서 론
위암은 위벽의 침윤 정도에 따라 점막이나 점막하층까지 만 침윤한 조기위암과 점막하층보다 깊은 층을 침윤한 진 행성 위암으로 구분된다. 최근 진단 기술의 발달로 암의 조 기 진단이 가능해짐에 따라 위암 환자의 생존율이 높아지 고 있다. 특히 조기 위암의 높은 생존율로 인해 암의 조기 진단과 치료라는 측면에서 많은 연구가 이루어져 왔으며, 현재는 림프절 전이 가능성이 낮다고 예상되는 일부 점막 암과 점막하층암을 대상으로 한 내시경 절제술, 복강경 수 술 및 축소수술 등이 시도되고 있다. 그러나 근층이나 장막 하층까지 침윤한 T2 위암의 경우, 실제로는 위벽 내에 한정 되어 있는 중간 상태임에도 불구하고 진행성 위암으로 분 류되지만, 장막층까지 침범한 진행성 위암보다 좋은 예후 를 보이며, 오히려 조기위암에 가까운 결과를 보인다고 보 고되고 있다.(1) 하지만, 상대적으로 T2 위암의 특징에 대한 연구는 미미한 실정이다. 이에 저자들은 T2 위암의 임상병 리학적 특징과 예후인자에 대해서 분석하였다.
방 법
2001년 1월 1일부터 2004년 12월 31일까지 경희의료원 외과에서 위암으로 근치적 위절제술을 시행 받은 384예 중 병소가 근층이나 장막하층까지 침윤한 T2 위암 환자 44예 (11.5%)를 대상으로 하였다. 환자들의 입원 및 외래 의무 기 록지를 후향적으로 분석하여 환자들의 성별, 연령, 병변의
T2 위암의 임상병리학적 특징 및 예후 인자 분석
경희대학교 의과대학 외과학교실, 1서울성심병원 외과
박민수·최재영·장연수1·송정윤·김용호·이길연·이석환
Clinicopathological Features and Prognostic Factors of T2 Gastric Cancer
Min-Su Park, M.D., Jae-Young Choi, M.D., Yeon Soo Chang, M.D.1, Jeong Yoon Song, M.D., Yong Ho Kim, M.D, Kil Yeon Lee, M.D. and Suk-Hwan Lee, M.D.
Purpose: T2 gastric cancer is classified as advanced cancer, and defined as tumors invading into the muscularis propria or subserosa, but is limited within the gastric wall.
The aim of this study was to evaluate the clinicopathological features and prognostic factors of T2 gastric cancer.
Methods: Out of 384 gastric cancer patients, 44 (11.5%), who underwent a gastrectomy for T2 gastric cancer, between January 2001 and December 2004 were analyzed. The clinicopathological features and prognostic factors were evaluated retrospectively.
Results: The male to female ratio was 3.4 to 1, with a mean age of 57 years. The most common lesion location was the lower one third of the stomach (63.6%). The median lesion size was 3.7 cm. Borrmann type II was the most common lesion gross type (52.3%) and a moderately differentiated carcinoma the most common histological type (36.4%).
Lymph node metastasis was found in 19 patients (43.2%).
According to the disease stage, the disease free survival rates were 92.9, 91.7, 66.7 and 0.0% in stages I, II, III and IV, respectively. From a univariate analysis, the tumor size and TNM stage were found to be significant prognostic factors for T2 gastric cancer. A further examination by multivariate analysis demonstrated that the TNM stage was the only significant prognostic factor.
Conclusion: The TNM stage according to lymph node metastasis was the only significant prognostic factor for T2
gastric cancer. Extensive lymph node dissection should be performed to improve the disease free survival from T2 gastric cancer. (J Korean Surg Soc 2007;72:184-188) Key Words: T2 gastric cancer, Lymph node metastasis,
Prognosis
중심 단어: T2 위암, 림프절 전이, 예후
Department of Surgery, Kyung Hee University College of Medicine, 1Seoul Sacred Heart Hospital, Seoul, Korea
책임저자：장연수, 서울시 동대문구 청량리동 40-12 ꂕ 130-702, 서울성심병원 외과
Tel: 02-966-1616, Fax: 02-968-2394 E-mail: [email protected]
접수일：2006년 8월 5일, 게재승인일：2006년 12월 11일 본 논문의 내용은 2005년 대한외과학회 추계통합학술대회에서 포스터 구연 발표되었음.
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위치, 육안소견, 병변의 크기, 조직학적 분류, 림프절 전이 유무, 병기 등의 항목을 조사하여 분석하였다. 입원 및 외래 기록을 조사, 전화 문의를 실시하여 추적 조사하였으며, 이 들 환자의 평균 추적관찰기간은 21개월이었다. 위암 발생 부위의 통계를 위하여 일본 위암 연구회에 의한 위암의 외 과 및 병리학적 연구의 일반적 규칙에 따라 위를 종축으로 상부 1/3 (U), 중부 1/3 (M), 그리고 하부 1/3 (L)로 나누어 구분하였다.(2) 육안적 분류를 위하여 Borrmann의 분류법에 기초하여 Borrmann type I, II, III, IV로 나누었으며, 따로 육 안적으로 조기위암처럼 보이는 군(T2 gastric cancer simu- lating early gastric cancer, V형)을 분류하였다. 병변의 크기 는 장경(cm)을 기준으로 하였고, 평균값을 기준으로 4 cm 이하, 4 cm 초과로 구분하였으며, 조직학적 분화도는 WHO International Histologic Classification과 AJCC Cancer Staging Manual에 의한 분류법을 사용하여 관상성고분화형, 관상성 중분화형, 저분화형, 인환세포암, 점액선암으로 구분하였 다. 위암의 병기는 UICC (1997)에 따른 TNM 분류법을 사용 하였으며, 각 집단별 예후의 차이를 알기 위하여 생존 함수 를 구하여 비교 분석하였다. 각 집단별 생존율은 Kaplan- Meier법으로 구하여 Log rank test를 이용하여 비교하였다.
모든 통계처리는 Windows용 SPSS 통계프로그램을 이용하 였으며 P 값이 0.05 미만인 경우 유의하다고 판정하였다.
결 과
1) 임상 및 병리 소견의 분석
근치적 위절제술을 시행한 위암 환자 384예중 T2 위암 44예의 성별 분포는 남자 34예(77.3%), 여자 10예(22.7%)로 남녀의 성비는 3.4 : 1이었으며 평균 연령은 56.6세였다. 병 변의 위치는 종축으로 하부 1/3 (L)가 28예(63.6%)로 가장 많았으며 병변의 크기는 점막면에서 최장경을 측정하였을 때 평균 3.7 cm였고, 이를 기준으로 4 cm 미만이 29예 (68.2%), 4 cm 이상이 15예(31.8%)였다.
육안적 분류 시 Borrmann type II형이 23예(52.3%)로 가장 많았으며, 분화도 분류상 중등도분화암이 16예(36.4%)로 가 장 많았다. 림프절 전이가 없는 경우가 25예(46.8%)였고, 림 프절 전이가 발견된 경우는 19예(43.2%)였다. 전체 T2 위암 환자에서 TNM병기 분포는 I기(N0) 25예(56.8%), II기(N1) 12예(27.3%), III기(N2) 4예(9.1%), IV기(N3) 3예(6.8%)였다 (Table 1).
Table 1. Clinicopathological characteristics and univariate analysis of T2 gastric cancer
No. of patients (%) 3-yrs (%) P-value
Sex Male 34 (77.3) 85.8 0.424
Female 10 (22.7) 78.8
Age (mean, year) 56.6
Location Upper 1/3 3 (6.8) 100.0 0.631
Middle 1/3 13 (29.6) 90.0
Lower 1/3 28 (63.6) 80.4
Tumor size ＜4 cm 29 (68.2) 95.5 0.012
≥4 cm 15 (31.8) 61.1
Borrmann type I 2 (4.5) 50.0 0.420
II 23 (52.3) 88.4
III 12 (27.3) 88.9
IV 2 (4.5) 50.0
V 5 (11.4) 100.0
Differentiation Well 11 (25.0) 80.0 0.665
Moderate 16 (36.4) 92.9
Poor 13 (29.6) 88.9
Signet ring cell 2 (4.5) 100.0
Mucinous 2 (4.5) 50.0
LN metastasis No 25 (46.8) 93.8 0.144
Yes 19 (43.2) 74.2
TNM stage I 25 (56.8) 92.9 0.009
II 12 (27.3) 91.7
III 4 (9.1) 66.7
IV 3 (6.8) 0.0
2) 추적 결과 및 무병 생존율의 분석
추적기간 중 5예(11.4%)의 환자가 재발하였으며, T2 위암 의 각 병기별 3년 무병 생존율은 I기 92.9%, II기 91.7%, IIIa 기 66.7%, IV기 0.0%였다. 단변량 분석 결과 종양 크기 (P=0.012), TNM병기(P=0.009)가 무병 생존율에 영향을 미치 는 유의한 예후인자로 관찰되었다(Table 1). Cox’s pro- portional hazards regression analysis을 이용한 다변량 분석결 과 TNM 병기만이 T2 위암의 독립된 예후인자로 나타났다 (R.R; 5.281, 95% C.I; 1.596∼17.478, P=0.006)(Table 2).
고 찰
암의 조기 진단과 D2 림프절 절제술을 포함한 표준절제 술식의 발달은 위암 환자의 수술 근치도와 환자의 생존율 을 향상시켰다.(3) 현재의 UICC 병기분류법에 따르면 6개 이하의 림프절 전이를 가진 조기위암과 같은 제Ib병기로 분 류되며, Soga 등(4)은 T2N0 위암의 5년 생존율은 98.3%라고 보고하였다.
본 연구에서 전체 T2 위암의 빈도는 전체 위암 환자 384예 중 44예로 11.5%의 비율을 보였는데, 이는 김 등(5)의 12.3%
와 비슷한 결과를 보이나, 일본에서 실시된 수차례의 전국 적인 위암 Database 자료에서 보는 21.6∼29.2%보다는 적 다.(6)
T2 위암 환자의 평균 연령은 56.6세로 김 등(5)의 56.0±
9.9세와 비슷한 결과를 보였으며, 성별 분포를 보면 저자의 경우 남녀의 성비는 3.4：1로 위암 전체에서 여자의 발생률 이 남자의 약 1/2정도로 나타나 남자에서 조금 높은 비율을 보였다. 김 등(5)의 연구에서는 남녀의 성비가 2：1로 나타 났고, Nakamura 등(7)은 2.9：1로 보고하였다.
한국인 위암의 발생부위는 세부 부위별 발생분포 중 유 문부 및 팽대부위(48.7%)와 소만부(46.7%)에 가장 호발한다 고 보고되고 있다.(8) 일본의 경우 역시 하부 1/3이 44.6%로 가장 많이 발생하였고 이어 중부 1/3이 39.3%, 상부 1/3이 16.1%를 차지하고 있다. T2 위암의 경우 김 등(5)에 따르면
하부 위가 69.2%였고, 정과 양(9)도 53.1%로 가장 많이 나타 났다고 보고했다. 저자의 경우도 하부 1/3 (L)에서 28예 (63.6%)로 가장 많았다. 그러나 Nakamura 등(7)에 따르면 중 부 위가 46%로 가장 많이 나타난 것으로 보고하기도 하였 다.
육안적 형태는 전체 T2 위암의 경우 II형이 52.3%로 가장 많았으며, Harrison 등(10)의 보고와 Boku 등(11)의 보고에 서도 비슷한 결과를 보였다. 그러나 Nakamura 등(12)은 III 형이 41.4%로 본 연구와 다른 결과를 제시하였다. WHO 분 류에 따른 비교를 보면 중분화 관상선암이 36.4%로 가장 많아 정과 양(9)의 연구와 비슷한 결과를 보였으나 Naka- mura 등(7)은 저분화관상선암이 더 많은 것으로 보고하고 있다.
위암의 예후에 영향을 미칠 수 있는 인자로는 여러 가지 가 있으나 이를 대별하면 환자, 종양, 치료에 따른 인자로 나눌 수 있다. 환자에 관한 인자들로는 나이, 성별, 인종, 체 중, 과거 병력, 동반 질환 여부 등이 있으며, 종양에 따른 인자는 병변의 크기, 위치, 육안형, 조직형, 위벽 침윤도, 림 프절 전이정도, 림프절 전이 개수나 비율, 원격 전이, 림프 관 및 혈관 침윤, 신경주위 침윤여부 등이 있다. 치료에 관 한 인자는 위절제 정도, 림프절 절제 정도, 합병 절제, 비장 절제 여부 외에 수혈, 보조항암요법 등이 있는데,(13-15) 그 중 위벽 침윤도, 림프절 전이개수, 육안형, 림프관 및 혈관 침윤 등이 의미 있는 예후 인자로 보고되고 있다.(16-19)
저자들의 경우 환자의 예후를 알아보고자 여러 가지 임 상병리학적 인자들에 대해 단변량 분석을 시행하였다. 그 결과 종양의 크기와 림프절 전이에 따른 병기가 무병 생존 율에 영향을 미치는 의미 있는 예후 인자로 나타났는데, 종 양의 크기가 클수록, 림프절 전이에 따른 병기가 진행될수 록 무병 생존율이 의미 있게 낮았다. 본 연구에서 종양의 크기가 클수록 무병 생존율이 낮았는데 이는 Seto 등(20)의 보고와 같이 종양의 크기가 클수록 림프절 전이가 많은 것 과 상관이 있는 것 같이 생각된다. 하지만 본 연구는 대상군 의 크기가 작다는 한계가 있으므로 병소의 크기와 림프절 전이와의 관련성 연구가 더 이루어져야 할 것이다.
다변량 분석 결과, 다른 인자들에 비해 림프절 전이에 따 른 TNM병기만이 독립적인 T2 위암의 예후인자로 나타났 다. 이는 다시 말해서 N인자가 T2 위암의 생존율에 유의한 독립인자임을 알 수 있다. T2 위암에서 림프절 전이의 경 우, 김 등(5)의 보고에서는 45.7%를 보였으며, Abe 등(16)은 48.9%를 보여 본 연구의 43.2%와 비슷한 결과를 보였다. 근 육층만을 침범한 T2 위암의 경우 Nakamura 등(7)은 45.9%
를 보여 전체 T2 위암의 림프절 전이 빈도와 유사함을 알 수 있었다. 위암 치료방법의 선택은 림프절 전이에 따른 병 기에 의해 결정된다. 그리고 림프절 전이는 실질적인 환자 의 예후인자로 보고되고 있다.(21-23) 림프절 절제에 따른 부작용이 따르지만, 서구나 일본에서는 D2 림프절 절제술 Table 2. Multivariate analysis in patients with T2 gastric cancer
95% confidence
P-value Risk ratio
limits
Age 0.464 0.937∼1.152 1.039
Sex 0.616 0.125∼33.163 2.040
Tumor location 0.845 0.019∼127.483 1.553 Borrmann type 0.613 0.029∼1.814 0.231 Differentiation 0.857 0.457∼1.919 0.936
Size 0.217 0.379∼70.873 5.184
TNM stage 0.006 1.596∼17.478 5.281
을 시행하고 있다.(24,25) T2 위암의 경우 8∼31% 정도의 2군 림프절 전이 빈도를 보이는 것으로 알려져 있으며,(26) Siewert 등(27)은 26개 이상의 림프절이 증명되는 근치적 림 프절 절제술식이 T2N1M0 및 T3N0M0 병기의 위암에서 치 료적 효과가 있다고 주장하였다. 따라서, 40% 이상의 림프 절 전이를 보이는 T2 위암의 경우 환자의 무병 생존율 향상 을 위하여 종양의 절제와 함께 D2 이상의 림프절 절제술이 필요할 것이다.
결 론
병소가 근층이나 장막하층까지 침윤한 T2 위암 환자 44 예를 대상으로 임상병리학적 특징 및 예후인자에 대해서 분석한 결과, T2 위암 환자의 43%에서 림프절 전이가 관찰 되었고 무병 생존율과 통계학적으로 유의한 관련성을 보이 는 인자는 종양의 크기와 림프절 전이에 따른 TNM병기였 다. 다변량 분석에서 T2 위암 환자의 유의한 예후 인자로는 림프절 전이에 따른 TNM병기만이 독립적인 T2 위암의 예 후인자로 나타났다. 따라서 T2 위암의 경우 무병 생존율 향 상을 위하여 종양의 절제와 함께 적극적인 림프절 절제술 이 필요하다고 생각된다.
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