대한내과학회지: 제 75 권 부록 2 호 2008 □임상강좌□
-S 677 -
Chronic kidney disease가 있는 환자에서의 고혈압 조절
서울대학교 의과대학 내과학교실
김 연 수
고혈압이 기저 신질환을 악화시키는 역할을 한다는 것은 잘 알려져 있으며, 고혈압 자체로도 말기 신부전을 일으킬 수 있어 적극적인 혈압이 조절이 중요하다. 본태성 고혈압 환자의 10～40%에서 경도의 신기능 저하를 동반하며, 고혈 압환자에서 신부전이 동반된 경우, 높은 심혈관 사망률은 보인다. 고혈압에 의해 초래된 신장병은 우리나라에서도 말 기 신부전의 원인들 중 16%를 차지하며 계속 증가하고 있 다. 고혈압 환자들에서 신경화증으로 진행되어 신기능이 나 빠지는 경우가 0.8～4% 정도인 것으로 보고되고 있다.
사구체 내에서의 혈압 상승은 전신적 고혈압 및 사구체 의 국소적 혈역학적 변화에 의한 사구체 고혈압에 의해 유 발된다. 사구체는 전신 혈압의 변화에 대해 어느 정도 까지 는 자가 조절이 가능하지만 조절 범위를 넘는 경우에는 사 구체 손상을 일으킬 수 있다. 악성 고혈압에 의한 고협압성 신경화증이 대표적인 예이며 수입동맥 및 사구체의 심한 섬 유소양 괴사, 혈저성 미세혈관병증, 용혈성 요독증후군 등 도 관찰할 수 있다. 고혈압에 의해 발생하는 신손상은 혈압 에 의해 손상된 혈관내피에서 분비된 염증성 cytokine이나 섬유원성 성장인자에 의해 사구체경화와 세뇨관 위축이 발 생하여 말기 신부전증으로 진행하며, 안지오텐신 II 역시 TGF-β, endothelin-1등의 cytokine 분비를 통해 신사구체의 경화 과정에 관여한다.
고혈압은 신부전의 위험인자이면서 또한 원인에 관계없 이 신부전은 고혈압을 유발한다. 신부전 환자의 약 85%에서 고혈압이 발견되며 말기 신부전의 원인 중 약 절반은 당뇨 와 고혈압이다. 신부전이 동반된 고혈압에서의 치료 전략은 목표혈압을 결정하고 수주에서 수개월을 걸쳐 점진적으로 목표혈압에 근접해 가는 것이다. 목표혈압에 도달하는데 필 요한 약제의 종류는 평균 4.3개이고 따라서 치료에 있어서 의 초점은 여러가지 약제를 적절히 조합하는 것을 결정하는 것이다. 신부전이 동반된 고혈압 환자에서는 신 배설기능의
장애와 상용하는 다양한 약제들로 인해 고칼륨혈증이 발생 하기 쉽다. 이뇨제를 사용하는 경우 이러한 고칼륨혈증을 예방할 수 있다. 안지오텐신 전환효소 억제제, 안지오텐신 수용체 길항제, 비마약성 진통제를 복용하는 환자에서 특히 칼륨보존이뇨제 및 칼륨제제는 주의 하여야 한다. 안지오텐 신 전환효소 억제제, 안지오텐신 수용체 길항제가 다른 약 제에 비하여 임상적 이득이 있을 것으로 기대되는데 그것은 단백뇨를 감소시키고 신장의 레닌-안지오텐시계를 차단하 기 때문이다. 레닌 안지오텐신계는 동물실험모델에서 보이 는 구조적, 기능적 이상의 병태생리에 관여하리라 생각된다.
비마약성 진통제도 고칼륨혈증의 위험도를 증가 시킨다. 신 기능 저하를 동반한 고혈압 환자에서 흔히 혈압이 조절되면 혈청 크레아티닌이 일시적으로 상승하였다가 곧 이어 치료 전 수준으로 또는 더 낮게 감소하는 소견을 보인다. 안지오 텐신 전환효소 억제제, 안지오텐신 수용체 길항제를 사용한 이후 급격한 신기능 저하가 발생하면, 양측성 신동맥 협착 또는 단일신에서의 신동맥협착을 시사하는 소견이다.
혈압을 조절해 나가는데 적절한 시간개념은 수주가 아닌 수개월이다. 이를테면, 대부분의 환자에서 목표혈압에 도달 하는 것이 4달 만에 이루어지든 4주 만에 이루어지든 그 임 상적 차이는 거의 없다. 작용기간이 긴 약물은 혈압강하 효 과가 최대한으로 나타나는데 4-6주까지 소요될 수 있다. 따 라서 대부분의 고혈압 환자에서 용량의 증가 또는 약제의 변경은 적어도 6주 간격을 두어야 한다. 이러한 방법이 진 료횟수를 최소화하고 과도한 혈압강하로 인한 증상을 최소 화하면서 적절한 혈압에 도달하게 하는 데 가장 효율적이 다. 그러나 초기 1～2주에 혈압의 변화가 거의 없다면, 그 이후에도 의미 있는 혈압의 감소는 기대하기 힘들다. 따라 서 이런 경우에는 용량을 증량하거나, 다른 약제를 병용하 거나, 혹은 다른 약제로 대체하는 것이 적절한 선택이다.
