CASE REPORT

(1)

eISSN 2384-1230 Clin J Korean Assoc Orthod 2020;10(1):1-11 https://doi.org/10.33777/cjkao.2020.10.1.1

Dr. 최 태 현 Dr. 김 영 균

Dr. 이 남 기 Dr. 김 소 현

Corresponding author: Tae-Hyun Choi Department of Orthodontics, Section of Dentistry, Seoul National University Bundang Hospital, 82 Gumi-ro 173beon-gil, Bundang-gu, Seongnam 13620, Korea

Tel: +82-31-787-7551 E-mail: [email protected]

ABSTRACT

This case report describes an orthognathic resurgery retreatment of a patient with open bite and temporomandibular joint disorder (TMD). A 19-year-old woman had been referred to the orthodontic department due to the relapse of anterior open bite. She had undergone mandibular orthognathic surgery without any orthodontic treatment 3 years ago for open bite correction. Afterwards, she had been treated for TMJ osteoarthritis with medication, intra-joint injection, and a TMJ stabilizing splint. However, she still complained about the anterior open bite and sole occlusion of the second molar, causing difficulty to chew. To correct the open bite and improve facial esthetics, we performed Le Fort I and bilateral sagittal split ramus osteotomy followed by orthodontic treatment. After 18 months of the total treatment period, the patient's facial profile and functional occlusion were improved by establishment of harmonious facial vertical heights. (Clin J Korean Assoc Orthod 2020;10(1):1-11)

Key words Bimaxillary surgery, Open bite, Skeletal Class III, Relapse

개방교합을 동반한 골격성 III급 부정교합 환자의 재수술 치험례

김소현,

¹

이남기,

¹

김영균,

^2,3

최태현

¹

분당서울대학교병원 치과 교정과,¹ 구강악안면외과², 서울대학교 치의학대학원 치의학연구소³

Retreatment of a Skeletal Class III Patient with Open Bite: A Case Report

So-Hyun Kim,¹ Nam-Ki Lee,¹ Young-Kyun Kim,^2,3 Tae-Hyun Choi¹

1Departments of Orthodontics, ²Oral & Maxillofacial Surgery,

Section of Dentistry, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea

3Department of Dentistry & Dental Research Institute, School of Dentistry, Seoul National University, Seoul, Korea

CASE REPORT

(2)

서론

개방교합은 재발 가능성이 높아 전통적으로 어려운 치료로 알려져 있으며, 그 원인은 골격적 원인, 치성 원 인 등으로 다양하다. 전치부 개방교합의 기여 요인은 해 부학적 이상, 구강 악습관, 신경학적 이상, 기타 발육 이상 등이 있으며, 턱관절 질환, 특히 특발성 과두 흡수 를 동반한 경우 과두의 흡수와 하악지 높이의 감소로 이러한 전치부 개방교합이 흔히 나타날 수 있다.

^1,2

치성 부정교합의 경우 정상 성장 패턴을 동반한 전치부의 저 맹출, 큰 스피 만곡을 보이며 골격성 부정교합의 경우 일반적으로 후안면 고경의 감소, 전안면 고경의 증가, 큰 하악 평면각 등의 특징을 보인다.

³

개방교합의 치료는 전통적으로 혀 습관 조절장치, 후 상방 헤드기어, 구치부 교합판 등으로 이루어져 왔으며, 교정용 미니 임플랜트나 미니 플레이트 등의 골격성 고 정원이 도입되면서 이를 활용한 구치부의 함입, 그리고 1급 르포르 골절단술 또는 1급 르포르 골절단술과 하악 수술을 동반한 악교정 수술 등의 방법이 많이 사용되고 있다.

⁴

최근에는 덜 침습적이고 간단하며 환자에게 불편 감을 덜 주는 골격성 고정원을 활용한 구치 함입에 대 한 치료가 많이 이루어지고 있으나, 이에 대한 장기적인 안정성에 대해서 추가적으로 연구가 필요하다는 보고도 있다.

^4,5

위와 같은 다양한 치료방법 중 전치부 개방교합 의 원인 및 환자의 나이, 성장, 개방교합의 정도, 골격 패턴, 안모 등 다양한 요인을 고려하여 최종적으로 치 료방법을 결정하게 된다.

개방교합 치료 후 1년 이상의 장기 안정성을 조사한 연구에서 비수술적 방법과 수술적 방법 모두 대략 75%

이상의 안정성을 보인다고 하였으나, 재발되는 경향이 높기 때문에 치료종료 후에도 주의 깊은 관찰과 유지관 리가 중요하다.

⁶

본 보고에서는 교정치료가 동반되지 않 고 악교정 수술만으로 개방교합을 해소하려는 시도 후 재발된 환자에서 이의 재발 원인을 알아보고, 재치료를

위해 교정치료를 동반한 악교정 수술 시 콘빔 전산화단 층촬영(cone-beam computed tomography; CBCT) 과 모델 스캔 데이터를 기반으로 수술 교정을 한 증례 를 소개하고자 한다.

진단

19세 여성 환자가 교합의 불편함과 개방교합을 주소 로 구강악안면외과에서 교정과로 의뢰되었다. 환자는 약 3년 전 우측 턱관절 통증을 주소로 구강악안면외 과에 내원하였고, 골 방사선단층촬영(single photon emission computerized tomography; SPECT) 및 측두하악관절(temporomandibular joint; TMJ) 자기 공명영상(magnetic resonance imaging; MRI) 검사 를 한 결과 양측 TMJ에서 흡수 증가 및 관절 원반의 근심 전위를 보여 골관절염으로 진단되어 약물치료 및 관절 내 주사치료를 받았다. 당시 구외 사진에서는 직선 형의 측모, 골격적 I급 패턴 및 과도한 전안면 고경, 하 악골의 우측 편위와 미약한 상악의 좌측 교합면 경사 를 보였다. 구강 내 사진에서는 상악 좌우 제2대구치만 교합되어 전반적인 개방교합, 상악 전치부의 미약한 크 라우딩, 하악 전치부의 치간 공간을 보였다(Figure 1).

술전 및 술후 교정치료 없이 하악의 양측성 시상분할골 절단술(bilateral sagittal split ramus osteotomy;

BSSRO)만 시행되었고(Figure 2), 이후 약 1년 4개월 동안 스플린트를 착용하였으나 개방교합이 재발하여 의 뢰된 것이다.

교정과에서의 진단 결과 구외 사진에서는 직선형의

측모를 보였고 하악골의 편위는 없는 상태였다. 또한 좌

측의 미약한 상악 교합면 경사, -2 mm 정도의 수평

피개 및 I급 구치부 관계를 보였으며, 상악 제2대구치

만 교합되었다. 3년 전 구내 사진과 비교하였을 때 전

치부 개방교합의 양은 감소하였으나, 양측 제2대구치만

교합되는 유사한 양상으로 재발되었다(Figure 3). 측

(3)

Retreatment of a Skeletal Class III Patient with Open Bite: A Case Report ｜ Kim et al.

Figure 1. Facial and intraoral photographs before the first surgery.

Figure 2. A, Lateral and posteroanterior cephalograms and panoramic radiograph after the first surgery. B, Superimpositions of lateral cephalograms before, after the first surgery and pretreatment.

A B

(4)

면 두부계측방사선사진 분석에서 ANB는 -0.6°, Wits appraisal -7.2 mm로 골격성 III급 부정교합 양상을 보였고, 수직적으로는 SN-GoMe 38.4°로 정상 범위였 으나 후/전안면 고경비가 작았다. 교합 평면은 SN 평면 에 대하여 16.0°로 정상 범위였으며, U1 to SN은 112.3°

로 상악 전치의 순측 경사를 보였고, IMPA는 91.2°로 정상 범주를 보였다(Figure 4, Table 1). 상기 분석 결 과를 토대로 본 환자는 개방교합을 동반한 골격성 III급 부정교합으로 진단되었다.

치료계획

치료목표

전치부와 구치부의 개방교합 해소, 적절한 수평 및 수직피개 확립 및 교합 관계 개선을 통하여 기능적인 회복을 하는 것을 목표로 설정하였다.

치료계획

상악 구치부 함입을 통한 교정치료만으로 개방교합을 해소하는 것도 고려할 수 있으나, 상악동 함기화가 양 측 구치부에 있어 구치부 함입 치료의 불확실성이 존재 하였다. 한편, 환자는 얼굴 길이의 감소, 중안면부 함입 및 웃을 때 잇몸이 보이는 웃음에 대한 개선의 요구가 있어, 전치부와 구치부의 개방교합 개선을 위하여 상악 골의 재위치를 포함한 2-jaw surgery를 계획하였다.

교정치료는 비발치 치료로 술전의 상·하악 치열의 전후 방/수평 위치는 유지하며 하악치열의 공간 폐쇄를 계획 하였다.

치료경과 및 결과

고정성 교정장치 부착을 동반한 악교정 수술 교

정 진행으로 결정하고 상·하악에 0.018-inch Roth

Figure 3. Pretreatment facial and intraoral photographs at retreatment.

(5)

Table 1. Comparison of the cephalometric analyses among before, after first surgery and re-treatment

Measurement Mean Before 1st surgery After 1st surgery Pre-treatment Post-treatment

Skeletal 　　　

SNA (°) 81.6 79.3 80.0 79.3 82.9

SNB (°) 79.1 77.7 80.9 79.9 83.4

ANB (°) 2.4 1.6 -0.9 -0.6 -0.5

Wits -2.7 -5.5 -6.5 -7.2 -5.2

SN-GoMe (°) 36.0 40.0 33.6 38.4 33.1

PFH/AFH 66.8 60.6 65.8 62.5 64.6

PFH (mm) 82.8 82.9 86.8 84.9 81.3

Dental 　

U1 to SN (°) 107.0 112.0 113.1 112.3 108.8

U1 to NA (°/mm) 25.2/7.3　 32.7/10.0 33.0/9.7 29.7/9.2 26.0/7.9

L1 to NB (°/mm) 28.4/7.8　 27.6/6.9 24.3/4.7 24.2/3.9 20.1/3.5

Occlusal plane to SN (°) 17.9 19.1 14.6 16.0 12.9

IMPA (°) 95.9 89.9 89.8 91.2 88.1

Soft tissue 　

Upper lip EL (mm) -1.0 -0.5 0.9 -2.6 -1.5

Lower lip EL (mm) 2.0 2.7 7.7 -1.1 -0.8

Figure 4. Pretreatment lateral and posteroanterior cephalograms and panoramic radiograph at retreatment.

(6)

prescription의 자가결찰 브라켓을 부착하였다. 최소 교정치료 후 악교정 수술이 가능하였으나 환자 사정으 로 수술을 미루게 되어 나이티놀 호선을 이용하여 초 기 배열한 뒤, 하악 전치부의 공간 폐쇄를 진행하였다.

약 10개월간의 교정치료 후 악교정 수술을 위해 구강악 안면외과로 의뢰하였다. CBCT와 치아 모델의 스캔 자 료를 활용하여 3차원적인 치아-악골 관계의 재현, 분 석 및 가상 수술을 시행하였다. 이와 안면 연조직 평가 를 바탕으로 상악은 2 mm 전진, 후안면 고경 증가 없 이 전안면 고경을 감소시키기 위하여 후방부 함입과 더 불어 전체 상방이동을 동반한 1급 르포르 골절단술과 이에 따른 하악의 양측성 시상분할골절단술을 시행하 였다. 시뮬레이션을 통해 확립된 상악의 위치로 중간 스플린트를 3D 프린팅하고, 상·하악 치열 간의 최종 수 술 교합을 이용하여 최종 스플린트를 제작하여 악교정 수술을 시행하였다. 악교정 수술 후 1개월간 골격성 고

정원을 이용한 악간 고무줄로 안정하였고, 이후 약 7개 월 간의 술후 교정이 이루어졌다(Figures 5, 6). 상·하 악 치열의 폭경 부조화는 없었으며, 술후 교정은 교합 의 안정과 하악 치열의 잔여 공간 폐쇄로 진행하였다.

2차 수술 후 7개월째 상·하악 전치부에 고정성 설 측 유지장치 부착과 함께 모든 고정성 교정장치를 제거 한 후 가철식 보정장치를 제작하였다. 치료 후 구내 사 진에서 적절한 수평 및 수직피개가 확립되었으며, 양측 구치부는 I급 구치관계를 보였고 치열의 정중선이 일치 하였다. 구외 사진에서는 재초진 시와 비교 시 전체적 인 안모 길이 감소가 나타났으며, 양호한 안모를 보였다 (Figures 7, 8). 측면 두부계측방사선사진과 CBCT 영 상 중첩에서 악교정 수술에 의한 개방교합 개선과 상·

하악골의 위치 변화를 관찰할 수 있었다(Figure 9). 총 치료 기간 18개월이 소요되었다.

Figure 5. Facial and intraoral photographs one month after surgery.

(7)

Figure 6. Lateral and posteroanterior cephalograms and panoramic radiograph one month after surgery.

Figure 7. Posttreament facial and intraoral photographs.

(8)

Figure 8. Post treatment lateral and posteroanterior cephalograms and panoramic radiograph.

Figure 9. A, CBCT superimpositions of before (red) and after (blue) retreatment, B, Cephalometric superimpositions of before, during, and after treatment.

A B

(9)

고찰

전치부 개방교합 치료를 위해 악교정 수술이 시행되 는 경우, 고정성 교정장치 부착을 통한 교정치료를 동 반하여 상악의 상방 이동을 단독으로 실시하거나 양악 수술을 고려할 수 있다. 5 mm 이상의 개방교합이 있 거나 과발산 및 골격적 III급 부정교합의 경우 구치부의 함입을 통한 치료보다는 수술적인 접근이 더 선호되며, 장기적인 안정성 또한 수술적인 치료가 더 좋은 것으로 알려져 있다.

^5,7

Proffit 등

⁸

은 단독으로 상악의 상방 이 동을 시행하였을 때가 상악과 하악 수술 모두 시행하였 을 때보다 안정적인 결과를 나타낸다고 보고하였으며, Teittinen 등

⁹

도 상악은 수직적, 하악은 수직적, 전후 방적 재발 양상을 보여 유사한 결과를 보임을 보고하였 다.

⁹

전치부 개방교합의 재발 요인으로는 성장 패턴, 불안 정한 골편 고정 등이 있다고 보고되었으며,

⁶

특히 악교 정 수술이 동반되는 경우 수술의 양상이 안정성에 영 향을 줄 수 있다. 상악의 상방 이동과 하악의 전방 이 동은 높은 안정성을 가지나 상악의 하방 이동이나 하악 의 후방 이동은 안정성이 낮은 것으로 보고되었다.

^10,11

Mobarak 등

¹²

은 양측성 시상분할골절단술을 통해 하 악 전진을 시행한 환자에서 골격 패턴에 따른 장기 안 정성을 비교한 결과 과발산형 그룹에서 더 높은 수평적 재발을 보였으며, 후안면 고경을 증가시키는 반시계방향 의 회전을 동반한 양측성 시상분할골절단술의 전진술 은 예측성이 떨어져서 개방교합의 치료로 사용되어서 는 안 된다고 보고하였다. 또한, Frey 등

¹³

도 하악의 반 시계방향을 일으켜서 하악 평면각을 감소시키는 하악 시상분할골절단술 전진술의 경우 pterygomasseteric sling을 신장시켜 하악의 원심 골편을 후하방으로 이 동시켜 장기적으로 수직 및 수평적으로 많은 재발을 보 인다고 하였다. 또한 환자의 연령, 이부 성형술의 여부, 많은 양의 하악의 전상방 이동 등이 재발에 영향을 준

다고 보고하였다. 본 환자에서는 이전의 수술 시 하악 의 반시계방향 회전을 동반한 하악의 전진으로 개방교 합의 양이 감소했으며, 이에 따라 교합 평면의 반시계방 향 회전(occlusal plane to SN의 감소)과 후안면 고경 이 증가(약 3 mm)하는 양상을 보였다. 이러한 요인이 하악의 후하방 회전 및 전치부 개방교합의 재발을 일으 킨 주요 요인으로 판단된다. 또한 하악의 전진으로 안모 의 개선 또한 이루어지지 않았다. 본 증례의 치료 시에 는 후안면 고경의 증가 없이 전안면 고경을 줄이고, 교 합 평면각은 술전에 정상 범주임을 고려하여 술후에 유 지 혹은 감소시키며, 환자가 호소하는 잇몸이 보이는 웃음의 개선을 위하여 상악의 상방 재위치를 동반한 양 악 수술을 시행하여 안정적인 결과를 얻고자 하였다.

전통적으로는 충분한 술전 교정을 동반한 후 악교정

수술을 시행하는 것을 고려할 수 있으나, 본 환자는 초

진 시에 교정치료의 선행 없이 악교정 선수술이 단독

으로 선행되었다. 술전 교정치료 없이 수술을 먼저 하

는 선수술의 경우 전체적인 치료기간을 단축시킬 수 있

고 빠른 안모 개선 및 술전 교정 단계에서의 안모의 악

화가 없어 환자의 만족도가 높다는 장점이 있으나 안정

성에 대한 연구가 필요하다는 의견이 있다.

¹⁴

한편, 다

른 연구에서는 비록 더 장기적인 연구가 필요하기는 하

나, 선수술이 수술 후 골격적이나 치아적으로 안정적인

결과를 보였다고 보고하였다.

^15,16

하지만 본 환자의 이

전 치료에서는 악교정 수술 시행 후에도 교정치료가 시

행되지 않았으며, 이로 인해 교합의 정착 및 안정된 하

악골의 위치를 얻지 못하였을 수 있다. 초진 시 상악 전

치부의 각도와 술후의 후안면 고경의 증가를 고려할 때

이전 치료에서 술후 교합이 안정적으로 유지되기 어려

웠을 것으로 사료되며, 교정치료가 계획되지 않았더라

도 수술 후 평가를 통해 적절한 교정치료로 연계가 되

지 않은 점이 의문이다. 이를 통해 술후 교합이 안정적

이라고 하더라도 악교정 수술 단독만은 가급적 피해야

하며, 가령 선수술을 시행할 때에도 술후 교정치료를

(10)

통해 교합의 안정화와 함께 악골의 변화를 최소화되도 록 노력해야 함을 시사한다고 할 수 있다.

개방교합의 재발 요인으로 또한 턱관절의 안정성을 고려해 볼 수 있다. 치료 전 턱관절 증상이 존재할 경 우 약물, 물리치료나 교합 안정장치 등을 이용하여 보 존적 치료를 선행하게 된다.

¹⁷

통증과 하악골의 운동 제 한이 없어지고 하악골의 안정된 위치로 유지될 때 교 정/수술 치료를 시작한다.

¹⁸

본 증례의 경우 1차 수술 이 전에 약물 및 관절 재주사 치료를 하였으나, 수술 후에 도 환자가 지속적인 턱관절의 불편감을 호소하였으며, 1 차 수술 종료 후와 재초진 시 TMJ panorama 사진을 비교 시 과두의 형태 변화가 있음을 관찰할 수 있었다 (Figure 10). 1차 수술 후에 안정화 스플린트 등의 치료 를 했음에도 턱관절 부위가 안정되지 않고 과두의 흡수 가 발생하여 해당 기간 내에 후안면 고경의 감소와 교

합 평면각의 증가가 관찰되었다(Table 1). 불안정한 턱 관절 상태와 더불어 술후 교합도 안정되지 않은 것이 이러한 변화를 야기한 것으로 사료된다. 이와 같이 턱 관절의 증상이 잔존하거나 과두흡수증이 진행되는 경 우 턱관절 골개조가 정지될 때까지 기다려야 한다. 턱관 절 안정화 스플린트는 관절 부하를 줄이고 관절의 회복 성 골개조에 도움을 주는 목적으로 사용된다.

¹⁸

본 증례 의 치료 시에는 골 관절염 증상이 완화되고 안정화 스 플린트 사용을 통해 하악골의 안정 후 치료를 하였으 며, 향후 턱관절의 안정 및 관절염의 재발 여부를 추적 관찰하여야 할 것이다.

결론

턱관절 질환을 동반한 전치부 개방교합 환자의 경우

Figure 10. Temporomandibular joint panoramic radiographs of the end of the first treatment (A) and the beginning of the retreatment (B).

A

B

(11)

활동성인 턱관절의 병적 요소를 제거하고안정적인 턱관 절 관계를 얻는 것이 치료 전 선행되어야 하며, 악교정 수술 단독만으로는 안모 개선과 동시에 적절한 교합을 획득하기 어려우므로 반드시 교정치료가 동반되어야 할 것이다. 전치부 개방교합의 경우 하악 전진을 동반한 편 악 수술보다는 상악 또는 양악수술을 동반한 교정치료 를 통해서 전치부의 개방교합 해소 및 장기적으로 안정 성 있는 결과를 가져올 수 있을 것이다. 또한 재발률이 높은 만큼 장기적인 유지 관리 및 추적 관찰이 필요할 것이다.

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