Diagnosis ICD Code 정신분열병
우울장애
홧병 (Wha disease) 양극성 장애
불안장애; 범불안장애, 공황장애, 강박증, 공포증, PTSD 신체형 장애
수면장애 치매
스트레스 반응
F20 F32 F48.8H
F41 F45 F51 F00 ~ F03 F43, Z73.3
Table 1. 스트레스 관련 증상을 호소하는 환자가 흔히 진단되는 정신 질환
노인 환자에서 정신약물의 사용: 노인우울증을 중심으로
고려대학교 의과대학 정신과학교실
한 창 수
서 론
내과적, 외과적 질환으로 치료를 받고 있는 환자의 경우, 다양한 정신과적 증상을 가지고 있기 때문에 이에 대한 평 가 및 적절한 치료가 필요하게 된다.
종합병원에서 일하는 비 정신과 의사의 경우에는 응급실 에서 환청에 의해 행동조절이 되지 않는 정신병적 환자 psychotic patients 들을 볼 때나, 중환자실에서 과활성 섬망 hyperactive delirium 증상을 조절해야 할 때 약물을 포함한 정신과적 치료의 필요성을 느끼게 된다. 하지만, 일반적인 외래 진료 환경에서는 불면증 환자의 약물치료나 신체 질환 에 동반된 우울, 불안 증상이 있는 경우, 지속적인 만성 통 증을 호소하는 경우, 원인이 뚜렷하지 않아도 뭔가 스트레 스와 관련된 듯한 환자를 보게 되는 경우가 많은데, 이런 경 우에 정신약물의 필요성을 주로 느끼게 된다.
본 원고에서는 진료실에서 만나는 환자들에서 많이 발견 되는 우울, 불안 증상의 진단과 평가 방법 및 우울, 불안, 불 면 증상 등에 대한 약물치료 원칙을 간략히 정리해 보고자 한다.
스트레스, 우울 장애와 신체질환
어떤 원인에서건 급, 만성 스트레스를 겪게 되면 기분저
하, 우울증 등의 기분 증상과 불안증상, 환청, 망각 등의 정 신병적 증상, 인격 변화 등의 심리적 증상을 흔하게 호소한 다.
스트레스 환자의 경우는 심리 증상과 더불어 다양한 신 체증상을 호소하는 경우가 대부분이다. 이런 신체 증상 중 에는 두통 어지러움, 소화기 장애, 피곤함, 통증, 호흡곤란, 가슴 답답함, 사지 무력감, 손발 저림 등 다양한 신체질환과 감별 진단해야 하는 경우가 많이 있다.
이런 경우에 신체질환의 유무와 무관하게 다양한 정신 질환 진단을 받게 된다(표 1).
이 중 가장 흔하게 진단되는 질환이 우울장애라고 할 수 있는데, 미국 정신과 의사협회의 진단기준에 따른 우울장애 의 진단 기준은 표 2와 같다1).
노인 우울증 환자의 특징
노인에게서는, 우울증과 약의 상호작용 그리고 심각한 육 체적 질병 사이의 복잡한 연관성 때문에 정확한 진단을 받 는 것이 특히 중요하다. 그러나 우울증의 특징적인 증상이 노인들에서 항상 쉽게 나타나는 것은 아니다.
많은 노인 우울증 환자들은 신체적 증상(통증 및 불편감) 이나 우울감 이외의 다른 기분 상태(혼란, 초조, 불안, 과민)
Community-Dwelling Primary Care Settings Hospitalized
Nursing Home
1～9 % 10～12 % 11～45 %
10～26%
Table 4. 노인 우울증의 유병율
1) 아래 증상 중 다섯 개 이상이 지난 2주 동안 있어야 하며, 그 중 적어도 한가지는 우울감 또는 흥미저하, 재미없음 이어야 한다.
2) 핵심증상 A. 우울감
B. 거의 모든 활동 또는 쾌락에 대한 흥미저하 (무쾌감증) C. 식욕 변화, 체중 저하
D. 불면증 또는 과다 수면
E. 정신활동성 흥분 또는 정신활동성 지체 F. 활력 저하 또는 피곤함
G. 무가치감 또는 과도한 죄책감 H. 사고, 집중, 판단의 어려움 I. 죽음이나 자살에 대한 반복적 생각 J. 신체 증상, 건강상태 등에 대한 집착
3) 주요 우울증의 진단을 하기 위해서는 상기 증상으로 인해 직업적, 사회적 기능의 장애를 초래하며, 4) 물질 사용이나 정상적 애도 반응과는 관련이 없어야 한다.
Table 2. 주요 우울장애 진단기준 (DSM-IV-TR)
Condition Prevalence (%)
Cancer
Chronic fatigue syndrome Chronic pain
Coronary artery disease Cushing's syndrome Dementia
Diabetes mellitus Epilepsy Hemodialysis HIV infection Huntington's disease Hyperthyroidism Multiple sclerosis Parkinson's disease Stroke
20～38 17～46 21～32 16～19
67 11～40
24 55 6.5 30 41 31 6～57 28v51 27
Table 5. 신체질환과 우울증
3)성인기에 시작된 우울증상이 재발된 경우가 대부분이다.
확인 가능한 위험요인이 없는 경우가 많다.
대개 우울증의 가족력이 없다.
우울감이 없더라도 주요우울증의 진단을 내릴 수 있다.
Table 3. 노인 우울증의 특징
등을 더 많이 호소하는 경향이 있다. 특히 서양에 비해 동 양권의 노인 환자들은 우울증과 관련된 두통, 변비, 쇠약, 요통 등의 육체적 증상들을 더 많이 호소하는 경향이 있다.
진단에 있어서도 심한 주요 우울증으로 진단되는 경우에 는 정신과의 전문치료로 의뢰되는 경우가 맞겠지만 실제 정 신과 외래가 아닌 임상현장에서 주요 우울증으로 진단되는 경우는 흔하지 않다. 일반적으로 신체 건강한 지역사회 거 주인 중에는 1～2% 의 낮은 유병율을 보이는 반면, 중등도 이하의 경도 우울증으로 진단될 수 있는 경우가 전체 노인 인구의 15% 이상에서 발견된다.
이로 인해 건강 관리 서비스의 이용이 증가하고, 장애 기 간의 증가, 사망률 증가 등으로 이어지는데, 이들 경도 우울 증상을 가진 환자들 중 많은 수는 정신과 이외의 다른 전문 과목 진료진에게 진료를 받고 있기 때문에 우울 증상의 평 가와 효과적 치료를 하는 것이 노년기 신체질환 관리에 중 요한 요인이 된다2).
노인들은 종종 그들의 감정을 표현하지 못하거나 표현하 는 것을 꺼리며, 심지어는 자신이 우울증에 걸린 것도 알지
못하는 경우도 많다. 노인의 우울증상은 종종 무시되기도 하지만, 노인에게 흔히 일어날 수 있는 파킨슨 병, 알츠하이
Anabolic steroids
Anti-arrhythmic medications (amiodarone, mexilitine) Anticonvulsant medications
Barbiturates Benzodiazepines Carbidopa or levodopa
Certain beta-adrenergic antagonists (i.e. propranol)
Clonidine
Cytokines (specifically IL-2) Digitalis preparations Glucocorticoids (prednisone) H2 blockers
Metoclopramide Opioids
Table 6. 우울증상을 초래할 수 있는 약물
Thyroid disorders (hypo- and hyper-thyroidism) Dementia (or mild cognitive impairment) Bereavement
Anxiety Disorder
Substance Abuse Disorder Personality Disorder Diabetes mellitus Underlying malignancy Anemia
Medication side effects
Table 6. 우울증상을 보이는 노인에서 감별해야 하는 질
환들머 치매 뿐 아니라, 갑상선질환, 관절염, 뇌졸중, 암, 심장질 환, 그리고 다른 만성 질환 등과 혼돈되는 경우도 많다.
우울증은 또한 노인들에게 흔하게 처방되는 많은 약들의 부작용일 수 있다.
환자들의 우울증이 병에 대한 정신적 반응인지 병 자체 에 의해 야기된 것인지, 혹은 의학적인 상태와는 완전히 무 관한 것인지 결정하는 것은 매우 어렵다. 따라서, 노년기의 기분 증상을 적절하게 평가하기 위해서는 이들의 신체적, 정서적 상태 모두를 반드시 고려하여야 한다.
노년기 우울증의 약물치료
노인 우울증 환자 치료의 목표는 환자의 기분증상과 기 능을 호전시키고 삶의 질을 증진시키는 것으로서 급성 우울 증 치료의 목표는 증상의 회복과 추후의 우울삽화를 예방하 는 것이다. 치료를 함으로써 단순히 증상을 경감시키는 것 이 아니라, 증상을 완전히 없애주는 것을 목표로 해야 하는 것이다.
우울증 치료는 흔히 3 단계로 구분할 수 있으며, 각 단계 에 따른 치료기간과 목표는 아래와 같다.
1) Acute Phase (reverse current episode) 기간: 3 개월
치료목표: 우울증상의 완전 해소
2) Continuation Phase (prevent a relapse) 기간: 4～6 개월
치료목표: 증상의 재출현 방지 및 기능 호전
3) Maintenance Phase (prevent future recurrence) 기간: 3 개월 이상
치료목표: 재발 방지
정신약물 치료의 원칙
1. 증상의 정도를 객관적으로 파악한다. 이를 위해 바쁜 외래 현장에서는 사용하기 편리한 자기 기입식 척도를 사용 하는 것이 편리하다. 노인 우울증의 증상 심각도를 평가하 기 위해서는 PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) (별첨)4), GDS (Geriatric Depression Scale)5, 6), 혹은 BDI (Beck Depres- sion Inventory)7, 8) 를 사용할 수 있다. PHQ-9 총점이 5점 이 상인 경우에는 우울장애를 의심하며, 10점 이상인 경우는 주요 우울장애를 의심한다. 10～14점을 중등도, 15～19점을 중증, 20점 이상을 가장 심각한 중증으로 분류하기도 한다9). 하지만, 아직 심각도 구분에 대한 국내 연구는 없는 실정이 다. 신체화 somatization이 있는 환자의 경우는 PHQ-1510)를 이용하여 증상평가 및 치료 개선도를 객관화할 수 있다.
2. 우울감이나 불안 증상이 심하거나 정신병적 증상 혹은 자살사고가 있고, 1～2주 내에 호전 안 되는 경우라면 즉시 정신과로 의뢰하는 것이 좋다.
3. 면담을 통해 수면장애와 불안 증상 우울감 중 주 증상 이 무엇인가를 파악한다.
4. 노인의 경우 평균 10알 이상의 약물을 하루에 복용하 기 때문에 약물 병합투여시의 부작용에 유의한다.
5. 약물의 의존성에 유의한다. 발륨이나 로라제팜 등의 벤조다이아제핀 류의 약물은 단기간 사용시에도 의존이 발 생할 수 있으므로, 장기간 사용하지 않는 것을 원칙으로 하 고 일정기간 사용 후 점차 감량해 주는 것이 좋다.
6. 개인별, 증상별로 용량의 조절이 필요하다. 개인별로 진정작용 및 항우울증상 개선 속도가 다르기 때문에 외래 내원시마다 용량을 조절하는 것이 필요한 경우가 많다.
7. 진정효과가 있는 약물은 주로 저녁시간에 투여한다.
8. 수면 진정제 [lorazepam (ativan), etizolam (depas), clora- zepate (tranxene), diazepam (valium)]을 사용한 후 투여 2주 이후부터는 감량을 고려한다. 벤조다이아제핀 약물은 작용 시간에 따라 의존성 생기는 정도가 다른데, 짧은 반감기를 가질수록 의존성이 더 잘 생긴다.
Buspirone (buspar)는 벤조타이아제핀이나 바비츄레이트 계통이 아닌 항불안제로서 상기 약물들의 감량 및 중단을 고려할 때 대체 약물로 효과적인 경우가 많다.
9. 항우울제는 대개 투여 2주가 지나면서 효과를 보인다.
흔히 사용되는 항우울제
11, 12)1. 선택적 세로토닌 흡수 억제제들(Selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs)
선택적 세로토닌 흡수 억제제들(SSRIs)은 주요 우울증의 일차적 치료제이다. 그것들은 뇌 내 세로토닌 농도를 높임으 로써 작용한다. SSRIs 의 종류로는 fluoxetine (Prozac), serta- line (Zoloft), paroxetine (Paxil), fluvoxamine (Luvox), citalo- pram (Celdxa), escitalopram (lexapro) 등이 있다.
SSRIs 들은 서로 다른 구조를 가지고는 있지만, 공통적으 로 세로토닌 관련 수용체에 주로 작용하기 때문에 예전의 항우울제에 비해 더 적은 부작용을 가진다.
효과 발현 기간과 사용
대부분의 성인에서 SSRIs가 효과가 나타나기에는 2～4주 가 걸리고 노인 우울증이나 기분 부전증을 가진 사람에게서 는 12주 이상 걸린다. 늦어도 14주까지는 우울증은 약물에 반응하는 모든 사람에서 해소된다. 이 기간을 넘기고도 효 과가 없으면 약물의 변경이나 추가를 고려해야 한다.
다른 질환과 다른 점은 비록 증상이 좋아졌어도 이 때 약 을 끊으면 재발은 흔하다. 충분한 기간 동안 유지치료를 해 야 신경계의 변성을 회복시키거나 재발을 방지할 수 있다.
부작용
가장 흔한 부작용은 오심과 위장관계 문제이다. SSRIs를 복용하는 사람의 10～20%가 초조, 불면 가벼운 떨림, 충동 성을 보고한다. 환자들 중 20%는 SSRI를 복용하면서 졸리 움을 보고한다. 입이 마르는 증상이 흔하므로 환자에게 미 리 알려주는 것이 필요한 경우가 많다.
오르가즘의 소실이나 늦어짐과 성욕 감퇴 등의 성기는 부전은 SSRIs를 복용하는 환자의 30～40%에서 나타난다 (citalopram은 이러한 부작용에 대한 위험성이 다른 SSRIs보 다 작다).
SSRIs를 갑자기 중단하면 금단 증상이 생길 수 있는데, 여기에는 우울증의 재발, 수면 문제, 기진맥진, 어지러움 등 이 있다. 비교적 긴 반감기를 갖는 fluoxetine은 상대적으로 금단 증상을 일으킬 위험성이 적다. SSRIs를 먹는 노인은 가능한 최소용량을 복용해야 하고 심장 질환을 가진 사람은 주의깊게 관찰해야 한다.
고용량 복용 또는 다른 약과의 상호 작용으로 인해 환각, 혼란, 혈압의 변화, 경직, 불규칙한 심장 박동 등을 일으킬 수 있지만, 삼환계 약물에 비해 과량으로 인한 죽음은 극히 드물다.
2. 새로운 항우울제들(designed antidepressants) 많은 약물들이 노르에피네프린 같은 다른 신경전달물질 (단독 혹은 세로토닌에 덧붙여서)을 겨냥해서 개발되고 있 다. 이러한 약들은 SSRI에 비해서 성기능 부작용이 더 적게 나타나고 일부에서는 오히려 증가를 보고하기도 한다. 이 약들은 심하게 우울한 사람에게 있어서 SSRI에 비해 더 효 과적이다. mitrazapine 같은 약은 많은 우울증 환자에서 중요 한 불면이나 불안 증상에 도움을 줄 수 있다. (일반적으로 SSRIs등의 항우울제는 세로토닌과 노르에피네프린 모두를 증가 시켜 불면을 일으킬 수 있다)
Bupropion (Wellbutrin)
이 약물은 우울증 및 금연보조제로서 허가를 받은 약으 로서 SSRIs 보다 성기능 부전을 덜 일으킨다는 장점을 가진 다. 부작용으로는 안절부절 못함, 초조, 불면, 두통, 발진, 소 화 장애 등이 대표적이다. 세로토닌과 더불어 도파민 수용체 에도 작용하기 때문에 아주 드물게 환각과 망상 등이 나타났 다는 보고도 있다, 약 25%의 환자에서 투여 초기에 체중 감
소가 일어난다. 고용량 투여시 경련을 일으킬 수 있다. 하지 만, 이러한 부작용은 드물고 식이 장애를 갖고 있는 환자나 경련의 위험요소를 갖고 있는 사람에서 나타날 수 있다.
Venlafaxine (Effexor)
이 약물은 세로토닌-노르아드레날린 흡수 억제제로 알려 진 또 다른 항우울제이다. 임상연구 보고에서는 경도부터 중증 우울증 환자에게 효과적이라고 하나, 실제 임상에서는 중증 우울증 환자에게 처방되는 경향이 있다. 이 약이 대부 분의 사람에게 안전하고 효과적이라는 임상 연구가 있지만, 임상현장에서는 고혈압을 유발하는 경우가 종종 있기 때문 에 노인 환자에게 사용시에는 미리 심혈관계 평가를 하는 것이 중요하다.
Duloxetine (cymbalta)
이 약물은 세로토닌-노르아드레날린 흡수 억제제로 알려 진 또 다른 항우울제이다. 우울장애와 불안장애에 효과적일 뿐만 아니라, 섬유근육통(fibromyalgia) 및 당뇨성 신경통증 에도 유용한 것으로 보고되었다.
하지만, 기존에 사용되던 항전간제나 삼환계 항우울제 보다 효과적인가를 알기 위해서는 더 많은 임상연구가 필 요하다.
Mitrazapine (Remerone)
5-HT2 수용체 차단제로 알려진 항우울제로서 세로토닌과 노르에피네프린 모두에 영향을 미친다. 일반적으로 불안과 우울 증상 모두를 가진 환자에서 더 빠르게 작용하고 불안 에 대해서 더 강한 초기 작용을 한다고 보고되고 있다. 이 약은 다른 약보다 성기능 장애가 적지만, 히스타민과 상호 작용을 하기 때문에 졸리움 증상이 있고 또, 그렇기 때문에 이 약이 불면증이 있는 우울증 환자에게 유용할 수 있다. 장 기간 처방시 콜레스테롤과 트리글리세라이드 수치를 약간 올리지만 심장에 대한 급성 효과는 없는 것으로 보인다.
삼환계 항우울제
SSRIs가 도입되기 전에는 삼환계 약물이 우울증의 표준 치료였으며, 가장 흔하게 처방되던 삼환계 약물은 amitrpty- line (Amit, Elavil), desipramine (Norpramin), doxepin (Sine- quan), imipramine (Tofranil), amoxapine (Asendin), nortripty- line (Pamelor, Aventyl) 등이다. 또한, mianserin (Bolvidon)과 dothiepin (Prothiaden)도 삼환계 약물이다.
이들 삼환계 약물은 SSRIs 만큼 효과적이고 SSRIs에 반 응하지 않는 만성적인 기분 부전증 dysthymia 환자에게 여 전히 효과가 있다.
하지만 부작용이 상대적으로 흔한데, 이러한 부작용으로 는 구강 건조, 변비, 흐려진 시야, 성기능 부전, 체중증가, 배 뇨장애, 심박동 장애, 졸리움, 어지러움 등이 가장 흔하게 보고된다. 기립성 저혈압도 일어날 수 있다. 삼환계 항우울 제의 과량 복용은 치명적일 수 있다.
결 론
노인 우울증의 약물치료 시에는 불완전한 반응을 보이거 나 치료 실패를 하는 경우가 많다13). 그 이유로는 1) 알츠하 이머 치매의 인지기능의 저하나 전측두엽 치매의 증상을 노 년기 우울증으로 오진한 경우; 2) 정신병적 증상이 동반되 는 경우; 3) 또한 노인의 경우에 우울한 시기에는 약물 순응 도가 더 낮아지기 때문을 들 수 있다. 이 밖에 우울한 노인 들은 우울 증상을 직접 호소하기 보다는 신체 증상을 통해 간접적으로 표현하는 경우가 많기 때문에 진단 자체가 더 늦어진다는 이유도 있다.
일반적으로 우울증상을 가진 노인들의 경우, 정신과 외래 에 가기 보다는 현재 내원 중인 자신의 주치의에게 심리적 인 불편감이나 신체화 증상을 호소하는 것이 일반적이다.
따라서, 이들의 우울 불안 증상을 적절하게 평가하고 약물 치료를 할 수 있어야 할 것이다.
REFERENCES
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13) Lenze EJ, Sheffrin M, Driscoll HC, et al. Incomplete response in late-life depression: getting to remission. Dialogues Clin Neurosci. 2008;10(4):419-430.
전혀 없었다 조금 어려웠다 많이 어려웠다 아주 어려웠다
<별 첨>
건강 설문지 (PHQ-9)
Name ______________________ Date ________
지난 2 주 동안, 아래 나열되는 증상들에 얼마나 자주 시달렸습니까?
전혀 아니다
여러 날 동안
일주일
이상 거의 매일
1 일을 하는 것에 대한 흥미나 재미가 거의 없음 0 1 2 3
2 가라앉은 느낌, 우울감 혹은 절망감 0 1 2 3
3 잠들기 어렵거나 자꾸 깨어남, 혹은 너무 많이 잠 0 1 2 3
4 피곤감, 기력이 저하됨 0 1 2 3
5 식욕 저하 혹은 과식 0 1 2 3
6
내 자신이 나쁜 사람이라는 느낌 혹은 내 자신을 실패자라 고 느끼거나, 나 때문에 나 자신이나 내 가족이 불행하게 되었다는 느낌
0 1 2 3
7 신문을 읽거나 TV를 볼 때 집중하기 어려움 0 1 2 3
8
남들이 알아챌 정도로 거동이나 말이 느림. 또는 반대로 너 무 초조하고 안절부절하지 못해서 평소보다 많이 돌아다니 고 서성거림
0 1 2 3
9
나는 차라리 죽는 것이 낫겠다는 등의 생각 혹은 어떤 면
에서건 당신 스스로에게 상처를 주는 생각들 0 1 2 3
(총 점 = ____ )
한 개 증상이라도 1점 이상으로 체크를 하셨다면 해당 증상 때문에 직장이나 집안 일을 하거나 주변 사람들과의 관계에서 얼 마나 어려움을 겪으셨습니까?
참고문헌. Han C, et al. Validation of the Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) Korean version in the Elderly Population: the AGE study. Comprehensive Psychiatry 2008, 49:218-223.
신체증상 질문지 (PHQ-15)
지난 4주 동안, 다음 나열되는 증상들에 얼마나 시달리셨습니까?
전혀 시달리지 않음
약간 시달림
대단히 시달림
1 위통 0 1 2
2 허리 통증 0 1 2
3 팔, 다리, 관절 (무릎, 고관절 등)의 통증 0 1 2
4 생리기간 동안 생리통 등의 문제 [여성만 해당함] 0 1 2
5 두통 0 1 2
6 가슴 통증, 흉통 0 1 2
7 어지러움 0 1 2
8 기절할 것 같음 0 1 2
9 심장이 빨리 뜀 0 1 2
10 숨이 참 0 1 2
11 성교 중 통증 등의 문제 0 1 2
12 변비, 묽은 변이나 설사 0 1 2
13 메슥거림, 방귀, 소화불량 0 1 2
14 피로감, 기운 없음 0 1 2
15 수면의 어려움 0 1 2
(총 점 = ___ )
참고문헌. Han C, et al. Psychometric Properties of the Patient Health Questionnaire-15 (PHQ-15) for Measuring the Somatic Symptoms of Psychiatric Outpatients. Psychosomatics. 2009 Sep, in press.
PHQ-15 의 총점 5, 10, 15 점을 기준으로 경도, 중등도, 심도의 신체화 증상으로 나눌 수 있습니다 (Kroenke et al. The PHQ-15:
Validity of a New Measure for Evaluating the Severity of Somatic Symptoms. Psychosomatic Medicine 2022, 64:258–266). 주로 신 체화 증상을 가진 환자들의 치료 전후 심각도 변화를 비교하는데 유용하게 사용할 수 있습니다.
