ABSTRACT
The treatment of deep bite includes growth modification, orthognathic surgery and orthodontic treatment by intrusion of the anterior teeth or extrusion of the posterior teeth in either or both of the maxillary and mandibular arches. Decision for molar extrusion or incisor intrusion should be decided by the underlying skeletal or dental discrepancies and the vertical positions of the incisal edges of the maxillary incisors relative to the upper lip. Treatment considerations also should include the patient’s facial profile, skeletal pattern, growth potential, and severity of dental malocclusion. This clinical case report presents the surgical orthodontic treatment of an adult patient with deep overbite and skeletal Class
Ⅱ discrepancy. She had a hypodivergent facial pattern, impacted maxillary canine, and traumatic deep bite due to the overeruption of the mandibular anterior teeth. The deep bite was corrected by bialveolar anterior segment osteotomy dramatically. The posttreatment occlusion was significantly improved, with stable interincisal angle and contacts. (Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(1):1-10)
Key words Deep bite, Anterior segmental osteotomy, Class Ⅱ malocclusion
양악 전방 분절골 절단술을 이용한 성인 과개 교합 환자의 치험례
이영준,
1장나영,
1,2채종문
1,2,3원광대학교 치과대학 치과교정학교실,
1원광대학교 치과대학 치의학연구소,
2Visiting Scholar, Postgraduate Orthodontic Program, Arizona School of Dentistry and Oral Health, A.T. Still University, Mesa, AZ, USA
3A Case of Treatment Using Bialveolar Anterior Segment Osteotomy of an Adult Patient with Deep Bite
Young-Jun Lee,
1Na-Young Chang,
1,2Jong-Moon Chae
31
Department of Orthodontics, School of Dentistry, University of Wonkwang, Iksan, Korea
2
University of Wonkwang, Wonkwang Dental Research Institute, Iksan, Korea
3
Visiting Scholar, Postgraduate Orthodontic Program, Arizona School of Dentistry and Oral Health, A.T. Still University, Mesa, AZ, USA
Corresponding author: Na-Young Chang Department of Orthodontics, Wonkwang University Daejeon Dental Hospital, 77 Dunsan-ro, Seo-gu, Daejeon 35233, Korea Tel: +82-42-366-1192 E-mail: [email protected] Received: February 14, 2019 / Revised: February 21, 2019 / Accepted: February 21, 2019
Dr. 채 종 문 Dr. 장 나 영
Dr. 이 영 준
서론
과개교합을 동반한 골격성 Ⅱ급 부정교합은 환자의 나이 및 잠재된 성장량에 따라 성장 조절, 치성 보상 을 통한 교정치료, 수술적 교정 치료까지 다양한 치 료방법이 제안될 수 있다.1 전치부 과개교합은 전치부 의 압하나 구치부의 정출 혹은 둘 다 동반하여 개선 될 수 있으며, 이에 대한 결정은 기반하고 있는 과개교 합의 원인 및 상순에 대한 상악 전치부의 수직적 위치 에 따라서 이루어진다.2
본 증례 보고에서는 과개교합을 동반한 골격성 Ⅱ 급 부정교합 성인 환자에서 양악 전방 분절 골절단술 (bialveolar anterior segment osteotomy)을 통해 비교적 짧은 기간 내에 전치부 과개교합을 개선한 증 례를 소개하고자 한다.
진단
32세 여자 환자로 상악 좌측 견치의 매복과 과개교 합을 주소로 내원하였다. 전신 및 치과적 병력상 특이 사항은 없었다. 구외 소견상 다소 후퇴된 하악을 보이 고 있었으며 뚜렷한 비대칭은 보이지 않았고, 잇몸이 많이 보이는 미소(gummy smile)를 보였다. 구강 내 소견에서는 상·하악 전치부가 심하게 정출 및 설측 경 사되어 있었으며, 이로 인해 깊은 스피 만곡(curve of Spee) 및 14 mm의 심한 전치부 과개교합을 나타내었 다. 정출된 하악 전치는 상악 구개면에 닿아 있었으며, 상악 전치부 치은 및 치아에 교합성 외상을 가하고 있 었고 하악 전치부 순면의 치은 퇴축이 관찰되었다. 또 한, 견치 및 구치의 Ⅱ급 관계 그리고 상악 좌측 유견 치의 만기잔존을 확인할 수 있었다(Figures 1, 2). 파 노라마방사선사진에서 상악 좌측 견치의 매복과 짧
Figure 1. Pretreatment facial and intraoral photographs.
은 전치부 치근, 전반적인 치조골 소실이 보였다. 매복 치의 위치와 방향 및 인접치와의 관계를 정확하게 파 악하기 위하여 cone beam computed tomography (CBCT)를 촬영하였으며, CBCT 영상에서 상악 좌측 견치가 근심 경사되어 구개측에 매복되어 있음을 확인 하였다(Figure 3). 측면 두부계측방사선사진 계측 결 과 ANB는 2.67°로 정상 범주였으나, APDI는 76.83°
로 골격성 Ⅱ급 경향을 나타내었고, ODI는 79.33°로 골격적인 과개교합 경향을 보였다. 프랑크포르트 평 면에 대한 상악 전치의 각도(U1-FH)가 82.38°, 하악 평면에 대한 하악전치 각도(IMPA)가 65.42°로 심한 설측 경사를 나타내었으며 절치간 각도는 187.1°였다 (Figure 3, Table 1). 따라서 본 증례는 골격적으로 경미한 전후방적 하악 결핍과 심한 전치부 과개교합을 갖는 골격성 Ⅱ급 부정교합으로 진단하였다.
치료계획
전치부 과개교합 개선을 위한 전치부 압하에 대한
치료 계획으로는 (1) 교합 거상판 혹은 유틸리티 호선 및 압하 호선을 통한 전치부의 상대적 압하, (2) 미니 임플랜트를 이용한 전치부의 절대적 압하, (3) 양악 전 방 분절 골절단술의 수술적인 방법을 동원한 치료방 법들을 고려할 수 있다. 전치부의 상대적인 압하를 통 한 치료방법은 구치부의 정출이 불가피하며, 본 증례 의 경우 하악지의 성장이 없는 성인 환자이므로 하악 의 후하방 회전이 초래될 수 있기 때문에 Ⅱ급 안모를 악화시킬 수 있다.3 미니 임플랜트를 통한 교정적 방법 으로만 전치부의 절대적 압하를 계획할 경우 14 mm 의 심한 과개교합을 개선하고 정상적인 수직피개를 얻 기에는 어려울 것으로 예상되었다. 전방 분절 골절단 술의 경우 수술로서 많은 양의 치조골 및 치아 위치 개선을 할 수 있으며, 수술 후 즉각적으로 안모가 개 선되고 치료기간도 단축할 수 있다는 장점이 있다. 환 자는 빠른 치료결과를 원했으므로 환자의 동의를 얻 어 양악 전방 분절 골절단술을 동반한 교정치료를 진 행하기로 결정하였으며, 매복된 상악 좌측 견치에 대 해서는 환자와 상의 후 발치하기로 하였다. 치료는 선
Figure 2. Pretreatment dental casts.
Figure 3. Pretreatment lateral cephalogram, panoramic radiograph, periapical radiograph and CBCT images.
Table 1. Comparison of cephalometric measurements
Mean Pretreatment Posttreatment
SNA (°) 81.6 75.7 74.8
SNB (°) 79.1 73.0 72.3
ANB (°) 2.4 2.7 2.4
Wits (mm) -2.7 -4.7 -4.3
Mandibular body length (mm) 78.0 78.2 77.9
APDI 85.7 76.8 76.6
Gonial angle (°) 126.0 109.4 109.4
Sum (°) 393.3 393.2 393.0
Ramus height (mm) 51.6 49.3 49.5
Post/Ant (%) 65.0 68.0 68.4
SN-MP (°) 33.3 33.2 33.0
ODI 72.1 79.3 78.8
U1 to SN (°) 107.0 75.4 98.9
U1 to FH (°) 116.0 82.4 106.6
IMPA (°) 95.9 65.4 100.2
Interincisal angle (°) 124.0 187.1 127.0
Upper lip EL (mm) -1.0 0.6 0.6
Lower lip EL (mm) 2.0 -4.7 -3.5
Stmi-Me’/Sn-Stms 2.0 2.1 2.1
수술로서 양악 전방 분절 골절단술 시행 후 고정식 교 정치료를 진행하기로 하였다.
치료경과 및 결과
하악 전치부에는 브라켓을 부착할 수 없어 상악 전 치열 및 하악 구치부에만 브라켓 부착을 시행한 뒤 surgical treatment objective (STO) 및 셋업 모델 (set-up model)을 통하여 술후 예상되는 교합을 확
인하였고, 스플린트를 제작하였다(Figures 4, 5). 매 복된 상악 좌측 견치 및 만기잔존된 유견치를 발치한 후 소구치의 발치 없이 전방 분절의 골절단을 시행하 였고 플레이트로 고정하였다. 하악 우측 골절단 부위 의 치근간 골은 충분하지 않았으나 외과의와 상의 후 분절 골절단술을 시행하였다. 수술 직후 즉각적으로 전치부 수직피개가 많이 감소하였음을 확인할 수 있었 다(Figure 6). 수술 후 입원 기간 동안 하악 전치부에 브라켓 부착 후 상·하악에 0.016 inch 나이티놀(Ni-
Figure 4. STO images using Simplant.
Figure 5. Set-up model.
Ti) 호선을 삽입하였다(Figure 6). 치료 2개월 후 상·
하악에 0.016×0.022 inch 나이티놀 호선을 삽입하였 으며, 하악 전치부 총생이 완전히 해소되는 데 비교적 많은 시간이 소요되었다. 치료 7개월 후 0.016×0.022 inch 스테인리스강 호선(stainless steel archwire) 으로 교체(Figure 7)함과 동시에 하악에 남아 있는 스피 만곡을 개선하기 위해 호선 상에 역 스피 만곡 을 부여하였다. 상악 우측 측절치 및 제1소구치 사이 에 개방 코일 스프링을 적용하여 임플랜트 식립을 위 한 공간을 형성하였고, 이후 폐쇄 코일 스프링으로 공 간을 유지하였다. 환자의 직업상 병원에 내원하기 어 려움을 호소하였으므로 치료 22개월 후 조기에 장치
를 제거하였다(Figure 8).
치료종료 시 3 mm의 양호한 수직 피개를 확인할 수 있었으며 전치부 외상성 교합 접촉이 사라짐에 따 라 하악 전치부의 치은 퇴축이 개선되었음을 볼 수 있 었다. 치근 간 거리가 충분하지 않아 술후 예후가 우려 되었던 하악 우측 견치 및 제1소구치는 실활 등의 이 상 없이 잘 유지되었다. 골절단 부위에서 공간이 다시 생기는 재발을 방지하기 위하여 상악은 우측 견치에 서 좌측 제1소구치까지, 하악은 좌·우측 제1소구치까 지 연장된 고정식 유지장치를 부착하였다(Figures 8, 9). 구외사진에서는 적절한 전치 노출도를 보였고, 잇 몸이 많이 보이는 미소가 개선되었다(Figure 8). 치료
Figure 6. Panoramic radiograph and intraoral photograph after ASO.
Figure 7. Progress intraoral photographs at 2 months (top) and 7 months (bottom).
Figure 8. Posttreatment facial and intraoral photographs.
Figure 9. Posttreatment dental casts.
후 파노라마방사선사진에서 양호한 치근 평행도 및 수 술 부위의 적절한 치조골 높이를 확인하였다(Figure 10). 치료 전·후 측면 두부방사선계측사진 중첩 및 분 석 결과, 상·하악 전치부의 양호한 순측 경사 및 압하 가 이루어진 것을 확인할 수 있었고, 절치간 각도 또한 정상 범주 내에 있었다(Figure 11, Table 1).
고찰
전치부 과개교합은 교정 임상에서 많이 마주하지
만 치료하기 어려운 경우가 많다. 5 mm 이상의 심한 과개교합의 경우 아동의 20%, 성인의 13% 가까이에 서 관찰된다고 알려져 있다.4 전치부 과개교합은 숨겨 진 다양한 골격적 혹은 치성적 부조화에 기반하고 있 는 경우가 많으므로, 과개교합을 이러한 다양한 원인 에 따른 임상 소견으로서 접근해야 한다. El-Daw- latly 등5의 연구에 따르면 과개교합의 요인으로 하악 각 각도(gonial angle)가 골격적으로 가장 영향력 있 는 것으로 제시되었으며 하악 평면각은 하악 하연의 실제 수직적 위치나 각도를 나타내지 않는다고 하였
Figure 10. Posttreatment lateral cephalogram and panoramic radiograph.
Figure 11. Superimposition of the lateral cephalograms at pretreatment (black) and posttreatment (red).
다. 본 증례에서도 또한 하악 평면각이 하악각 각도 보다 낮은 값을 보였다. 또한, 과개교합은 치성적으로 증가된 스피 만곡과 가장 연관성이 있었고, 그 다음 으로 상악 전치부의 과도한 맹출과 관련이 있으며, 전 치부의 설측 경사는 가장 낮은 연관성을 나타내었다.
본 증례 역시 과도한 하악의 스피 만곡과 상악 전치 부의 정출이 과개교합의 주된 요인이었다. 따라서 과 개교합의 치료방법에 대한 결정은 환자의 안모 및 전 치 노출도, 잔여 성장량, 전치부 압하 혹은 구치부 정 출에 필요한 양, 치근 흡수, 치료기간 등을 고려하여 이루어져야 한다.
본 증례의 환자는 성인으로 더 이상의 성장이 남아 있지 않았으므로 구치부의 정출이 이루어질 경우 하 악골의 시계방향 회전으로 인해 Ⅱ급 안모가 악화될 여지가 있었다. 또한, 상악 전치부의 노출도 많은 편이 었으므로 상·하악 전치부의 압하를 주요한 치료목표 로 삼았다. 중절치의 압하 시에는 치근이 피질골에 접 촉하여 치근이 흡수될 가능성이 생길 수 있으므로 전 치를 순측 경사시킨 후 압하가 이루어져야 하며, 이러 한 이유로 치료기간이 증가될 수 있다.6 또한 Parker 와 Harris7는 상악 중절치의 구개측 치근 토오크 부 여와 치근 흡수의 증가 사이에 강한 상관관계가 있음 을 보고한 바 있다. 본 증례의 경우 필요한 전치부 압 하량이 많고, 환자가 치료기간이 짧게 걸리기를 원하 였으므로 양악 전방 분절 골절단술을 동반한 교정치 료를 진행하였다.
전방 분절 골절단술은 보통 전방 분절을 치체 또 는 경사 이동시킴으로써 상·하악 전방부의 만족할만 한 수직적, 수평적 관계를 형성하게 된다. 이러한 방법 은 치료기간이 짧고, 3차원적인 이동이 가능하며, 치 아 이동량이 많고, 심미적인 개선효과가 크다는 장점 이 있으나, 구개측 혈종 및 골편의 괴사, 치수 괴사에 의한 치아의 변색, 절개 부위의 치은 열개 등의 합병 증이 생길 수 있으므로 주의해야 한다.8
과개교합의 치료 안정성에 있어서는 절치간 각도가 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다. Riedel9은 치료 종료 시의 절치간 각도가 큰 경우 과개교합의 재 발과 연관된다고 제안한 바 있으며 Nanda와 Burn- stone10 또한 치료 종료 후 2년간 전치부 치축 경사와 수직피개가 잘 유지된 요인으로 적절한 치축 경사가 얻어졌기 때문이라고 하였다.
본 증례의 경우 치료종료 후 하악 골절단 부위의 치 간 공극(spacing)이 발생하였으며, 환자의 개인적 사 정상 Ⅱ급 교합관계를 유지한 채로 치료를 종료하였던 점이 아쉬운 점으로 남았다. 치료기간이 좀 더 있었다 면 상악 미니 임플랜트를 통한 상악 전체 치열의 원심 이동을 시행하였으면 좋았을 것으로 생각된다.
결론
본 증례는 심한 과개교합을 가진 성인 Ⅱ급 부정교 합 환자에서 양악 전방 분절 골절단술을 동반한 교정 치료를 통해 기능적으로나 심미적으로 만족할 만한 치료결과를 얻을 수 있음을 보여주었다.
Acknowledgements
이 성과는 2018년도 정부(과학기술정보통신부)의 재원으로 한국연구재단의 지원을 받아 수행된 연구임 (NRF-2018R1C1B5045033).
REFERENCES
