대한소화기학회지 2001;37:287-290
서 론
10)현재 C형 간염은 전세계적으로 3%, 약 1억 7천만명 이 상의 보유자가 있다고 추정되며, 우리나라 만성 간질환의 약 15-20 % 정도에서 관련이 있다고 알려져 있다.1 우리나 라 C형 간염 바이러스에 대한 anti-HCV 양성률은 1-1.8%
로 보고되고 있으나,2 최근 우리나라에서의 B형 간염 유병 률은 감소하는 추세여서 상대적으로 C형 간염의 중요성이 커지고 있다.3
현재까지 알려진 가장 유효한 치료제는 알파 인터페론 (interferon alpha, α-INF)으로 알려져 있다.4 그러나 α-INF으 로 인한 다양한 부작용이 알려져 있는데, 여기에는 기저 자 가면역질환의 새로운 발생이나 악화도 포함되어 있다.5
접수: 2000년 12월 28일, 승인: 2001년 2월 27일 연락처: 김성목, 614-110, 부산시 진구 개금동
인제대학교 부산백병원 내과의국 Tel: (05 1) 890-6270, Fax: (05 1) 892-0273
특히, 자가면역성 피부질환이 발생된다고 알려졌는데 여 기에는 건선, 편평태선, 백반증 등이 있다. 특히 최근 편평 태선과 만성 C형 간염과의 연관성이 대두되고 있다.6 ,7
외국의 문헌에서 만성 C형 간염에 대해 α-INF으로 치료 중 발생한 편평태선에 대한 증례가 수차례 있었으나, 국내 보고가 없어 저자들이 경험한 1예를 문헌 고찰과 함께 보 고하는 바이다.
증 례
환자는 44세 남자로 아랫입술 중앙 부위의 미란성 구진 을 주소로 내원하였다. 환자는 과거력에서 10년 전 충수돌 기염으로 충수돌기절제술을 받은 적이 있었고, 가족력에서 특이 사항은 없었다. 환자는 1년 반 전, 우연히 혈액검사에 서 anti-HCV가 검출되어 간조직생검 후 만성 C형 간염 진 단받았고, 약 6개월 전부터 주 3회, 일일 300만 단위, 24주 간 예정으로 α-INF 치료를 시작하였다. 추적관찰 중, 치료 20주 째인 내원 보름 전부터 미란성 피부병변이 발생하여
만성 C형 간염 환자에서 인터페론치료 중 병발한 편평태선 1예
인제대학교 의과대학 부산 백병원 내과학교실 소화기내과
김성목・채두근・박경동・하정수・박은택・이연재・이상혁・설상영・정정명
A C a s e o f L i c h e n P la n u s d u r i n g In t e rf e r o n T r e a t m e n t f o r C h r o n i c H e p a t i t i s C
S u n g M o k K i m , M .D ., D o o K e u n C h a e , M .D ., K y u n g D o n g P a r k , M .D ., J u n g S o o H a , M .D ., E u n T a e k P a r k , M .D ., Y o u n J a e L e e , M .D ., S a n g H y u k L e e , M .D .,
S a n g Y o u n g S e o l , M .D . a n d J u n g M y u n g C h u n g , M .D .
Dep artment of Internal Medicine, Inj e University Colleg e of Medicine, Busan, Korea
Lichen planus (LP) is a chronic inflammatory disease of unknown cause with variable clinical presentations on skin and mucosa. LP is frequently observed in patient with hepatitis C virus infection and can occur or exacerbate during interferon treatment. We report a case of LP which developed and was aggravated during interferon treatment on chronic hepatitis C. The patient was a 44-year-old man who was diagnosed as chronic hepatitis C on liver biopsy. We started interferon alpha treatment in a dose of 3 million units subcutaneously 3 times weekly.
Five months later of interferon treatment, erythematous erosive skin lesion on lower lip was found and it was aggravated progressively. Skin biopsy showed LP. The condition of the patient was improved with local treatment after discontinuation of interferon inj ection . (Korean J Gastroenterol 200 1;37 :287-290)
K ey W ords: Chronic hepatitis C, Alpha interferon, Lichen planus
2 8 8 대한소화기학회지: 제37권 제4호 2001
아랫입술 주위로 점점 더 확대되어(Fig. 1) 본원 내과 외래 에서 피부과로 협의진료하게 되었다.
내원 당시 이학적 검사에서 의식은 명료했고, 신장 174 cm , 체중 73 kg, 내원시 혈압 120/ 80 mm Hg, 분당 맥박수 80회, 분당 호흡수 22회, 체온 36.6℃이었다. 두경부에서 결
절이나 종괴는 촉지되지 않았고, 결막 창백이나 공막 황달 소견은 관찰되지 않았다. 아랫입술 중앙 부위에서 상부 하 악까지 미란을 동반한 분홍색 다형의 구진이 관찰되었다.
흉부나 복부, 사지 진찰에서 특이 사항 없었으며, 신경학적 진찰 소견도 정상이었다.
말초혈액검사에서 혈색소 15 g/dL, 헤마토크리트 42.1%, 혈소판 17 1,000/mm3, 백혈구 8,700/mm3 (호중구 46 %, 림프 구 44%, 단핵구 7 %, 호산구 1.7 %, 호염구 0.1%)이었고, 전 해질검사 정상, alpha-fetoprotein (AFP) 2.2 ng/mL (정상치
<20 ng/mL), 면역혈청검사에서 HBsAg/ anti-HBs (-/ +), anti-HCV (+), HCV RT-PCR (+), 생화학검사에서 총 단백 7 .5 g/ dL, 알부민 5 .0 g/ dL, 총 빌리루빈 0 .8 m g/ dL, AST/
ALT 23/ 33 IU/L, 알카리성 포스파타제 157 IU/L, -GT 36 IU/L이었다. 혈액응고검사는 모두 정상이었다.
단순 흉부 X선 사진 및 복부 사진에서 특이 소견 없었 고, 복부 초음파는 경증의 지방간 소견 이외 특이 소견 없 었다.
아랫입술의 피부병변 조직생검(Fig. 2)에서 경증의 과각 화증과 국소적인 표피 비후, 과립층의 비후, 융기망(rete ridge)의 경증 확장과 톱니양 모양, 피부 진피층의 모호화와 해면화, 림프구의 세포 외 유출, 진피 상층의 중등도 혈관 주위 림프구 침윤, 불규칙적인 멜라닌 세포증식 등의 편평 태선에 합당한 소견을 보여주었다.
환자는 편평태선으로 진단되어 국소도포용의 부신피질 스테로이드 호르몬크림을 도포하면서 치료 22주째 부터 α -INF투여를 중단하였다. 약 2주 후 병변은 호전되었으며, 7 개월 후 다시 아랫입술 주위로 재발되었는데, 이때에는 국 소도포용의 스테로이드크림으로 치료 후 호전되었고, 현재 까지 피부병변 재발 없이 외래 추적관찰 중이다. 인터페론 치료에도 C형 간염은 HCV RNA가 지속적으로 검출되었 고, 추적검사에서 AST/ALT 58/ 144 IU/L로 증가되어 치료 되지 않았다.
고 찰
편평태선은 원인 불명의 만성 염증성 질환으로 피부와 점막에 발생하며 다양한 임상소견을 나타낸다.8 주로 사지 와 구강점막에 자홍색의 편평하고 다각형의 다소 광택이 있는 특징적인 구진이 산재하거나 융합하여 반상의 병소를 형성하며 전형적인 예에서는 소양감을 호소하나 일부 환자 에서는 없을 수도 있다. 병리조직학적으로는 톱니모양의 표피증식과 과립층의 비대, 기저세포층의 액화변성, 진피 상층부에 림프구와 조직구로 이루어진 띠모양의 염증세포 침윤 등의 특징적인 소견을 나타내며, 치료는 주로 대증요 법으로 부신피질호르몬제의 국소 도포, 병변내 주사, 근육 Fig 2. Microscopic findings of skin biopsy. (A) They show mild
hyperkeratosis, focal acanthosis, thickening of granular layer, mild elongation of rete ridges and focal sawtooth appearance (H&E stain, x 100). (B) Exocytosis of lymphocytes, blurring of dermoepidermal junction, spongiosis, moderate perivascular lymphocytes infiltration in the upper dermis (H&E stain, x200).
Fig 1. An erythematous erosive papule on lower lip. The patient shows a skin lesion on the center of the lower lip.
김성목 외 8인. 만성 C형 간염 환자에서 인터페론치료 중 병발한 편평태선 1예 2 8 9
주사 및 경구 투여를 시행한다.
C형 간염의 원인 바이러스인 HCV는 RNA virus로 HBV 와 달리 전염력이 약하고 수직감염의 빈도가 낮아 소아보 다는 성인의 수평감염이 주된 원인9이며 자연경과10는 성인 에서 감염 후 약 20 %에서만 자연회복되고 약 80 %가 만성 으로 진행되나 이중 25% 정도는 무증상으로 임상경과가 양호하나 나머지는 만성으로 진행되며 만성 간염의 약 20 % 정도는 10-20년 사이 간경변으로 진행하여 이들 중 연 간 1-4%에서 간암이 발생하는 것으로 알려져 있다.
이러한 C형 간염의 치료법은 인터페론 알파의 단독투여 나 ribavirin의 병용투여가 있으며, 치료를 하지 않는 경우 에는 자연적 치유가 드물기 때문에 아직까지는 인터페론이 유효한 치료제로 인정받고 있다.1 1 그러나 α-INF의 부작용 도 일부 보고되고 있는데, 그 중 특히 면역계통의 부작용은 잘 알려져 있다.5
α-INF이 면역조절에 관여하는 사이토카인이므로 자가면 역질환과 연관이 있다고 추정되는데, 여기에는 전신성 홍 반성 낭창, 류마티스양 관절염, 쇼그렌증후군(Sj gren 's syndrome), 자가면역성 갑상선염, 자가면역성 용혈성 빈혈 등이 포함된다. α-INF 투여 중의 자가면역성 피부질환의 발생도 알려져 있는데, 여기에는 건선, 편평태선, 백반증 (vitiligo) 등이 있다.12 알파 인터페론으로 치료받는 만성 간 염 환자에서 인터페론의 부작용에 대한 두 번의 대규모 연 구가 있었는데, 일본의 연구에서는13 면역매개 피부질환에 대해서 언급하지는 않았고, 이태리에서 시행한 후향적 연 구는12 이들 환자에서 편평태선의 유병률은 0.12%로 일반 인에 비해 높은 수치라고 하였다.
만성 C형 간염은 간외 발현으로 면역계통 이상인 막증 식성 사구체신염, 류마티스양 관절염, essential mixed cryo- globulinemia, 자가면역성 갑상선염, 쇼그렌증후군, 편평태 선같은 질환과 연관되어 있다고 알려져 왔다.14 특히, 만성 간염과 면역매개 피부질환이 관련있다는 상당한 사실이 알 려져 있고, 이중 편평태선과의 연관성이 잘 알려져 있다.
일부 보고에 의하면 편평태선은 α-INF치료 중 또는 후에 악화되거나 새로 발생하는 것으로 알려져 있다.15 , 16 이에 대 해 다른 보고에서는 만성 간염으로 α-INF치료를 받은 120 명의 환자에 대해 피부과적 부작용을 전향적으로 연구한 결과, 2.5% (3명)에서 α-INF치료 중 편평태선이 발생하였 고, 0.835 % (1명)에서 중증의 궤양성 구내염이 발생하였다 고 하였다.17 이 연구에서 만성 간염으로 α-INF치료를 받는 경우 피부과적 부작용의 위험성이 커지고 특히 편평태선의 위험성이 커지므로 추적관찰 중 구강, 점막, 피부 등의 관 찰에 유의해야 함을 상기시켰다. 또한 대부분의 병변은 α -INF치료 후 또는 치료 중단 후 병변들이 호전되며, 간염의 악화로 α-INF치료를 재개할 때 병변이 재출현하거나, 악화
되어 α-INF과 연관이 있다고 하였다. 특히 항핵항체 (antinuclear antibody) 양성인 환자에서 피부 부작용이 높다 고 보고하였다. 그러나 이 질환이 기저 만성 간염의 경과에 영향을 미치지는 않았고, α-INF 투여 후 또는 투여 중단시 에는 병변은 대부분 호전되었다.
그러나 한 보고에서는 편평태선이 발생한 만성 C형 간 염 환자 두 명에서 다른 약제의 투여 없이 α-INF 투여만으 로 호전된 경우를 보고하였는데,1 8 이외의 어떤 보고자도 유사한 결과를 보고하지 않았다.
만성 C형 간염 환자 24명을 대상으로 α-INF 투여 전, 투 여 중, 투여 후의 구강병변을 관찰한 연구에 따르면 16.7%
(4명)에서 편평태선이 발생하였다고 하였다.19 두 명은 투여 전에, 한 명은 투여 중, 나머지 한 명은 투여 후에 발생하였 다. 특히 이들은 HCV RNA 역가와 유전자형을 조사하여 편평태선의 발생과는 연관성이 없음을 보고하였다.19 ,2 0 또 한 투여한 α-INF의 종류, 용량, 투여 스케줄과 편평태선의 발생 또는 악화와는 관계가 없다고도 하였다. 이는 편평태 선의 발생과 바이러스 자체의 직접적인 작용보다는 숙주의 면역체계의 작용이 보다 중요하며, HCV에 의한 만성적인 염증이 유발인자로 작용하리라 추측했다.
이상의 보고들에서 만성 C형 간염 환자의 인터페론치료 중 병발한 편평태선의 경우 대부분 인터페론 투여 중단시 에 병변은 호전된다고 알려졌으며, 본 환자의 경우 22주째 까지 인터페론의 대부분이 투여되었다고 고려되어, 편평태 선 진단 후부터 인터페론 투여를 중단하기로 결정하였고, 병변은 약 2주 후 호전되었다. 본 환자의 경우, 이전 동일 부위에 비슷한 병변이 있었다는 병력과 인터페론치료의 후 반부에 병변이 나타났고 인터페론 투여 중단 후 호전되었 다는 점으로 미루어 보아, 잠재적으로 있던 편평태선이 인 터페론에 의해 현증으로 나타났으리라 추측된다.
이상에서 저자들은 본 예가 만성 C형 간염에 대해 α-INF 투여 중 발생할 수 있는 여러 가지 합병증 중에서 피부 합 병증도 발생할 수 있음을 보여주며, 따라서 만성 C형 간염 에 대해 α-INF을 투여시 추적관찰 중 구강과 피부병변에도 관심을 가져야 한다고 생각한다.
색인단어 : 만성 C형 간염, 인터페론 알파, 편평태선
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