □^√일시거주자

(Citizen) (Permanent Resident) (Temporary Resident)

비 자

(Type of Visa) 취업비자 체류일수

(Length of Stay )

최근 2년 중 약 (700)일

*in the last 2 years

주 소

(Address)

*로마자로 기재

자 택

(Home) 84 Jangchoong Dan Gil, Joong-Gu, Seoul, Korea (100-856) 직 장

(Office) 84 Jangchoong Dan Gil, Joong-Gu, Seoul, Korea (100-856) 우편물

(Mailing) □ 자택(Home) □^√ 직장(Office) (* 우편물 수령지 1곳만 선택)

연락처

(Contact) 지역번호*국가

포함

자택

(Home) 82-2-2250-2211 직장

(Office) 82-2-2250-2247 휴대전환

(C․P) 82-2-10-2250-2247 팩스

(FAX) 82-2-2234-9137 이메일

(E-mail) unification@nuac.go.kr

* 자주 사용하는 E-mail 주소를 정확하게 기재

직 업

(Occupation)

근무처

(Place) 서울 물류센터 직 위

(Position) 대표 직 종

(Type) 유통·관광·운수 직 능

(Speciality)

②산업통상

* 작성방법 참조

<자문위원 후보자 카드> 작성 방법

※ 자문위원 후보자 카드의 해당사항을 한글로 빠짐없이 기재하여 주시고 「민주평화통일자문회의법 시행령」과「개인정보보호법」에 의한

개인정보의 활용에도 동의하신 후 서명하여 주시기 바랍니다.

○ 사진: 3.5×4.5cm(여권사진 사이즈), 컬러프린트 후 부착 및 이미지 삽입 가능

○ 성명, 성별, 주민등록번호, 여권번호, 국적 등을 정확히 기재

- 한글 이름, 영문 또는 한자 이름, 여권 상의 이름(영문)을 모두 기재 - 성이나 이름이 변경되었을 경우 변경되기 전의 성명(본명)도 반드시 기재 - 주민등록번호가 없는 경우 생년월일을 기재

○ 주소: 반드시 ‘로마자’(영문 알파벳)로 기재(주소가 한국인 경우는 한글로 기재)

○ 연락처: 전화번호(반드시 휴대전화 포함)는 국가, 지역번호를 포함하고, 업무연락 및 자료 제공 등을 위해 E-mail 주소를 정확하게 기재

○ 직종: 아래 항목 중 가장 근접한 사항을 1개를 선택하여 기재

① 농·임·어·광업 ② 제조 ③ 건설·시설·환경 ④ 숙박·음식·개인서비스

⑤ 유통·관광·운수 ⑥ 협회·시민사회단체 ⑦ 연구·대학교수 ⑧ 보건의료

⑨ 언론·방송·정보통신 ⑩ 학원·교육 ⑪ 보험·부동산·금융 ⑫ 정당

⑬ 법조 ⑭ 종교 ⑮ 주부 ⑯ 기타

m 직능: 직업과 경력사항을 고려하여 아래 해당직능 중 1개를 선택하여 기재

직 능 내 용 직 능 내 용

①경제·과학 금융, 회계, 보험, 서비스업(숙박,

요식업 등), 정보통신, IT, 과학 분야 ⑥교육 교사, 교수, 학원, 학교육 등 관련 분야

②산업·통상 무역, 투자, 에너지(전력, 가스 등),

제조 분야 ⑦정치·안보 정당, 외교, 군인, 통일단체, 국제관계 분야

③건설·교통 건설, 부동산, 시설, 유통, 운수 ⑧농수산임 농림·축산·어업·산림 분야

④문화·체육 문화, 체육, 관광, 종교 분야 ⑨보건·복지 병원·요양원·복지시설요원, 의사, 간호사, 약사, 식품‧영양

⑤행정·법무 행정, 경찰, 경호, 소방, 변호사,

법무사 등 법조계, 시민단체 분야 ⑩환경·노동 노사 분쟁, 인권, 환경 분야 m 민주평통 협의회: 후보자의 거주지역을 관할하는 민주평통 협의회의 이름을 기재 (확인이 어려운 경우 거주 국가명을 기재)

m 학력사항: 참고사항으로, 학위 등을 정확하게 기재

m 경력사항: 참고사항으로, 기간(전직, 현직 구분), 소속 단체 및 직위를 정확히 기재 m 후보자카드 하단의 자필 서명(날인)을 필히 기재

(16)

<후보자 자기 신원기술서> 샘플

성 명 홍길동 ^{한 자} 洪吉童

주민등록번호

(생년월일)

550514-1542247

_영문명

Hong Gil Dong

여권번호

항 목 답 변

▪ 금고 이상의 형을 선고받고 그 형이 확정된 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □

▪ 현재(서류 제출일 기준) 수사/재판/기소중지 중인 사항에 연관되어 있습니까?

1. 재판 중: 폭행 및 사기 혐의

예 □^√ 아니오 □

▪「구류/과료」처분을 받은 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □^√ -「구류/과료」처분을 받은 경우, 형 집행이 종료되거나 면제 되었습니까? 예 □ 아니오 □^√

▪「선고유예」기간 중입니까? 예 □ 아니오 □^√

▪「집행유예」판결을 받은 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □^√ -「집행유예」판결을 받은 경우, 기간 종료 후 2년이 경과 되었습니까? 예 □ 아니오 □^√

▪「벌금」을 부과 받은 사실이 있습니까? 예 □^√ 아니오 □ -「벌금」을 부과 받은 경우, 납부가 완료 되었습니까? 예 □^√ 아니오 □ -「벌금」을 납부한 경우, 납부일 기준 2년이 경과되었습니까? 예 □ 아니오 □^√

▪ 3년 이하의 징역·금고형을 받은 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □^√ - 3년 이하의 징역·금고형을 받은 경우, 형 집행이 종료 또는 면제된 후

5년이 경과하였습니까? 예 □ 아니오 □^√

▪ 3년 초과의 징역·금고형을 받은 사실이 있습니까? 예 □ 아니오 □^√ - 3년 초과의 징역·금고형을 받은 경우, 형 집행이 종료 또는 면제된 후

10년이 경과하였습니까? 예 □ 아니오 □^√

▪ 현재(서류 제출일 기준) 수배중입니까? 예 □ 아니오 □^√

※ 위의 범죄 관련 항목들과 관련하여 해당사항이 있으신 경우 세부내용을 간략히 기술

1. 근로기준법 위반(임금 체불) 벌금 200만원(2018년 5월 납부) 2. 음주운전 벌금 50만원(2017년 2월 납부)

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우 추 후 자문위원 위촉이 해제 될 수 있음을 확인하였으며 이에 동의합니다.

2019년 6월 20일 작 성 자 성명 (서명 또는 날인)

(17)

<신원진술서> 작성 유의사항

※ 신원진술서는 경찰청 <신원조사>를 위한 서류로서, 양식의 해당사항을 빠짐 없이 기재하여 주시기 바랍니다.

- 4-① 서류는 반드시 <1페이지>(서명 포함)로 작성해 주시기 바라고, 내용을 누락하거나 사실과 다른 정보을 입력하시면 신원조사가 이루어질 수 없으며, 자문위원 위촉에서 제외될 수 있습니다.

※ <한국어 양식>을 사용해 주시고, 한국어 작성이 어려운 경우에만 <영문 양식>을 사용해 주시기 바랍니다.

m 성명

- 결혼, 개명 등으로 성이나 이름이 변경되었을 경우 변경 전 성명(본명)도 반드시 함께 기재

m 주민등록번호

- 주민등록이 말소된 경우, 말소 이전 주민등록번호를 기재(한국에서 주민등록 번호를 가져본 사실이 있는 경우 그 번호를 기재)

- 주민등록번호가 없으면 생년월일을 기재

m 사진: 최근 3개월 이내, 여권사진 사이즈(3.5cm×4.5cm) 1장을 부착

- 같은 규격의 이미지 파일(JPG파일)을 첨부하여 출력한 서류 제출도 가능 ※ 사진 부착방법 (다음 세 가지 중 선택)

1. 사진관에서 ‘컬러’ 인화한 사진을 신원진술서에 부착 2. ‘컬러’ 프린터로 출력한 사진을 신원진술서에 부착

3. 신원진술서 양식에 사진 파일 이미지(컬러)를 추가해서 ‘컬러’ 프린트 후 제출

m

등록기준지: <기본증명서> 상의 ‘등록기준지’를 기재

(확인이 어려운 경우 ‘본적’ 기재)

m 연락처: 수신 가능한 연락처를 반드시 기재

m 반드시 자필 서명 또는 날인 (신원 진술서 1곳, 개인정보 제공 동의서 3곳)