참고2 신고 및 심사서식

1. 시행령 〔별지 제1호서식〕(3쪽 중 제1쪽) 희생자신고서 (후유장애인용)·유족신청서 2. 시행령 〔별지 제1호서식〕(3쪽 중 제2쪽) (후유장애 내용)

3. 시행령 〔별지 제1호서식〕(3쪽 중 제3쪽) 희생자의 유족 명단

4. 시행령 〔별지 제2호서식〕(3쪽 중 제1쪽) 희생자신고서 (사망자, 행방불명자용)·유족신청서 5. 시행령 〔별지 제2호서식〕(3쪽 중 제2쪽) 희생자

6. 시행령 〔별지 제2호서식〕(3쪽 중 제3쪽) 희생자의 유족 명단

7. 시행령 〔별지 제2호의2서식〕(3쪽 중 제1쪽) 희생자신고서 (수형자용)·유족신청서 8. 시행령 〔별지 제2호의2서식〕(3쪽 중 제2쪽) 수형사실 내용

9. 시행령 〔별지 제2호의2서식〕(3쪽 중 제3쪽) 희생자의 유족명단 10. 시행령 〔별지 제2호의3서식〕 희생자의 유족신고서

11. 시행령 〔별지 제3호서식〕보증서

12. 시행령 〔별지 제3호의 이면서식〕

13. 시행령 〔별지 제4호서식〕희생자신고 접수대장

14. 시행령 〔별지 제5호서식〕재심의신청서

15. 별첨 〔별지 서식〕희생자 및 유족 결정 취소 신청서

16. 시행세칙 〔별지 제1호서식〕안건상정 표지 등

17. 시행세칙 〔별지 제2호서식〕의결서

18. 시행세칙 〔별지 제3호서식〕의견서

19. 시행세칙 〔별지 제4호서식〕사망자 및 유족결정 통지서

20. 조례 〔별지 제1호서식〕제주4·3사건희생자 결정통지서(후유장애가 남아 있는자)

21. 조례 〔별지 제2호서식〕제주4·3사건희생자 결정통지서(사망자, 행불자, 수형자)

22. 조례 〔별지 제3호서식〕제주4·3사건유족결정통지서

23. 조례 〔별지 제4호서식〕생활지원금 지급신청서

24. 별첨 〔제1호서식〕신고서 접수인 규격 및 접수 날인

25. 별첨 〔제2호서식〕접수증(보관용, 발급용)

26. 별첨 〔제3호서식〕가족관계증명서 또는 제적이 없는 사유서

27. 별첨 〔제4호서식〕희생자 및 유족신고 사실조사 결과서

28. 별첨 〔제5호서식〕(가), (나) 면담조사서

29. 별첨 〔제6호서식〕유족신고 사실조사 결과서

30. 별첨 〔제7호서식〕희생자 및 유족 결정 취소 사실조사 결과서 (직권 취소인 경우도 준용)

31. 별첨 〔제8호서식〕심사자료(희생자, 유족, 희생자 및 유족결정 취소)

〔시행령 별지 제1호서식〕

희생자(후유장애인용)ㆍ유족 신고서

※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.

접수번호 접수일자

신고인

성명[한글/한자] 생년월일

주소

희생자와의 관계 의 전화번호

희생자

성명[한글/한자] 생년월일 성별

[ ] 남 [ ] 여 등록기준지

주소 전화번호

피해상황

발생 일시 당시 연령 당시 직업

주요 내용

의료지원금 지급 검토사항

향후 치료비 [ ] 필요 [ ] 불필요 간호비 [ ] 필요 [ ] 불필요 보조장구 구입비 [ ] 필요 [ ] 불필요

「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」 제4조제2항 및 같은 법 시행령 제8조 에 따라 희생자(후유장애) 신고를 합니다.

년 월 일 신고인 (서명 또는 인)

제주4ㆍ3사건진상규명및희생자명예회복실무위원회 위원장

구비서류

1. 신고사유를 소명할 수 있는 증명자료. 다만, 이를 첨부하기 곤란한 경우에는 희생자와 친족관계에 있는 사람(「민법」제777조에 따른 친족의 범위에 포함되는 사람을 말한다), 제주4·3사건을 경험하거나 목격한 사람과 제주4ㆍ3사건을 경험하거나 목격한 사람(경험하거나 목격한 사람이 특정되는 경우에 한정한다) 으로부터 그 사실을 전하여 들은 사람 중 2명이 각각 또는 연명으로 작성한 별지 제3호서식의 보증서 2. 국립종합병원, 의과대학부속병원 또는 제주4ㆍ3사건진상규명및희생자명예회복실무위원회가 지정

하는 병원에서 발급한 진단서 1부

수수료 없음

담당 공무원 확인 사항

희생자의 유족임을 입증할 수 있는 가족관계증명서, 제적등본 및 주민등록등본 또는 사유서(신고인이 행정정보 공동이용에 동의하지 않은 경우에 한정한다)

수수료 없음

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 희생자 의 유족임을 입증할 수 있는 가족관계증명서, 제적등본 및 주민등록등본을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류 각 1부를 첨부해야 하고, 가족관계증명서 또는 제적등본이 없는 경우에는 그 사 유서 1부를 첨부해야 합니다.

신고인 (서명 또는 인)

후유장애 내용

인적 사항

성명

(한자) 생년월일 성별 주소

( )

※ 6하원칙에 따라 상세하게 기재

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

〔시행령 별지 제1호서식〕

희생자의 유족 명단

(한자) 생년월일 희생자와의

관계 등록기준지 주소 전화번호

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

희생자(사망자, 행방불명자용)ㆍ유족 신고서

※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.

접수번호 접수일자

신고인

성명[한글/한자] 생년월일

주소

희생자와의 관계

의 전화번호

희생자

성명[한글/한자] 생년월일 성별

[ ] 남 [ ] 여

신고사유

[ ] 사망

년 월 일 사망 [ ] 행방불명

년 월 일경 행방불명 당시 등록기준지

당시 주소

※ 2명 이상일 경우 별지 제2호 서식(3쪽 중 제2쪽)을 사용

사망(행방불명) 경위 ※ 6하 원 칙 에 따 라 기 재

「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」 제4조제2항 및 같은 법 시행령 제8 조에 따라

희생자 및 유족신고를 합니다.

년 월 일 신고인 (서명 또는 인)

제주4ㆍ3사건진상규명및희생자명예회복실무위원회 위원장

구비서류

1. 신고사유를 소명할 수 있는 증명자료. 다만, 이를 첨부하기 곤란한 경우에는 희생자와 친족관계에 있는 사람(「민법」제777조에 따른 친족의 범위에 포함되는 사람을 말한다), 제주4·3사건을 경험하거나 목격한 사람과 제주4ㆍ3사건을 경험하거나 목격한 사람(경험하거나 목격한 사람이 특정되는 경우에 한정한다)으로부터 그 사실을 전하여 들은 사람 중 2명이 각각 또는 연명으로 작성한 별지 제3호서 식의 보증서

2. 희생자와 친족관계에 있는 사람 2명이 해당 유족이 희생자의 제사를 치르거나 무덤을 관리했다는 사 실을 기재하여 각각 또는 연명으로 작성한 별지 제3호서식의 보증서(희생자의 4촌 이내의 방계혈족으로 서 희생자의 제사를 치르거나 무덤을 관리하는 사람을 유족으로 신고하는 경우에 한정한다)

수수료 없음

담당 공무원 확인 사항

희생자의 유족임을 입증할 수 있는 가족관계증명서, 제적등본 및 주민등록등본 또는 사유서(신고 인이 행정정보 공동이용에 동의하지 않은 경우에 한정한다)

수수료 없음

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 희생자 의 유족임을 입증할 수 있는 가족관계증명서, 제적등본 및 주민등록등본을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류 각 1부를 첨부해야 하고, 가족관계증명서 또는 제적등본이 없는 경우에는 그 사유서 1부를 첨부해야 합니다.

신고인 ^{(서명 또는 인)}

〔시행령 별지 제2호서식〕

희생자

성명(한자) ( ) 생년월일 성별 [ ]남 [ ]여

신고 사유

[ ]사망 년 월 일 사망 [ ]행방불명 년 월 일경 행방불명 당시 등록기준지

당시 주소

사망(행방불명) 경위 ※ 6하원칙에 따라 기재

희생자

성명(한자) ( ) 생년월일 성별 [ ]남 [ ]여

신고 사유

[ ]사망 년 월 일 사망 [ ]행방불명 년 월 일경 행방불명 당시 등록기준지

당시 주소

사망(행방불명) 경위 ※ 6하원칙에 따라 기재

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

희생자의 유족 명단

(한자) 생년월일 희생자와의

관계 등록기준지 주소 전화번호

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

〔시행령 별지 제2호의2서식〕

희생자(수형자용)ㆍ유족 신고서

※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.

접수번호 접수일자

신고인

성명[한글/한자] 생년월일

주소

희생자와의 관계

의

전화번호

희생자

성명[한글/한자] 생년월일 성별

[ ] 남 [ ] 여 등록기준지

주소 전화번호

피해 상황

발생 일시 당시 연령 당시 직업

주요 내용

수형사항

※ 구체적인 경위는 별지 제2호의2서식 3쪽 중 제2쪽에 작성

형 선고일 복역 장소 형량 수형 내용 출소일

「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」 제4조제2항 및 같은 법 시행령 제8 조에 따라 희생자 및 유족신고를 합니다.

년 월 일 신고인 (서명 또는 인)

제주4ㆍ3사건진상규명및희생자명예회복실무위원회 위원장

구비서류

1. 신고사유를 소명할 수 있는 증명자료. 다만, 이를 첨부하기 곤란한 경우에는 희생자와 친족관계에 있는 사람(「민법」제777조에 따른 친족의 범위에 포함되는 사람을 말한다), 제주4·3사건을 경험하거나 목 격한 사람과 제주4ㆍ3사건을 경험하거나 목격한 사람(경험하거나 목격한 사람이 특정되는 경우에 한 정한다)으로부터 그 사실을 전하여 들은 사람 중 2명이 각각 또는 연명으로 작성한 별지 제3호서식의 보증서

2. 희생자와 친족관계에 있는 사람 2명이 해당 유족이 희생자의 제사를 치르거나 무덤을 관리했다는 사실을 기재하여 각각 또는 연명으로 작성한 별지 제3호서식의 보증서(희생자의 4촌 이내의 방계혈족으로서 희 생자의 제사를 치르거나 무덤을 관리하는 사람을 유족으로 신고하는 경우에 한정한다)

수수료 없음

담당 공무원 확인 사항

희생자의 유족임을 입증할 수 있는 가족관계증명서, 제적등본 및 주민등록등본 또는 사유서(신고 인이 행정정보 공동이용에 동의하지 않은 경우에 한정한다)

수수료 없음

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 희생자 의 유족임을 입증할 수 있는 가족관계증명서, 제적등본 및 주민등록등본을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류 각 1부를 첨부해야 하고, 가족관계증명서 또는 제적등본이 없는 경우에는 그 사유서 1부를 첨부해야 합니다.

신고인 (서명 또는 인)

수형사실 내용

희생자 인적 사항

성명

(한자) 생년월일 성별 주소

( )

※ 6하 원칙에 따라 상세하게 기재

210mm×297mm[백상지 80g/㎡])

〔시행령 별지 제2호의2서식〕

희생자의 유족 명단

(한자) 생년월일 희생자와의

관계 등록기준지 주소 전화번호

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

의 ( )

희생자의 유족신고서

※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.

접수번호 접수일자

신고인

성명[한글/한자] 생년월일

주소

희생자와의 관계 의

전화번호

희생자

성명[한글/한자] 생년월일 성별

[ ] 남 [ ] 여

희생 유형 희생자 결정일

당시 등록기준지

당시 주소

유족

성명[한글/한자] 생년월일 희생자와의 관계

의

등록기준지 전화번호

주소

「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」 제4조제2항 및 같은 법 시행령 제8조에 따라 희생자의 유족 신고를 합니다.

년 월 일

신고인 (서명 또는 인)

제주4ㆍ3사건진상규명및희생자명예회복실무위원회 위원장

구비서류

희생자와 친족관계에 있는 사람 2명이 해당 유족이 희생자의 제사를 치르거나 무덤을 관리했다는 사실을 기재 하여 각각 또는 연명으로 작성한 별지 제3호서식의 보증서(희생자의 4촌 이내의 방계혈족으로서 희생자의 제사를 치르거나 무덤을 관리하는 사람을 유족으로 신고하는 경우에 한정한다)

수수료 없음

담당 공무원 확인 사항

희생자의 유족임을 입증할 수 있는 가족관계증명서, 제적등본 및 주민등록등본 또는 사유서(신고인이 행정정보 공동이용에 동의하지 않은 경우에 한정한다)

수수료 없음

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 희생자의 유족 임을 입증할 수 있는 가족관계증명서, 제적등본 및 주민등록등본을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류 각 1부를 첨부해야 하고, 가족관계증명서 또는 제적등본이 없는 경우에는 그 사유 서 1부를 첨부해야 합니다.

신고인 (서명 또는 인)

〔시행령 별지 제3호서식〕

보증서

대상자 인적 사항

성명

(한자) 생년월일 성별 등록기준지(주소) 비고

※ 2명 이상의 경우 이면서식에 기재 ( )

확인사항 ※ 사건 당시 상황을 6하원칙에 따라 상세하게 기술(증빙자료 첨부 등)

년 월 일

(보증인): 주소 성명

생년월일 (전화번호:

)

(보증인): 주소 성명

생년월일 (전화번호:

)

대상자 인 적 사 항

성 명

(한 자) 출생연월일 성별 등록기준지 (주 소) 비고 남

대상자 인 적 사 항

성 명

(한 자) 출생연월일 성별 등록기준지 (주 소) 비고 남

대상자 인 적 사 항

성 명

(한 자) 출생연월일 성별 등록기준지 (주 소) 비고

( )

대상자 인 적 사 항

성 명

(한 자) 출생연월일 성별 등록기준지 (주 소) 비고

( )

대상자 인 적 사 항

성 명

(한 자) 출생연월일 성별 등록기준지 (주 소) 비고

( )

대상자 인 적 사 항

성 명

(한 자) 출생연월일 성별 등록기준지 (주 소) 비고 ( )

대상자 인 적 사 항

성 명

(한 자) 출생연월일 성별 등록기준지 (주 소) 비고

( )

〔시행령 별지 제4호서식]

희생자신고 접수대장

(접수기관: )

접수 번호

접수 월일

신고인 희생자

성명 비고

주소 구분(성명)

생년월일 등록기준지

전화번호 ① (주소) 사망자

② 행방 불명자

③ 후유 장애인

④ 수형자

- 15 -

재심의신청서

※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.

접수번호 접수일자 처리기간

신고인

성명(한글) (한자)

생년월일

주소

희생자와의 관계 의

전화번호

희생자

성명(한글) (한자)

출생 연월일 성별

[ ] 남 [ ] 여 등록기준지

주소 전화번호

피해 상황

발생 일시 당시 연령 당시 직업

주요 내용

신청사유

「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자명예회복에 관한 특별법」 제12조 및 같은 법 시행령 제10조, 제13조 및 제14조에 따른 희생자 및 유족 결정 또는 의료지원금 및 생활지원금의 지 급 결정에 관하여 이의가 있어 재심의를 신청합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

제주4ㆍ3사건진상규명및희생자명예회복위원회위원장

첨부서류 재심의 신청사유를 증명할 수 있는 자료 1부

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]