Dysphagia 증례

Dysphagia 증례

아주대학교 의과대학 소화기내과학교실

이 광 재

Definition of dysphagia

• Dysphagia:

▫ Abnormality in the passage of liquids or solids from the oral cavity to the stomach

• Oropharyngeal dysphagia

▫ Oropharyngeal tumors, neurogenic and myogenic disorders that affect the function of the oropharynx, larynx, and upper esophageal sphincter

• Esophageal dysphagia

▫ Mechanical causes or motility disorders affecting the body of the esophagus, the lower esophageal sphincter, or cardia

Robin Smithuis 정상인의 연하운동

A. 음식물이 혀등에 위치 B. 혀가 전방, 상방으로 이

동한 후, 이어서 뒤로 이 동하면서 음식물이 구인 두(oropharynx)로 이동 C. 후두가 닫히고, 인두가

수축

D. 상부식도괄약근이 이완 하면서 음식물이 식도로 진입

Coughing, choking, or nasal

regurgitation

Laryngeal

Cancer Corrosive

esophagitis

Eso.

cancer

Web

Nonobstructive causes for dysphagia

• Oropharyngeal dysphagia

▫ Myopathic

Dermatomyositis, Polymyositis, Myasthenia gravis, Myotonic dystrophy, Oculopharyngeal dystrophy,

▫ Neurological

Brainstem tumors, Head trauma, Stroke, Cerebral palsy, Multiple sclerosis, Amyotrophic lateral sclerosis

Parkinson disease Dementia

• Esophageal dysphagia

▫ Esophageal motility disorders

• 45/남

• 주소: 삼킴곤란(Dysphagia)

• 기간: Remote: 1년, Recent: 7일

• 내원 1년 전부터 간헐적으로 삼킴곤란과 소화되지 않은 음식 물의 역류가 있어오다가 내원 1주전부터 물도 삼키기 힘들 정 도의 삼킴곤란이 발생하여 내원함

• 과거력: 특이 소견 없음

• 가족력: 특이 소견 없음

• 사회력

Alcohol (-), Smoking (+) 30PYS

• 생체징후 및 신체검사 소견 : 특이 소견 없음

WBC

(neutrophil)

9.9

(79.2%)

×10³/㎕ H 3.4 9.3

Hb 14.1 g/dl 10.7 14.6

Hct 40.6 ％ 32.4 44.0

PLT 323 X10³/ul 143 376

Glucose 101 mg/dl 70 110

BUN 3.1 mg/dl L 5.0 18.0

Creatinine 0.7 mg/dl 0.3 0.7 T.Protein 7.3 g/dl 6.0 8.0

Albumin 4.5 g/dl 3.5 5.3

ALT(GPT) 33 U/L 8 31

AST(GOT) 16 U/L 5 40

다음 검사나 처치로 가장 적합한 것은?

1) 비디오 투시 연하검사 2) 식도내압검사

3) 24시간 보행성 식도 임피던스, 산도검사 4) 식도 부지 확장술

5) 식도 조직검사

LESEsophageal body

가장 적합한 진단명은?

1) 아칼라시아

2) 호두까기 식도

3) 미만성 식도경련

4) 비효율적 식도 운동

5) 피부경화증 식도

Esophageal mottility disorders

dysfunction LES

TLESR Hypotensive

LES

Incomplete relaxation LES

Body dysfunction

Ineffective esophageal

motility

Nutcracker esophagus

Diffuse esophageal

spasm

LES and body dysfunction

Achalasia

Low amplitude Peristaltic failure

Simultaneous contractions ≥ 20% of

swallows High amplitude

peristaltic contractions

esophageal

aperistalsis and incomplete LES relaxation

• The selective loss of inhibitory, nitrergic neurons with

preservation of

cholinergic neurons

• Autoimmune,

neurodegenerative, and viral etiologies in the pathogenesis of

achalasia

• However, the exact cause has yet to be elucidated.

전형적인 아칼라시아는 식도체부에 10-40 mmHg의 낮은 진폭의 동시성 수축 혹은 무연동운동 을 보이고 하부식도괄약근의 이완 부전을 보임.

가장 적합한 치료는?

1) 자가확장형인공관(스텐트) 삽입술 2) 부지 확장술

3) 풍선 확장술

4) 위장운동촉진제

5) 양성자펌프억제제

• 신경세포의 손상 및 소실에 대한 근본적인 치료는 없다.

• 하부식도괄약근의 압력을 낮춰 음식물의 통과를 수월하게 해서 증상을 완화시키는 것이 목표

• 약물요법, 풍선 확장술, 보톡스 주입, 그리고 근절개술

Treatments of achalasia

약물치료 (평활근 이완제)

• Nitrates: 두통 등의 합병증이 많아서 칼슘통로억제제를 더 선호

• 칼슘통로차단제(nifedipine): 30%에서 두통, 어지러움, 부종 등의 부작용, 사용할 수록 더 많은 용량이 필요, 일시적인 효과

• 고령이나 동반된 질환으로 확장술이나 근절개술이 어려운 환자, 보톡스 주입 치료에 효과가 없었던 환자

보톡스 주입

• 하부식도괄약근에 보톡스를 주입하면 하부식도괄약근 압력이 저하

• 단기간의 증상 호전에는 도움을 주지만 수개월 내에 환자의 반수 이상에서 증상이 재발

• 풍선확장술에 효과가 적은 환자, 풍선확장술, 근절개술을 시행하기 어려운 환자, 첫 보톡스 주입에 효과가 있었던 환자에 시도

풍선확장술

• 초기 호전율 85%로 높지만 5년 후에 40%의 환자들이 호전을 유지

• 시간이 가면 효과가 감소 (74% at 6 months, 68%

at 12 months and 58% after 36 or more months)

• 합병증 발생율이 3-9%, 식도천공, 식도파열, 위식도역류, 출혈

• 확장술 후 하부식도괄약근압이 50% 이상 감소한 경우에 효과 좋다.

• 외과적 근절개술

• 복강경을 이용한 Heller 근절개술을 권장

• 초기 증상의 호전율이 90%, 5년 경과 후에도 80% 이상의 환자 들이 호전을 유지

• 위식도역류(36%), 식도점막손상, 식도천공, 수술 후 누출의 합병증

• 구강 내시경을 이용한 근절개술

• Peroral endoscopic myotomy (POEM)

• 단기간 치료 성적은 좋으나 장기간 성적에 대한 자료가 부족

• 기술적으로 어렵다.

• 30mm balloon 시술 후 liquid diet 시도하였으나 힘들어 함.

• 35mm balloon으로 2차 balloon dilation 후 증상 호전되어 퇴원함.

• 38세/남

• 주소: 흉통 및 삼킴곤란

• 기간: 4주

• 내원 4주전부터 발생한 흉통 및 삼킴곤란으로 타병원에 입원하여 상부위장관내시경 검사 및 보존적 치료하였으나 증상의 호전이 없이 물도 못 삼키는 삼킴곤란과 수시로 발 생하는 심한 흉통 발작이 지속되어 본원으로 전원됨.

• 과거력: 특이 사항없음.

• 가족력: 특이 사항없음.

• 사회력: 소주 2병/회 x 2-3회/주 x 15년 Smoking 1갑/일 x 15년

• 생체징후 및 신체검사 소견 : 특이 소견 없음

WBC 5990/mm3 (Neutro 51%, Lympho 36%, Mono 5%) Hgb 15.7 g/dl, Plt 217,000/mm3, ESR 4 mm/hr

Alb 4.5 g/dl, AST/ALT 23/39 IU/L, T. Bil 1.1 mg/dl,

BUN/Cr 10.4/0.9 mg/dl, Na⁺ 137 mEq/L, K⁺ 4.4 mEq/ml

심전도: 정상

흉부 단순 X-ray: 정상

다음 검사나 처치로 가장 적합한 것은?

1) 비디오 투시 연하검사 2) 식도내압검사

3) 24시간 보행성 식도 임피던스, 산도검사 4) 식도 부지 확장술

5) 식도 조직검사

LESEsophageal body

가장 적합한 진단명은?

1) 전형적인 아칼라시아(Type I) 2) 호두까기 식도

3) 격렬형 아칼라시아(Type III) 4) 비효율적 식도 운동

5) 피부경화증 식도

• “Vigorous achalasia"

▫ Defined by the presence of normal to high-amplitude simultaneous esophageal body contractions in the presence of a nonrelaxing LES

▫ High-amplitude and long-duration esophageal body

contractions may overlap with diffuse esophageal spasm.

• Diffuse esophageal spasm

▫ At least 20% of swallows must be simultaneous.

▫ If every swallow sequence is simultaneous or if failed LES relaxation is noted, the diagnosis of achalasia needs to be strongly considered.

가장 적합한 치료는?

1) 풍선 확장술

2) 자가확장형 인공관 삽입술 3) 칼슘 통로 차단제

4) 위장운동촉진제

5) 식도 부지 확장술

Pneumatic balloon dilation

30 mm Rigiflex balloon, 15 PSI, for 60 s

Dysphagia: slight improvement, but Chest pain: recurrent, not improved

Pneumatic dilation: poor response factors

• Related to patient

− Younger age (< 40 yrs)

− Male gender

− Wide esophagus

• Related to procedure

− Single dilation

− Small size balloon (< 30 mm)

− LES pressure > 10-15 mmHg within 1 yr of procedure

− Poor esophageal emptying on post-treatment barium

swallow

• Related to manometry

− Type I & III pattern on high resolution manometry

가장 적합한 치료는?

1) 풍선확장술

2) 자가확장형 인공관 삽입술 3) 식도절제술

4) 보톡스 주입치료

5) 식도 부지 확장술

Botulinum Toxin Injection on esophageal body and

LES

Dysphagia: much improved, Chest pain: much improved

• 55세/여

• 주소:삼킴곤란

• 기간: 2주

•

내원 1주 전부터는 유동식이 및 고형식이 모두 삼키기

어려워서 입안에 음식물이 고여 여러 번 삼키기를 시도하였고, 연하시 기침이 자주 동반되어 내원함.

• 과거력: 특이 사항없음.

• 가족력: 특이 사항없음.

• 생체징후 및 신체검사 소견 :

전신 부종, 양측 상안검 및 안와주변에 피부 발진이 관찰 흉부 및 복부에서 이상소견 없음.

상지 및 하지의 근력이 근위부에서 MRC grade 3-4로 평가 Shirmer 검사상 양안 모두 4 mm/5분으로 안구건조증 소견

말초혈액검사:

백혈구 5,700/mm3, 혈색소 10.9 g/dL, 혈소판 109,000/mm3, 전해질 검사: Na 138 mEq/L, K 3.8 mEq/L, Cl 102 mEq/L

생화학검사: BUN 13.6 mg/dL, Cr 0.56 mg/dL, 혈청 총단백 5.2 g/dL, 알부민 3.2 g/dL, AST 131 IU/L, ALT 51 IU/L, 총빌리루빈 0.4 mg/dL, 혈청 LDH 823 IU/L, 혈청 CK 826 IU/L로 상승, ANA 는 1:640으로 양성, 류마티스 인자 양성, anti-ds-DNA antibody 음성, anti-Jo-1 antibody 음성, anti-Sm antibody 음성, anti-Ro antibody 양성, anti-La antibody 음성, anti-RNP antibody 음성, C3, C4 는 정상 범위

.

상부위장관 내시경 검사, 단순 흉부, 복부 방사선 검사, 복부 초음 파 검사, 뇌 MRI에서 특이 소견이 관찰되지 않았다.

다음 검사나 처치로 가장 적합한 것은?

1) 비디오 투시 연하검사 2) 식도내압검사

3) 24시간 보행성 식도 임피던스, 산도검사 4) 식도 부지 확장술

5) 식도 조직검사

비디오 투시 연하 검사

Administration of radiopaque material (usually barium)

mixed with liquid and food in smaller to larger amounts and thinner to

thicker viscosities as tolerated

1. To identify normal and abnormal anatomy and physiology of the swallow.

2. To evaluate integrity of airway protection before, during, and after swallowing.

3. To provide recommendations regarding the optimum delivery of meal (e.g., oral versus nonoral).

1. Disrupted lingual propulsion (weak, disorganized)

2. Delayed or absent swallow response (aspiration before swallow)

3. Reduced epiglottic inversion

4. Reduced pharyngeal propulsion (aspiration after swallow)

5. Reduced laryngeal closure (aspiration during swallow) 6. Reduced sensation to residue

7. Reduced esophageal sphincter (UES) opening (aspiration after swallow)

비디오 투시 연하검사

1. Weak lingual propulsion 2. Delayed swallow response

(aspiration before swallow) 3. Reduced epiglottic inversion 4. Reduced pharyngeal

contraction (aspiration after swallow)

5. Retained residue in

valleculae and piriform sinus

식도내압검사

Electromyography from left biceps brachii muscle : distinguishing weakness of myopathic origin from neuropathic disorders

Increased membrane irritability : Increased insertional

activity and spontaneous fibrillations, Abnormal myopathic low amplitude, short–duration polyphasic motor potentials

Muscle biopsy from right biceps brachii muscle: the definitive test for establishing the diagnosis of

inflammatory myopathy and excluding other causes of muscle weakness

Diffuse extensive myonecrosis and regeneration with

perifascicular atropy and perivascular lymphocytic infiltrations

가장 적합한 진단명은?

1) 전형적 아칼라시아 2) 피부근염

3) 피부경화증 식도 4) 비효율적 식도 운동

5) 윤상인두군 아칼라시아

• Dermatomyositis is an idiopathic disorder that includes an inflammatory myopathy and characteristic skin

manifestations.

• Polymyositis includes the inflammatory myopathy without the cutaneous findings.

▫ Symmetric proximal muscle weakness

▫ Typical rash of DM

▫ Elevated serum muscle enzymes

▫ Myopathic changes on electromyography

▫ Characteristic muscle biopsy abnormalities

• The etiology of DM remains unknown.

• The average age at diagnosis is 40, and almost twice as many women are affected as men.

가장 적합한 치료는?

1) 자가확장형인공관(스텐트) 삽입술 2) 칼슘통로억제제

3) 풍선 확장술 4) 스테로이드

5) 보톡스 주입치료

• Oral prednisone

▫ 0.5 to 1.5 mg per kg daily until serum creatine kinase normalizes, then slowly taper over 12 months

▫ Consider adjunctive therapy if no improvement in

objective muscle strength after three months of therapy (azathioprine or methotrexate)

• 스테로이드 치료 후 (prednisolone 40 mg/일) 삼킴곤란 호전 되고, 근력 약화 등의 증상이 점진적으로 호전되었고, 퇴원 후 서서히 감량함.

• 46세/남

• 주소: 삼킴곤란과 흉통

• 기간: 수개월

•

• 과거력: 기관지 천식 및 알레르기 비염

• 가족력: 특이 사항없음.

• 생체징후 및 신체검사 소견 : 특이 사항 없음

• 일반 혈액검사: 백혈구 6,290/mm3 (eosinophil 4.4%), 혈색소 12.9 g/dL, 혈소판 139,000/mm3,

• 전해질 검사 및 생화학검사: 특이 소견 없음

LESEsophageal body

24hr pH-impedance monitoring: no pathologic acid or nonacid reflux, no symptom correlation with symptoms

EGD

가장 적합한 진단명은?

1) 아칼라시아

2) 위식도역류질환

3) 피부경화증 식도

4) 호산구성 식도염

5) 바이러스성 식도염

• Diagnostic criteria of Eosinophilic esophagitis

▫ The presence of symptoms : dysphagia, food impaction, heartburn and chest pain

▫ ≥ 15 eosinophils per hpf in the esophageal biopsy

▫ Exclusion of other disorders such as GERD

• Unknown pathogenesis but associated with allergic disorders (eosinophil infiltration related to an allergic response?)

• Treatment of EoE

▫ Dietary elimination of causative foods

▫ Systemic or topical steroids

• 경구 스테로이드 (prednisolone 30 mg, 하루 1회) 치료 후 증상 호전되었고, 이후 감량함.