112
서 론
근육층을 관통하여 장막하층까지 침범한 위암은 진행성 위암으로 분류되나 림프절 전이가 없는 경우 조기위암에 근접하는 높은 생존율을 보여 예후가 좋은 것으로 알려져 있다.(1) 위암의 침습도나 림프절 전이 외에 장막하층암의 예후에 영향을 미치는 인자들로서 암의 육안적인 형태나 조직학적 분화도 등이 예후인자로 알려져 있으며,(2) 암의 성장양상에 따라 예후에 차이가 있다는 보고도 있다. 장막 하층 위암은 암의 성장양상에 따라 팽창형(expanding type, ssα), 침습형(infiltrative type, ssγ) 및 중간형(intermediate type, ssβ)으로 나뉘는데,(3) 일부 연구자들은 침습형의 장 막하 위암은 암세포의 침윤이 장막에 도달하지 않았으나 복막재발의 빈도가 높고 장막을 침범한 위암과 예후가 유 사한 것으로 보고하였다.(4) 본 연구에서는 장막하층을 침 범한 위암에서 암의 성장양상에 따라 예후의 차이를 보이 는지를 조사하여 치료 및 추적관리에 도움이 되고자 하였 다.
방 법
1994년부터 1998년까지 5년간 가톨릭대학교 의과대학 강 남성모병원 외과에서 위암으로 수술 받은 환자 중 수술 후 조직병리 검사상 장막하층 위암으로 진단된 환자 131예 중
The Effect of Growth Patterns on the Prognosis of Gastric Cancer Invading Subserosa
Kyo Young Song, M.D., Jin Jo Kim, M.D., Hyung Min Chin, M.D., Wook Kim, M.D., Hae Myung Chun, M.D., Seung Man Park, M.D., Keun Woo Lim, M.D., Seung Nam Kim, M.D., Woo Bae Park, M.D. and Cho Hyun Park, M.D.
Purpose: Advanced gastric cancer that invades the subserosa can be classified into three subgroups according to the tumor cell growth patterns: expansive growth (ssα), infil- trative growth (ssγ) and intermediate growth (ssβ). Serosal invasion is a well-known risk factor for peritoneal recurrence.
It has been reported that the risk of peritoneal seeding of ssγ is comparable with serosal tumor, although tumor cells do not actually reached the serosa as one of the histologic findings. In this study, the clinicopathologic features of subserosal tumors according to the growth pattern were analyzed.
Methods: One hundred and twenty-nine patients who underwent a gastrectomy for gastric cancer invading the subserosa at the Department of Surgery, Kangnam St.
Mary's Hospital, The Catholic University of Korea, between 1994 and 1998, were retrospectively evaluated. No patients had any other organ tumor. The patients were divided into two groups: 86 non-infiltrative cancers (Group I, ssα and ssβ) and 43 infiltrative cancers (Group II, ssγ) according to the tumor growth pattern.
Results: Undifferentiated carcinomas were more frequent group II than group I (83.7% vs. 27.9%, P=0.000). There was no difference in any of the other clinicopathological characteristics between the two groups, including age, gender, tumor size or lymph node metastasis. However, the recurrence patterns were significantly different between the two groups. The peritoneal recurrence rate was higher in
장막하층 위암의 성장양상이 예후에 미치는 영향
가톨릭대학교 의과대학 외과학교실
송교영․김진조․진형민․김 욱․전해명․박승만․임근우․김승남․박우배․박조현
group II than group I (71.4% vs 39.3%, P=0.036). The 5 and 10-year survival rates were 66.9 and 61.2% for group I and 50.4% and 40.4% for group II, respectively (P＞0.05).
Conclusion: A high incidence of peritoneal recurrence was noted in the infiltrative subserosal gastric cancer. Therefore, attention should be focused on the diagnosis of peritoneal recurrence during follow-up for this subtype of subserosal cancer. (J Korean Surg Soc 2004;67:112-117)
Key Words: Subserosal tumor, Growth pattern
중심 단어: 장막하층암, 성장양상
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
책임저자：박조현, 서울특별시 서초구 반포동 505
ꂕ 137-041, 가톨릭대학교 의과대학 강남성모병원 외과 Tel: 02-590-2727, Fax: 02-595-2992
E-mail: [email protected]
접수일：2004년 3월 5일, 게재승인일：2004년 7월 29일 본 논문은 2003년 대한외과학회 추계학술대회에서 구연되었음.
본 논문은 가톨릭 암센터의 연구보조금을 지원 받았음.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
타장기 원발암이 동반된 2예를 제외한 129예를 대상으로 하여 환자들의 입원 및 외래기록지를 후향적으로 분석하였 다. 이들 129예는 다시 일본 위암연구회 규약에 의거한 암 의 성장양상에 따라 ssα, ssγ 및 ssβ로 분류하였으며, ssγ와 다른 형과의 비교를 위해 ssα 및 ssβ를 I군으로, ssγ는 II군으 로 분류하였다(Fig. 1). I군은 ssα 21예, ssβ 65예를 포함하여 86예(67%)였고, II군은 43예(33%)였다. 각 군에 있어서 환자 의 나이. 성별, 종양의 크기, 종양의 위치, 수술 방법, 종양의 분화도, 림프절 전이, 간전이 및 복막전이, 육안소견, 림프 관 및 혈관 침윤 등의 임상병리학적 특성을 비교 하였고, 두 군에서의 5년 및 10년 생존율을 분석하였으며, 재발양상 을 추적 조사하였다. 위암의 병기분류법은 UICC병기 분류 법(1997년 제5판)(5)을 이용하였다. 재발양상은 복막재발, 림프절 재발, 혈행성 재발, 잔위 재발로 분류하였으며, 복막 재발은 이학적 검사 및 방사선 검사상 복강 내 종괴가 확인 되거나, 복수천자상 암세포가 나온 경우, 직장선반이 촉지 된 경우로 하였고, 림프절 재발은 국소림프절 및 원위림프 절 전이를 포함하였고, 혈행성 재발은 방사선 검사상 간, 폐, 뼈, 뇌 등 원격장기에 전이된 경우를, 잔위 재발은 내시
경 조직검사상 확인된 경우를 대상으로 하였다. 환자들의 추적기간은 최단 4개월에서 최장 116개월까지(평균 54.1±29.6개월)였으며 2003년 9월 31일을 최종 추적 종료일 로 하였고, 생존 기간은 환자의 외래기록지 및 전화통화를 통해 확인하였으며 확인이 불가능한 경우 최종 생존 확인 일까지를 생존기간으로 하였다.
통계분석은 SPSS 10.0 for windows를 이용하였으며, 임상 병리학적 인자들에 대한 비교 분석은 chi-square test를 이용 하였고, 생존곡선은 Kaplan-Meier방법으로 구하였고, 생존 율의 차이는 log-rank test로 구하였으며 통계적 유의성은 P 값이 0.05 이하인 경우로 하였다.
결 과
1) 임상병리학적 특성
각 군에서 환자들의 나이, 성별 및 종양의 크기에는 유의 한 차이가 없었다. 종양의 위치는 각 군에서 하부위암이 가 장 많았으며 역시 유의한 차이가 없었다. 조직학적 분화도 에 있어서는 I군은 분화형이 62예(72.1%)인 반면, II군은 미
A B
C
Fig. 1. Pattern of tumor infiltration into the surrounding tissue in subserosal gastric cancer. (A) ssα; The tumor shows expanding growth and a distinct border with the surrounding tissue. (B) ssβ; This category is between ssα and ssγ. (C) ssγ; The tumor shows infiltrating growth and an indistinct border with the surrounding tissue (H & E ×40).
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 분화형이 36예(83.7%)를 보여 유의하게 ssγ에서 미분화형
위암의 빈도가 높음을 알 수 있었다(P=0.000). 또한 Lauren 분류에 있어서도 II군은 미만형이 72.1%인 반면 I군은 장형 이 58.1%를 보여 유의한 차이를 보였다(P=0.000). 림프관 및 혈관 침윤 빈도에 있어서는 각 군 간의 유의한 차이는 보이 지 않았다. 림프절 전이는 I군, II군 각각 73.3%, 74.4%로 유 의한 차이가 없었으나 II군에서 N2 및 N3 전이의 빈도가 I군에 비해 높았다. 수술 중 발견된 복막전이 빈도는 I군에 서 4.7%를, II군에서는 14%를 보였으나 통계적으로 유의하 지는 않았다(Table 1). 암의 육안적인 모양에 있어서는 I군, II군 모두 Borrmann 3형이 가장 많았으나 3형을 제외하였을 때 I군에서는 1형, 2형이, II군에서는 4형, 5형이 많아 유의 한 차이를 보였다(Table 2)(P=0.000).
2) 근치도 비교
근치적 절제술은 I군에서 79예(91.9%), II군에서 37예 (86.6%)에서 시행되었으며 양 군 간 근치도의 차이는 없었 다. 고식적 절제술이 시행된 경우는 I군에서 7예, II군에서 6예였으며, I군의 경우는 복막전이 4예, 간전이 3예가 그 원 인인데 반해, II군의 경우는 간전이 없이 복막전이만 6예가 그 원인이었다(Table 3).
3) 재발 양상 분석
전체 환자 129예 중 추적조사 과정에서 재발이 확인된 예 는 총 49예(40.0%)였다. 이 중 I군은 28예로 32.6%에서 재발 을 보였고, II군은 21예인 48.8%에서 재발이 확인되었다. 재 발 양상을 보면 I군의 경우 혈행성 재발이 19예인 67.9%로 가장 많았고 복막재발은 11예인 39.3%를 보인 반면 II군의 경우 복막재발이 15예인 71.4%로 가장 많았고 혈행성 재발 Table 1. Clinicopathological features of subserosal gastric cancer
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Group I Group II
P value (n=86)* (n=43)†
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Age 60.6±11.2 51.7±13.7 NS‡
Sex NS
Male 59 (68.6%) 25 (58.1%)
Female 27 (31.4%) 18 (41.9%)
Tumor size (cm) 5.7±2.4 5.5±3.0 NS
Tumor location NS
Upper 1/3 8 (9.3%) 2 (4.7%) Middle 1/3 26 (30.2%) 17 (39.5%) Lower 1/3 52 (60.5%) 24 (55.8%)
Histology P=0.000
Differentiated 62 (72.1%) 7 (16.3%) Undifferentiated 24 (27.9%) 36 (83.7%)
Lauren's classification P=0.000
Intestinal 50 (58.1%) 4 (9.3%)
Diffuse 19 (22.1%) 31 (72.1%)
Mixed 17 (19.8%) 8 (18.6%)
Lymphatic invasion NS
Absent 20 (23.3%) 11 (25.6%)
Present 66 (76.7%) 32 (74.4%)
Vascular invasion NS
Absent 75 (87.2%) 39 (90.7%)
Present 10 (11.6%) 4 (9.3%)
Unknown 1 (1.2%)
Lymph node metastasis NS
Absent 23 (26.7%) 11 (25.6%)
Present (5th UICC) 63 (73.3%) 32 (74.4%)
N1 35 (40.7%) 10 (23.3%)
N2 21 (24.4%) 13 (30.2%)
N3 7 (8.1%) 9 (20.9%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*ssα and ssβ; †ssγ; ‡not significant.
Table 2. Macroscopic type of subserosal cancer (P=0.000) ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Borrmann type Group I Group II
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
1 6 (7.0%) 0
2 26 (30.2%) 2 (4.7%)
3 53 (61.6%) 34 (79.1%)
4 0 6 (14.0%)
5 1 (1.2%) 1 (2.3%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Table 3. Curability of each group of subserosal gastric cancer ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Group I (n=86) Group II (n=43) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Curative resection 79 (91.9%) 37 (86.0%) Noncurative resection 7 (8.1%) 6 (14.0%) Noncurative surgery
Liver metastasis 4 0
Peritoneal metastasis 3 6
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Table 4. Recurrence pattern of subserosal gastric cancer (P=0.036)*
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Group I (n=28) Group II (n=21) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Peritoneal 11 (39.3%) 15 (71.4%)
Lymph node 13 (49.4%) 7 (33.3%) Hematogenous 19 (67.9%) 4 (19.0%) Remnant stomach 2 (7.1%) 1 (4.8%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*Number of patients were overlapped if they had multiple recurrences.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
은 4예인 19%에 불과하여 양 군 사이에 유의한 재발양상의 차이를 볼 수 있었다(Table 4)(P=0.036).
4) 성장양상에 따른 생존율 비교
양 군에 있어서의 5년 생존율은 I군, II군 각각 66.9% 및 50.4%로 비침습형 위암인 경우가 높았으나 통계적인 유의 성은 보이지 않았다. 10년 생존율도 I, II군 각각 61.2% 및 40.4%로 I군의 생존율이 높은 것으로 보이나 통계적으로 유의한 차는 없었다(Fig. 2).
간전이나 복막전이와 같은 비치유인자가 동반된 환자를 제외한 후 양 군에서의 10년 생존율을 조사하였는데, I군은 66.3%를, II군은 53.7%의 10년 생존율을 보여 역시 I군의 생 존율이 높았으나 통계적인 의의는 없었다.
고 찰
위암환자의 예후를 나타내는 여러 가지 임상병리학적 요 인 중 가장 중요한 것은 암의 침습도 및 림프절 전이이 다.(6) 특히 진행성 위암에서 암의 장막침습 여부는 예후와 직접적인 연관이 있어서 장막침습암의 경우 5년 생존율은 20∼40%에 불과하다.(7,8) 이는 근치적 절제술을 시행 받은 환자에서도 복막파종, 혈행성 전이, 원위부 림프절 전이 등 재발로 인해 사망에 이르게 되는 경우가 흔하기 때문이 다.(9) 진행성 위암중 암이 장막하층까지만 진행된 T2 위암 의 경우 림프절 전이가 가장 의미 있는 예후인자로 알려져 있으며, 암의 육안형과 조직학적 분화도,(2) 암의 혈관침윤 등(10)도 예후에 관여하는 것으로 보고되고 있다. 일본위암 학회의 분류에 따르면 위암은 암의 성장양상에 따라 알파 (α), 베타(β) 및 감마(γ)군으로 나뉘는데, 알파군은 암이 주로 팽창형의 성장을 하며 주위조직과의 경계가 명확한 경우이며, 감마군은 주로 침습형의 성장을 하면서 주위조
직과의 경계가 불분명한 양상을 보이며, 베타군은 알파 및 베타의 중간형을 말한다. 이 중 감마군, 즉 침습형의 장막하 층암은 암이 위벽 내에 국한되어 있음에도 불구하고 복막 파종 등의 재발이 잦고, 예후가 불량한 것으로 알려져 있 다.(11) 이러한 이유로 일본에서의 몇몇 연구에서는 침습형 의 장막하층암을 장막침습암과 같은 군으로 분류하기도 하 였다. 그러나 장막하층암에서 암의 성장양상에 따른 예후 의 차이에 대하여 통일된 견해가 있는 것은 아니며, 침습형 의 장막하층암에서 어떤 임상병리학적 특성이 불량한 예후 를 나타내게 하는지에 대해서도 잘 알려져 있지 않다.
각 군에서의 임상병리학적 특성을 보면 환자의 연령 및 성별에서는 두 군 사이에 유의한 차이가 없었다. 또한 암의 위치는 두 군 모두 하부 암이 많았고, 암의 크기도 유의한 차이가 없었다. 그러나 암의 분화도에 있어서 비침습형인 경우 분화형이 72.1%인 데 반해, 침습형인 경우 미분화형의 빈도가 83.7%를 보여 유의한 차이를 보였고, Lauren 분류에 서도 침습형인 경우 미만형이 72.1%였고, 비침습형인 경우 장형이 58.1%로 두 군 사이에 유의한 차이를 보였다. 그 외 에 림프관 침윤, 혈관침윤, 간전이 및 복막전이 등의 빈도에 있어서는 두 군 간 유의한 차이가 없었다. 림프절 전이 및 림프절 절제술의 범위에 있어서도 두 군 간 차이는 없었다 (Table 1). Maehara 등(12)의 보고도 이와 비슷한데 침습형과 비침습형 장막하층암 사이에 임상병리학적 특성 중 연령 및 분화도에 있어서만 차이를 보였다.
장막하층암 두 군에서 비치유인자인 간전이 또는 복막 전이가 수술시야에서 발견되어 근치절제가 시행되지 못 한 예는 전체 13예로 비침습형이 7예(8.1%), 침습형이 6예 (14.0%)였다. 이 중 비침습형인 경우 간전이가 4예, 복막전 이가 3예였고, 침습형인 경우 간전이는 없었고 복막전이만 6예가 있었는데(Table 3), 침습형의 장막하층암에서는 복막 전이의 빈도가 비침습형에 비해 높았으나, 통계적 유의성 을 갖지는 못하였다.
두 군 사이의 5년 및 10년 생존율은 통계적으로 유의하지 는 않았으나 침습형 장막하층암에서 비침습형에 비해 낮았 다. 침습형의 장막하층암이 비침습형에 비해 생존율이 낮 게 나타나는 이유는 재발빈도 및 재발 양상으로부터 기인 하는 것으로 보인다. 침습형 장막하층암은 48.8%에서, 비침 습형에서는 32.6%에서 재발이 발견되어 침습형 위암에서 의 재발률이 높았으며 재발양상에 있어서는 침습형인 경우 복막재발이 가장 많았고 림프절, 혈행성 재발의 순이었던 반면, 비침습형인 경우 혈행성 재발이 가장 많았고, 림프절, 복막재발 순이었다(Table 4). 복막재발은 근치적 절제술을 시행하였어도 위암 수술 후 가장 빈번히 발견되는 재발양 상이며 일단 발견되면 외과적 치료가 힘들어 보존적 치료 에 의존하게 되어 예후가 매우 불량한 것으로 알려져 있 다.(13,14) 위암의 재발양상은 보고자에 따라 차이를 보이지 만 우리나라 또는 일본의 경우 복막재발, 혈행성 재발 및 Fig. 2. Survival curves of subserosal gastric cancer according to
growth patterns.
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보고되고 있다. 박 등(15)은 재발 환자 중 46.5%의 복막재발 빈도를 보고하였고, Kano 등(16)도 복막재발이 37%로 가장 흔한 재발양상이라고 하였으나 Wanebo 등(17)은 국소재발 이 전체 재발의 41%라고 하였다. 복막재발의 발생과 관련 된 임상병리학적 요인들이 알려져 있는데, Moriguchi 등(18) 은 장막침윤과 Borrmann 4형이라고 하였고, 조 등(19)은 환 자의 성별, 종양의 크기, Borrmann형, 신경침윤, 장막침윤, 림프절 전이 등이라 하였으며, Bando 등(20)은 Borrmann형, 장막층의 변화정도, 암의 육안적인 침습양상 및 림프절 전 이 등을 위험인자로 지적하였다. 정과 유(21)는 장막침윤이 없는 경우는 혈행성 재발이, 장막침윤이 있는 경우는 복막 재발이 많았다고 하였다. 본 연구의 결과에서 장막하층암 이면서 침습형인 경우 복막재발의 위험도를 높일 수 있는 한 가지 인자로 고려할 수 있을 것으로 생각된다.
침습형의 장막하층암이 비침습형암에 비해 생존율이 낮 지만 통계적인 유의성을 갖지는 못한 데는 실제로 두 군 간의 생존율의 차이가 없다기보다는 몇 가지 바이어스가 작용한 것 때문인 것으로 생각된다. 먼저 장막하층암의 성 장양상을 기술하는 병리의사에 따라 특히, 중간형(ssβ)과 침습형(ssγ)간의 판독이 달라질 수 있는데 본 연구는 환자 의 의무기록을 토대로 후향적으로 진행된 한계로 인해 병 리의사간의 통일된 양식을 토대로 판독이 이루어지지 못한 측면이 있다. 또한 본원에서의 육안적인 성장양상에 따른 장막하층암의 분류는 1994년 이후의 환자에서부터 이루어 져 예수가 적은 관계로 통계적 유의성을 얻지 못했을 가능 성도 있다. 침습형 장막하층암이 비침습형에 비해 예후가 불량하다는 이론을 증명하기 위해서는 보다 많은 예에서의 전향적 연구가 필요할 것이며, 동일한 병리의사가 판독하 거나 여러 명의 병리의사가 동일한 기준을 정하고 이에 근 거하여 판독하도록 하여 판독에 따른 바이어스를 극복해야 할 것으로 보인다.
결 론
침습형 장막하층암은 팽창형에 비해 미분화 암의 비율이 높고, 복막재발의 빈도가 높았다. 따라서 장막하층암 중 침 습형의 성장양상을 보이는 경우, 비록 림프절 전이가 없더 라도 적극적인 보조화학요법을 고려하고, 복막재발의 가능 성에 비중을 두고 다양한 방법을 동원하여 추적 검사를 시 행하여야 할 것으로 생각된다.
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