만성 췌장염의 임상적 고찰

대한소화기학회지 2002;40:191-196

서 론

만성 췌장염은 췌장조직의 영구적, 비가역적인 손상을 일으키는 염증성 질환으로, 병변이 진행된 경우에 췌관의 불규칙한 협착 또는 확장, 췌관내 결석, 췌선의 염증을 동 반한 경화 등의 형태적인 변화와 췌장의 내분비 및 외분비

접수: 2001년 12월 17일, 승인: 2002년 7월 23일 연락처: 서동완, 138-736

서울특별시 송파구 풍납동 388-1 울산의대 서울아산병원 소화기내과 의국 Tel: (02) 3010-3190, Fax: (02) 485-5782 E-mail: dwseo@amc.seoul.kr

기능 부전과 같은 생리적인 기능 장애를 동반할 수 있다.¹ 만성췌장염은 만성 폐쇄성 췌장염, 만성 석회화성 췌장염, 만성 염증성¹⁴⁾췌장염으로 분류할 수 있으나² 확실하게 정립 되어 있지는 않으며, 진단기준을 정하는 데 있어서도 많은 논란이 있어 왔다.³ 진단 방법으로 병력 및 이학적 소견과 함께 단순 복부촬영, 전산화단층촬영, 내시경적 역행성 담

Correspondence to: Dong Wan Seo, M.D.

Asan Medical Center

388-1 Pungnap-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea Tel: +82-2-3010-3190, Fax: +82-2-485-5782

E-mail: dwseo@amc.seoul.kr

만성 췌장염의 임상적 고찰

울산대학교 의과대학 서울아산병원 소화기내과

김현영·서동완·이태윤·강호형·이성구·김명환·민영일

A Clinical Review on Chronic Pancreatitis

Hyun Young Kim, M.D., Dong Wan Seo, M.D., Tae Yoon Lee, M.D., Ho Hyung Kang, M.D., Sung Koo Lee, M.D., Myung Hwan Kim, M.D., and Young Il Min, M.D.

Department of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea

Background/Aims: Chronic pancreatitis is characterized by progressive and irreversible loss of pancreatic

structure. The majority of the cases are associated with alcohol abuse. In Korea, chronic pancreatitis seems to be increasing due to westernized life style and increased alcohol consumption. The aim of this study was to investigate the clinical aspect of chronic pancreatitis through a retrospective study and to analyze the changing pattern by comparing this study results with previous reports. Methods: One hundred and five cases of chronic pancreatitis were reviewed retrospectively. The mean age was 49.9 years and the male to female ratio was 7:1.

Results: Alcohol was the cause of chronic pancreatitis in 68.6% of the cases, and 26.7% showed no evident cause

for it. Abdominal pain was the most common symptom and diabetes mellitus was the most common complication.

The majority of the cases (88.6%) were diagnosed by ERCP. In 51 cases, endoscopic treatment was applied and clinical improvement was observed in 80.3%. Conclusions: Compared with previous reports, the proportion of alcoholic pancreatitis has increased. Hypertriglyceridemia, congenital anomaly such as AUPBD and pancreas divisum, autoimmune pancreatitis are demonstrated as the causes of chronic pancreatitis. Endoscopic approach is very useful for diagnosis and treatment of chronic pancreatitis. (Korean J Gastroenterol 2002;40:191-196)

pancreaticobiliary duct; Pancreas divisum

대한소화기학회지: 제40권 제3호, 2002

췌관 조영술과 같은 방사선학적 검사가 사용되며, 생화학 적인 췌장기능검사도 유용하다. 이러한 만성 췌장염은 인 종이나 지역에 따라 원인 및 유병률과 임상양상에서 차이 가 있어 서구에서는 비교적 높은 빈도로 발생하며 주로 만 성적인 알코올 섭취가 원인으로 알려져 있고, 이에 비해 개 발도상국에서는 특발성 만성 췌장염이 차지하는 비율이 상 대적으로 높다.^4,5 치료는 복통과 흡수 장애에 대한 치료가 주가 되고 있는데, 최근에는 통증의 조절 목적으로 내시경 적 치료를 많이 시행하고 있으며 수술적 치료보다 선호되 고 있다. 우리 나라에서는 알코올 섭취량의 증가^6,7와 진단 기술의 발달로 만성 췌장염이 증가하리라고 생각되나 국내 보고가 많지 않아 그 원인 및 임상양상의 변화 여부에 대해 서는 잘 알려져 있지 않은 실정이다. 이에 저자 등은 만성 췌장염으로 진단받은 환자들의 의무기록을 검토하여 만성 췌장염의 원인과 임상양상 그리고 치료 방향에 대하여 고 찰하여 보고, 기존의 국내 보고와 비교하여 변화가 있는지 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

1. 대상

1996년 1월부터 2001년 3월까지 서울아산병원에서 만성 췌장염으로 진단받은 환자들 중 다음의 진단기준에 합당한 환자로 총 105명의 환자가 대상이 되었다. 환자들의 평균 연령은 49.9±12.5세였고, 50대가 30% 정도로 가장 많았으 며, 40세 이상이 86예(81.9%)로 대부분을 차지하였다(Table 1). 남녀 비는 각각 92예, 13예로 약 7:1이었다.

Table 1. Age Distribution of the Patients Age (yr) No. of patients % 10~19

20~29 30~39 40~49 50~59 60~69 70~79 Total

3 2 14 29 31 19 7 105

2.9 1.9 13.3 27.6 29.5 18.1 6.7 100

2. 방법

1) 만성 췌장염의 진단기준

입원 당시 혹은 과거력에서 췌장질환이 원인으로 추정

되는 복통이 있으면서, 첫째, 단순 복부촬영이나 복부 전 산화단층촬영에서 췌장의 석회화가 관찰되는 경우, 둘 째, 내시경적 역행성 담췌관조영술이나 MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography)에서 췌관의 불규칙한 확장 및 협착이 관찰되는 경우, 셋째, 췌장외분비능검사에 서 중탄산염의 농도가 감소되고 췌장효소나 췌장액의 분비 량이 감소하는 소견이 있는 경우, 넷째, 초음파내시경 검사 에서 췌석이나 췌관의 확장, 불균일한 에코를 보이는 경우 등 형태학적 혹은 기능적으로 변화가 있는 경우에 만성 췌 장염으로 진단하였다.⁸ 알코올성 만성 췌장염은 1일 평균 80 g 이상, 음주 기간 10년 이상의 알코올 섭취력이 있는 경우로 하였다.

2) 분석

대상 환자들에서 연령과 성별, 원인, 진단 방법, 임상증 상, 검사실 소견과 방사선학적 소견 그리고 임상경과에 대 해 이들의 의무기록과 방사선학적 검사를 후향적으로 고찰 하여 분석하였고, 기존의 국내 보고와 비교하여 변화가 있 는지 알아보았다.

결 과

1. 원인

대상 환자 105예 중 72예에서 알코올이 만성 췌장염의 원인으로 생각되었고 이들은 모두 남자였다. 28예에서는 특별한 원인을 찾을 수 없어서 특발성 만성 췌장염으로 진 단하였다. 다른 원인이 없으면서 혈청내 중성지방의 농도 가 821 mg/dL로 측정되어 고중성지방혈증이 원인으로 생 각되었던 경우가 1예 있었고, 자가면역성 만성 췌장염이 1예, 췌-담관 합류 이상 또는 분할췌와 같은 선천성 기형이 원인이 된 경우가 3예 있었다(Fig. 1).

Fig. 1. Etiology of chronic pancreatitis 192

김현영 외 6인. 만성 췌장염의 임상적 고찰

2. 진단

내시경적 역행성 담췌관조영술이나 MRCP를 시행했던 97예 중에서 만성 췌장염의 소견을 보였던 경우가 93예였 고, 단순 복부촬영이나 복부 전산화단층촬영에서 췌장의 석회화가 관찰되었던 경우는 99예 중에서 54예, 초음파내 시경검사에서 만성 췌장염의 소견을 보였던 경우는 13예 중에서 10예였다. 진단을 위해 췌장외분비능검사를 시행했 던 예는 없었고, 두 가지 이상의 진단기준에 만족하는 소견 을 보였던 경우는 50예였다.

3. 임상증상

입원 당시 주 증상으로는 복통이 92예(87.6%)로 가장 많 았고, 그 다음으로 체중 감소가 41예로 많았으며(39%), 지방 변(7예)이나 황달(5예) 등의 증상으로 발병하는 경우는 비교 적 드물었다. 만성 췌장염의 합병증으로 당뇨병이 28.5%

Table 2. Complications of Chronic Pancreatitis

Complications No. of patients % DM

Pseudocyst CBD stenosis SV thrombosis Pleural effusion Pancreas cancer

30 17 14 4 4 3

28.5 16.2 13.3 3.8 3.8 2.8 CBD, common bile duct; SV, splenic vein; DM, diabetes mellitus.

Table 3. Comparison between Present Study and Previous Reports in Korea

Choe et al¹ Yoon et al¹⁰ Jang et al¹¹ Present data No. of patients

Etiology % Alcohol Idiopathic

Diagnostic methods % (No.) Simple x-ray or CT ERCP

EUS

Treatment % (No.) Conservative Endoscopic Surgery

83

40.9 59.1

34.9, 34.9 (29,29) 72.2 (60) 48.1 (40)

77.1 (64)

22.9 (19)

53

50.9 30.2

77.2 (41)*

22.6 (60)

64.1 (34)

35.8 (19)

43

69.7 30.2

67.4 (29) 65.1 (28)

72.0 (31)

27.9 (12)

105

68.6 26.7

51.4 (54) 88.6 (93) 9.5 (10)

32.3 (34) 48.5 (51) 19.0 (20)

* Diagnosis was made by radiologic and histologic findings. Calcification was found in 24 cases.

로 가장 많았으며 그 다음으로 가성 낭종(16.2%)과 담도 협 착(13.3%) 순이었고, 그 밖의 합병증으로 비정맥 혈전증, 흉막 삼출 등이 있었다(Table 2). 3예에서 경과관찰 중 평 균 16.6±10.9개월 후에 췌장암이 진단되었다. 당뇨병이 동 반되어 있던 환자 30예 중 11예는 경구 혈당강하제를 복용 중이었고 10예는 인슐린을 사용하고 있었다. 이들 중에서 당뇨병성 케톤산혈증의 과거력이 있었던 환자는 없었다.

4. 검사실 소견 및 방사선학적 소견

내원 당시 혈청 아밀라제치는 100예 중 41예, 혈청 리파 아제치는 100예 중 21예에서 정상범위에 있었고, 특히 혈 청 리파아제의 경우 51예에서 정상치의 세배 이상 증가되 어 있었다. 단순 복부촬영상 39예(37.1%)에서 석회화 음 영을 보였으며, 전산화단층촬영을 시행한 99예 중 45예 (45.4%)에서 석회화 음영이 관찰되었고 췌관 확장은 52예 (52.5%)에서, 췌장 실질의 위축은 23예(23.2%)에서 관찰되 었다. 18예(18.1%)에서는 전산화단층촬영에서 만성 췌장 염을 시사할 만한 소견은 관찰되지 않았다. 내시경적 역행 성 췌관조영술은 97예에서 시행하였으며 주췌관의 협착이 49예(50.5%)에서 관찰되었고, 29예(29.9%)에서 췌관결석이 관찰되었다.

5. 임상경과

복통에 대한 치료로 6예에서 비마약성 진통제를, 49예에 서 마약성 진통제를 사용하였으며 이중 29예(52.7%)에서 복통의 감소가 있었고, 6예에서 마약성 진통제에 대한 중독 이 관찰되었다. 내시경적 치료는 51예에서 시행되었는데, 50예에서 내시경적 췌관괄약근절개술을 시행하였고 29예 에서 췌관 내에 플라스틱 배액관을 삽입하였으며 16예에서 193

The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 40, No. 3, 2002

체외충격파쇄석술을, 10예에서 결석제거술을 시행하였다.

이들 중 41예(80.3%)에서 복통이 호전되었다. 20예에서 보 존적 치료에 반응이 없는 통증 및 가성 낭종에 대한 치료로 또는 췌장종양이 의심되어 수술을 시행하였다. 수술 방법 으로는 췌-십이지장절제술이 9예로 가장 많았고 원위부 췌 장절제술이 4예, 췌장-공장문합술이 3예였고 그 밖에 낭종- 위문합술, 농양배액술 등이 시행되었다.

6. 기존 국내 보고와의 비교

기존의 국내 보고와 비교하여 볼 때 만성 췌장염 환자의 연령과 성비, 임상증상 등은 비슷한 양상을 보였으나 원인 에 있어서 알코올이 차지하는 비율이 증가하고 특발성이 감소하는 양상을 보였다. 또한 최근에 내시경적 췌관괄약 근절개술이 임상에 이용되면서 바스켓이나 풍선을 이용한 결석제거술, 췌관배액관의 유치 등 내시경적 치료가 많이 시행되고 있으며, 진단 및 치료 면에서 내시경적 접근이 중 요한 역할을 하고 있었다(Table 3).

고 찰

만성 췌장염은 병변이 진행된 경우 췌장의 형태적인 변 화와 생리적인 기능 장애를 초래할 수 있다. 따라서 병력 및 이학적 소견으로 만성 췌장염이 의심되는 경우 이를 진단하기 위해서 형태학적 측면과 기능적 측면을 고려할 수 있는데, 형태학적 변화는 단순 복부촬영, 복부 초음파, 복부 전산화단층촬영, 내시경적 역행성 담췌관조영술 등 의 방사선학적 방법으로 확인할 수 있으며, 기능적 변화 는 secretin-cholecystokinin 검사와 같은 췌장외분비능검사 로 평가할 수 있다.⁹ 최근에는 방사선학적 진단 방법의 발 달로 외분비능검사의 시행이 줄어드는 추세인데, 본 연구 에서도 췌장외분비능검사를 통해 만성 췌장염을 진단한 예 는 1예도 없었다. 내시경적 역행성 담췌관조영술에서의 췌 관의 형태학적 변화로 만성 췌장염을 진단한 경우가 88.5%

였는데, 기존의 국내 보고와 비교하여 볼 때 내시경적 역행 성 담췌관조영술이 만성 췌장염의 진단 방법으로 많이 시 행되고 있음을 알 수 있었다. 내시경적 역행성 담췌관조영 술에서의 췌관의 형태학적 변화가 췌장의 외분비 기능을 비교적 잘 반영한다는 보고¹⁰를 고려해 볼 때, 췌장외분비 능검사와 같은 침습적인 진단 방법은 선별적으로 시행되어 져야 할 것으로 생각한다. 최근에는 내시경적 역행성 담췌 관조영술과 형태학적으로 높은 일치도를 보이는 MRCP와 같은 비침습적인 검사를 많이 시행하고 있는데,¹¹ 췌장질환 의 진단에 있어 내시경적 역행성 담췌관조영술을 대체할 수 있는 진단 방법이 될 수 있을 것으로 생각한다.

본 연구에서 환자의 평균 연령은 49.9세였고 40세 이상

이 약 82%로 대부분을 차지하였으며, 성비는 약 7:1로 기 존의 국내 보고^11,12와 유사한 결과를 보였다.

원인에 있어서는 기존의 국내 문헌^1,12과 비교하여 알코올 이 차지하는 비율이 다소 증가된 양상을 보였고, 고중성지 방혈증이나 췌담도계 선천성 기형, 자가면역성 질환이 새 로운 원인으로 대두되었다. 췌-담관 합류 이상이나 분할췌 등이 새로운 원인으로 대두된 것은 내시경적 역행성 담췌 관조영술 등의 검사 기술의 발달과 경험의 축적으로 인해 이러한 선천성 기형이 진단되는 예가 많아졌기 때문으로 생각된다. 뚜렷한 원인을 찾지 못해 특발성으로 분류된 예 는 기존의 보고¹³에 비해 다소 감소한 듯한 양상을 보였으 나 여전히 알코올 다음으로 많은 것으로 나타났다.

만성 췌장염의 임상증상으로는 복통이 가장 흔한데, 수 시간 내지 수일간 지속되고 종종 배부 특히 하부 흉추 부위 로의 방사통이 동반되며 음식물 섭취 후 악화되는 특징을 갖는다. 일부에서는 통증이 없이 체중 감소나 황달 등의 소 견만 보이기도 하며, 병이 상당히 진행된 경우에는 지방변, 영양 결핍 등의 증상이 나타난다. 본 연구에서도 복통이 87.6%로 가장 많았으며 다음으로 체중 감소가 39%에서 있 었다. 지방변은 6.6%로 기존의 보고¹에 비해 적게 관찰되었 으며, 체중 감소에 비해 비교적 적게 나타나 체중 감소의 원인이 흡수 장애 자체보다는 복통으로 인한 경구 섭취의 장애였을 것으로 생각한다.

당뇨병은 만성 췌장염의 가장 흔한 합병증으로 약 25~30%

에서 동반되는 것으로 보고되고 있으며, 만성 췌장염에 의 한 당뇨병은 전체 당뇨병의 약 0.5%에 지나지 않지만 췌장 질환에 의해 발생하는 당뇨병의 대부분을 차지하고 있다.¹⁴ 당뇨병 이외의 합병증으로 복수, 흉막 삼출액, 총수담관 협 착, 황달, 췌장 가성 낭종, 비정맥 혈전증 등이 생길 수 있 다. 본 연구에서는 당뇨병 다음으로 가성 낭종이 17예로 가 장 많았으며, 담도 협착은 14예에서 관찰되었고 5예에서 황 달이 있었다. 만성 췌장염에서는 가성 낭종 및 췌장 두부의 종대로 인한 총수담관의 압박, 췌장 섬유화의 진행에 따른 총수담관의 협착으로 인하여 담도계 폐색이 올 수 있으며, 이러한 폐색이 지속되는 경우 황달, 담도염, 드물게는 이차 성 담도성 간경변증이 발생할 수 있다.¹⁵ 문정맥이나 비정 맥은 해부학적 위치상 만성 췌장염에서의 염증성 반응에 쉽게 영향을 받는 혈관으로 비정맥 혈전증은 약 11%에서, 문정맥 폐색은 약 2%에서 보고되어 있다.¹⁵본 연구에서는 3.8%에서 비정맥 혈전증이 관찰되었으며 정맥류 출혈의 예 는 없었다. 만성 췌장염은 췌장암의 위험인자로 잘 알려져 있으며, 2,015명의 만성 췌장염 환자를 대상으로 조사한 한 연구에서 정상 대조군보다 26.3배 더 높은 유병률을 보였다 고 보고하였다.¹⁶ 본 연구에서도 췌장암은 3예에서 관찰되 어 기존의 보고에서와 비슷한 정도의 유병률을 보였다.

194

Kim, et al. A Clinical Review on Chronic Pancreatitis

만성 췌장염에서 혈청 아밀라제치와 리파아제치는 진단 에 도움이 되지 못하며, 본 연구에서도 내원 당시 각각 41%, 21%에서 정상범위에 있었다. 혈청 리파아제의 경우 51%에서 정상치의 세 배 이상으로 증가되어 있었는데, 이 는 만성 췌장염 환자가 복통이 동반되는 급성 발작 때 내원 하기 때문으로 생각한다.

만성 췌장염의 치료는 내과적 보존요법과 외과적 수술로 대별되는데, 복통과 흡수 장애에 대한 치료가 주가 된다.

복통의 발생 기전에는 여러 가지 인자가 관여하는 것으로 알려져 있는데, 췌관의 협착이나 결석에 의한 췌액의 배출 장애로 인해 췌관내 압력이 증가하는 것이 중요한 원인의 하나로 생각되고 있어¹⁷복통에 대한 치료는 원칙적으로 췌 관 감압에 기초를 두고 있다. 따라서 심한 협착이나 결석에 의해 췌관내 압력이 높아져 있는 경우에는 췌장효소나 진 통제 등 약물 복용으로 큰 효과를 기대하기가 어렵다. 본 연구에서도 췌관의 협착과 췌관결석이 각각 약 50%, 30%

에서 동반되어 있어 약물 복용의 효과가 크지 않았던 것으 로 생각된다. 최근에는 내시경적 췌관괄약근절개술이 시행 되면서 바스켓이나 풍선을 이용한 결석제거술, 췌관배액관 의 유치 등의 내시경적 치료법이 활발히 시행되어 과거의 외과적 치료를 상당 부분 대체하고 있다.^18,19본 연구에서도 복통에 대해 진통제를 복용했던 예의 약 50%에서만 효과 가 있었으며, 내시경적 치료를 시행했던 51예 중 41예 (80.3%)에서 증상의 호전을 보였고, 내시경적 치료에 반응 이 없었던 환자와 악성 종양이 의심되는 환자에서만 수술 을 시행하였다. 기존의 국내 보고에서 수술이 주된 치료였 던 것과 비교해 볼 때 최근에는 내시경적 치료가 우선적으 로 시행되는 추세임을 알 수 있다.

결론적으로 최근의 만성 췌장염은 알코올이 원인인 예가 증가하는 추세였으며, 특발성 만성 췌장염은 다소 감소한 경향을 보였고, 췌-담관 합류 이상이나 분할췌 같은 선천성 기형이 새로운 원인으로 대두되고 있다. 진단에 있어서는 내시경적 역행성 담췌관조영술이 중요한 역할을 하고 있으 며, 치료면에서도 내시경적인 접근을 많이 시도하고 있는 추세이다.

요 약

목적: 만성 췌장염은 췌장조직의 영구적, 비가역적인 손 상을 일으키는 염증성 질환으로 서구에서는 비교적 높은 빈도로 발생하며 우리 나라에서도 서구화되는 생활 양식 및 알코올 섭취량의 증가로 그 빈도가 증가하는 추세로 여 겨지나 그 원인 및 임상양상의 변화 여부에 대해서는 잘 알 려져 있지 않은 실정이다. 이에 저자 등은 후향적 조사를 통해 만성 췌장염의 원인과 임상양상 그리고 치료 방향에

대하여 고찰하여 보고, 기존의 국내 보고와 비교하여 변화 가 있는지 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 1996년 1월부 터 2001년 3월까지 서울아산병원에서 만성 췌장염으로 진 단받은 환자들 중 다음의 진단기준에 합당한 총 105명의 환 자를 대상으로 이들의 의무기록과 방사선학적 검사 결과를 고찰하였다. 만성 췌장염의 진단기준은 첫째, 단순 복부촬 영이나 복부 전산화단층촬영에서 췌장의 석회화가 관찰되 는 경우, 둘째, 내시경적 역행성 담췌관조영술이나 MRCP 에서 췌관의 변화가 관찰되는 경우, 셋째, 췌장외분비능검 사의 이상 소견이 있는 경우, 넷째, 초음파내시경검사의 만 성 췌장염 소견이 있는 경우로 하였다. 결과: 환자들의 평 균 연령은 49.9±12.5세였고, 40세 이상이 86예(81.9%)로 대부분을 차지하였다. 남녀 비는 7:1이었다. 원인으로 알코 올성 만성 췌장염이 68.6%로 가장 많았으며 특발성 만성 췌장염이 26.7%였다. 그 외의 원인으로 고중성지방혈증과 자가면역성 질환, 췌-담관 합류 이상 및 분할췌와 같은 선 천성 기형 등이 있었다. 주 증상으로는 복통이 87.6%로 가 장 많았고 그 다음으로 체중 감소가 많았으며(39.0%), 합병 증으로는 당뇨병이 28.5%로 가장 많았다. 51예에서 내시경 적 치료가 시행되었으며, 이들 중 41예(80.3%)에서 증상이 호전되었다. 20예에서 보존적 치료에 반응이 없는 통증이 나 가성 낭종에 대한 치료로 또는 췌장종양이 의심되어 수 술을 시행하였다. 결론: 최근의 만성 췌장염은 알코올이 원 인인 예가 증가하는 추세이며, 췌-담관 합류 이상이나 분할 췌 같은 선천성 기형, 자가면역성 질환 등이 새로운 원인으 로 알려지고 있고, 진단 및 치료에 있어서 내시경적 접근이 중요한 역할을 하고 있다.

색인단어: 만성 췌장염, 내시경적 역행성 담췌관조영술, 췌-담관 합류 이상, 분할췌

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