최 CASE REPORT

CASE REPORT

골격성 III급 부정교합 환자의 선수술 시

수직고경 및 하악골 위치 변화를 고려한 치험례

최인선ㆍ추현희ㆍ오민희ㆍ이경민ㆍ조진형 전남대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실

최인선/전공의, 추현희/대학원생, 오민희/임상조교수, 이경민/부교수, 조진형/교수 교신저자: 조진형 광주광역시 북구 용봉로 33 전남대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실

062-530-5658, e-mail: [email protected] Dr. 이 경 민

Dr. 오 민 희 Dr. 조 진 형

Dr. 추 현 희 Dr. 최 인 선

서론

최^근 악교정수술을 필요로 하는 환자들이 빠른 외모 개선을 원하는 경우가 많아 선수술교정 의 빈도가 증가하고 있다.^1-3 선수술의 경우 치료의 시작과 동시에 안모 개선을 이룰 수 있지만 술전교 정 과정이 없어 수술교합 형성 시 안정된 교합을 얻 을 수 없고, 수술 후 교정치료 과정에서 교합이 변 하게 되므로 치료결과 예측이 어렵다는 단점이 있 다. 따라서 선수술의 경우 성공적인 치료결과를 위 해서는 수술교합 형성 시 발생하는 교합 간섭과 술 후교정 과정에서 교합 간섭이 제거되면서 나타나

는 하악골의 위치 변화에 대한 이해가 필요하다.

즉, 구치부 교합간섭에 의해 수술직후 나타나게 될 수직 고경 증가 및 이에 따른 하악골의 autorotation effect를 고려해서 정확한 치아 및 악골의 이동양을 예측하여 수술계획에 반영해야 한다.

증례

진단

19세 남자 환자가 “아래턱이 나왔어요.”라는 주 소로 내원하였다. 초진 시 전치부 반대교합과 함께

골격성 III급 부정교합 환자의 선수술 시 수직고경 및 하악골 위치 변화를 고려한 치험례

상하악 전치부 총생 및 과개교합을 보였으며, 좌우 측 모두 III급 구치관계를 보였다. 또한, 횡적 골격 부조화에 따른 치아보상으로 좌측 상악 구치는 협 측으로, 하악 구치는 설측으로 경사되어 있었다.

측모에서 하안면부가 약간 돌출되었으나 정모에 서 유의한 안면비대칭은 보이지 않았다(그림 1). 측 모두부계측방사선사진 분석 결과, 전후방적으로 ANB –2.0°, Wits appraisal –7.0로 골격성 III급 부정

교합 양상을 보였고, SN/MP는 28.0°로 수직적으로 는 정상 범주의 골격양상을 나타내었다. 상악 전치 치축은 순측 경사되어 있었고, 하악 전치 치축은 정 상 범주 내에 있었으며 다소 편평한 교합평면을 보 였다(그림 2, 표 1). 파노라마방사선사진에서는 좌 우측에 미맹출된 상악 제3대구치가 관찰되었다(그 림 3).

그림 1. 초진 시 구강사진 및 안모사진

그림 2. 초진 시 측모 및 정모두부계측방사선사진

표 1. 치료 전후 측모두부계측방사선사진 계측치

Norm Pre-treatment Post-treatment

SNA (˚) 81.9 82.4 81.9

SNB (˚) 81.6 84.9 78.1

ANB (˚) 3.0 -2.4 3.8

WITS(AO/BO) (mm) -2.7 -7.2 -2.6

U1 to SN (˚) 107.0 113.0 111.8

IMPA (˚) 95.9 91.9 98.3

UPPER LIP (mm) 1.0 -2.5 0.5

LOWER LIP (mm) 2.0 3.6 2.2

↑

↓↓

↓↓

↑

↓

그림 3. 초진 시 파노라마방사선사진

골격성 III급 부정교합 환자의 선수술 시 수직고경 및 하악골 위치 변화를 고려한 치험례

치료계획

하악 전돌증을 개선하고자 악교정수술을 동반한 교정치료를 계획하였다. 상악골 후방부의 상방이 동을 동반한 하악골 후퇴술로 편평한 교합평면 및 하악 전돌증을 개선하기로 하였다. 환자는 타지역 으로의 대학 진학을 앞두고 있었으며 대학 입학 전 빠른 시일 내에 안모개선을 원하여 환자의 요구에 따라 선수술을 시행하기로 계획하였다.

수술교합을 형성해본 결과 술전교정 없이 수술을 먼저 시행하는 선수술에서 특징적으로 나타나는 교합간섭에 의한 구치부 수직고경 증가를 관찰할 수 있었다. 따라서 증가된 구치부 수직고경이 술후 교정 치료 동안 해소되면서 나타나게 될 하악골의 전방이동량을 예측하여 수술교합 형성에 반영하였 다(그림 4).

치료 경과 및 결과

구치부 수직고경 개선 시 나타나게 될 전방이동 양을 반영한 하악골 후퇴량에 맞춰 제작한 서지 컬 스플린트(surgical splint)를 이용하여 상악골 후 방부의 상방이동을 동반한 하악골 후퇴술을 시행 하였다. 상악골은 Le Fort I 골전단술로 후방부를 5mm 상방이동 하였고, 하악골은 하악지 시상분할 골절단술(SSRO)로 우측 원심골편을 6.5mm, 좌측

원심골편을 7.0mm 후방이동 하였으며 골편은 플레 이트와 스크류로 반강성 고정(semi-rigid fixation) 하였다. 악간고정을 위하여 미니 임플란트를 견치 와 소구치 사이에 식립하였고, 서지컬 스플린트 (surgical splint)를 장착한 상태에서 3주간 악간고정 을 시행하였다.

3주간의 악간 고정 후 본과의 선수술 프로토콜⁴에 따라 서지컬 스플린트(surgical splint) 외측면에 레 진 월(lateral resin wall)을 형성하여 가철식 형태의 가이드 스플린트로 변형시켜줌으로써 원심 골편 의 위치를 수술 시와 동일하게 유지하면서 개구 운 동을 가능하게 하였다. 이후 근원심 골편 위치의 안 정성을 평가하면서 5주째 하악 치아에 간접부착술 식으로 교정장치를 부착함과 동시에 서지컬 스플 린트(surgical splint)를 점진적으로 편평하게 조정 (flattening)하여 하악의 치아 이동을 허용하면서 원 심 골편의 안정화를 도모하였다. 이후 하악과두를 포함한 근원심 골편의 안정화가 이루어 졌다고 판 단되어 9주째 서지컬 스플린트(surgical splint)를 제 거하고 상악에도 간접부착술식을 이용하여 교정장 치를 부착하였다(그림 5). 수술 후 7개월 째 초기배 열과 레벨링이 완료되었고(그림 6), 마무리 과정을 거쳐 수술 후 12개월째에 치료를 종료하였다(그림 7).

그림 4. 선수술 시 수직 고경 증가에 따른 전치부 전후방적 이동량 계산

그림 5. 서지컬 스플린트(surgical splint)의 술후 조정 과정

그림 6. 술후 7개월째 구내 사진

골격성 III급 부정교합 환자의 선수술 시 수직고경 및 하악골 위치 변화를 고려한 치험례

그림 7. 치료 후 구내 사진

치료 후 양측성 I급 구치 및 견치 교합을 얻었고 전치부 반대교합 및 과개교합이 개선되었다. 측모 에서 수술직후에 상당히 후퇴된 양상을 보였던 하 악골은 술후교정기간 동안 교합간섭이 제거됨에 따라 하악골의 반시계 방향의 회전이 일어나 적절

한 하안모를 보였다(그림 8). 측모두부계측방사선 사진에서 초진 시 다소 평편했던 교합면이 개선되 었고(그림 9) 하악 전치의 적절한 탈보상이 이루어 졌으며(그림 10) 파노라마방사선사진에서 양호한 치근 평행도를 보였다(그림 11).

그림 8. 치료 중 안모변화 (A, 치료 전; B, 술후 3주; C, 술후 7개월; D, 치료 후)

A B C D

그림 9. 치료 후 측모 및 정모두부계측방사선사진

그림 10. 치료 전후 측모두부계측방사선사진 중첩

그림 11. 치료 후 파노라마방사선사진

골격성 III급 부정교합 환자의 선수술 시 수직고경 및 하악골 위치 변화를 고려한 치험례

고찰

선수술은 기존의 통상적인 악교정 수술에 비해 안모의 조기 개선이 가능하다. 술전교정을 시행한 경우, 환자의 삶의 질에 대한 만족도는 초진 시에 비해 악화되었다가 수술 후 개선되는 반면, 선수술 의 경우에서는 이러한 만족도 악화 없이 치료 시작 과 동시에 만족도가 개선됨에 따라^5-10 환자의 삶의 질 개선에 유리한 장점을 지니고 있다. 본 환자 또 한 고등학교 졸업 후 대학 입학 전까지의 짧은 시간 동안 환자의 주된 주소였던 하악 전돌증을 해소함 으로써 치료에 대한 환자 만족도가 매우 높아 이후 교정치료 기간 중에도 협조도가 높았다.

또한, 선수술은 수술 후 전신적 가속현상(Systemic Acceleratory Phenomenon)^11,12과 수술부위의 국소 적 가속현상(Regional Acceleratory Phenomenon) 으로 인하여 치료 기간 감소를 도모할 수 있다는 장점을 지니고 있다.¹³ 더불어 골격적 부조화가 있 는 경우 수술을 통해 악골의 위치를 먼저 개선해 주면 이후 술후교정 시 치아이동이 physiologic compensation과 동일한 방향으로 이루어지게 되어 수술 후 치아이동이 용이해지게 되어 기존의 악교 정수술에 비해 선수술의 치료기간이 단축되게 된 다. 본 환자의 경우 대학 입학을 앞두고 빠른 안모 개선을 위해 선수술을 계획하였는데 빠른 외모 개 선뿐만 아니라 1년이라는 짧은 치료기간으로 1학 년 마치고 예정대로 군입대를 할 수 있게 되어 환자 스스로 매우 만족하였던 증례이다.

반면 선수술은 술전교정 치료 없이 수술을 하므 로 수술교합 형성 시 술후교정 시뮬레이션에 대한 능력이 우선적으로 필요하다. 술전교정 없이 선수 술을 시행할 경우 구치부의 교합 간섭으로 인해 하 악골이 hinge back될 수밖에 없으며 이러한 하악골 의 회전은 수술 후 교정치료를 통해 교합간섭이 제 거되면서 다시 원래의 위치로 hinge forward된다.

이 과정에서 하악골은 미미하지만 전방으로 위치 하게 되어 구치 및 견치 관계가 수술교합에 비해 III급 교합관계가 된다. 따라서 선수술에서의 수술 교합 형성 시 정확한 치아 이동과 함께 추후 하악 골의 위치변화 또한 예측하여 이를 수술교합형성 에 반영해야 한다. 본 증례에서는 수술교합 형성 시 2mm 증가된 수직고경이 해소됨에 따라 나타나게 될 hinge forward 양을 기하학적 원리를 이용하여 산출하였으며 계산식을 이용해 얻은 1.5mm hinge forward 양을 반영하여 하악골 후퇴양을 결정하였 다.

이와 더불어 선수술의 경우 수술교합이 불안정 하여 하악과두를 포함한 근심골편의 변위가 발생 할 경우 기존의 악교정수술에 비해 쉽게 원심골편 의 편위가 나타날 수 있다는 단점도 지니고 있다.

하악골 수술시 하악과두를 포함한 근심골편의 변 위는 불가피하게 발생하기 때문에^14-18 특히, 선수 술의 경우에서 수술 후 하악골의 수술위치로의 안 정화에 세심한 주의를 기울여야 한다. 본 교실에서 는 수술 시 나타난 근심골편의 위치변화가 수술 후 단기간에 걸쳐 초진 시의 위치로 되돌아가더라도

14,15 원심골편의 위치는 수술 시와 동일하게 유지하

기 위하여 반강성 고정(surgical splint)을 시행함과 동시에 서지컬 스플린트(surgical splint)를 조정하 여 지속적으로 장착하게 하였다.⁴ 수술 후 3주간의 악간고정을 시행하고 악간고정을 제거함과 동시 에 서지컬 스플린트를 가철식으로 조정한뒤 계속 해서 장착하게 함으로써 개구운동을 시행하는 동 안에도 원심골편의 수술위치로의 유지를 도모하였 다. 이후 하악 치아에 교정장치를 부착시 스플린트 (surgical splint)를 점진적으로 편평하게 조정하여 하악의 치아 이동을 허용하면서 원심골편의 안정 화를 도모할 수 있었다.

선수술에서 특징적으로 나타나는 악골의 변화를 잘 이해하고 정확히 예측하여 이를 반영한 치료계

획을 수립한다면 선수술의 빠른 외모 개선이라는 장점과 함께 더욱 예지성 있고, 만족스러운 치료결 과를 얻을 수 있을 것이다.

참고문헌

1. Behrman SJ, Behrman DA. Oral surgeons’ considerations in surgical orthodontic treatment. Dent Clin North Am.

32:481-507, 1988

2. Hong KJ, Lee JG. 2 phase treatment without preoperative orthodontics in skeletal Class III malocclusion. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 1:48-53, 1999

3. Nagasaka H, Sugawara J, Kawamura H, Nanda R.

"Surgery first" skeletal Class III correction using the Skeletal Anchorage System. J Clin Orthod. 43:97-105, 2009

4. Hwang HS, Thiesen G, Araújo TM, Freitas MP, Motta AT.

An interview with Hyeon-Shik Hwang. Dental Press J Orthod. 21:24-33, 2016

5. Baek SH, Ahn HW, Kwon YH, Choi JY. Surgery-first approach in skeletal class III malocclusion treated with 2-jaw surgery: evaluation of surgical movement and postoperative orthodontic treatment. J Craniofac Surg.

21:332-338, 2010

6. Liao YF, Chiu YT, Huang CS, Ko EW, Chen YR.

Presurgical orthodontics versus no presurgical orthodontics: treatment outcome of surgical-orthodontic correction for skeletal class III open bite. Plast Reconstr Surg. 26:2074-2083, 2010

7. Ko EW, Hsu SS, Hsieh HY, Wang YC, Huang CS, Chen YR. Comparison of progressive cephalometric changes and postsurgical stability of skeletal Class III correction with and without presurgical orthodontic treatment. J Oral Maxillofac Surg. 69:1469-1477, 2011

8. Park JK, Choi JY, Yang HI, Baek SH. Patient's satisfaction in skeletal class III cases treated with two-jaw surgery using orthognathic quality of life questionnaire:

conventional three-stage method versus surgery-first approach. J Craniofac Surg. 26:2086-2093, 2015

9. Huang S, Chen W, Ni Z, Zhou Y. The changes of oral health-related quality of life and satisfaction after surgery-

first orthognathic approach: a longitudinal prospective study. Head Face Med. 2:2-8, 2016

10. Wang J, Chen W, Ni Z, Zheng M, Liang X, Zheng Y, et al. Timing of orthognathic surgery on the changes of oral health-related quality of life in Chinese orthognathic surgery patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop.

151:565-571, 2017

11. Liou EJ, Chen PH, Wang YC, Yu CC, Huang CS, Chen YR. Surgery-first accelerated orthognathic surgery:

postoperative rapid orthodontic tooth movement. J Oral Maxillofac Surg. 69:781-785, 2011

12. Yuan H, Zhu X, Lu J, Dai J, Fang B, Shen S.G.F.

Accelerated orthodontic tooth movement following Le fort I osteotomy in a rodent model. J Oral Maxillofac Surg.

72:764-772, 2014

13. Peiró-Guijarro MA, et al. Surgery first in orthognathic surgery: A systematic review of the literature. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 149:448-62, 2016

14. Kim YI, Jung YH, Cho BH, Kim JR, Kim SS, Son WS, et al. The assessment of the short- and long-term changes in the condylar position following sagittal split ramus osteotomy (SSRO) with rigid fixation. J Oral Rehabil.

37:262-270, 2010

15. Kim YI, Cho BH, Jung YH, Son WS, Park SB. Cone- beam computerized tomography evaluation of condylar changes and stability following two-jaw surgery: Le Fort I osteotomy and mandibular setback surgery with rigid fixation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 111:681-687, 2011

16. Kim YJ, Oh KM, Hong JS, Lee JH, Kim HM, Reyes M, et al. Do patients treated with bimaxillary surgery have more stable condylar positions than those who have undergone single-jaw surgery? J Oral Maxillofac Surg. 70:2143-2152, 2012

17. An SB, Park SB, Kim YI, Son WS. Effect of post- orthognathic surgery condylar axis changes on condylar morphology as determined by 3-dimensional surface reconstruction. Angle Orthod. 84:316-321, 2014

18. Han JJ, Hwang SJ. Three-dimensional analysis of postoperative returning movement of perioperative condylar displacement after bilateral sagittal split ramus osteotomy for mandibular setback with different fixation methods. J Craniomaxillofac Surg. 43:1918-1925, 2015