척추 압박 골절 후 발생한 척추관내 경막외 낭종 - 증례 보고 -
최병열 ㆍ최종은
성가롤로병원 정형외과
Intraspinal Extradural Cyst Subsequent to a Vertebral Compression Fracture
- A Case Report -
Byeong Yeol Choi, M.D. , Jong Eon Choi, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, St. Carollo Hospital, Suncheon, Korea
Received March 9, 2020 Revised March 30, 2020 Accepted April 9, 2020 Correspondence to:
Byeong Yeol Choi, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, St. Carollo Hospital, 221 Sungwang- ro, Suncheon 57931, Korea Tel: +82-61-720-2150 Fax: +82-62-720-6104 E-mail: docby@naver.com Financial support: None.
Conflict of interests: None.
Although a rare entity, intraspinal extradural cyst can cause severe deficit via neural compression. After reviewing available literature, the authors report a rare case of cord compression by intraspinal extra- dural cystic mass that developed after an osteoporotic vertebral compression fracture. An 80-year-old female patient had undergone vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture of T12, subsequent to a minor fall. However, the patient complained about sustained pain and progressive weakness of lower extremities even after the procedure. Follow-up magnetic resonance imaging revealed an intraspinal extradural cystic lesion compressing the spinal cord, and the patient had to un- dergo a surgical intervention via the posterior approach. Symptoms were relieved postoperatively, with no recurrence during the 1-year follow-up.
Key Words: Extradural cyst, Osteoporotic compression fracture
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골다공증성 척추 압박 골절은 저에너지 외상에 의해 발생 하는 비교적 안정적인 골절로 침상 안정이나 보조기 착용 등 의 보존적 치료 방법으로 대부분 호전되며 경피적 시멘트 보 강술과 같은 최소 침습적 처치로 좋은 결과를 보이는 병변이 다. 지속되는 통증 또는 신경학적 증상의 악화 원인으로는 불 유합, 무혈성 괴사, 척추체 붕괴에 의한 지연성 후만 변형 등 이 있다.1,2) 매우 드물게 척추 압박 골절 후 발생한 척추관내 경막외 병변에 의해 통증이 지속되고 신경 증상이 악화된 경 우도 보고된 바 있다.3,4)
저자들은 골다공증성 척추 압박 골절에 대하여 경피적 척 추 성형술 시행 후에도 지속되는 통증 및 진행되는 하지 마비 에 대하여, 추시 자기공명영상 검사상 척추관내 경막외 낭종 으로 최종 진단되어 수술적 치료를 시행 받은 증례에 대하여 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
증례 보고
80세 여자 환자로 가벼운 낙상 후 발생한 심한 배부통에
대하여 타 병원에서 시행한 자기공명영상 검사상 제12흉추 의 급성 척추 압박 골절이 확인되었다(Fig. 1). DEXA (dual- eneragy X-ray absorptiometry)를 이용한 골밀도 검사에서 요추부의 평균 T-score는 –2.9였다. 3주간 침상 안정 및 흉 요천추 보조기 고정 등의 보존적 치료를 시행하였으나 통증 이 지속되어 같은 병원에서 경피적 척추 성형술을 시행받았 다(Fig. 2). 시술은 척추경을 통한 양측 접근법을 통하여 시행 되었고, 시멘트 누출과 같은 시술과 관련된 문제는 없었다. 시 술 이후 일시적인 통증의 완화가 있었으나 2-3일 이후부터 다시 증상이 악화되었다. 시술 한 달 후에도 심한 배부통이 지속되었고 이전에는 없었던 양하지의 방사통이 새롭게 발 생하였다. 통증은 안정 시에도 완화되지 않았고 야간에도 지 속되었다. 처음 시술을 시행했던 병원에서 시술의 합병증이
나 감염의 가능성을 염두에 두고 자기공명영상 검사를 다시 시행하였고, 검사상 골절이 있었던 제12흉추 후방으로 이전 에는 관찰되지 않던 척추관내 경막외 종괴가 관찰되어 본원 으로 전원되었다. 본원 내원 당시에는 심한 배부통과 함께 하 지 위약으로 인해 보행이 불가능한 상태였다. 혈액 검사상 감 염을 의심할 만한 소견은 없었다. 복용 중인 혈전용해제는 없 었고 응고 검사(coagulation profile)도 정상 범위에 해당되었 다. 자기공명영상 검사상 흉추체 후방으로 척추관 중앙에서 약간 우측으로 치우쳐 존재하는 낭종성 병변이 관찰되었다.
낭종의 경계는 명확하였고 낭종 내에는 격막이 존재하였다 (Fig. 3). 척수 조영 컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT)상 난원형의 종괴가 척추관내에서 경막낭을 후방으로 심 하게 압박하고 있었고 종괴와 경막낭과의 교통은 관찰되지
Fig. 2. Lumbar lateral radiograph showing augmented T12 vertebra with bone cement (arrow).
Fig. 1. T2-weighted sagittal magnetic resonance image shows acute compression fracture at T12 (arrow).
A B
Fig. 3. T2-weighted sagittal (A) and axial (B) magnetic resonance images reveal a large septated cystic mass in the anterior extradural space (arrows).
않았다(Fig. 4).
고령 등 환자 상태를 고려하여 우선 침상 안정 및 신경 차 단술 등의 보존적인 치료를 시행하였으나 통증 조절되지 않 고, 보행 장애 등 신경학적 증상이 악화되어 수술적 치료를 결정하게 되었다. 수술은 후방 접근법을 통하여 제12흉추 후 궁 절제술, 우측 제11-12흉추 후관절 제거술을 시행한 후 제 12흉추의 우측 척추경까지 전부 제거하였다. 노출된 경막은 긴장되어 있었고 우측 경막낭 일부와 우측 제12흉추 신경 근 주위로 육아조직이 형성되어 있었다. 육아조직에 의한 유 착을 제거하자 경막낭 전방에 위치한 적갈색의 낭종성 종괴 를 확인할 수 있었다(Fig. 5). 과도한 견인에 의한 신경 손상 을 피하기 위해 종괴를 일괄 절제(en bloc excision)하지 않고
piecemeal로 조심스럽게 제거하였다. 낭종은 얇은 막에 의해 피막화되어 있었고 낭종 내에는 혈액성 액체가 채워져 있었 다. 주위 추간판이나 경막낭과의 교통은 관찰되지 않았다. 긴 장되었던 경막낭이 낭종 제거 후 감압됨을 확인할 수 있었다.
경막 제거 과정에서 뇌척수액의 누출은 없었다. 제거된 척추 경을 통하여 괴사된 추체 내 골 일부 및 골 시멘트를 제거 후 국소 자가골과 동종골을 이용하여 골이식을 하였다. 제12흉 추를 제외하고 제11흉추에서 제2요추까지 척추경 나사못을 이용한 후방 고정술 및 후외방 유합술을 시행하였다.
수술 후 배부통 및 하지 방사통은 개선되었다. 조직학적
Fig. 4. Postmyelography computed tomography scan demonstrate that the cyst is not communicating with dural sac.
Fig. 5. An intraoperative image showing the cyst (arrow) at the ventral side of the dural sac.
Fig. 6. Histologic image shows reactive fibrous connective tissue with- out epithelial lining cells, compatible with pseudomembrane (H&E, × 100).
A B
Fig. 7. Follow-up T2-weighted sagittal (A) and axial (B) magnetic reso- nance images at 1-year after surgery show complete removal of cyst and no recurrence.
검사 결과는 외피 세포에 싸여 있지 않고 염증 세포가 침윤된 섬유조직으로 이루어진 병변으로 가성 낭종에 합당한 소견 이었다(Fig. 6). 퇴원 시 환자는 보조 도구 없이 보행이 가능하 였고 추시 1년까지 증상의 재발은 없었다(Fig. 7).
고 찰
척수관내 경막외 병변은 양성이라 할지라도 위치에 따라 척수 압박에 의한 마비 등의 심각한 증상을 일으킬 수 있으 므로 정확한 진단 및 신속한 치료가 필요하다. 본 증례는 골 다공증성 척추 압박 골절 후 같은 부위에서 지연성으로 척추 관내 경막외 낭종성 병변이 발생한 매우 드문 경우이다.3,4) 일 반적으로 척추관내에 발생 가능한 경막외 낭종성 병변으로 는 활액막낭종,5) 지주막낭종,3) 신경초낭종,6) 추간판낭종7) 등 을 생각해 볼 수 있다.
이 중 가장 흔하게 관찰되는 척추관내 낭종성병변은 활액 막낭종으로 이는 척추 후관절에서 기인하고 경막강의 후외측 에 주로 발생한다. 점액성 액체로 채워져 있으며 조직학적 소 견상 활액막낭종의 막에 존재하는 활막 외피 세포의 존재를 통하여 진단할 수 있다. 본 증례의 경우에는 낭종 내부에 혈 액성 액체가 채워져 있었고 조직학적 소견에서도 활막 외피 세포가 관찰되지 않는 등의 차이를 보여 감별할 수 있었다.5)
지주막낭종도 척추관내에 발생 가능한 낭종성 병변 중 하 나로 Mao 등3)은 척추 골절에 대하여 경피적 척추 성형술 후 발생한 경막외 지주막낭종 환자에 대해 보고하면서 시술 중 척추경 천공에 의한 경막 손상이 낭종 발생의 원인으로 작용 했을 가능성에 대하여 언급하였다. 본 증례의 경우에도 이 와 같은 척추 성형술의 합병증 가능성에 대해서도 고려해 보 았으나 시술 후 시행한 CT상 바늘 삽입 궤도에 문제가 없었 고 척수 조영 CT상 낭종과 지주막하 공간과의 교통이 관찰되 지 않았다. 수술 소견상에서도 낭종 내에는 뇌척수액이 아닌 혈액성 액체로 채워져 있었고, 낭종 제거 후에도 뇌척수액의 누출은 보이지 않아 지주막낭종의 가능성은 배제할 수 있었 다. 마찬가지로 척추 신경초에서 발생하는 신경초낭종(Tarlov cyst)의 가능성도 배제할 수 있었다.6)
추간판낭종의 가능성도 생각해 볼 수 있다. 하지만 주로 일측에 발생하여 방사통을 일으키는 추간판낭종과는 달리7) 본 증례는 중앙선을 넘어 비교적 넓게 종괴를 형성하고 있었 다. 또한 술 전 추간판조영술을 시행하지는 않았으나 수술 소 견상 낭종과 추간판과의 교통은 확인되지 않아 이 또한 배제 할 수 있었다.
다만 본 증례는 추간판낭종과 유사한 조직학적 소견을 보 였다. 일반적인 추간판낭종과 비교하면 낭종의 막이 얇은 차 이를 보였으나 외피 세포가 존재하지 않고 섬유조직으로 구 성된 위막(psuedomembrane) 소견을 보였고, 혈액성 액체를 포함하고 있다는 공통점을 가지고 있었다.7) Toyama 등8)이 추간판낭종의 발생 기전으로 제시하였던 경막외 혈종 가설 (epidural hematoma theory)에 근거하여 이 증례에서의 낭종 의 발생 기전을 유추해 보자면 골절 및 경막외 정맥의 손상에 의해 발생한 혈종 주위로 위막이 형성되고 이것이 낭종성 병 변으로 변화했을 가능성에 대하여 생각해 볼 수 있다.
Lee 등4)은 골다공증성 척추 압박 골절 후 발생한 경막외 병변에 의해 척수가 압박된 환자에 대한 보고를 하였는데, 이 는 본 증례와 임상 증상 및 수술 소견, 조직 검사 결과가 매우 유사하였다. 다만 Lee 등4)의 증례에서는 혈종이 척추관에서 좌측으로 치우쳐 발생하여 단일 하지의 증상을 보였으나 본 증례의 경우에는 낭종이 추체 후방에서 중심성으로 비교적 넓게 발생하여 양측 하지의 증상을 보였다. 척추체 후방에서 경막외 공간으로 낭종성 병변이 발생할 경우 비교적 저항이 적은 외측에서 주로 발생하고 후방 종인대가 병변이 중심측 으로 성장하는 걸 방해하기 때문에 주로 일측에 존재하나,7) 이 환자의 경우에는 척추체 골절과 함께 후방 종인대가 같이 손상되어 중심성으로 낭종이 발생할 수 있었던 것으로 생각 된다.
낭종의 발생 시기는 명확하지 않지만 골절 발생 전에는 증 상이 없었고 골절 직후 시행한 자기공명영상 검사상에서도 낭종의 존재는 관찰되지 않아 선천성 혹은 기왕의 병증으로 존재하던 병변은 아닌 것으로 생각된다. 척추 성형술과 낭종 발생의 관계에 있어서도 시술 자체가 큰 문제는 없었고 시술 후 환자의 경과에도 큰 영향을 주지 않아 척추 성형술을 낭종 발생의 직접적 원인으로 생각하기는 어려울 것 같다. 저자들 은 낭종의 발생 시기에 대해서 골절 이후 추체의 해면골과 추 체 후면의 손상된 정맥에서 새어 나온 혈액이 경막의 전방에 지연성으로 천천히 혈종을 형성했고, 이후 혈종이 서서히 흡 수되는 과정에서 낭종으로 변화했을 것으로 생각한다.
척추 골절 후 발생한 경막외 낭종의 치료 방법 역시 명확 히 제시된 바는 없으나 일반적으로 낭종의 크기가 크지 않고 증상이 심하지 않다면 보존적 치료를 시행해 볼 수 있을 것이 다. 하지만 본 증례에서의 경우처럼 보존적 치료에 호전이 없 고 신경학적 증상이 악화되는 경우에는 수술적 제거가 필요 할 것으로 생각된다. 저자들은 후방 감압 과정이 추체의 붕괴 및 불안정성의 악화를 유발할 수 있을 것으로 판단하여 척
추경을 통한 추체 내 골이식 및 후방 고정술, 유합술을 병행 하여 시행하였다. CT나 방사선 투시 촬영기를 이용한 경피 적 흡인과 같은 미세 침습적인 치료 방법도 고려해 볼 수 있겠 으나9) 본 증례의 경우에는 병변이 경피적으로 접근이 어려운 위치에 존재하여 좋은 대안은 아니었을 것으로 생각된다.
골다공증성 척추 압박 골절은 대부분 양호한 경과를 보이 나 치료 후에도 미만성의 요통은 존재할 수 있다. 하지만 본 증례의 경우와 같이 심한 통증이 지속되거나 신경학적 증상 이 발생하는 경우 지연성으로 발생한 척추관내 병변에 의한 척수 압박의 가능성에 대해서도 고려해 볼 필요성이 있을 것 으로 생각된다. 이러한 경우 자기공명영상 검사 등의 적극적 인 평가를 통하여 경막외 병변의 유무를 확인하고 필요한 경 우에는 수술적 제거를 통해 양호한 결과를 기대할 수 있을 것 이다.
요 약
척추관내 경막외 낭종은 매우 드물게 발생하지만 신경을 압박하여 심각한 손상을 유발할 수 있다. 80세 여자 환자가 낙상 후 발생한 제12흉추의 골다공증성 척추 골절에 대하여 척추 성형술을 시행받았으나 시술 후에도 통증이 지속되고 하지 위약이 진행되었다. 다시 진행한 자기공명영상 검사에서 척수를 압박하는 척추관내 경막외 낭종성 병변이 확인되어 후방 접근법을 통한 수술적 치료를 시행하였다. 수술 후 증상 은 호전되었고 추적 관찰 1년 동안 증상의 재발은 없었다. 저 자들은 골다공증성 압박 골절 후 발생한 척추관내의 낭성 종 괴에 의해 척수가 압박되었던 드문 증례에 대하여 문헌 고찰 과 함께 보고하고자 한다.
색인 단어: 경막외 낭종, 골다공증성 압박 골절
ORCID
최병열, https://orcid.org/0000-0002-1917-1454
최종은, https://orcid.org/0000-0001-9613-4115
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