대퇴 터널의 후방 피질골이 결손된 환자에서 동종 아킬레스건을 이용한 변형 이중절개
전방 십자인대 재재건술 -1례 보고-
서울보훈병원 정형외과학교실
윤정로∙김@ 엽∙김택선∙제갈혁
저자들은 후방 피질골의 결손이 동반된 전방 십자 인대 재건술 후 재발된 전방 불안정성 환자를 경험하였다. 동 종 아킬레스건을 이용하였으며, 기존 대퇴 터널을 이용한 변형 이중절개를 통한 전방 십자인대 재건술을 시행하 였다. 슬부 안정성을 얻을 수 있었으며, 양호한 임상적 결과을 나타내었다.
색인 단어: 전방십자인대, 재재건술, 대퇴골 후방 피질골 결손, 동종 아킬레스건
Modified Two Incision Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction with a Achilles Allograft: When the Posterior
Femoral Wall of the Knee is Deficient - 1Case Report -
Jung-Ro Yoon, M.D., Yeub-Kim, M.D., Taik-Sun Kim, M.D., Hyuk-Jegal M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Seoul Veterans Hospital, Seoul, Korea
We describe a failed anterion cruciate reconstruction, that the posterior femoral wall was found to be deficient. For the reconstruction of anterior cruciate ligament of the knee, we used a Achilles allograft and modified two incision technique. This restored the stability of the knee and eventual recovery.
Key Words: Anterior cruciate ligment, Revision, Deficient posterior femoral cortex, Achilles
allograft� Address for Correspondence : Yeub-Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Seoul Veterans Hospital, Seoul, Korea 6-2, Dunchon-dong, Kangdong-gu, Seoul, Korea
Tel : 82-2-2225-1352, Fax : 82-2-487-0754, E-mail : [email protected]
전방십자인대 재건술 후 실패의 원인은 외상성과 비외상성으로 대별되며, 비외상성 원인 중 수술적 술기의 잘못이 가장 흔하다. 술기의 오류 중 대퇴 터 널의 잘못된 위치가 가장 많은 원인이며, 이의 이상 적 부위는 후방 피질골의 손상을 주지 않는 한 가장 후방에 위치하는 것이 바람직하다4). 대부분의 대퇴 터널의 오류는 이상적 위치의 전방에 위치하며, Resident ridge로5)불리는 위치가 흔하다. 대퇴 터 널이 후방에 위치하거나 터널을 만드는 과정에서 무 릎의 굴곡각이 적을 때 후방 피질골 파열이 동반될 수 있으며, 이에 대한 치료는 어렵다. 흔히 이용되는 치료 방법으로 기존의 터널을 통해 OTT (Over- the-Top)위치에 고정하는 하는 방법6,8)과 두개의 절개선을 이용하여 새로운 터널을 만들어 고정하는
방법2,3,7)이 이용되고 있다. 저자들은 기존의 터널을
이용하면서 이중 절개선을 이용한 변형 술식을 시행 하였다. 타 병원에서 전십자 인대 수술을 받고 내원 한 환자로 후방 피질골의 결손이 동반되었던 환자 에서 동종 아킬레스건을 이용한 전방십자인대 재재 건술을 시행하여 양호한 결과를 얻었기에 보고하고 자 한다.
증례 보고
25세 남자환자로 3년 전 운동 중 발생한 우슬부 전 십자 인대 파열에 대해 타 병원 전방십자인대 재 건술을 시행 받았으며 이후 불안정성은 지속되었다.
내원 3개월 전부터 시작된 우슬부 동통으로 본원 내 원하였다. 내원 당시 이학적 소견상 Lachmann 검 사 양성, 전방전위검사 양성, 2도의 Pivot-shift 검 사 양성 소견을 보였고, 후방, 내외측 및 외회전 불 안정성은 관찰되지 않았다. KT 2000검사상 6 mm 건측과의 차이를 보였다. 내측 관절연에 압통 소견 과 McMurray 검사 양성 소견을 보였다.
단순 방사선 사진상(Fig. 1) 대퇴는 스테플과 나 사못으로 고정 되어 있었으며, 경골부는 이중 스테 플 고정 상태였다. 전후면 사진상 대퇴 및 경골 터널 이 11시 방향으로 뚫려 있었으며, 터널의 확장된 소 견은 관찰 되지 않았다. 신전 측면 사진상 경골터널 은 Blumensaat’s 선 후방에 평행하게 위치하고
Fig. 1. Plain lateral radiograph reveals a screw and a staple fixation in femur, two staples in tibia.
And it shows well positioned femoral and tibial tunnels.
Fig. 2. The CT scan shows the posterior cortical defect of the femur.
있었으며, 대퇴 터널은 나사못과 스테플 고정 부위 까지 연장되어 뚫려 있었다.
이식건의 상태와 동반손상 유무를 알기 위해 MRI (Magnetic Resonance Imaging)검사를 시행하였다. 소량의 슬관절 삼출 과 전방십자인대의 파열 소견이 관찰 되었다. 동반 손상으로 내측 반월 상 연골의 중간 및 후방 1/3 부위에서 종파열 소견 이 보였고 관절 연골의 손상은 관찰되지 않았다. 대 퇴 피질골의 손상이 의심은 되었으나 파열 유무와 정도에 대한 판정은 하기 어려웠다. 대퇴 후방 피질 골의 상태를 알기 위해 단층촬영(CT:Computed tomography) 검사를 시행하였으며, 후방 피질골 의 파열된 소견이 관찰되었다(Fig. 2). 본 검사는 2.5 mm 두께로 영상을 얻었고, 이중 연속3컷에서 후방 피질 결손이 보여 결손의 깊이는 7.5 mm이상 임을 추정할 수 있었다. 3컷 이후의 후방 피질골 파 열은 관찰 되지 않았다.
관절경 검사상 재건한 전방 십자 인대의 잔유 조직 이 후방 십자 인대 활액막과 유착되어 있었으며, 대 퇴터널로 연결은 없었다(Fig. 3-A). 후방 피질골의 결손 정도는 섬유성 조직으로 결손부가 차있어 관절 경상 확인이 어려웠다(Fig. 3-B). 동반 손상으로 내 측 반월상 연골의 중간부와 후각부까지 연결되는 변 연부 종파열이 관찰되었다. 경골부 고정물인 스테플 을 제거 후 경골터널을 통해 이식건을 제거하였다.
수술은 먼저 종파열 된 내측 반월상 연골에 대해 봉합술을 시행하였다. 전방 십자 인대 재건술 중 경 골터널은 기존 위치가 적당하여 그대로 이용하였다.
대퇴터널의 문제점은 원위부 1 cm 길이의 후방 피 질골 결손, 결손부를 포함하여 근위부까지 이어져있 는 대퇴터널, 기존 터널과 다른 방향으로 새로운 터 널을 뚫을 때, 10 mm 넓이로 뚫려 있는 상태 및 대 퇴부 고정물로 이용된 나사못과 스테플이 새로운 대 퇴터널 내 이식건 고정력을 약화 시킬 수 있는 위험 성 등을 들 수 있다. 저자들은 기존의 터널을 이용하 여 터널 근위부에서 나사못 고정을 할 수 있으리라 생각하였고, 차선책으로 새로운 대퇴 터널을 만들거 나 OTT에 고정하는 방법을 고려하였다. 90도 슬관 절 굴곡 하에서 guide pin을 경골 터널을 지나 기존 의 대퇴 터널을 통과 시켰으며, 되도록 앞쪽에 위치 하도록 삽입하여 전방 피질골과 피부를 뚫고 나오도 록 진행하였다. 이 후 endobutton guide를 이용 구멍들 뚫고 대퇴 터널 시작부부터 근위 대퇴 피질 골 까지의 거리가 43 mm으로 1 cm 후방 피질골 결 손을 감안하더라도 33 mm정도의 안정한 대퇴 터널 을 얻을 수 있을 것으로 판단되었다. 이 후 guide pin이 나온 근위 대퇴부에 4 cm 정도의 피부 절개 을 넣고 대퇴 사두근을 벌리면서 대퇴 피질골까지 접근하였다. 7 mm reamer를 근위부에서 원위부 (outside to inside) 방향으로 확공을 하여 관절
Fig. 3. On arthroscopy, the grafted ACL was laxed and thin (A). The posterior femoral defect was filled with fibrotic tissue (B)
A B
내 대퇴 터널부까지 진행하였으며, 관절경을 경골 터널을 통해 대퇴 터널로 진입하여 터널내 후방 피 질골의 추가적 손상이 없음을 확인하였다. 8 mm, 9 mm 이후 10 mm까지 대퇴터널을 확장하였는데 이 때 후방 피질골 손상을 줄이기 위해 손의 힘만을 이 용하여 확공하였다.
이식건은 동종 아킬레스건을 10 mm 두께, 22 cm길이로 준비하였다. 이식건의 골 부착부를 대퇴 부(근위)에 건 부위를 경골부(원위)에 위치하도록 하여 이식건 인대부위를 근위부에서 원위부 방향으 로 통과 시켰다. 대퇴부 고정을 먼저 하였으며, outside in방식으로 금속 간섭나사(9 mm×25 mm )를 이용 이식건의 고정하였다. 이때 기존의 대 퇴 고정물인 나사못과 staple은 방해가 되지않아 제 거하지 않았다(Fig. 3-B).
경골부 고정은 bioscrew(10 mm×25 mm)와 추가로 나사못과 와셔로 고정을 하였다. 술 후 재활 은 첫 4주간 관절운동을 90도까지 회복 시켰으며, 보조기 착용 하에 부분 체중 부하를 허용하였다. 술 후 8주까지는 환자 상태가 허용되는 데로 관절운동 을 증가하여 최대 굴곡을 허용하였으며, 전 체중 부 하를 허용하였다. 보조기 착용은 술 후 12주까지 시 행하였다.
수술 2년 후 최종 추시 시 Lachmann 검사 음성,
전방전위검사 음성, Pivot-shift 검사 음성 소견 보였고, KT 2000검사상 2 mm 건측과의 차이를 보 였다. Lysholm 88점으로 만족한 결과를 보였다.
나사못 제거술시 시행한 2차적 관절경 검사에도 이 식 인대가 긴장도가 잘 유지되어 있었다(Fig. 4).
고 찰
기존 대퇴 터널의 후방 피질골 손상은 드물게 보 고되고 있으며1,7) 치료를 위해서는 정확한 결손 부 위, 범위, 대퇴 터널을 이용할 수 있는지에 대한 판 정이 술 전에 이루어져야 한다. 저자들의 경우 MRI 검사상 남아있는 이식건과 후방 피질골이 겹쳐 있어 후방 피질골의 결손부를 정확히 진단하기 어려웠으 나, CT 검사를 통하여 정확히 결손부를 알 수 있었 으며, 손상 범위 판정도 가능하였다. 관절경 소견상 으로는 후방 피질골 결손 부위가 명확히 관찰되지 않았으며, 해당부위에 섬유성 조직이 차올라 탐식자 를 이용하여도 정확한 결손 부위를 판정하기가 어려 웠다. 환자의 대퇴 피질골 결손 부위를 가장 잘 보여 준 것은 CT 검사로 이를 통한 충분한 술 전 정보와 치료방법을 결정하고 수술을 시행하는 것이 중요할 것으로 사료된다.
전방 십자 인대 재 재건술 시 후방 피질 골의 결손 이 동반되어 있는 경우, 대퇴 터널을 만들고 이식 건 을 고정하는 방법으로는 OTT (Over-the-Top) 를 이용하는 방법6, 8), 두개의 절개선을 이용 새로운 대퇴 터널을 이용하는 방법2, 3, 7)을 사용할 수 있다.
저자들의 경우는 기존의 대퇴 터널의 위치가 적절하 였지만 근위 피질골까지 확공되어 있어서 다른 각도 로 새로운 터널을 뚫는 것이 골을 약화시켜 대퇴 고 정 시 골절의 위험성도 있어 보여 기존의 터널을 이 용한 외측에서 내측으로(outside to inside) 고정 을 하는 저자들의 방법을 시행하게 되었다. 두개의 절개선을 이용한 방법으로 대퇴터널을 만들었으나 방법은 기존의 방법과는 달리, guide pin은 경골 터 널을 통해 원위부에서 근위부로 진행하였으며, reaming은 근위 대퇴부로부터 원위부 방향으로 진 행하였다. 위와 같은 방법은 새로운 대퇴터널을 뚫 기 힘든 경우에 OTT 고정 방법과 견주어 사용할 수 Fig. 4. After 2 years of follow-up, the grafted ACL
shows normalized configuration.
있는 한 방법으로 생각된다. 본 술식의 중요한 요소 는 후방 피질골의 손상이 길지 않아 대퇴 터널 근위 부에서 간섭 나사못의 고정을 할 수 있는 충분한 길 이가 필수적이다. 저자들의 경우 25 mm 간섭나사 을 사용하였는데 33 mm 안정된 대퇴 터널을 이용 하였다.
이식 건은 채취 부위의 유병률을 줄이고, 수술 시 간을 줄일 수 있도록 동종 이식건을 사용하였다. 이 식건의 종류로는 대퇴 부위의 고정력을 높이기 위해 골간 유합을 시킬 수 있으며, 원 위부로는 충분한 길 이를 갖는 아킬레스건을 사용하였다. 고정 방법은 대퇴터널 근위부가 결손이 없을 것으로 사료되어 간 섭 나사를 터널의 근위부에서 삽입하여 원 위부로 진행하였으며, 나사못의 머리 부위가 터널 근위부 피질 골과 맞게 고정하였다. 우려되었던 문제는 술 후 슬관절 운동 시 이식 건이 대퇴 결손부에서 번지 (bungee) 현상이 일어날 가능성 이었다. 섬유성 조 직이 결손부 후방을 채우고 있었으나 강도가 안정성 을 줄 정도인지는 의문스러웠기 때문이다. 수술 2년 후 관절경 소견상 이식 건이 안정적으로 관찰되는 것을 감안할 때 결손부 후방의 섬유성 조직이 이식 건의 안정성에 어느 정도 관여했을 것으로 추정은 되나, 과학적 검정은 필요할 것으로 사료된다.
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