• 검색 결과가 없습니다.

만성 기침의 감별진단

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "만성 기침의 감별진단"

Copied!
5
0
0

로드 중.... (전체 텍스트 보기)

전체 글

(1)

만성 기침의 감별진단

서울대학교 의과대학 내과학교실 및 폐연구소, 서울대학교병원운영 서울특별시립 보라매병원 내과

이 창 훈

Figure 1. 기침 반사의 해부학적 모식도[1].

서 론

기침(cough)은 흡기(inspiratory phase) 후 닫힌 성대를 상대로 강한 호기 노력 발생(a forced expiratory effort against a closed glottis)하여 마침내 성대가 열리면서 폭발적이고 빠른 호기가 발생하면서 특징적인 기침 소리가 나는 일종의 반사(reflex) 이다[1]. 반사궁(reflex arc)는 수용체(sensory receptor)→감각 신경(sensory neuron)→반사중추(reflex center)→운동신경(motor neuron)→근육(muscle)으로 이루어지는데 기침 수용체를 자 극할 수 있는 점액, 독성 물질, 이물질, 감염성 미생물 등 어떤 종류의 자극도 기침을 일으킬 수 있으며 대뇌피질 (cerebral cortex)이 기침반사를 조절할 수 있어 경우에 따라 기침을 참거나 일부러 기침을 할 수도 있다. 기침 수용체는 상기도와 하기도 곳곳에 분포하며 그 밖에 횡격막, 심막, 식 도 등에도 자리잡고 있다(Fig. 1). 가장 흔한 기침의 원인은 상기도 감염으로 대부분의 사람은 감기에 걸리고 1-3주 가 량 기침이 지속될 수 있다. 하지만, 기침은 삶의 질을 떨어뜨

리고 구역질, 구토, 흉통, 갈비뼈 골절, 요실금, 변실금, 실신, 탈진, 우울증 등 합병증을 일으킬 수도 있으며 또한 질환이 있음을 알려주는 신호(warning sign)일 수도 있어서 주의를 요한다. 특히 8주 이상 지속되는 기침을 만성 기침(chronic cough)라고 정의하는데 이 글에서는 만성 기침의 감별진단에 대해 임상적인 관점에서 살펴보고자 한다.

본 론

1. 만성 기침의 역학

미국에서 호흡기내과 외래를 방문하는 환자들 가운데 10-38%가 만성 기침이라는 Dr. Irwin의 보고[2,3]가 있을 정 도로 기침은 호흡기내과 외래를 찾는 흔한 이유이며 지역사 회에서 이루어진 연구에서도 10% 이상의 유병률을 보고[4]

하기도 하였다.

2. 지속 기간에 따른 기침의 원인

기침은 지속기간에 따라서 3주 이내의 급성 기침(acute cough), 8주 이상의 만성 기침(chronic cough), 그리고 3-8주 이내의 아급성 기침(subacute cough)으로 분류된다. 급성 기 침은 대부분 감기 등 상기도 바이러스 감염질환에 의한 것 으로 2/3는 2주 이내에 기침이 사라진다. 또다른 급성 기침의 중요한 원인은 만성 폐쇄성 폐질환(chronic obstructive pulmo- nary disease, COPD), 천식(asthma) 등 기저 폐질환의 급성 악화 (acute exacerbation of underlying lung diseases)이다. 따라서, 급성 기침의 경우 기저 폐질환에 대한 병력청취는 꼭 해야 한다. 아급성 기침은 다수가 감염 후 기침 증후군(postinfectious cough)으로서 이는 기도 감염 후 기침이 장기간 지속되는 현상으로 후비루(postnasal drip), 기도과민성(airway hyper- responsiveness) 등과 관련되어 있을 것으로 생각되고 있다.

단, 기침 발현 초기에 감염의 근거가 부족한 경우와 기침이 악화되는 경우 등은 아급성 기침 또한 만성 기침에 준하여

(2)

Table 1. 만성 기침의 원인 질환[1]

나라 및 연구자 연구대상자수

(여성)

진단 호산구성 기도

질환

위식도 역류 질환 상기도 기침

증후군

기관지염 원인 불명

미국

Irwin [3] 102 (59) 24% 21% 41% 1%

Poe [5] 139 (84) 35% 5% 26% 12%

영국

Birring [6] 236 (?) 24% 15% 12% 26%

Kastelik [7] 131 (86) 24% 22% 6% 7%

일본

Fujimura [8] 176 (?) 66% 2% 0% 12%

한국

지영구 [9] 105 (?) 32% 14% 39% 5%

조재화 [10] 93 (57) 11% 4% 52% 16% 4%

천승연 [11] 68 (49) 37% 0% 27% 34%

검사를 할 것을 권하고 있다. 만성 기침의 원인으로는 상기도 기침 증후군(upper airway cough syndrome), 천식 등 호산구성 기도 질환(eosinophilic airway disorders), 위식도역류(gastroesophageal relux disease, GERD)가 흔하다는 것이 널리 보고되어 왔다.

이에 대해서는 뒤에서 더 다룰테지만 한가지 강조하고 싶은 것은 많지는 않더라도 보다 위중한 질환군이 만성 기침의 원인에서 꼭 감별진단에 포함되어야 한다는 점이다. 상술한 상기도 기침 증후군, 호산구성 기도 질환, 위식도역류질환과 같이 늘 강조되어 온 흔한 질환 뿐만 아니라 폐암, 만성 폐 쇄성 폐질환, 폐결핵, 기관지확장증 등 적절한 진단과 치료 가 필요한 질환들 역시 기침을 주소로 병원을 방문하는 대 표적인 호흡기 질환임을 기억해야 한다. 이 밖에 흡연, angiotensin converting enzyme inhibitor(ACEI) 또한 흔한 만성 기침의 원인이며 감염 후 기침증후군 또한 8주 이상 지속될 수 있다. 표 1는 만성 기침의 원인이 되는 질환의 비율을 정 리한 표이다.

3. 만성 기침의 원인

1) 상기도 기침 증후군(upper airway cough syndrome) 상기도 기침 증후군은 원래 후비루 증후군(postnasal drip syndrome, PNDS)이라 불리던 것의 대체 용어로 제안된 것이 다. 후두(larynx)나 인두(pharynx)으로 흘러내려간 비강 및 부

비동의 분비물에 의해 기침 수용체가 자극받는 기전 뿐 아 니라 비강, 후두, 인두 등 상기도 자체의 염증(airway inflam- mation)과 자극에 과민해진 기도(airway sensitization to irritants) 로 인하여 기침이 발생할 수 있기 때문이다[12]. 상기도 기침 증후군은 각종 비염(rhinitis)과 부비동염(rhinosinusitis)에서 발생할 수 있다. 부비동염 또한 과거 sinusitis로 불렀으나 대 부분 비강의 염증을 수반하고 있어 rhinosinusitis라고 불리게 되었다. 비염은 알레르기성 비염(allergic rhinitis)과 비알레르 기성 비염(nonallergic rhinitis)로 흔히 분류하는데 알레르기성 비염은 아주 흔해서 미국에서 일반 인구집단 유병률이 17%

라는 보고가 있고[13] 특정한 소아 집단에서는 42%까지도 보고[14]된 바 있다. 비알레르기성 비염의 역학적 자료는 적 은 편인데 National Rhinitis Classification Task Force에서 975명의 비염 환자를 후향적으로 분석한 바에 따르면 이들 가운데 순수한 알레르기성 비염이 43%, 순수한 비알레르기 성 비염은 23%, 그리고 34%는 혼합형(mixed rhinitis)였다는 보고[15]를 참고할 만 하다. 만성 부비동염 역시 아주 흔한 질환으로 1992년 미국에서 만성 부비동염으로 진료를 받은 환자가 2,400만명에 이른다는 보고가 있다[16]. 상기도 기 침 증후군은 만성 기침 증후군의 가장 흔한 원인으로 여러 연구들에서 보고되어 왔으며 우리나라에서도 가장 흔한 원인으로 알려져 있다[9].

(3)

2) 호산구성 기도 질환(eosinophilic airway disorders) 호산구성 기도 질환은 고전적인 천식(classical asthma), 기침 이형성 천식(cough variant asthma, CVA), 호산구성 기관지염 (non-asthmatic eosinophilic bronchitis, NAEB), 아토피 기침 (atopic cough)을 포함한다. 기침 이형성 천식은 천식 중 호흡 곤란이나 천명음 없이 기침만 있는 경우를 말하며 고전적인 천식 중에서도 기침이 주된 증상이거나 치료 후 기침만 증 상으로 남은 경우도 만성 기침으로 병원을 찾을 수 있다. 기침 이형성 천식은 천식과 마찬가지로 기관지유발검사(broncho- provocation testing)에서 양성소견을 보인다[17]. 호산구성 기 관지염은 Gibson에 의해 기술되었으며 병리학적으로 천식과 유사해서 기관지점막이나 가래에서 호산구증가(eosinophilia) 가 관찰되지만 생리학적으로는 천식과 차이를 보여서 기관 지유발검사에서는 음성 소견을 보인다[18]. 아토피는 20-70%

에서 관찰된다는 보고가 있다[17]. 아토피 기침은 일본 Fujimura 등에 의해 도입된 질환 개념[19]으로 기침 이형성 천식처럼 호흡곤란이나 천명음 없이 3주 이상 마른 기침이 지속되지 만 기관지확장제에는 반응하지 않고 항히스타민제(H1 antag- onist)나 스테로이드에 반응을 하는 특징을 보인다. 아토피는 40-50%에서 있으며 가래에서 호산구증가증을 보인다. 기관 지유발검사는 음성소견을 나타낸다[17]. 우리나라를 포함한 전세계적으로 상기도 기침 증후군과 함께 가장 중요한 만성 기침의 원인질환으로 잘 알려져 있으며 특히 유럽과 일본에 서는 가장 흔한 원인으로 보고되고 있다. 호산구성 기도질환 에서 기침은 밤중에 심한 것이 특징이고 이로 인해 잠을 깨 는 경우도 빈번하다.

3) 위식도역류 질환(gastroesophageal reflux diseases, GERD)

정상인에서 위식도역류(gastroesophageal reflux, GER)는 하 루에도 50번까지도 발생할 수 있지만 별다른 증상을 일으키 지는 않는다. 위식도역류 질환은 위식도역류가 증상이나 조직 손상을 일으켰을 때를 일컫는다. 위식도역류 질환의 증상은 가슴쓰림(heartburn), 신물 올라옴(regurgitation), 신트림(belching) 등의 식도증상(esophageal symptom)과 함께 식도외 증상 (extraesophageal symptom)으로 기침, 목쉰 소리, 인후불편감 (globus pharyngeus)이 나타날 수 있다[20]. 위식도역류 질환 이 기침을 일으키는 기전으로는 직접적인 식도-기관지 반사 (esophageal-bronchial reflex) [21]와 인후부 역류(laryngophar-

yngeal reflux, LPR)에 따른 기침 수용체 자극[22]이 모두 가 능하다. 만성 기침은 위식도역류 질환에서 유일한 증상일 수 도 있는데 Irwin의 연구에서는 위식도역류 질환이 만성 기침 의 원인이었던 환자들의 75%가 식도 등 위장관 증상이 없었 다고 한다[23]. 미국과 유럽에서 만성 기침의 원인 중 차지하 는 비율이 점차 증가하고 있다는 주장도 있지만[20] 일본에 서는 2.4-7.1%으로 낮은 비율로 보고[8,24] 되고 있고 한국에 서도 14%까지 보고[9]된 바도 있지만 다른 연구들에서는 0-4%로 낮은 비율로 보고[10.11]되고 있다. 또한 메타분석에 서는 위식도역류 질환의 치료제인 proton pump inhibitor (PPI)가 만성 기침에 효과적이라는 증거가 부족한 것으로 보 고[25]된 바도 있어서 임상적 의미에 대해서는 다소 논란이 있다 하겠다.

4) 기타 질환

기침은 만성 폐쇄성 폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)에서 가장 흔하게 나타나는 증상으로 70%의 환자가 기침을 호소하며 46%는 매일 기침을 한다고 보고된 바 있다[26]. 천식과 유사하게 아침 이른 시간대에 기침이 빈 번하며 기도과민성 항진과 기침 수용체 민감도 항진이 관련 된 것으로 알려져 있다[1]. ACEI는 고혈압과 심부전 등에서 널리 쓰이는 약물로 2-33%에서 마른 기침이 발생한다고 알 려져 있다. 기침은 약물 투약 후 수시간 이내에 발생할 수 있으나 수주 심지어는 수개월 이후에 나타날 수도 있다. 약을 끊으면 수일에서 수주(간혹 수개월) 이내에 증상 호전이 있 다[1]. 11-25%의 만성 기침 환자는 감염 후 기침 증후군 (postinfectious cough)에 해당한다는 보고도 있다. 이들 중 일부는 Mycoplasma, Chlamydia, 그리고 Bordetella pertussis 감염증과 관련이 있다고 알려져 있다[1]. 우리나라 자료에 따르면 만성 기침 환자 102명 가운데 3명에서 B. pertussis PCR 양성 (2.9%) [27], 다른 연구에서는 만성 기침 환자 68 명 중 1명에서 C. pneumoniae PCR 양성이 보고된 바 있다 [11]. 이 밖에 폐암, 기관지확장증, 만성 기관지염, 간질성 폐 질환 등도 만성 기침의 원인일 수 있다[1].

4. 만성 기침 환자에 대한 접근 방법[28]

만성 기침 환자에 대한 접근 방법을 정리하면 다음과 같다 (Fig. 2 참조).

(1) 병력청취, 신체검진: 이를 통해 원인이 될 만한 질환을

(4)

Figure 2. 만성 기침 환자에 대한 접근법[28].

ACE-I, ACE inhibitor; BD, bronchodilator; LTRA, leukotriene receptor antagonist; ICS, inhaled corticosteroid.

의심할 수 있다. 중요한 포인트만 짚어보면,

- 1. 상기도 기침 증후군: 콧물, 코막힘 증상과 징후 - 2. 호산구성 기도 질환: 밤에 심한 기침, 천명음, 아토피

병력

- 3. 위식도역류: 가슴 쓰림, 신물 올라옴, 신트림, 인후부 불편감

- 4. 만성 폐쇄성 폐질환: 점차 심해지는 호흡곤란, 흡연력 - 5. 간질성 폐질환: 움직이면 악화되는 기침과 호흡곤란,

폐기저부 수포음(crackle)

- 6. 감염 후 기침 증후군: 기침 시작 무렵 감염 증상, 대개 증상은 호전되는 편

- 7. ACEI: 현재 복용중인 고혈압약을 언제부터 복용하고 있는가?

- 8. 흡연: 대개 흡연자는 본인이 기침, 가래가 평소에 있 음을 인지하고 있다. 그럼에도 불구하고 기침 때문에 병원을 찾았다면 또다른 이유가 있는 지 확인하는 것 도 고려해야 한다.

2) Chest x-ray: 비록 (1)에서 의심되는 질환 유무와 무관하게 반드시 확인한다.

3) (1), (2)에서 특별한 이상이 없는 경우 다음의 순서로 접근한다. 흔한 질환부터 접근하는 방식이다. 따로 의심되는 원인질환이 있을 경우는 해당 번호를 우선 참조한다.

- 1. 상기도 감염 증후군 경험적 치료: 항히스타민제(H1 antagonists, 주로 1세대) + 비충혈완화제(decongestant) 를 투여해 본다. 대개 1주 이내에 호전이 있으며 2주 정도까지 기다려 볼 수 있다.

- 2. 호산구성 기도 질환 진단과 경험적 치료: 폐기능검사, 기관지유발검사, 유도가래검사(induced sputum), 아토 피 검사(skin prick test, specific IgE measurement 등)으 로 진단적 검사를 더 해볼 수 있다. 경험적 치료를 바 로 할 수도 있으며 흡입용 스테로이드(inhaled cortico- steroid, ICS) 및 속효성 흡입용 기관확장제(short acting inhaled bronchodilator) 치료가 일반적으로 권장되며 류코 트리엔 길항제(leukotriene receptor antagonist, LTRA) 를 쓸 수도 있다. 대개 1주 이내에 호전이 있고 4주 정도까지 기다려볼 수 있다.

- 3. 위식도역류 질환의 진단과 경험적 치료: 생활습관 교정, PPI, 위장관 운동촉진제(prokinetics)를 투여해볼 수 있다.

2-4주 이내에 호전을 기대할 수 있으며 8-16주까지 기

다려볼 수 있다. 진단적 검사법으로는 24시간 pH 측정, 위식도 내시경 등이 가능하다.

- 4. 다른 검사: Chest CT, OMU CT, 기관지내시경, 심장초 음파검사 등을 고려할 수 있다.

결 론

이상에서 만성 기침의 역학과 원인, 그리고 환자 접근방 법에 대해 간단히 정리해 보았다. 만성 기침은 상기도 기침 증후군, 호산구성 기도 질환, 위식도역류 질환과 같은 흔한 원인을 잘 이해하는 것이 환자에 대한 접근에서 중요하다.

하지만, 다른 질환도 있을 수 있으므로 chest x-ray 등 적절한 검사는 반드시 고려해야 한다. 그리고, 첨언하자면 만성 기 침의 치료에 대한 근거는 아직 부족한 경우가 많으므로 추

(5)

가적인 연구에 관심을 가져볼 것을 권한다.

REFERENCES

1. Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 2008;371:1364-1374.

2. Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1981;123:

413-417.

3. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990;141:640-647.

4. Barbee RA, Halonen M, Kaltenborn WT, et al. A longitudinal study of respiratory symptoms in a community population sample.

Correlations with smoking, allergen skin-test reactivity, and serum IgE. Chest 1991;99:20-26.

5. Poe RH, Harder RV, Israel RH, et al. Chronic persistent cough.

Experience in diagnosis and outcome using an anatomic diag- nostic protocol. Chest 1989;95:723-728.

6. Birring SS, Passant C, Patel RB, et al. Chronic tonsillar enlargement and cough: preliminary evidence of a novel and treatable cause of chronic cough. Eur Respir J 2004;23:199-201.

7. Kastelik JA, Aziz I, Ojoo JC, et al. Investigation and management of chronic cough using a probability-based algorithm. Eur Respir J 2005;25:235-243.

8. Fujimura M, Abo M, Ogawa H, et al. Importance of atopic cough, cough variant asthma and sinobronchial syndrome as causes of chronic cough in the Hokuriku area of Japan. Respirology 2005;

10:201-207.

9. Jee YK, Oh HT, Lee KY, et al. A prospective study for spectrum and frequency of chronic cough in patients visiting out-patient clinic (in Korean). Asthma Allergy 1998;18:222-231.

10. Cho JH, Ryu JS, Lee HL. Chronic Cough -The Spectrum and the Frequency of Etiologies- (in Korean). Tuberc Respir Dis 1999;

46:555-563.

11. Chun S-Y, Park K-O, Choi J-H, et al. Infection Rate of Chlamydia pneumoniae in Patients with Chronic Cough (in Korean). Tuberc Respir Dis 2010;69:426-433.

12. Pratter MR. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines.

Chest 2006;129:63S-71S.

13. Greiner AN, Meltzer EO. Pharmacologic rationale for treating allergic and nonallergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2006;

118:985-998.

14. Wright AL, Holberg CJ, Martinez FD, et al. Epidemiology of physician-diagnosed allergic rhinitis in childhood. Pediatrics 1994;94:895-901.

15. Settipane RA, Lieberman P. Update on nonallergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;86:494-507; quiz 507-498.

16. Van Cauwenberge P, Watelet JB. Epidemiology of chronic rhinosinusitis. Thorax 2000;55 Suppl 2:S20-21.

17. Niimi A, Matsumoto H, Mishima M. Eosinophilic airway disorders associated with chronic cough. Pulm Pharmacol Ther 2009;

22:114-120.

18. Gibson PG, Dolovich J, Denburg J, et al. Chronic cough:

eosinophilic bronchitis without asthma. Lancet 1989; 1:1346-1348.

19. Fujimura M, Ogawa H, Yasui M, et al. Eosinophilic tracheo- bronchitis and airway cough hypersensitivity in chronic non-productive cough. Clin Exp Allergy 2000;30:41-47.

20. Irwin RS. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease:

ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;

129:80S-94S.

21. Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB. Pathogenesis of chronic persistent cough associated with gastroesophageal reflux. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:160-167.

22. Jack CI, Calverley PM, Donnelly RJ, et al. Simultaneous tracheal and oesophageal pH measurements in asthmatic patients with gastro-oesophageal reflux. Thorax 1995;50:201-204.

23. Irwin RS, French CL, Curley FJ, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux. Clinical, diagnostic, and pathogenetic aspects. Chest 1993;104:1511-1517.

24. Matsumoto H, Niimi A, Takemura M, et al. Prevalence and clinical manifestations of gastro-oesophageal reflux-associated chronic cough in the Japanese population. Cough 2007;3:1.

25. Chang AB, Lasserson TJ, Kiljander TO, et al. Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials of gastro- oesophageal reflux interventions for chronic cough associated with gastro-oesophageal reflux. BMJ 2006;332:11-17.

26. Rennard S, Decramer M, Calverley PM, et al. Impact of COPD in North America and Europe in 2000: subjects' perspective of Confronting COPD International Survey. Eur Respir J 2002;

20:799-805.

27. Park W-B, Park S-W, Lee K-D, et al. Pertussis as a Differential Diagnosis of Chronic Cough in Adults (in Korean). Infect Chemother 2004;36:331-334.

28. Pratter MR, Brightling CE, Boulet LP, et al. An empiric integrative approach to the management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:

222S-231S.

참조

관련 문서

고령의 환자에서 동반질환으로 다양한 약물을 복용하고 있으며, 이러한 약물에 의해 기립저혈압이 발생할 수 있다. 특히 항고혈압약제, 혈관확장제, 이뇨제, 안정제를

과거 농업보전계획(Agricultural Conservation Program: ACP)과 이를 이은 환경질개선장려계획(Environmental Quality Incentives Program: EQIP),

보조가 농가소득에 전이되는 효율 측면에서도 정책조치의 효과를 가늠할 수 있다. 과거 수급권에 기초한 1달러의 지급은 MPS에 의한 1달러보다 2배의 소득증대 효과를

또한 향후 1년간 수익률이 과거 수익률과 유사한 흐름을 보일 것으로 예상되는 경우에 Neutral(중립적) 의견을, 과거 수익률보다 부진한 흐름을 보일

또한 각 도도부현 이나 시정촌(市町村)에서 실시하고 있는 농업연수 등에 대한 정보를 제공받을 수 있다.. 그리고 학교에서 본격적으로 취농에 대해 학습하고 싶은

장성순의 <달> (도판 19) 에서 보여지는 화면은 입체파적으로 해체한 구성이 강하 게 나타나고 있다. 1>과 같이 추상표현주의의 영향을 보여주고 있다. 흰색과

또한 충진 과정에서 기인하는 여러 가지 결함은 충진 과정의 해석을 통해 예측할 수 있다.충진 과정에서 발생할 수 있는 결함에는 주형이 완전히 채워지지 못하는

절의 치료에 관심을 가져야 하는 이유는 첫째,비골골절 환자의 약 20%에서 비중격골절이 동반되어 있으며 3 ,둘째로 비중격은 코 원위부의 지지와 양쪽 비강의