소아의 슬개골 골절은 전체 소아 골절의 약 1% 정도로 성인과 달 리 드물며, 골연골 골절 또는 견열 골절의 형태로 주로 발생한 다.1) 슬개골 소매형 골절은 소아의 골 특성상 연골 부위가 많고 미성숙한 골화로 인해 외상에 취약하여, 외상과 관련하여 대퇴 사두근의 급속한 수축으로 인한 견열 골절로 작은 골편이 연골과 골막의 소매와 함께 견인되어 발생하게 된다.1) 이러한 소매형 골 절은 대부분 슬개골 하단부에 발생하는데1) 상단부에서 발생하는 경우는 아주 드물어 몇몇 증례로 보고되고 있다.2-8) 슬개골 소매 형 골절의 손상 기전으로는 스포츠 손상에 의한 간접손상이 가장 흔하고, 발생 시 슬개골의 골, 관절 연골, 골막 및 신전 지지대의 광범위 손상을 동반하여, 보존적 치료 시에는 신전력 약화 및 슬 개골 변형 등으로 예후가 좋지 않아 수술적 치료가 필요하다.1) 상
단부의 소매형 골절은 그동안 보고된 문헌에서 연골을 포함한 작 은 골편으로 인해 진단의 어려움이 강조되었는데2-4) 그 발생 빈 도가 높지 않아 각 증례별로 저마다의 수술 방법을 보고하고 있 다.2-8) 저자들은 16세 남자에서 발생한 슬개골 상단부 소매형 골 절을 경험하여 증례 보고와 함께 수술 방법으로 비흡수성 봉합사 를 이용한 변형된 골 관통식 수직형 봉합과 교량형 봉합술을 혼 합하여 소매형 골편에 넓은 부위의 압박력과 안정된 고정을 얻을 수 있는 수술 술기를 소개하고자 한다.
수술술기
16세 남자 환아로 계단에서 미끄러지면서 발생한 우측 슬관절 동통 및 운동 장애를 주소로 내원하였다. 환아는 내원 약 5주 전 에 오토바이 사고로 인해 우측 개방성 슬관절, 외측 슬개 지지대 파열, 내측부 인대 부분 파열로 관절경하 변연 절제술 및 세척술, 창상 봉합술을 시행하였다. 당시 시행한 단순 방사선 검사 및 자 기공명영상 촬영(magnetic resonance imaging, MRI) 소견에 서 슬개골 손상은 관찰되지 않았다. 술 후 4주간 장하지 석고 고 정 후, 슬관절 보조기를 사용하여 재활치료 중이었다.
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The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 57 Number 1 2022 Received December 9, 2020 Revised February 10, 2021
Accepted February 15, 2021
Correspondence to: Jong Pil Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Dongguk University College of Medicine, 87 Dongdae-ro, Gyeongju 38067, Korea
TEL: +82-54-770-8221 FAX: +82-54-770-8378 E-mail: kjpil@dongguk.ac.kr ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7433-2786
슬개골 상단에서 발생한 소매형 골절
백인화 • 김종필 • 이호민 • 박순영
동국대학교 의과대학 정형외과학교실
Sleeve Fracture of the Superior Pole of Patella
In Hwa Baek, M.D., Jong Pil Kim, M.D. , Ho Min Lee, M.D., and Soon Young Park, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Dongguk University College of Medicine, Gyeongju, Korea
Sleeve fractures are an unusual type of patella fracture that usually occurs in children or skeletally immature adolescents. Most sleeve fractures occur at the inferior pole of the patella, whereas sleeve fractures of the superior pole are quite rare. Only a few cases have been reported thus far. Operative treatment is recommended for sleeve fractures of the patella due to the poor clinical outcome of conservative treatment. Stable fixation is difficult because of the thin sleeve fragment. Because of its rarity, the choice of operative method is based mainly on the surgeon’s preference. This paper reports a rare case of sleeve fracture of the patella superior pole and describes an operative technique using a modified transosseous vertical suture technique combined with a suture bridging technique to achieve stable fixation of the sleeve fragment.
Key words: patella, sleeve fracture, superior pole, vertical suture, suture bridge
환자는 특별한 통증 없이 지내던 중 계단을 내려가다 미끄러지 면서 우측 슬관절이 갑자기 과굴곡 된 후 통증이 다시 발생하여 응급실로 내원하였다. 이학적 소견상 우측 슬개골 상부의 압통이 있었으며 슬관절 부종이 있었고 슬관절 능동적 신전이 되지 않았 다. 단순 방사선 사진상 슬개골 상단부에서 3 mm 상방으로 전위 된 소매형 골절이 확인되었고 소매형 골편의 전후방 길이는 2.4 cm, 두께는 2 mm로 측정되었으며 슬개골 위치의 이상은 없었 다(Fig. 1). 컴퓨터 단층 촬영상 슬개골 상부 전체에 걸쳐 얇은 반 월상 형태의 소매형 골편이 슬개골 상부로 전위되어 있는 소견을 보였다(Fig. 2). MRI 검사상 슬개골 상단부 소매형 골편은 대퇴
사두건 부착부 하방으로 전체에 걸쳐 견열되어 있었으며 관절 연 골면을 포함하고 있지 않았고 대퇴 사두건이나 슬개건은 손상이 없었다(Fig. 3).
환자는 척추 마취 후 앙와위에서 이전의 창상 상처를 종적으 로 연장하여 피부 절개를 한 후 횡으로 파열된 골막과 신전 지지 대를 통하여 골절부를 노출시켰다. 소매형 골편은 대퇴 사두건 에 부착된 채로 슬개골 상부에서 견열되어 얇은 껍데기 형태의 골편으로 보였고(Fig. 4) 관절 연골의 침범은 없었다. 관절 내부 및 소매형 골편 주위의 혈종 및 손상된 연부 조직을 깨끗이 정리
Figure 1. Plain knee lateral radiograph shows a thin cortical shell avulsed from the patella superior pole without anterior patella tilt.
A B
Figure 2. Computed tomography shows a displaced, thin semi-lunar- shaped fragment of cortical bone avulsed from the superior pole of the patella. (A) Sagittal reconstruction image. (B) Three-dimensional reconstruction image.
A B
Figure 3. Magnetic resonance imaging shows the periosteal sleeve attached with the quadriceps tendon to be detached from the patella and uplifted by the intact quadriceps tendon. (A) T2WI. (B) T1WI.
Figure 4. Intraoperative photograph shows a small cortical bony fragment avulsed from the upper pole of the patella that remains attached to the quadriceps tendon. The arrows indicate the superior sleeve bony fragment.
한 후 슬개골 하단부 골절에 사용되는 수직 강선 고정술을 응용 하여9) 슬개골 몸체 상단부 골절 후면부와 관절 연골 경계부에서 슬개골 전방부로 직경 1.6 mm K-wire로 평행하게 4개의 홀을 만든 후 각 홀마다 2개의 비흡수성 봉합사(2-0 Ethibond Excel;
Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA) 봉합사를 통과시켰고, 슬 개골 상부로 나온 봉합사를 빈 봉합 바늘에 끼워 소매형 골편에 최대한 가깝게 대퇴 사두건의 후방부에서 전방부로 통과시켰다
(Fig. 5A). 대퇴 사두건 슬개 부착부 통과 시 봉합사의 통과 방향 은 양 옆의 봉합사와 십자 형태로 교차하도록 하여 교량형 봉합 술 형태를 갖추도록 하였으며(Fig. 5B)10) 이 후 수술포 겸자로 골 절부의 정복을 유지한 채로 슬개골 홀의 전방부로 통과되어 있 는 봉합사를 양 옆의 봉합사와 결박하여 3개의 교량형 봉합을 만 들었고(Fig. 6), 맨 가장자리 두 홀에 홀로 남아있는 봉합사는 분 리된 수직형 강선 고정법처럼 같은 봉합사끼리 결박하였다. 파열 된 골막과 신전 지지대는 흡수성 봉합사(1.0 Coated VICRYL;
A B
Figure 5. Schematic diagrams of the fixation technique, consisting (A) transosseous suture mimic vertical wiring technique to hold the entire sleeve fracture fragment and (B) multiple suture bridge technique to obtain the broad pressurized contact area at the quadriceps tendon- footprint.
Figure 6. Two neighbored Ethibond thread sutures were tied together to make the suture bridge configuration.
Figure 8. A radiograph at postoperative six weeks shows complete bone healing without deformity.
Figure 7. Postoperative radiograph shows an anatomic reduction of the superior sleeve bony fragment. Note the oblique transosseous hole from the posterior superior margin of the fracture line to the anterior cortex of the patella body (arrow heads).
Ethicon Inc.)을 이용하여 봉합하였고 술 후 방사선 사진상 상단 부 소매형 골편의 해부학적 정복을 확인할 수 있었다(Fig. 7). 술 후 3주간 슬관절 보조기로 신전위에서 고정하였고 이후 점진적 관절 운동을 허용하였다. 술 후 6주 추시 사진상 슬개골의 변형 없이 완전한 골유합을 보였고(Fig. 8) 술 후 3개월에 통증 없이 정 상 대퇴 사두근 근력 및 완전한 운동 범위를 보였다.
고 찰
저자들은 본 보고에서 슬개골 상단부 소매형 골절에 대하여 문헌 에 보고된 적이 없는 변형된 골관통식 수직형 봉합과 교량형 봉 합술을 응용하여 여러 개의 비흡수성 봉합사로 소매형 골편에 넓 은 부위의 압박력과 안정된 고정을 얻을 수 있는 수술 술기를 기 술하였는데, 이 술식으로 골편의 안정적 고정을 얻어 조기 재활 을 시행하였으며 임상적으로 좋은 결과를 얻었다.
슬개골 소매형 골절은 대부분 하단부에 발생하며 슬개골 상단 부에서 발생하는 소매형 골절은 아주 드물어 몇몇 증례로 보고되 고 있다.2-8) 성장기 소아에서 슬개골 상단부에 발생하는 소매형 골절은 대퇴 사두건 파열과 비슷한 기전으로 어떤 특정한 슬관절 굴곡 상태에서 강한 굴곡력이 슬개골 상단부와 대퇴 사두건 연결 부에 전해지면 슬개골 상단 연골부에서 소매형 골절이 발생하는 데,2) 저자들의 예에서와 같이 수술 후 또는 외상 후 어느 정도의 고정 기간을 거친 후에 관절 운동이 원활하지 못할 때 슬관절 굴 곡 상태에서 간접 손상에 의하여 갑작스러운 슬관절 굴곡으로 상 단부 소매형 골절의 발생이 보고되었고,2,4,5) 이는 이전 수술로 인 한 슬개골 상단부의 혈액 순환이 저하되었거나 고정에 의한 일시 적 불용성 골다공증이 원인으로 추정되고 있다.2,4)
슬개골 소매형 골절의 치료로 2 mm 이하의 전위가 적은 경우 는 보존적 치료를 할 수도 있지만1) 전위된 소매형 골절의 보존적 치료 시에는 신전력 약화 및 신전 제한, 슬개골 길이의 신장, 거대
슬개골 같은 슬개골 변형이 발생할 수 있고, 대퇴 사두건 내의 골 조직 침착 등으로 예후가 좋지 않으며, 전위가 없는 골절도 대퇴 사두근의 견인으로 인해 이차적 전위가 발생할 수 있어 해부학 적 정복과 더불어 안정적 고정을 할 수 있는 수술적 치료가 필요 하다.1-8) 슬개골 상단부에 발생한 소매형 골절은 골절편의 크기가 작아 진단의 중요성과 더불어2-4) 안정적 고정이 어려운 점이 존재 하는데, 그 발생 빈도가 높지 않아 표준화된 수술 방법에 대한 무 작위 대조 연구는 없고 각 증례별로 술자의 선호도에 따라 선택 되고 있다.2-8) 슬개골 상단부 소매형 골편에 대한 고정은 단순 또 는 8자형 봉합6), 긴장대 강선 고정3), 골 관통식 봉합(transosse- ous suture)7), 골 내 봉합 나사(suture anchor) 고정술4,5,8) 등이 보고되었다(Table 1).3-8) 이러한 다른 방법의 수술 술기는 다양한 수준의 성공을 보이는데 가장 중요한 점은 해부학적 정복과 견고 한 고정을 얻는 것이다.2)
골 내 봉합 나사를 이용하여 슬개골 상단부 소매형 골절을 고 정한 술식도 좋은 결과를 보고하고 있지만4,5,8) 몇 개의 봉합 나사 를 사용해야 충분한지에 대한 합의는 없어, Sabharwal 등8)은 두 개의 골 내 봉합 나사를 사용하여 고정하였고 Li 등4)은 두 개의 골 내 봉합 나사 고정에 부가적으로 8자형 봉합술로 보강하였으 며 Brennan 등5)은 4개의 골 내 봉합 나사를 사용하였다.
이러한 술식이 슬개골 상부 소매형 골절의 치료로 좋은 결과를 보였지만 각각 단점이 있다. 긴장대 강선 고정술은 소매형 골편 의 크기가 작으면 고정하기가 쉽지 않으며 강선에 의한 연부조직 자극과 이로 인해 추후 내고정 금속 제거술이 필요할 수 있다. 골 관통식 봉합에서는 상하로 관통한 봉합사를 슬개골 전방부에서 결박하게 되면7) 소매형 골편과 대퇴 사두건의 전방부만 고정하 게 되어 소매형 골편의 고정력이 떨어지거나 단순 수직형 고정으 로 얇은 소매형 골편이 부러질 위험성이 있을 수 있고, 골 관통식 봉합법이나 골 내 봉합 나사 고정법에서 봉합사의 대퇴 사두건에 대한 파악력을 높이기 위해 Mason-Allen 봉합이나 Bunnel 봉
Table 1. Summary of the Reported Cases, Including the Present Case
Reference Age Sex Fixation method Postop immobilization (period)
Bishay (1991)6) 9 F Figure 8 sutures Plaster cylinder (5 wks) Yassa et al. (2019)3) 8 M 2 K-wires + tension band wiring Plaster cylinder (6 wks) Bimmel & Reddy (2008)7) 14 M 3 trans-osseous sutures Plaster cast (3 wks)+brace (NA) Sabharwal et al. (2014)8) 12 M 2 bioabsorbable suture anchors using modified Bunnel
stitch
Knee immobilizer (4 wks)
Li et al. (2019)4) 15 F 2 bio-suture anchors using modified Mason–Allen stitch+
Figure 8 suture
Knee brace (6 wks)
Brennan et al. (2009)5) 16 M 4 TAG suture anchors using modified Mason–Allen stitch NA Baek et al. (2021) [present article] 16 M 4 modified transosseous vertical suture + suture bridging
technique
Knee brace (3 wks) F, female; M, male; NA, not available.
합과 같은 건 봉합술을 사용하게 되면4,5,8) 대퇴 사두건을 슬개골 에 밀착시키는 압박력은 건에 이와 같은 봉합술 시행된 부분에서 만 국소적으로 가해지므로 압박 고정이 약할 수 있다. Ro 등2)은 고정력 강화를 위해 두 개의 봉합 나사를 슬개골 몸체에 삽입 후 4개의 드릴 홀을 슬개골 원위부 방향으로 만들어 삽입한 봉합 나 사의 4개의 하부 봉합사를 통과시키고, 4개의 상부 봉합사를 대 퇴 사두건으로 통과시켜 각각의 봉합사를 결박하였고, 이에 두 개의 비흡수성 봉합사(Ethibond)를 사용한 골 관통식 봉합을 추 가하여 보강하였다. 그러나 이 술식 역시 소매형 골편과 대퇴 사 두건의 전방부에만 압박력이 가해지게 되고 수직형 고정술이 되 어 골편이 깨질 위험이 있을 수 있다.
저자들의 술식은 슬개골 하단부 분쇄 골절 시 우수한 생역학적 고정력과 좋은 임상 결과를 보고한 수직 강선 고정술9)을 응용한 술식으로, 슬개골을 관통하는 홀을 골절부 중심이 아니라 골절 부 후연 가장자리에서 시작하여 슬개골 전방부로 통과시키고 소 매형 골편 전체를 감쌀 수 있도록 대퇴 사두건 부착부의 완전 후 방부에서 전면부로 봉합사를 통과시켰다(Fig. 5). 이와 더불어 건 의 골 부착부의 넓은 부위에 압박 접촉 면적을 증가시킬 수 있는 교량형 봉합술식으로10) 대퇴 사두건 부착부를 통과하는 봉합사 의 통과 방향을 양 옆의 봉합사와 십자 형태로 교차시켜 교량형 봉합 형태가 되도록 하여(Fig. 6) 소매형 골편의 넓은 부위를 압 박하여 균등한 압력을 가해 골편의 파손을 방지하고 압박 고정력 을 높일 수 있도록 하였다. 대부분의 저자들이 다양한 방법의 수 술적 치료 후 약 4–6주간의 슬관절을 고정하였는데3,4,6,8) 본 저자 들은 이 술식 후 충분한 안정성이 있다고 판단되어 3주간의 고정 후 관절 운동을 허용하였고 고정 실패 없이 빠른 회복을 보였다.
저자들은 슬개골 상단부 소매형 골절에 대하여 변형된 골 관통 식 수직 봉합과 교량형 봉합술을 응용하여 비흡수성 봉합사로 소 매형 골편을 고정하여 안정된 고정으로 조기 채활 치료로 임상적 으로 좋은 결과를 얻었다. 이 술식은 골편의 두께가 얇은 슬개골 상단부 소매형 골편을 안정적으로 고정할 수 있는 유용한 술식이 며, 내고정물 제거를 위한 추가 수술이 필요 없다는 장점도 있다.
본 술식은 빈도가 더 높은 슬개골 하단부 소매형 골편에도 적용 할 수 있을 것으로 사료된다.
CONFLICTS OF INTEREST
The authors have nothing to disclose.
ORCID
In Hwa Baek, https://orcid.org/0000-0003-2836-5418 Jong Pil Kim, https://orcid.org/0000-0001-7433-2786 Ho Min Lee, https://orcid.org/0000-0003-0247-8684 Soon Young Park, https://orcid.org/0000-0002-0936-1270
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슬개골 상단에서 발생한 소매형 골절
백인화 • 김종필 • 이호민 • 박순영
동국대학교 의과대학 정형외과학교실
슬개골 소매형 골절은 주로 소아나 성장이 덜 끝난 청소년에서 발생하는데 주로 슬개골 하단부에서 발생하며 상단부에서 발생하 는 경우는 아주 드물어 소수의 증례만 보고되어 있다. 슬개골 소매형 골절은 보존적 치료 시 예후가 좋지 않아 수술적 치료가 권고 되는데, 소매형 골편의 두께가 얇아 고정의 어려움이 있고, 그 발생 빈도가 높지 않아 술자의 선호도에 따라 수술이 시행되고 있 다. 저자들은 드문 슬개골 상단부 소매형 골절에 대하여 변형된 골 관통식 수직형 봉합과 교량형 봉합술을 혼합하여 소매형 골편 의 안정된 고정을 얻을 수 있는 수술 술기를 소개하고자 한다.
색인단어: 슬개골, 소매형 골절, 상단부, 수직형 봉합, 교량형 봉합
접수일 2020년 12월 9일 수정일 2021년 2월 10일 게재확정일 2021년 2월 15일 책임저자 김종필
38067, 경북 경주시 동대로 87, 동국대학교 의과대학 정형외과학교실
TEL 054-770-8221, FAX 054-770-8378, E-mail kjpil@dongguk.ac.kr, ORCID https://orcid.org/0000-0001-7433-2786
Copyright © 2022 by The Korean Orthopaedic Association
“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”
