CASE REPORT
후퇴된 중안면부와 부족한 상악 전치 노출도를 가지는 골격성 III급 부정교합 환자의 선수술 치험례
경효정ㆍ김현수ㆍ강지인ㆍ박기호
경희대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실
경효정/ 전공의, 김현수/ 개원의, 강지인/개원의, 박기호/교수 교신저자 : 박기호 서울시 동대문구 경희대로 23, 경희대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실 e-mail : [email protected] Dr. 강 지 인
Dr. 김 현 수 Dr. 박 기 호
Dr. 경 효 정
서론
상하악의 골격성 부조화를 동반하는 부정교합 의 경우 악교정 수술을 동반한 교정치료를 통 해 환자의 심미적 안모 및 기능적 교합을 향상시킬 수 있다. 최근 들어 부정교합만을 해소하기 위해 수 술을 선택하는 환자보다는 심미적 개선에 초점을 맞추어 악교정 수술을 선택하는 환자의 수요가 늘 고 있다.1
환자들의 주된 관심사는 빠른 안모 개선이기 때 문에 수술전 교정치료를 진행하면서 악교정 수술
시기에 대한 질문을 자주 받게 되며, 대부분은 빠 른 수술을 통해 콤플렉스로부터 벗어나고 싶어한 다. 하지만 수술전 교정치료 동안 치아의 탈보상으 로 안모는 더욱 나빠지고, 환자의 불편감은 증가하 게 되며, 근골격계에 역행하는 방향으로 진행되는 어려움이 수반된다. 최근 이런 불편감과 환자의 만 족도를 이유로 수술전 교정치료 없이 악교정 수술 을 진행하는 선수술 교정치료가 많이 소개되고 있 다.2,3
선수술 치료는 상하악 골격 관계의 개선이 먼저 이루어지므로 수술후 교정치료 방향이 근골격계에
시 RAP(regional acceleratory phenomenon)에 의해 치아이동이 빠르게 나타난다.5 또한 안모의 빠른 개 선으로 초기에 높은 만족도를 가지며 수술후 치료 기간 동안 환자의 협조도가 증가된다.6 하지만 수술 후 일시적으로 불안정한 교합은 장기적인 골격 안 정성을 저해할 수 있으며, 따라서 선수술전 치아이 동에 대한 정확한 예측 및 수술후 교합 관계 설정이 중요하다.
본 증례에서는 후퇴된 상악골과 부족한 상악 전치 노출도를 보이는 골격성 III급 부정교합 환자에서 선 수술 치료를 통해 빠른 골격 부조화 개선 및 미소 시 심미적인 안모를 가지게 되었다. 하지만 치료 종료 시 재발이 발생하였고, 이 증례를 통해 골격성 III급 부정교합 환자의 악교정 수술을 통한 교정치료 시 고려해야 할 점에 대해 고찰해보고자 한다.
진단
36세의 남자 환자가 “아래턱이 나왔고 윗니가 안 보여요.”라는 주소로 내원하였다. 환자는 11~14세 에 교정치료를 받은 경험이 있었으며, 초진 시 전치 부 반대교합과 과개교합을 보였고, 하악 전치부 치 간 공극과 함께 양측 모두 III급 구치와 견치 관계가 관찰되었으며, 상, 하악궁 간의 횡적 폭경의 부조화 는 관찰되지 않았다. 상악 좌측 제2소구치는 결손 되어 있었다 (그림 1).
정면 구외 사진에서 비대칭 소견은 보이지 않았 으며, 안정 상태에서 상악 전치 노출도가 부족하였 고 미소 시에도 상악 전치가 전혀 보이지 않았다.
측모에서 하안면부가 약간 돌출되어 보이며, 오목 한 안모를 나타냈다. 또한 입술을 다물 때 이근의
그림 1. 초진 시 안모 및 구내 사진.
그림 2. 초진 시 방사선사진.
측면 두부계측방사선사진 정면 두부계측방사선사진 파노라마방사선사진
표 1. 치료 전, 후 측면 두부계측방사선사진 계측치
Mean Initial Final
SNA (˚) 81.3 82.1 86.7
SNB (˚) 79.2 87.9 86.5
ANB (˚) 1.5 -5.7 0.2
N perp-PtA (mm) 1.0 -5.9 -0.3
N perp-Pog (mm) 0.5 2.6 -0.5
Sum (˚) 391.8 379.7 378.5
FMA (˚) 23.5 17.0 23.2
PFH/AFH (%) 70.0 78.7 73.6
OP-FH (˚) 4.6 3.3 6.9
U1-FH (˚) 116.6 119.7 118.0
IMPA (˚) 89.7 100.5 84.0
Interincisal angle (˚) 124.1 123.0 134.7 과활성을 보였다 (그림 1).
두부계측방사선사진 분석에서 상악골 열성장, 하악골 과성장을 동반한(SNA 82.1°, N perp-Pt.A 5.9mm, SNB 87.9°, N perp-Pog 2.6mm, ANB -5.7°) 골격성 III급 부정교합을 관찰할 수 있었다. 수직적 으로는 저발산형 단안모 패턴을 나타내었고(PFH/
AFH 78.7%, FMA 17.0°) 다소 편평한 교합 평면을 보였다(OP-FH 3.3°). 치열 분석에서 상악 전치 경사 도(U1-FH)는 119.7°로 정상 범주를 나타내었으며, 하악 전치의 경사도(IMPA)는 100°로 순측 경사된 것으로 보였다. 파노라마방사선사진에서 양측 상 하악 제3대구치는 발거된 상태였다 (그림 2, 표 1).
하악 전돌증과 전치부 반대교합을 개선하기 위해 악교정 수술을 동반한 교정치료를 계획하였다. 환 자가 빠른 시일에 안모 개선을 원하였으며 크라우 딩이 없고 수직적, 횡적 부조화의 정도가 적어서 수 술전 교정치료 없이 수술이 가능하다고 판단되어 선수술을 시행하기로 계획하였다.
상악골의 전후방적, 수직적 결핍으로 중안모가 편평해 보이며, 안정 시와 미소 시에 상악 전치 노 출도가 상당히 부족하므로 이를 개선하기 위한 수 술 계획을 수립하기로 하였다. 악교정 수술 계획 을 수립 시, 이상적인 안모와 더 좋은 교두 감합 (intercuspation)을 달성하기 위해 연조직과 상순을 고려해 상악 절치의 위치를 설정하는 것이 중요하 다.7 따라서 전치의 노출도 증가를 위해 상악골의 전하방 회전을 일으켜, A point를 기준으로 3mm 전
퇴 및 후하방 회전시키는 수술 계획(STO)을 수립하 였다. 상악 전치 치축이 양호하고, 크라우딩이 없으 며, 구치의 횡적 부조화가 존재하지 않으므로 비발 치로 교정치료 후 상악 좌측 소구치 결손 부위를 임 플랜트로 수복하기로 결정하였다.
치료 과정
상하악에 composite resin을 이용하여 선수술을 위한 passive wiring을 시행하였다. 수술은 상악골 은 Le Fort I 골절단술로 A point를 기준으로 3mm 전방 및 3mm 하방 이동하였고, 하악골은 하악지 시상분할골절단술(BSSRO)로 우측 원심 골편을 4mm, 좌측 원심 골편을 1mm 후방 이동하고, 시계 방향 회전시켰다. 수술후 6주째에 교정치료를 위해 내원하여 상악에 고정식 교정 장치(Empower, Roth,
그림 3. 술후 6주 안모 및 구내 사진.
그림 4. 술후 1년 구내 사진.
022 slot)를 부착하고 0.014 NiTi(Sentalloy) wire로 배열과 레벨링을 시작하였으며, 상하악 소구치 부 위의 안정적 교합을 위해 박스 형태의 수직 고무줄 (1/4, 2oz)을 적용하였다(그림 3). 1주 뒤 하악 접착 을 시행하였다.
수술후 3개월때 초기 배열과 레벨링이 완료되 어 0.016×0.025 stainless steel wire를 상하악에 삽 입하고 하악 전치부의 치간 공극을 폐쇄하기 위하 여 탄성 체인(chain elastic)을 적용하였다. 수술후 1 년째에 상악 좌측 제2소구치의 임플랜트 수복 공 간 마련을 위해 open coil spring을 활성화하였고, 하악 양쪽 제1소구치와 제2소구치 사이 협측에 미 니 임플랜트(JinE, Φ1.6×6.0mm)를 식립하여 구치 부를 전방 견인함으로써 잔여 치간 공극을 폐쇄하 였다(그림 4). 약 5개월 동안의 하악 구치 전방 견인 후, 마무리 과정을 통해 수술후 약 2년째에 교정장 치를 제거하였다. 상, 하악 6전치에 고정식 유지장 치를 부착하였고, 하악에는 clear retainer, 상악에는 Hawley retainer를 추가적으로 적용하여 유지하도 록 하였다 (그림 5).
치료 결과
치료 후 측모의 개선과 미소 시 상악 전치 노출도 가 개선되었다. 전치부 반대교합 및 과개교합이 해 소되었으며 이상적인 수직피개 및 수평피개가 달 성되었다(그림 5). 치료 종료 시, 측면 두부계측방 사선사진에서 초진 시 다소 편평했던 교합 평면이 개선되었고 상하악 전치의 양호한 경사도를 보였 다. 파노라마방사선사진에서는 적절한 교합 관계 와 치근 평행도를 보였다(그림 6). 수술 직후와 약 2 년 뒤 치료 종료 후의 측면 두부계측방사선사진의 중첩에서, 치료 종료 후 상악 전방부의 상방 변위 및 반시계 방향으로의 재발이 발생하였고 이에 따 라 하악의 반시계 방향으로의 회전 및 이부의 전방 이동이 나타났다. 치료 시작과 종료 후 측면 두부계 측방사선사진의 중첩에서 악교정 수술을 통한 상 악의 전진 및 하악의 후퇴로 골격의 전후방적 부조 화의 심미적 개선을 이루었으나 술후 골격 개선 량 이 상당히 소실되었다. 교정 치료 후 1년 유지 시의 구강 내 사진에서 상악 좌측 제2소구치에 임플랜트 보철 치료를 받은 상태로 안정적인 교합 관계와 적
그림 5. 치료 종료 시 안모 및 구내 사진.
그림 6. 치료 종료 시 방사선사진.
측면 두부계측방사선사진 정면 두부계측방사선사진 파노라마방사선사진
것을 확인할 수 있다(그림 7~10).
최근 악교정 수술을 원하는 환자들은 단순히 골
그림 8. 술전 및 술후 중첩. 그림 9. 수술후 및 치료 종료 후 중첩. 그림 10. 치료 시작 및 치료 종료 후 중첩.
그림 7. 치료 후 1년 유지 시 안모 및 구내 사진.
구가 더욱 커지고 있다. 수술전 교정치료는 수술후 안정적인 교합 형성, 수술후 골격적 안정성 증대 및 환자와의 협조도를 증진시킬 수 있다. 하지만, 대부 분의 환자들은 수술전 교정치료 동안 교정 장치로 인한 불편감과 저작 장애, 더욱 악화되는 안모 변 화, 긴 치료 기간으로 많은 불편감을 호소한다.1
선수술 교정치료는 수술전 교정없이 악교정 수술 을 먼저 시행함으로써 치료 기간이 단축되고, 수술 후 개선된 근골격 관계 하에서 교정치료를 진행함 으로 치아 이동이 용이하다고 알려져 있다.5 선수술 교정치료가 보통 1년에서 6~9개월의 술후 교정치 료 기간을 가지며, 일반적인 악교정 수술 교정치료 에 비해 약 6~12개월정도 짧다고 보고하였다.8,9 하 지만 본 증례에서는 수술후 교정치료 종료 시까지 약 2년이라는 시간이 소요되었는데, 교정 기간이 다소 길었던 것은 환자 내원 간격이 일정하지 않았 고, 수술후 불안정한 구치부 교합을 해소하고 하악 구치부의 protraction에 기간이 소요되었다.
선수술이 성공적으로 이루어지기 위한 조건으로 는 수술 교합 형성 시 상, 하악궁 간에 적어도 2점 혹 은 3점 접촉을 이루어야 하는 것뿐 아니라, 완만한 스피 만곡을 가지며 수직적으로 문제가 적으면서, 횡적 부조화가 거의 없는 비발치 치료인 경우로 알 려져 있다.6 본 증례에서도 수술전 평가 시 해당 조 건을 만족하였기에 선수술을 시행하기로 하였다.
안정적인 수술후 교합 형성 방법으로는 model setup 과정을 통해 설정할 수 있고6, 수술후 교정치 료 시 예상되는 하악골의 반시계 방향 회전을 공식 화하여 반영할 수 있다.11 또한 전후방적 위치는 제 1대구치를 중심으로 설정하고, 다른 치아의 조기간 섭으로 인한 수직 고경의 증가량은 하악 과두를 중 심으로 하악 제1대구치의 회전에 따른 전방 이동량 을 고려하여 후방 수술의 양에 추가하도록 할 수 있 다.12
자의 악교정 수술 시, 상악 전방 이동의 안정성은 20%의 환자만이 2~4mm 후방 이동하는 반면, 상 악의 하방 이동은 50~100%의 매우 큰 재발율을 보인다고 보고되었다.13-15 이 증례에서도 수술후 2 년 동안 상악 전방부의 상방으로의 재발에 따른 하 악의 전상방 회전을 관찰할 수 있었다. 이는 수술 후 구치부 교합의 불안정성 및 전치부의 강한 교 합력 형성으로 인해 상하악의 반시계 방향으로의 재발이 발생한 것으로 보인다.10 또한 악교정 수술 후 제거하는 스플린트 두께로 인한 1~2mm의 전 상방 이동과 함께 수평적 재발이 20~55%로 보고 되고 있고, 많은 연구에서 하악골절단술(BSSRO) 후 하악의 시계방향 회전에 의한 익돌교근삼각건 (pterygomasseteric sling)의 신장을 재발의 원인으 로 보고하고 있다.16,17 하악골의 후방 이동 시 근심 골편의 각도 변화의 효과에서 연조직의 후방력이 증가하고 저작 기능 중 근육의 긴장을 유발하는 것 과도 관련이 있다.18 따라서 수술 시 근심 골편의 정 상적인 위치가 하악의 재발을 줄이는 방법이라고 보고되고 있다.19
따라서 골격성 III급 단안모 패턴에서 상악골을 전하방으로 이동하는 악교정 수술을 선수술로 계 획한다면 고려해야 할 몇 가지 사항들이 있다. 먼 저, 상악의 6mm 이상의 과도한 하방 이동은 높은 재발율을 가지므로 수술 계획 시 피해야 한다.20 수 술후 상하악 전치간의 교합력이 상악 전치의 순측 경사를 발생시키므로, 수술후 구치부가 전치부보 다 더 큰 하중을 받을 수 있도록 안정적인 교합 관 계를 형성해야 한다.20 또한, Le Fort I 골절단술 부 위의 bony gap에 자가골 또는 동종골 이식(block bone graft)을 통해 bony contact을 최적으로 유지하
고,20,21 수술후 하악의 재발에 따른 III급 고무줄의
사용을 최소화하는 것이 안정성을 높일 수 있다.20 마지막으로 필요 시에는 수술후 골편에 작용하는
근육의 활성도 조절을 통해서도 안정성에 기여할 수 있다.
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