간부분절제를 실시한 간내 담석의 외과적 고찰

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대한소화기학회지 1999;33:104 - 113

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접수: 1997년 11월 26일, 승인: 1998년 5월 19일 연락처: 이태영, 602-739, 부산시 서구 아미동 1가 10번지

부산대학교 의과대학 일반외과학교실 Tel: (051) 240-7238, Fax: (051) 247-1365

서 론

간내 담석증이란 좌우간담관이 총간담관과 결합 하는 부위의 상부에 위치하는 담석을 의미하며,1-21 병인, 증상 및 치료면에서 간외 담석증과는 여러 가 지 차이를 나타내고 지역과 민족에 따라 그 발생 양

간부분절제를 실시한 간내 담석의 외과적 고찰

부산대학교 의과대학 일반외과학교실

이태영・김해영・심문섭・문상은

Th e R e s u l t o f H e p a t i c R e s e c t i o n fo r In t r a h e p a t i c D u c t S t o n e

Tae Yo u n g Le e , M.D., Ha e You n g Ki m , M.D., Mu n S u p S i m , M.D.

a n d S a n g E u n Mo on , M.D.

Department of General Surgery, Pusan National University College of Medicine, Pusan, Korea

Background/Aims: Intrahepatic duct stone (IHDS) present serious health problem because the

incidence of recurrent or residual stones are high and the stones induce hepatic damage. Moreover its prevalence is higher in east Asian than in any others. Hepatic resection is known as the mos definitive procedure especially for patients with ductal stricture, but postoperative morbidity and the incidence of residual or recurrent stones are still high. Methods: We analyzed early and late complication according to the type of hepatic resection in IHDS (44 cases) and determined the predisposing factors related to complications. Results: Location of IHDS was left in 34 cases (77.2%), right in 1 case (2.3%), and both in 9 cases (20.5%). Thirty one cases (70.5%) had conco mitant extrahepatic duct stone. The type of hepatic resection was left lateral segmentectomy in 23 cases (52.2%), left lobectomy in 18 cases (40.9%) and right lobectomy in 3 cases (6.9%). The overal early complication rate was 54.5% and was increased according to the extent of resection (p<0.05) The overall incidence of residual or recurrent stone was 31.8% and it was high in patients with lef lateral segmentectomy and without biliary drainage procedure, but it was not statistically significant The postoperative mortality was 6.8% (3 cases). Conclusions: Hepatic resection can be a curative therapy in IHDS and routine use of intraoperative choledochoscopy is recommended to minimize the incidence of residual stone. (Kor J Gastroenterol 1999;33:104 - 113)

Key Words: Intrahepatic duct stone, Hepatic resection

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이태영 외 3인. 간부분절제를 실시한 간내 담석의 외과적 고찰 105

상이 다르다. 특히 우리 나라를 포함한 동아시아인 에서 빈도가 구미인에 비해 훨씬 높다는 것은 여러 국내외 문헌에 보고된 바 있다.2,5-13,16,18,19,21 간내 담 석증은 질병 자체가 양성 질환임에도 불구하고 난치 성의 임상 증세를 나타내는 경우가 많으므로 처음치 료시 적절한 치료 방법을 선택하는 것이 무엇보다도 중요하다. 간내 담석증의 이상적인 치료22,23는 담석 의 위치나 종류, 담관의 협착 정도에 따라 다르지만, 완전히 담석을 제거하고 담즙 정체의 요인이 되는 담도 협착을 교정함과 동시에 수술 후 재발이 예상 될 때는 담도배액술을 추가하는 것이다. 현재까지 사용되고 있는 수술적 방법으로는 간절개술을 통한 담석의 제거, 간내담도 삽관 및 세척술, 총수담관절 개술 및 T자관 삽입술, 담도배액술(괄약근 성형술, 담도공장문합술, 담도십이지장문합술) 및 간부분절 제술 등이 있다. 이 중 간부분절제술을 제외한 나머 지 방법은 담도의 협착 또는 담도의 해부학적 구조 에서 담석을 완전히 제거하기 어렵거나 재발되는 담 도염의 경우에는 적합치 못해 간부분절제가 가장 효 과적인 치료로 알려져 있다.9,13,14,17,20,23-26 그러나 간 부분절제도 수술 후 많은 합병증을 나타내고 있고, 수술 후 잔류 담석 내지 재발 담석의 빈도가 높으며, 절제 정도에 한계가 있다. 이에 저자들은 간부분절 제술의 종류에 따른 성적과 합병증, 그리고 합병증 에 관련된 인자를 조사하여 문헌 고찰과 더불어 보 고하는 바이다.

대상 및 방법

1. 연령 및 성별 분포

1987년 1월부터 1996년 12월까지 만 10년 동안 부산대학교 의과대학 외과학교실에서 간내 담석증 으로 수술받은 환자 126예 중 간부분절제술을 시행 받은 44예(34.9%)를 대상으로 하였다. 같은 기간 시 행한 전체 담석증 수술은 총 969예로 담석증 수술환 자 중 간내 담석증의 빈도는 13.0%였다. 환자 연령 은 29세에서 70세까지로 중앙치 47세였으며 남자 15예, 여자 29예였고, 40대-60대에서 주로 나타났다 (Table 1).

2. 임상 증상 및 신체 검진 소견

내원 당시 주 임상 증상은 우상복부 동통 및 압통 이 전 예에서 있었으며 발열과 오한은 17예(38.6%),

Table 1. Distribution of Age and Sex (n=44)

Age M F Total (%)

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

0 2 3 6 4 0

1 3 8 10 6 1

1 ( 2.2) 5 (11.3) 11 (25.0) 16 (36.3) 10 (22.7) 1 ( 2.3) Total 15 29 44 (100 )

Table 2. Clinical Features (n=44) RUQ or epigastric pain

Fever and chill Nausea/vomiting Jaundice Radiating pain Indigestion Anorexia Hepatomegaly Palpable gallbladder Fatty meal intolerance

44 ( 100%) 17 (38.9%) 12 (26.1%) 12 (26.1%) 11 (25.0%) 8 (18.1%) 3 ( 6.5%) 3 ( 6.5%) 2 ( 4.3%) 1 ( 2.2%) RUQ, right upper guadrant.

Table 3. Laboratory Finding (n=44) Elevated SGOT (≥50 IU/L)

Elevated SGPT (≥50 IU/L) Leukocytosis (≥10,000/mL) Elevated serum ALP (≥100 IU/L) Reversed A/G ratio ( 1.2) Elevated total bilirubin (≥2 mg/dL) Hypoalbuminemia ( 3.5 g/dL) Thrombocytopenia ( 50,000/mL)

25 (54.3%) 25 (54.3%) 22 (47.8%) 28 (60.9%) 15 (32.6%) 11 (23.9%) 11 (23.9%) 2 ( 4.5%) SGOT, serum glutamic oxaloacetic transaminase;

SGPT, serum glutamic pyrubic transaminase; ALP, alkaline phosphatase; A, albumin; G, globulin.

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106 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 33, No. 1, 1999

오심과 구토 및 황달은 각각 12예(26.1%), 방사통이 11예(25.0%)에서 있었다. 그 외 소화 불량, 식욕 감 퇴, 간 비대, 담낭 촉지 등이 있었고 내원 전 증상 기 간은 대부분의 증상이 수주 미만에 나타났으며 나타 난 기간은 1일에서 7년으로 중앙치는 7일이었다 (Table 2). 진단 당시 검사 소견으로 간기능 검사에서 혈청 GOT/GPT는 각각 25예(54.3%)에서, 백혈구수 는 22예(47.8%)에서, 혈청 alkaline phosphatase는 28 예(60.9%)에서, 총 bilirubin 수치는 11예(23.9%)에서 증가되었고 그 외 저알부민혈증, 혈소판 감소증 등 이 있었다(Table 3).

3. 간부분절제술의 대상 기준

간부분절제술의 대상 기준으로는 수술 중 담도조 영술에서 담관의 협착 및 하부 확장 소견을 보이면 서 다발성 담석이 있는 경우, 육안적 소견에서 간표 면에 다발성 미세 농양이 있으면서 담석이 만져질 경우, 병변 부위의 간엽 내지 구역의 위축이 심할 때, 과거 간부분절제 이외의 다른 담도 수술을 통한 담석의 완전한 제거가 어려운 경우 등을 대상으로 하였다(Table 4). 특히 간내 담석과 협착이 좌간엽이 나 외측간엽에 국한되어 있고 위축 또는 비대 등 간 경변이 진행되어 있을 때는 좌간절제술 또는 외측간 엽절제술을 시행한다(좌측 담도의 해부학적 구조에 서 내시경이나 방사선과적 중재술로 접근하기 어려

운 경우가 많다).27 특히, 젊어서 발견된 간내 담석은 재발률이 높아 가능한 한 절제함이 원칙이다. 간내 결석의 수술 지침으로서 기본 술식의 경우 간외 접 근이 곤란한 간문부 및 간내 협착형은 협착 담관을 포함한 간절제를, 기타의 경우는 간문부 확대 담도 절개 및 제석을 원칙으로 한다. 부가 술식은 결석의 잔류, 재발이 염려되는 무협착형 및 하부 협착형의 경우 하부 담도배액술을, 상부 담관에 협착의 잔존 및 잔류석이 예상되는 간문부 협착형 또는 간내 협 착형의 경우 상부 담도배액술을 시행하고, 협착 담 관을 포함한 결석의 완전 제거가 확인된 무협착형, 간내 협착형, 간문부 협착형 및 이차 수술이 계획된 경우는 부가 술식 없이 담관조루술만 시행함을 원칙 으로 하여 왔다.7 위의 간절제술의 적응 대상들과 병 존하는 경우에 간절제술을 시행했다.

Table 4. Indication of Hepatectomy (n=44) Multiple microabscess with palpable

stones

Previous biliary operation

Ductal stricture with distal dilatation Severe atrophic change

16 (36.4%) 12 (26.1%) 8 (18.2%) 8 (18.2%)

Table 5. Previous Operative Number in 12 Patients Cholecystectomy

T-tube drainage Choledochojejunostomy Choledochoduodenostomy

6 (50.0%) 4 (33.3%) 1 ( 8.3%) 1 ( 8.3%)

Total 12 ( 100%)

Table 6. Diagnostic Method (n=44) USG only

USG and PTC USG and CT USG and ERCP PTC only None

16 (36.4%) 22 (47.8%) 40 (90.9%) 28 (63.6%) 2 ( 4.5%) 1 ( 2.3%) USG, ultrasonography; PTC, percutaneous transhe- patic cholangiography; CT, computed tomography;

ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreati- cography.

Table 7. Organism Cultured from Bile during Opera- tion (n=32)

Organism No. of cases (%) E. coli

Klebsiella Proteus Pseudomonas Enterobacter Serratia Citrobacter No growth

12 (38.5) 6 (18.8) 3 ( 9.4) 2 ( 6.2) 1 ( 3.1) 1 ( 3.1) 1 ( 3.1) 6 (18.8)

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Lee et al. Hepatic Resection for Intrahepatic Duct Stone 107

4. 수술 기왕력

총 44예 중 12예(26.1%)에서 담도계 질환과 관련 된 수술 기왕력이 있었는데 담낭절제술, 담도절개술 및 T관 삽입, 담도공장문합술, 담도십이지장문합술 순이었으며(Table 5), 1차 수술 기왕력이 있는 경우 10예, 2차 수술 기왕력이 있는 경우 2예였다.

5. 진단 방법

간내 담석증의 진단은 거의 전 예에서 복부 초음 파 검사를 위주로 시행하였고 그 외 경피경간담관촬 영, 전산화단층촬영, 내시경적 역행적 담췌관조영 등이 있었다(Table 6).

6. 담즙의 세균 배양

44예 중 32예에서(72.7%) 담즙균 배양이 시행되 어졌으며 배양 결과는 E. coli가 12예(38.5%), Kleb- siella가 6예(18.8%), Proteus가 3예(9.5%), Pseudo- monas가 2예(6.2%), Enterobacter, Serratia, Citrobac- ter가 각각 1예(3.1%)였었고 배양되지 않은 예가 6예 (18.8%)로 혐기성균 감염에 의한 것으로 생각되었다 (Table 7).

7. 간내 담석의 분포

간내 담석의 분포는 좌엽이 34예(77.2%), 좌우엽 모두 있는 경우가 9예(20.5%), 우엽이 1예(2.3%)였 으며, 31예(70.5%)에서 간외 담석이 동반되었다 (Table 8).

8. 간절제 방법

간절제 방법은 좌외측구역절제술이 23예(52.2%), 좌엽절제술이 18예(40.9%), 우엽절제술이 3예(6.9%) 였다(Table 8). 간절제 시기는 초회 담도 수술시가 32예(72.7%), 2회째가 10예(22.7%), 3회째가 2예 (4.5%)였다(Table 9).

Table 8. Location of IHDS and Operation Method

Op. method/Location Right Left

Both

Total (%) Right Left Right Left

Left lateral segmentectomy Left lobectomy

Right lobectomy

0 0 1

18 16 0

0 0 2

5 2 0

23 (52.2) 18 (40.9) 3 ( 6.9)

Total 1 34 2 7 44

IHDS, combined extrahepatic duct stones: 31/44 (70.5%).

Table 9. Timing of Hepatectomy in IHDS (n=44) First operation

Second operation Third operation

32 (72.7%) 10 (22.7%) 2 ( 4.5%)

Table 10. Postoperative Complication

Complication

No. of complication Major Minor Total (%) Bile leakage

Wound infection Pleural effusion Acute renal failure Subphrenic abscess Bleeding

Atelectasis Pneumonia Hepatic failure Cholangitis

6 2 0 3 1 1 0 0 2 0

4 3 5 0 0 1 2 2 0 1

10 (22.7) 5 (13.6) 5 (13.6) 3 ( 6.8) 1 ( 2.3) 2 ( 4.5) 2 ( 4.5) 2 ( 4.5) 2 ( 4.5) 1 ( 2.3)

Total 15 18 33

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108 대한소화기학회지 : 제 33 권 제 1 호 1999

9. 조사 방법

조사 방법은 조사 대상의 병력지를 후향적 분석 으로 했으며 추적 조사는 외래를 통한 관찰, 전화를 통한 확인 및 우편 설문지 조사 방법 등으로 하였다.

간부분절제술 후 합병증의 발생에 관련된 인자의 분 석과 간절제 방법 및 담도배액술 여부에 따른 잔류 내지 재발 담석 발생률의 비교 분석은 X2-test로 검 정하여 p<0.05일 때 통계학적 유의성이 있는 것으로 간주하였다. 잔류 내지 재발 담석 환자의 술후 추적 기간은 전 예에서 6개월에서 7년 4개월로 중앙치 26 개월이었다.

결 과

1. 수술 후 합병증 및 사망률

수술 후 발생한 주요 합병증은 총 44예 중 담즙 누출이 10예(22.7%)로 가장 많았으며, 다음으로 창 상 감염이 5예(13.6%), 늑막 삼출이 5예(13.6%), 급 성 신기능 부전 3예(6.8%) 등이 있었다. 합병증을 주 합병증과 부합병증으로 구분한 결과 주합병증 발생 은 10예에서 15차례(22.7%), 부합병증 발생은 14예 에서 18차례(31.8%), 전체 합병증 발생은 21예에서 33차례(47.7%)였다(Table 10). 간내 담석증에 동반 되었던 악성 종양은 담도암 1예, 재발성 난소암 1예, Table 11. Complication according to Type of Hepatectomy

Operative method No. of operation Complication Mortality (%) Left lateral segmentectomy

Left lobectomy Right lobectomy

23 18 3

7 (30.4%) 13 (72.2%) 3 ( 100%)

1 ( 4.3)*

0 ( 0 ) 2 (66.7)†

Total 44 21 (47.7%) 3 ( 6.8)

Cause of death; *, septic shock with multiple organ failure; †, acute respiratory failure and acute renal failure , postoperative hepatic bleeding and acute renal failure.

Table 12. Predisposing Factors related to Complication

Fator Limit No. of complication (%) p values Age

Sex WBC SGOT/SGPT ALP

Total bilirubin

50

≥50 M F

10,000/mL

≥10,000/mL 50 IU/L

≥50 IU/L 100 IU/L

≥100 IU/L 2.0 mg/dL

≥2.0 mg/dL

13/28 (46.4) 8/16 (50.0) 8/15 (53.3) 13/29 (44.8) 10/18 (55.6) 11/26 (42.3) 8/15 (53.3) 13/29 (44.8) 5/12 (41.7) 16/32 (50.0) 13/27 (48.1) 12/17 (70.6)

0.9 0.39 0.37 0.71 0.21 0.15

WBC, white blood cell; SGOT, serum glutamic oxaloacetic transaminase; SGPT, serum glutamic pyrubic transaminase; ALP, alkaline phosphatase.

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위선암 1예, 그리고 근원이 불분명한 선암이 1예 있 었다. 그러나 간내 담석증과 동반된 간내 담관암은 없었다. 전체적인 사망률은 전 44예 중 6.8% (3예)로 좌외측구역절제술 후 1예, 우엽절제 후 2예였으며, 사망한 환자 3예 모두는 술전 동반된 수담관 결석에 의한 심한 폐쇄성 황달과 급성화농성 담관염을 수반 한 환자였다. 이들의 사인은 각기 다발 장기 부전 및 패혈증, 급성 호흡 부전 및 급성 신기능 부전, 그리 고 술후 출혈 및 급성 신기능 부전이었다(Table 11).

2. 합병증에 관련된 인자

수술 후 발생한 합병증과 관련된 인자를 찾기 위 해 수술 환자의 나이, 성별, 검사 소견(백혈구, SGOT/ SGPT. alkaline phosphatase, 총 bilirubin)에 따른 합병증 발생률을 비교 조사한 바 모두 통계학 적인 유의성은 없었으나, 이 중 총 bilirubin이 2.0 mg/dL 이상인 경우 17예 중 12예(70.6%)로 2.0 mg/

dL 미만에 비해 높은 경향을 나타내었다(p=0.15) (Table 12). 수술 방법에 따른 합병증 발생률은 좌외 측구역절제술시 23예 중 7예(30.4%), 좌엽절제술은 18예 중 13예(72.2%), 우엽절제술은 3예 모두 합병

증이 발생하여 간절제의 범위가 클수록 합병증 발생 률이 높았다(Table 11).

3. 간절제 방법에 따른 잔류 또는 재발 담석의 발생 빈도

간절제술 후 재발 또는 잔류 담석의 발생 빈도는 전체적으로 14예(31.8%)였으며 이 중 통계학적 유의 성은 없었다. 좌외측구역절제술시 39.1%로 좌엽절 제술(22.2%)이나 우엽절제술(33.3%) 보다 높은 경향 을 나타내었으나 통계학적인 유의성은 없었다(p=

0.25)(Table 13).

4. 담도배액술 유무에 따른 잔류 또는 재발 담석의 발생 빈도

담도배액술을 병행한 경우 32예 중 8예(25.0%)에 서 발생한 반면, 담도배액술을 추가하지 않은 경우 엔 12예 중 6예(50.0%)로 통계학적인 유의성은 없었 으나(p=0.79) 담도배액술을 병행한 경우 발생률이 낮은 경향을 보였다(Table 14).

5. 수술 후 추적 조사

간부분절제술을 시행한 44예 중, 우엽절제술(3예) 후 생존한 1예에서 잔류 담석이 좌측 간담도에 발견 되었으나 통원 관찰 중 8개월 후 자연 소실되었다.

좌엽절제술(18예) 후 잔류 담석이 발생한 4예 중, 1 예는 15개월 후 수담관 절개술 및 T자 관을 통한 내 시경적 제석술을 수회 시행하여 제거하였고, 1예는 술후 25개월 후 폐쇄성 담관염으로 사망하였고, 또 1예는 3개월 후 자연 소실되었으며, 그 외 1예는 증 상 없이 통원 관찰 중이다. 좌외측구역절제술(23예) Table 13. Location of Remnant or Recurrent Stones according to Type of Hepatectomy

Op. method/Location Reft Left

Both

EHD Total (%) Right Left Right Left

Left lateral segmentectomy (n=23) Left lobectomy (n=18)

Right lobectomy (n=3)

0 2 0

0 0 1

5 0 0

2 0 0

2 2 0

9 (39.1) 4 (22.2) 1 (33.3)

Total (44) 2 1 5 2 4 14 (31.8)

EHD, extrahepatic duct.

Table 14. Remnant or Recurrent Stones in Hepa- tectomy Cases with or without Biliary Drainage

Drainage op*. No. Recurrent stone (%)

＋

－

32 12

8 (25.0) 6 (50.0)

*, choledochoduodenostomy or choledochojejunostomy or sphincteroplasty.

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110 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 33, No. 1, 1999

후 9예에서 잔류 내지 재발 담석이 발생하여 이 중 1예는 25개월 후 재수술을 시행(괄약근 성형술)한 후 현재 담석 없이 통원 관찰 중이고 1예는 12개월 후 수담관 절개술 및 내시경적 제석술을 수회 시행 하여 완전히 제거하였고, 2예는 방사선과에 의한 중 재적 제석술을 시행하였으나 그 중 1예는 실패하여 다시 내시경적 제석술을 시행하여 담석을 완전히 제 거한 후 통원 관찰 중이다. 그 외 나머지 5예 중 2예 는 술후 1개월 및 2개월 후 담석이 소실되었으나 나 머지 3예는 현재까지 잔류 내지 재발 담석이 있는 상태에서 별 증상 없이 통원 관찰 중이다.

고 찰

간내 담석의 수술 전 진단은 임상적 증상 및 소견 이 일반 담석증에 비해 특이한 점이 없으므로 영상 진단 방법에 의존하는 것이 대부분이다. 영상 진단 방법으로는 경정맥 담도조영술, T관 담도조영술, 초 음파 진단법, 전산화단층촬영술, 내시경적 역행적 담췌관 조영술, 경피적 담도조영술 등이 있다. 근래 에는 수술 중에 담도경이나 복부 초음파의 이용으로 진단율이 증가되고 있다.25,27 진단시 간내 담석의 존 재 유무 및 위치도 중요하지만 간내 담도의 협착 또 는 확장 여부를 아는 것이 술식 결정에 중요하므로 어떤 방법으로든지 담도조영술이 필수적이다. 저자 들의 경우 담도계의 재수술 기왕력을 가진 환자는 총 44예 중 12예로 27.3%를 나타냈으며 타 문헌에 서도 48%,14 39.7%11로 보고되고 있는데 이것은 재 발성 담관염시 간내 담석증의 가능성이 높은 것을 시사한다고 할 수 있다. 간내 담석의 위치는 일반적 으로 좌측엽에 호발하는 것으로 알려져 있지만, 실 제로는 양측엽에 동시에 존재하는 예가 더 많이 보 고된 바 있다.3,19,20 저자들의 경우 좌측엽에서 호발 (77.2%)하였고 전체의 20.5%에서 양측엽에 모두 발 생하였다. 간내 담석이 주로 좌측엽에 호발하는 원 인으로 좌측 간담관이 우측보다 길이가 길고 꾸불꾸 불하여 총담관과의 결합부가 더 예각을 이루고 있고 선천적인 협착 내지 확장이 더 많아 담즙의 정체가 빈발하여 간내 담석이 더 많이 생긴다고 하였다.28 간내 담석의 치료는 담석의 위치나 종류, 담관의 협

착정도에 따라 다르지만, 치료 원칙은 첫째, 확대담 관절개나 간절제를 통한 완전한 담석의 제거, 둘째, 담도 협착 및 담즙 저류로 인한 세균 감염의 근본적 인 해결, 셋째, 잔류 내지 재발 담석의 존재시 술후 담석 제거를 위한 조치를 취해주는 것이다. 최근 비 수술적인 요법인 경피경간 담도내시경 및 각종 쇄석 장치의 개발로 제석률의 향상을 보고하고 있으나, 병인이 되는 담관 협착과 담즙 정체를 교정하기 위 해서는 수술요법이 치료의 근본이 된다고 할 수 있 다. 현재 소개된 수술 방법은 간절개술 및 이를 통한 제석술, 간내 담도삽관 및 제석술, 총수담관절개술, 경간 담도절개술, 간부분절제술 등이 있는데 간부분 절제는 결석과 협착 담관을 동시에 제거할 수 있어 가장 이상적인 술식이 되겠다.18 그러나 이러한 간부 분절제술 또한 간절제 정도에 한계가 있기 때문에 수술 대상에 제한을 받으며, 간절제에 따른 합병증 의 위험이 따르게 된다. 간내 담석이 좌측엽에 국한 되어 있는 경우 대부분 학자는 간부분절제술을 시행 해야 한다고 하였으나, 우측엽이나 양측엽에 있는 경우는 학자간에 이견이 있어 왔다. Nakayama29-31 는 이 질환 자체가 양성 질환이므로 간우엽절제술은 실시하지 않는다고 하였으며 양측에 병변이 있는 경 우에는 좌외측구역절제술이나 좌엽절제술을 하고 담도배액술을 부가적으로 시행해 주는 것이 더 바람 직하다고 하였다. Hanyu 등32은 우엽에 병변이 있으 면 확대 우엽절제술의 적응이 된다고 하였다. 국내 의 보고도 또한 적극적인 방법으로 가능한 한 병변 이 있는 부위를 모두 제거하는 것이 좋다고 하나 4,14,24 이 경우에 있어서 재발 또는 잔류 담석의 발생 빈도는 감소하겠지만 과침습에 의한 합병증의 증가 를 무시할 수 없을 것으로 사료된다. 저자들의 경우 에는 좌외측 구역절제술시 23예 중 7예(30.4%), 좌 엽절제술시 18예 중 12예(72.2%), 우엽절제술시 3예 모두에서 합병증이 발생하여, 간절제의 범위가 클수 록 합병증 발생률이 높은 것을 보여주고 있다. 근자 에 이르러 수술기법의 향상과 수술 전 및 수술 후 처 치가 향상됨으로써 비교적 안전하게 간부분절제가 시행되고 있지만, 저자들의 결과로는 간절제의 범위 를 결정하는데 있어서 보다 신중한 고려가 필요하다 고 사료된다. 수술 후에 발생한 합병증은 담즙 누출,

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Lee et al. Hepatic Resection for Intrahepatic Duct Stone 111

창상 감염, 늑막 삼출 등으로 국내의 다른 보고2,4,14 와 비슷하였고 전체적인 합병증의 발생률은 47.7%

로 다른 보고보다 다소 높았으나 합병증을 환자의 회복에 영향을 줄 수 있는 주합병증과 경미한 부합 병증으로 구분하였을 때 주합병증 발생률은 34.1%

로 다른 보고와 비슷함을 보여주고 있다. 또한 술후 합병증과 관련이 있다고 생각되는 인자를 각각 분석 한 결과 나이, 성별, 술전 검사 소견(백혈구수, SGOT/SGPT 수치, alkaline phosphatase 수치) 등은 모두 관련성이 없었다. 이 중 총 bilirubin 수치는 2.0 mg/dL 이하인 경우 27예 중 13예(48.1%)에서 합병 증이 발생한데 비해 2.0 mg/dL 이상인 경우엔 17예 중 12예(70.6%)에서 발생하여 만약 모집단이 클 경 우 통계적 유의성이 있을 것으로 생각되며, 후자의 경우는 급성 폐쇄성 담관염을 동반한 경우가 대부분 으로 이로 인해 술후 합병증 발생이 증가하고 또한 사망 원인과도 관련이 된다고 여겨진다. 간부분절제 술의 보고된 사망률14,17,20,33은 10% 전후이며 간기능 부전 및 지속적 담관염이 사망 원인으로 저자에 있 어서도 3예(7%)이고 사망 원인 또한 다른 보고들과 큰 차이가 없었다. 간부분절제 후 잔류 내지 재발 담 석의 빈도는 국내의 경우 21.2%, 22.2% 및 44.8%로 보고되었으며1,7,14 저자의 경우는 31.8%였다. 잔류 담석의 빈도는 간내 담석의 분포 및 협착 동반 유무, 그리고 간절제의 범위와 관련이 있는데 일반적으로 수술 방법보다는 간내 담석의 분포 및 협착이 잔류 내지 재발 담석의 발생에 큰 영향을 미친다고 할 수 있으나 저자의 경우 좌엽절제보다 좌외측구역절제 술시 잔류 담석 빈도가 높은 경향을 나타낸 바 유의 할 필요가 있을 것으로 사료된다. 이러한 잔류 내지 재발 담석의 발생을 감소시키는 방법으로 절제 가능 한 부위를 모두 절제하고 잔류 담석에 대해서는 총 수담관절개와 같은 간내 담도로의 접근로를 이용하 여 담도경이나 다른 제석기의 부가적 사용으로 남은 간엽의 잔류 담석을 제거하는 것이 최근 추세지 만,17,19,22 수술시보다 적극적인 방법으로 간내 담석 과 협착 부위를 제거함과 동시에 항상 술중 담도경 검사를 실시하는 것이 잔류 담석의 빈도를 감소시키 는 최선의 방법이라고 생각된다. 담도배액술은 잔류 담석의 소화관내 자연 배출 및 담즙정체의 재발 방

지를 목적으로 시행하는데 간절제 후의 측로배액술 은 그 필요성에 있어 논란이 있다. 이것은 총수담관 결석의 경우에 비해 측로배액술이 큰 효과를 발휘하 지 못하는 것을 의미하는데 이에 대하여 긍정적인 보고가 있는 반면,4,33 부정적인 연구보고도 있다.1 저 자들의 경우 측로배액술을 시행한 경우 잔류 담석의 빈도가 낮은 경향을 나타내었으나 이는 간내 담석 자체의 복잡성 정도에 따른 임의적 술식 선택의 결 과로 생각되며 초진시 간내 담석만 있는 경우엔 반 드시 측로배액술이 필요치는 않을 것으로 생각된다.

요 약

목적: 본 병원 외과에서 간내 담석증으로 간부분 절제술을 시행한 44예의 환자로부터 수술의 성적 및 합병증에 관련된 인자를 조사하기 위해 시행하였다.

대상 및 방법: 1987년 1월부터 1996년 12월까지 만 10년동안 부산대학교병원 일반외과에서 간내 담석 증으로 수술 받은 환자 126예 중 간부분절제술을 시 행한 44예(34.9%)를 대상으로 이들의 임상 양상, 검 사 소견, 진단 방법, 병변 부위, 수술 방법, 합병증, 잔류 담석 및 재발 담석의 빈도 등을 조사하였다. 결 과: 간절제술식에 따른 합병증 발생률은 좌외측구 역절제술 후 23예 중 7예(30.4%), 좌엽절제술 후 18 예 중 13예(72.2%), 우엽절제술 후 3예 모두에서 발 생하여 간절제의 범위가 클수록 합병증 발생률이 높 은 것으로 나타났다. 잔류 내지 재발 담석의 빈도는 통계학적 유의성은 없었으나 좌외측구역절제술시 39.1%, 좌엽절제술 22.2%로 우엽절제술(33.3%)보다 높은 경향을 나타내었고 간절제와 담도배액술을 병 행한 경우 발생률이 낮은 경향을 보여 주었다. 합병 증에 관련된 인자들 중 모두 통계적 의의는 없었으 나 술전 총 bilirubin 수치의 증가는 술후 합병증의 증가의 가능성을 시사하였다. 술후 사망률은 6.8%(3 예)였으며 이들 모두 술전 동반된 수담관 결석에 의 한 심한 폐쇄성 황달과 급성 화농성 담관염을 가진 환자였다. 간내 담석이라는 난치성 질환의 완전 치 유와 재발 기간의 연장, 치료 기간의 단축의 측면에 서 볼 때 간절제술은 적절한 적응이 된 경우라면 술 후 사망률 및 합병증이 낮은 술식이므로 간내 담석

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112 대한소화기학회지 : 제 33 권 제 1 호 1999

의 적극적인 치료를 위해 고려해야 하겠다. 결론:

간내 담석은 광범위한 간절제에도 불구하고 잔류 내 지 재발 담석의 발생이 높고 많은 합병증을 유발하 므로 간절제의 범위를 결정하는데 보다 신중한 고려 가 필요하며, 술전 경피경간 담도배액술 등을 통한 감황과, 수술 중의 담도경하 담관결석 제거술 등의 보다 적극적인 처치로 합병증이나 잔류 담석 발생률 을 줄여야 할 것으로 사료된다.

색인단어: 간내 담석, 간절제술

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