CASE REPORT

Dr. 강 경 화 Dr. 김 상 철

Dr. 이 지 예 Dr. 길 수 민

Corresponding author: Kyung-Hwa Kang Department of Orthodontics, School of Dentistry, Wonkwang University,

460 Iksan-daero, Iksan 54538, Korea Tel: +82-63-859-2961 E-mail: [email protected] Received: August 19, 2019 / Revised: September 8, 2019 / Accepted: September 8, 2019

ABSTRACT

Deep bite is due to various dental and skeletal etiologies. The treatment of deep bite includes growth modification, orthodontic treatment (intrusion of the anterior teeth or extrusion of the posterior teeth or combination of the two) and orthognathic surgery. During treatment planning, the orthodontists should consider patient’s growth potential, skeletal pattern, vertical positions of the maxillary incisors relative to the upper lip, occlusal plane, and gummy smile, etc. In the case of Class II patient with mandible deficiency, counterclockwise rotation of the mandible by intrusion of the posterior teeth could improve the facial profile. However, in a Class II deep bite patient, the counterclockwise rotation of the mandible could worsen the deep bite. This clinical case report presents the vertical control of a Class II deep bite malocclusion by distalization of the whole maxillary dentition and intrusion of the anterior teeth using orthodontic mini-implants (OMIs). (Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(4):217-225)

Key words Deep bite, Class II malocclusion, Orthodontic mini-implant

교정용 미니 임플랜트를 이용한 과개교합을 동반한 II급 부정교합 환자의 치험례

길수민, 이지예, 김상철, 강경화

Treatment of a Class II Deep Bite Malocclusion Using Orthodontic Mini-Implants: Case Report

Soo-Min Gil, Ji-Yea Lee, Sang-Cheol Kim, Kyung-Hwa Kang Department of Orthodontics, School of Dentistry, Wonkwang University, Iksan, Korea

Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(4):217-225

서론

수직피개란 하악 전치에 대해 상악 전치가 피개하는 정도로, 정상 수직피개량보다 큰 교합관계를 과개교합 이라 한다. 과개교합은 다양한 치성, 골격성 부조화에 기인한다. 치성 과개교합은 전치의 과맹출, 구치의 저맹 출, 또는 2가지 조합의 양상을 보인다. 반면 골격성 과 개교합은 수평 성장 패턴, 하악골의 전상방 회전, 짧은 전안면 고경의 특징을 보인다.

과개교합의 치료로는 구치부의 정출 또는 전치부의 압하가 있으며, 치료계획 수립에 있어서 환자의 잔여 성 장량, 골격 패턴, 인접 연조직에 대한 치아와의 관계, 교합 평면 등에 대해 면밀히 고려해야 한다.

잔여 성 장이 남은 성장기 환자의 경우 상·하악 구치의 정출을 통한 전치의 상대적 압하를 유도하는 것으로 하악지의 수직성장과 균형을 이루는 하악골의 후하방 회전을 통 해 치료할 수 있다. 잔여 성장이 없는 성인의 경우에는 구치의 정출보다는 전치의 압하에 의한 개선이 안정적 이며, 심도의 골격성 부조화를 보이는 경우 악교정 수 술도 고려된다. 최근에는 골격성 고정원을 이용한 치아 의 절대적 압하를 통해 비수술적인 방법으로 개선할 수 있는 과개교합의 범위가 확대되었으며, 특히 과개교합 을 동반한 II급 부정교합 환자의 수직적 조절에 있어서 효과적이다.

본 증례 보고는 교정용 미니 임플랜트를 이용하여 과 개교합을 동반한 II급 부정교합 환자를 치료한 사례이다.

진단

19세 7개월 여자 환자가 웃을 때 잇몸이 많이 보이고 (gummy smile) 입술이 돌출되었다는 주소로 본과에 내원하였다. 임상 검사 시 환자는 긴장이 없는 상태에

내 검사 시 II급 구치부 관계 및 큰 수평피개(6.0 mm) 와 깊은 수직피개(5.5 mm)를 보였으며, 상·하악 치열 궁 공간부족(상악 –4.2 mm, 하악 –2.5 mm)이 있었 다. 특징적으로 하악 좌측 제1대구치 결손과 이로 인한 상악 좌측 제1대구치 정출이 있었으며, 좌·우측 제2대 구치에 양측성 가위교합이 존재하였다(Figure 1).

측면 두부계측방사선사진 분석 시 하악이 후퇴된 골 격성 II급 부정교합(ANB 9.0°) 및 수직적으로 과발산 된 형태를 보였으며, 하악골이 시계 방향 회전되어 있 었다(Bj ¨ork sum 397.5°, SN-GoGn 38.1°). 또한 상 악 전치부의 설측 경사(U1-FH 104.4°), 하악 전치부 의 순측 경사(IMPA 100.3°)를 보였으며, 상 ·하순의 돌 출이 보였다(upper lip to E-line 4.7 mm, lower lip to E-line 4.9 mm). 파노라마방사선사진에서 매복된 제3대구치가 관찰되었으며, 과두의 형태는 정상이었다 (Figure 2, Table 1). 이러한 문제 목록을 바탕으로 수 직적인 골격 패턴과 과개교합을 동반한 골격성 및 치성 II급 부정교합으로 진단하였다.

치료계획

개인 병원에서 악교정 수술을 위해 의뢰되었지만 환

자가 비수술적 치료를 원하여 이는 치료계획에서 배제

하였다. 과개교합의 수정을 위해서는 구치부의 정출보

다는 전치부의 압하를 계획했으며, II급 교합 관계의 수

정을 위해서는 상악 전체 치열의 후방 이동을 계획하였

다. 즉, 수직적으로 과한 상악 전치 노출도를 고려하여

상악 전치부 미니 임플랜트를 이용한 절대적 압하와 함

께, II급 구치 관계 개선을 위해 상악 구치부에 식립된

미니 임플랜트를 이용한 전체 치열의 후방 이동과 더불

어 압하력을 적용하여 하악골의 반시계 방향 회전을 계

획하였다. 이때 과개교합이 심화될 것을 예상하여 하악

Figure 1. Pretreatment facial and intraoral photographs.

Figure 2. Pretreatment lateral cephalogram and panoramic radiograph.

Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(4):217-225

치료경과 및 결과

상·하악 제3대구치 발거를 시행하고, 022-inch Roth bracket (Formula-R, Tomy, Tokyo, Japan) 을 부착하여 배열 및 레벨링을 시작하였다. 배열 및 레 벨링 초반부터 상·하악 제1, 2대구치 협측 치간 골, 그 리고 상악 좌측 제1, 2대구치 구개측 치간 골에 1.6 × 6 mm 교정용 미니 임플랜트(JA type, Jeil Medical, Seoul, Korea)를 식립하여 상악 견치에 후방 견인력 을 작용하였으며, 상악 좌측 제1대구치 압하와 가위교 합 수정을 위한 고무실(elastic thread)을 적용하였다.

치료 10개월째, 상악 중절치 사이에 1.6 × 6 mm (JA type, Jeil Medical, Seoul, Korea)의 교정용 미니 임 플랜트를 추가적으로 식립하여, 상악 전치부의 압하를 도모하였다. 동시에 하악에서는 심한 스피 만곡(curve of Spee)의 해소를 위하여 하악 구치부를 교정용 미니 임플랜트에 고정(holding) 후 0.016 × 0.022-inch 스

0.022-inch 스테인리스강 호선상에서 코일 스프링(coil spring)을 이용하여 상악 전체 치열에 후상방력을 적 용하였으며, 이때 구치부에 함입력이 적용되도록 전체 치열의 저항 중심 하방으로 힘 벡터를 설정하였다. 이후 고무줄을 이용하여 마무리 치료를 진행하였다(Figures 3, 4). 치료 26개월째에 교정 장치를 제거하였으며, 상·

하악 설측에 고정식 보정장치를 부착하였다. 확대된 악 궁의 폭경을 유지하기 위하여 상·하악에 환상보정장치 (circumferential retainer)를 제작하여 24시간 착용 을 지시하였으며, 이때 과개교합의 재발을 최소화하기 위해 상악에는 전치부 교합판(anterior bite plate) 형 태의 유지장치를 적용하였다(Figure 5).

치료 종료 시 I급 교합 관계로의 개선과 적절한 수평 피개 및 수직피개를 얻었으며, 상·하악 폭경의 증가와 함께 악궁 형태의 개선을 보였다. 또한 적절한 전치 노 출도 보였고, 잇몸이 많이 보이는 미소가 개선되었다.

또한 상순 돌출도 감소와 함께 긴장이 없는 상태에서

Measurement Mean Pretreatment Posttreatment

SNA (°) 81.6 84.6 84.1

SNB (°) 79.1 75.6 76.8

ANB (°) 2.4 9.0 7.3

Wits (mm) -2.7 4.0 3.1

APDI 85.7 70.4 73.8

Lower gonial angle (°) 73.8 76.8 77.1

Sum (°) 393.3 397.5 396.7

Facial height ratio 0.65 0.66 0.65

FMA (°) 24.2 30.8 29.3

SN-GoGn (°) 33.3 38.1 36.7

ODI 72.1 84.9 80.7

U1 to FH (°) 116.0 104.4 110.2

IMPA (°) 95.9 100.3 100.5

Interincisal angle (°) 124.0 124.6 120.8

Upper lip EL (mm) -1.0 4.7 1.4

Lower lip EL (mm) 2.0 4.9 0.1

치근단의 외흡수 소견 관찰되었다(Figures 5, 6).

치료 전 ·후 측면 두부방사선계측사진 중첩 및 분석 결과, 상악에서는 구치부의 1.0 mm 압하와 2.5 mm 후방 이동이 일어났으며, 전치부의 3.3 mm 압하와 2.0 mm 후방 이동이 일어났다. 하악에서는 구치부의 0.7 mm 압하와 전치부의 1.5 mm 압하가 일어났다. 또한

구치부의 압하를 통해 미약한 하악골의 반시계 방향 회 전이 관찰되어 FMA는 약 1.5° 감소하였다(Figure 7, Table 1).

유지 후 10개월째 구내사진으로 하악 좌측 제1대구치 부위에 최종 임플랜트 보철물이 보이며, 비교적 안정적 인 유지 상태가 관찰되었다(Figure 8).

Figure 3. Schematic figure on the total distalization of the maxillary dentition considering center of resistance.

Figure 4. Progress intraoral photographs; initial (A), 10 months (B), 16 months (C).

A

B

C

Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(4):217-225

Figure 5. Posttreatment facial and intraoral photographs.

Figure 6. Posttreatment lateral cephalogram and panoramic radiograph.

고찰

성공적인 과개교합의 개선을 위해서는 치료계획 수립 시 잔여 성장 유무, 골격 패턴, 인접 연조직에 대한 치 아 관계, 교합 평면 등을 고려하여 각 환자에 적용시켜 야 한다.

특히 수직적 패턴을 지니며, 하악이 후퇴된 성인 II급 부정교합 환자에서의 과개교합 치료는 더욱 어렵다. 구치부의 압하는 하악골의 반시계 방향 회전을

유도하여 하악이 후퇴된 II급 부정교합 환자에서 전후 방적으로는 유리하지만, 수직피개량이 증가하여 과개교 합의 수정에는 불리하다.

이러한 부작용을 막기 위해 서는 전치부의 압하가 추가적으로 더 필요하다.

본 증례에서는 교정용 미니 임플랜트를 이용하여 상 악 전체 치열의 후상방 이동과 함께 전치부의 압하를 통해 목표하였던 I급 교합 관계와 적절한 수평피개 및 수직피개를 가질 수 있었다. 치아에 발생하는 모멘트를

Figure 8. Intraoral photographs 10 months after debonding.

Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(4):217-225

예측하기 위해서는 저항 중심의 위치를 파악하여야 하 며, Jeong 등

의 연구에 따르면, 상악 전체 치열의 저항 중심은 제2소구치 치근 중심부이다. 이에 따라 본 증 례에서는 상악 구치부와 더불어 중절치 사이에도 교정 용 미니 임플랜트를 식립하여 상악 전체 치열의 저항중 심을 지나는 후상방 힘 벡터를 설정하여, 하악골의 반 시계 방향으로의 회전을 도모하였다.

상악 구치부에만 압하력을 가하였을 때 하악 구치부가 정출하려는 경향 이 있기 때문에,

하악 구치부의 교정용 미니 임플랜트 를 이용하여 정출을 방지하였다. 또한 하악골의 반시계 방향 회전이 유도되면서 수직피개가 깊어질 것으로 예 상되어,

하악 전치부 압하도 추가하였다.

좁은 치근단 부위에 힘이 집중되는 전치부의 압하력 은 약하고 지속적인 힘이 바람직하며, 과도한 힘은 치근 의 외흡수를 유발한다.

이외에 치근 외흡수를 유발하 는 요소로는 치료 전 비정상적인 치근의 형태, 치근과 피질골 간의 근접도, 치근단의 수평적 이동량 등을 들 수 있다.

본 증례에서도 치료 후에 상악 전치부의 치근 흡수가 관찰되었으며, 이는 치료 전 짧고 뾰족한 치근단 형태의 진단학적 요소와 더불어 상악 전치부 압 하 및 후방 이동의 치료적 요소의 결과로 생각된다. 일 반적으로 치아당 10-20 gm의 지속적이고 약한 압하력 이 추천되며,

치료 중 주기적인 방사선촬영을 통한 확 인이 필수적이다.

교정용 미니 임플랜트를 이용한 전치부 압하의 재발 률은 30%라고 보고되었지만,

장기적 안정성에 관한 연구는 아직 부족한 실정이다. 이에 대한 유지 방법으 로는 본 증례에서처럼 전치부 교합판 형태의 환상보정 장치를 착용하는 방법과 전치부의 교정용 미니 임플랜 트를 남겨놓고 고무줄을 거는 방법 등이 있다.

결론

과개교합의 치료로는 구치부의 정출 또는 전치부의 압하가 있으며, 치료계획 수립에 있어서 환자의 잔여 성 장량, 골격 패턴, 인접 연조직에 대한 치아 관계, 교합 평면 등에 대해 면밀히 고려해야 한다. 본 증례에서는 이러한 고려사항을 바탕으로 적절한 치료계획을 수립 하였으며, 교정용 미니 임플랜트를 이용하여 상악 전체 치열의 후상방 이동과 이를 통한 하악골의 반시계 방향 회전의 도모, 그리고 전치부의 압하를 통해 안정적인 교합 관계 및 안모의 개선을 이룰 수 있었다.

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