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서 론
유방외 파젯트병은 외음부, 음낭, 항문주위, 액와 등 아포 크린선이 풍부한 부위에 발생하는 상피내 선암(intraepi- thelial adnenocarcinoma)이다. 유방외 파젯트병은 드물게 발 생하는 질환이지만, 특이하게도 인접 부속기 암이나 내부 장기 암이 동반될 가능성이 높아서 암의 피부표식자(cuta- neous marker)로 간주되고 있다.(1) 유방외 파젯트병이 발생 하는 해부학적 위치는 동반 암의 종류를 예측하는 지표로 사용되기도 한다. 예를 들어, 음경, 음낭에 발생한 경우에는 남성 비뇨생식기암, 외음부에 발생한 경우에는 여성 비뇨 생식기암 그리고 항문주위에 발생한 경우에는 항문, 직장 암 동반의 빈도가 높아진다.(2) 그리고 유방외 파젯트병의 발생부위와 직접적인 상피연결(epithelial connection) 없이 담도, 췌장, 위, 결장과 같은 원격 내부장기 암이 동반되는 증례도 보고되고 있다.(2-5)
특정암과 관련해서 직접적인 접촉이 없는 피부에 변화가 유발되는 현상을 피부 부신생물 증후군(cutaneous parane- oplastic syndrome)이라 한다. 피부 부신생물 증후군은 암 환 자의 약 7∼15%에서 동반되지만, 암을 취급하는 외과의에 게 임상적 중요성이 간과되는 경우가 종종 있었다. 인체 외 부에 노출된 피부는 쉽게 접근이 가능하기 때문에 피부 부 신생물 증후군에 대한 정확한 인식이 있다면 동반된 잠재 암 혹은 재발암에 대한 조기 진단의 기회를 제공할 수 있을 것이다.
저자들은 피부 부신생물 증후군의 일종인 유방외 파젯트 병을 진단 받은 65세 남자환자를 대상으로 동반 암에 대한 다양한 검사를 시행한 결과, 원격 내부장기인 위에서 암을 발견하고 성공적인 위절제술을 시행한 경험을 하였기에 문 헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
65세 남자 환자가 우측 음낭에 7.8×6.3 cm 크기의 경계 가 명확한 피부 발진과 궤양을 주소로 본원 피부과를 방문 하였다(Fig. 1). 병변은 3년 전부터 관찰되었으며, 처음에는 종기 같은 작은 병변이 발생해서 개인의원에서 몇 차례 치 료하였으나, 자주 재발하였고, 점차 크기가 커지면서 본원
유방외 파젯트병 환자에서 진단된 위암
부산대학교 의과대학 외과학교실, 1피부과학교실
이시학․김현열․전태용․김동헌․심문섭․김문범1
Gastric Cancer Diagnosed in a Patient with Extramammary Paget's Disease
See Hak Lee, M.D., Hyun Yul Kim, M.D., Tae Yong Jeon, M.D., Dong Heon Kim, M.D., Mun Sup Sim, M.D. and Moon Beom Kim, M.D.1
Extramammary Paget's disease (EMPD) is a rare intraepithel ial neoplasm arising in apocrine gland-bearing skin. EMPD may be regarded as a skin marker of associated malignancy because it tends to combine a variety of underlying ma- lignancies in up to 50% of cases. Herein a case of gastric cancer diagnosed in a patient with extramammary Paget's disease of the scrotum is reported. The patient was a 65-year-old man whose chief complaint was exanthema of the right scrotum of 3 years duration. Biopsy samples taken from patient showed large, round cells with clear cytoplasm in the epidermis. The final diagnosis was EMPD of the scrotum. The extensive workups, including tumor marker, imaging studies and endoscopy to exclude associated malignancy were performed. Examination of the endoscopic gastric biopsy spec-imen revealed an adenocarcinoma of the stomach. On the basis of this result, a radical subtotal gastrectomy was suc-cessfully performed. This case sug- gests that, in cases of EMPD, the clinicians should consider the possibility of underlying malignancies and thoroughly examine not only the urogenital tract and lower gastroin- testinal tract, but also the visceral organs, such as the stomach, even if there are no clinical symptoms of malignancy. (J Korean Surg Soc 2004;67:325-329) Key Words: Extramammary Paget's disease, Stomach neo-
plasms, Subtotal gastrectomy
중심 단어: 유방외 파젯트병, 위암, 위아전절제술 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Departments of Surgery and 1Dermatology, College of Med- icine, Pusan National University, Busan, Korea
책임저자 : 전태용, 부산시 서구 아미동 1가 10번지 ꂕ 602-739, 부산대학병원 외과
Tel: 051-240-7238, Fax: 051-247-1365 E-mail: JTY3@chollian.net
접수일：2004년 3월 11일, 게재승인일：2004년 6월 15일
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
방문 직전에는 궤양이 발생하였다. 환자는 군복무 시절 우 측 넓적다리에 총상을 당한 과거력이 있었고 사회력, 가족 력상 특이소견은 관찰되지 않았다. 국소마취하에 병변에 대한 생검을 시행하였으며, 병리조직학적 검사결과 PAS염 색에 양성소견을 보이는 파젯트세포가 관찰되었다(Fig. 2).
환자는 음낭에 발생한 유방외 파젯트병으로 최종진단되었 으며, 동반 암 유무에 대한 다양한 검사를 시행하였다.
CEA, CA19-9 및 AFP 종양표지자 검사 결과는 정상이었 고, 대변 잠혈 검사에서도 특이소견은 관찰되지 않았다. 정 맥신우조영에서 신낭종 이외에 특이소견은 관찰되지 않았 으며 요관방광경 소견상 특이소견 없었다. 상복부에 대한 초음파를 시행한 결과, 신낭종과 담낭결석이 관찰되었다.
결장 내시경을 시행한 결과, 맹장에서 하행결장에 걸쳐 다
수의 결장폴립이 관찰되어 모두 7군데에서 조직검사를 시 행하였다. 조직검사 결과 맹장에서 횡행결장까지 결장폴립 에서는 만성염증 소견이 관찰되었고 하행결장의 결장폴립 에서는 낮은 등급의 형성이상을 동반하는 대롱샘종 소견이 관찰되었다. 위 내시경을 시행한 결과 전정부와 체부에 걸 쳐 점막위축과 장상피화생이 관찰되었으며, 전정부 전벽과 체부 후벽에서 각각 융기형 미란과 궤양이 관찰되어 조기 위암과 감별을 위해 조직검사를 시행하였다(Fig. 3). 조직검 사결과 전정부 전벽과 체부 후벽의 소견은 각각 위선암으 로 판명되었다. 내시경 조직검사 결과를 근거로 복부컴퓨 Fig. 1. Gross Finding of scrotal Paget's disease. A well-
demarcated pale eczematoid lesion measuring 7.8×6.3 cm was seen around the right scrotum. Areas of ulceration were gradually replaced with scaly plaques (arrow).
Fig. 2. Microscopic finding of scrotal Paget's disease. Large, round cells with ample cytoplasm and hyperchromic nuclei were visible in the epidermis (H&E stain, ×400).
Fig. 3. Endoscopic Findings of stomach. (A) Gastrofiberscopic finding showed erosion located in anterior wall of antrum.
(B) Gastrofiberscopic finding showed ulceration located in lower body posterior wall.
A B
Fig. 4. Gross finding of resected stomach. (A) The 1.5×1 cm sized erosion was seen at anterior wall of antrum, which revealed intestinal type adenocarcinoma, submucosal invasion. (B) The 1.7×1.2 cm sized ulceration was seen at posterior wall of lower body, which revealed diffuse type adenocarcinoma, submucosal invasion. mucosal invasion submucosal imvasion.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 터단층촬영을 시행하였으며, 담낭결석 이외에 특이소견은
관찰되지 않았다.
음낭 파젯트병을 진단받은 65세 환자에서 동반 암에 대 한 다양한 검사를 시행한 결과, 원격 내부장기인 위에서 선 암을 발견하고 근치적 위절제술을 시행하였다. 복부는 하 부 복강을 충분히 조사하기 위하여 정중 절개로 개복하였 으며, 복강내 장기에 동반 암 유무를 조사하였다. 담낭을 제 외한 소화기계, 복강 장기의 이상소견은 관찰할 수 없었다.
수술은 근치적 위아전절제술과 담낭절제술을 시행하고 복 강 세척 후 배액관을 삽입한 후 수술을 마쳤다. 환자는 수술 시행 후 정상적인 회복과정을 거쳐 술후 13일째 퇴원하였 다. 절제된 위 조직에 대한 병리검사 결과 전정부 전벽의 미란은 1.5×1 cm, 중등도 분화의 장형 위선암이 점막하층 까지 침범을 보였다. 체부 후벽의 궤양은 1.7×1.2 cm, 불완 전 분화의 미만형 위선암이 점막하층까지 침범을 보였으 며, 암세포의 림프관, 혈관 침범이 관찰되었다(Fig. 4). 림프 절 전이 소견은 절제된 45개 림프절 중 4개에서 전이소견이 관찰되었으며, 원격 전이는 없었다(pT1 pN1 sM0 Stage I b)
고 찰
피부에서 관찰되는 변화 중에는 암과 직접적인 관련이 있거나 암을 동반할 가능성이 높은 피부병변이 발생할 수 있다. 암과 관련해서 인접하지 않는 피부에 변화가 발생하 는 현상을 ‘피부 부신생물 증후군’이라 한다. 피부 부신생 물 증후군의 병인에 대해서 알려진 바는 없지만, 암에 의한 특정 물질 생성이나 결손 그리고 암에 대한 숙주의 비특이 적인 면역반응이 피부 병변의 형태로 발생하는 것으로 추 정된다. 피부 부신생물 증후군의 일부는 동반 암의 명확한 지표가 되기도 하지만, 일부에서는 특이성이 낮아서 동반 암이 없는 경우에도 출현하기도 한다.(6) 하지만, 피부는 접 근성이 아주 용이한 부위이기 때문에 부신생물 증후군이 피부에 출현하는 경우 임상의는 동반 암 가능성을 고려해 서 철저한 조사를 시행하여야 한다. 피부 부신생물 증후군 에서 동반되는 암의 종류와 빈도는 다양하게 보고되고 있 으며, Bazex 증후군(Bazex's syndrome), 흑색가시세포증 (Acanthosis nigricans) 그리고 유방외 파젯트병 등이 내부장 기 암과 관련이 높은 것으로 보고되고 있다(Table 1).
1874년 James Paget이 유두와 유륜 주위에 피부 병변을 동반하는 유방암에 대해 처음으로 유방 파젯트병을 최초로 보고하였으며,(13) 1889년 Crocken이 음낭에 발생한 파젯트 병을 ‘유방외 파젯트병(Extramammary Paget's disease)’으로 명명하여 발표하였다.(14) 유방외 파젯트병은 주로 외음부, 음낭, 항문주위, 액와 등 아포크린선이 풍부한 곳에 발생하 며, 소양증을 동반한 피부의 홍반 혹은 발적이 주 증상으로 알려져 있다. 유방외 파젯트병은 비교적 드문 질환으로, 문 헌상으로 보고된 예는 전세계적으로 수백 예가 있으며, 특
히 음낭 파젯트병의 경우는 100예 이상 보고되고 있다.(15) 유방외 파젯트병의 발생빈도는 비교적 드물지만, 생식기 혹은 항문주위 치료에 반응하지 않는 만성 피부염이 있는 환자에서 반드시 유방외 파젯트병을 감별진단하기 위해 조 직 생검을 시행하여야 한다.
유방 파젯트병이 유방암 동반의 지표로 사용되는 것처럼 유방외 파젯트병은 인접 부속기 암이나 내부장기 암의 동 반 빈도가 높기 때문에 암의 피부-표식자(cutaneous marker) 로 간주되고 있다. 197명의 유방외 파젯트병 환자를 분석한 Chanda에 의하면 39명(20%)의 환자에서 동반 암이 관찰되 었고,(1) 33명의 유방외 파젯트병 환자를 분석한 Pierre 등에 의하면 16명(42%)의 환자에서 동반 암을 관찰할 수 있었 다.(2) 유방외 파젯트병에 관찰되는 동반 암은 직장암, 신장 암, 전립선암, 방광암과 같은 인접 부속기 암이 대부분이지 만, 간암, 췌장암, 담낭암, 위암과 같은 원격 내부장기 암도 동반된다. 유방외 파젯트병과 내부장기 암의 동반에 관해 다양한 가설들이 제시되고 있다. ① 유방외 파젯트병 환자 에서 자주 관찰되는 삼중암(triple cancer)을 근거로 전신적 발암유발 인자 관련,(16) ② 파젯트병이 자궁, 유방, 그리고 고환을 침범하는 빈도가 높다는 사실을 근거로 성호르몬 관련,(17) ③ 항문주위에 발생한 유방외 파젯트병이 항문, 직장암 동반 빈도가 높다는 사실을 근거로 항문, 직장암에 서 상피로 파젯트세포가 이동한 것으로 추정되기도 한 다.(18) 마지막에 언급된 ‘동반 암에서 파젯트세포 이동설’
은 파젯트세포의 기원의 가설 중에서 가장 널리 인정받는 Table 1. Cutaneous lesions associated with a high prevalence of
internal malignancy
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Paraneoplastic %with Most common
Reference
syndrome cancer cancer
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Florid cutaneous
100 Gastric cancer (7)
papillomatosis
SCC* of
Bazex's syndrome 100 (8)
respiratory tract Necrolytic migratory
Almost 100 Glucagonoma (9) erythema
Pulmonary
90 Lung cancer (10)
osteoarthropathy
Acanthosis nigricans Majority Gastric cancer (11) Extramammary Paget's GU†cancer,
＜50 (1)
disease Rectal cancer
Lung cancer,
Dermatomyositis 10∼50 (12)
Genital cancer ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*Spuamous cell carcinoma, †Genitourinary.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 가설이다. 본 증례에서는 위선암이 점막하층에 국한된 조
기위암에 해당하였기 때문에 위선암에서 상피로 파젯트세 포가 직접 전이되었을 가능성은 낮았다. 하지만, 체부 후벽 에 발생한 병변의 경우 림프관, 혈관 침범이 있었고, 절제된 45개의 림프절 중 4개의 림프절에 암세포의 직접침범을 근 거로 원격 전이의 가능성도 배제할 수 없었다. 위암과 유방 외 파젯트병의 병인을 규명하기 위해서는 파젯트세포 이 동, 전신적 발암유발 인자, 성호르몬 그리고 두 질환의 우연 한 동반 등에 대해서 좀더 많은 연구가 필요할 것으로 생각 된다. 동반 암과 피부병변사이의 인과 관계를 정의하는 것 은 어렵지만 유방외 파젯트병에서 동반 암의 빈도는 경각 심을 일으킬 만큼 높기 때문에 유방외 파젯트병이 관찰되 는 경우에는 감별진단의 하나로 동반 암에 대한 철저한 조 사를 하여야 한다. 또한 외관상 건강해 보이는 환자에서 선 행 신호로 유방외 파젯트병이 출현하는 경우 조기 진단과 치료의 기회를 제공할 수 있기 때문에 유방외 파젯트병은 임상적으로 의미 있는 소견이라 할 수 있다. 유방외 파젯트 병이 발생하는 위치는 동반 암의 종류를 예측하는 지표로 사용되기도 하는데, 남성의 음경, 음낭에 발생한 경우 남성 비뇨생식기암과 관련이 있고, 여성의 외음부에 발생한 경 우 여성 비뇨생식기암과 관련이 있으며, 항문주위에 발생 한 경우에는 항문, 직장암과 관련이 높은 것으로 보고되고 있다.(2) 이를 근거로 유방외 파젯트병이 음경, 음낭에 발생 한 경우 정맥신우조영술, 요관방광경술, 외음부에 발생한 경우 유방조영술, 파파니콜로바른표본(Papanicolaou smear), 항문주위에 발생한 경우 직장결장경검사술, 결장내시경술 이 최소 검사로 추천되고 있다.(15,19-21)
유방외 파젯트병이 음낭에 발생하였던 본 증례에서는 비 뇨생식기암은 관찰할 수 없었으나 원격 장기인 위에서 암 이 관찰되었다. 이러한 소견은 유방외 파젯트병환자에서 발생 위치에 따라 일반적으로 권유되는 최소검사만을 시행 하는 것은 잠재적인 원격 내부장기 암을 간과할 수 있다는 사실을 시사한다. 68명의 환자를 대상으로 조사한 Hayashi- bara의 연구에 의하면, 백인에 비해 일본인에서 내부장기 암의 동반 빈도가 높은 것으로 보고되고 있다.(22) 그러므 로 한국이나 일본과 같은 동양인에서 유방외 파젯트병이 관찰되는 경우 추천되는 최소 검사들 이외에 상부위장관 촬영, 위내시경, 간췌담도 초음파, 복부컴퓨터단층촬영과 같은 검사를 시행함으로써 간, 담도, 췌장, 위와 같은 내부 장기 암에 대한 검증이 필요할 것으로 생각된다. 그리고 유방외 파젯트병에서는 암이 이시성(metachronous)으로 출 현할 수 있기 때문에 유방외 파젯트병 환자를 장기간 추적 관찰하는 경우에 인접 부속기 암에 대한 검사뿐만 아니라 내부장기 암에 대한 검사를 추가하는 것이 타당할 것으로 생각된다.
결 론
저자들은 음낭에 발생한 유방외 파젯트병을 진단 받은 환자를 대상으로 동반 암에 대한 다양한 검사를 시행한 결 과 원격 내부장기인 위에서 암을 발견하고 성공적인 위절 제술을 시행하였다. 본 증례를 통하여 유방외 파젯트병이 있는 경우에 임상의는 동반 암의 가능성을 고려해서 비뇨 생식기, 하부소화관의 동반 암 뿐만 아니라 원격 내부장기 의 동반암에 대한 세밀한 조사가 필요함을 알 수 있었다.
REFERENCES
1) Chanda JJ. Extramammary Paget's disease: prognosis and re- lationship to internal malignancy. J Am Acad Dermatol 1985;
13:1009-14.
2) Pierie JP, Choudry U, Muzikansky A, Finkelstein DM, Ott MJ. Prognosis and management of extramammary Paget's disease and the association with secondary malignancies. J Am Coll Surg 2003;196:45-50.
3) Nakano S, Narita R, Tabaru A, Ogami Y, Otsuki M. Bile duct cancer associated with extramammary Paget's disease. Am J Gastroenterol 1995;90:507-8.
4) Zollo JD, Zeitouni NC. The Roswell Park Cancer Institute experience with extramammary Paget's disease. Br J Derma- tol 2000;142:59-65.
5) Kondo Y, Kashima K, Daa T, Fujiwara S, Nakayama I, Yokoyama S. The ectopic expression of gastric mucin in extramammary and mammary Paget's disease. Am J Surg Pathol 2002;26:617-23.
6) Brenner S, Tamir E, Maharshak N, Shapira J. Cutaneous manifestations of internal malignancies. Clin Dermatol 2001;
19:290-7.
7) Gheeraert P, Goens J, Schwartz RA, Lambert WC, Schroeder F, Debusscher L. Florid cutaneous papillomatosis, malignant acanthosis nigricans, and pulmonary squamous cell carcinoma.
Int J Dermatol 1991;30:193-7.
8) Richard M, Giroux JM. Acrokeratosis paraneoplastica (Bazex' syndrome). J Am Acad Dermatol 1987;16:178-3.
9) Skouge JW, Farmer ER. Papulosquamous eruption with weight loss: Necrolytic migratory erythema (glucagonoma syndrome).
Arch Dermatol 1985;121:400-3.
10) Lavi Y, Paladugu RR, Benfield JR. Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy in experimental canine lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1982;84:373-6.
11) Schwartz RA. Acanthosis nigricans. J Am Acad Dermatol 1994;31:1-19.
12) Bernard P, Bonnetblanc JM. Dermatomyositis and malignancy.
J Invest Dermatol 1993;100:128S-32S.
13) Paget J. On disease of the mammary areola preceding cancer of the mammary gland. St Barth Hosp Reports 1874;10:87-9.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 14) Crocker HR. Paget's disease, affecting the scrotum and penis.
Trans Path Soc London 1899;40:187-90.
15) Ng LG, Yip SK, Tan PH. Extramammary Paget's disease of scrotum. Urology 2001;58:105.
16) Helwig EB, Graham JH. Anogenital (extramammary) Paget's disease. A clinicopathological study. Cancer. 1963;16:387-403.
17) Saita B, Yoshinaga A. Genital paget's disease associated wtih adenocarcinoma. Nishinihon J Dermatol 1978;40:292-8.
18) Shutze WP, Gleysteen JJ. Perianal Paget's disease. Classi- fication and review of management: report of two cases. Dis
Colon Rectum 1990;33:502-7.
19) Tebes S, Cardosi R, Hoffman M. Paget's disease of the vulva.
Am J Obstet Gynecol 2002;187:281-3.
20) Jabbar AS. Perianal extramammary Paget's disease. Eur J Surg Oncol 2000;26:612-4.
21) Powell FC, Bjornsson J, Doyle JA, Cooper AJ. Genital Paget's disease and urinary tract malignancy. J Am Acad Dermatol 1985;13:84-90.
22) Hayashibara Y, Ikeda S. Extramammary Paget's disease with internal malignancies. Gan To Kagaku Ryoho 1998;15:1569-75.
