695 대한정형외과학회지: 제 35 권 제 5 호 2000
J. of Korean Orthop. Assoc. 2000; 35: 695-7
전자간 골절에서 대퇴 동맥의 손상은 드문 합병증으로 골절에 의해서나 수술적 치료 과정 중 발생한다. 대퇴골 전자간 골절의 정복 시 하지를 내전하는 경우에는 천부 대퇴 동맥이 대퇴골과 회음부 지주 사이에 고정되고 대퇴골에 밀착되어, 이로 인하여 금속정 원위 교합나사 삽입술 시 천부 대퇴 동맥이 손상 받을 가능성이 높아진다. 최근 저자들은 감마정을 이 용한 대퇴골 전자간 골절 치료 후 천부 대퇴 동맥의 가성 동맥류를 경험하여 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
색인 단어 : 천부 대퇴 동맥, 가성 동맥류, 감마정
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감마정 삽입 후 발생한 천부 대퇴 동맥의 가성 동맥류
- 증례 보고 -
박성진∙양규현
연세대학교 의과대학 정형외과학교실
서 론
전자간 골절에서 대퇴 동맥의 손상은 골절에 의해서나 수술적 치료 과정 중 발생할 수 있는 드문 합병증으로 내고정 후 발생 하는 심부 대퇴 동맥의 가성 동맥류는 종종 문헌을 통하여 증례 보고로 발표되고 있다1,2,4,6). 이는 활강 압박고 나사를 이용한 전 자간 골절의 치료에서 대퇴골에 금속판을 고정하는 도중 드릴을 과도하게 삽입하거나 지나치게 긴 나사못을 사용할 때 심부 대 퇴 동맥에서 발생한다고 하였는데6) 아직 감마정 등과 같은 골수 강내 금속정의 사용 중 발생한 대퇴 동맥 특히 천부 대퇴 동맥의 가성 동맥류 발생은 보고된 바 없다. 최근 저자들은 감마정을 이 용한 대퇴골 전자간 골절 치료 후 천부 대퇴 동맥의 가성 동맥류 발생을 경험하여 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
본 75세 여자 환자는 집안에서 넘어진 후 발생한 좌측 고관절 부의 동통을 주소로 본원 응급실을 통하여 입원하였다. 내원 당 시 좌측 고관절 방사선 소견상 약간의 전위가 동반된 Boyd분류 상 제 1형 골절로 진단하고 피부 견인을 시행하였다(Fig. 1A).
내원 당시 환자의 키는 156 cm, 몸무게는 43 Kg으로 과거력 상 1998년 뇌간부 경색으로 좌측 불완전 마비 상태였으며 심장 부정맥으로 인공 심박동기를 부착하고 항응고제(coumadin, 20 mmg)를 복용하고 있는 중이였다. 환자는 응급실에서 시행한
혈액 검사상 prothrombin time (PT)은 37% (정상범위: 70- 100%), International Normalized Ratio (INR)는 2.29 (정상 범위: 0.96-1.16), 부분 활성 thromboplastin time (aPTT)은 52.6초(정상 범위: 29-45초)로 증가되어 있는 상태였다. 입원 10일째 환자의 PT (82%), INR (41.1), aPTT (41.1초)를 정 상화한 후 수술을 시행하였다. 수술은 척추 마취하에 골절 수술 대 위에서 시행하였다. 먼저 수상한 하지를 견인하고 외전, 외회 전 후 내회전, 내전하여 골절부의 정복을 시행하였다. 골절 정복
695 695 통신저자 : 양 규 현
서울시 강남구 도곡동 146-92 영동세브란스병원 정형외과학교실 TEL: 02-3497-3410∙FAX: 02-573-5393
E-mail: [email protected] Fig. 1.Initial (Pre) and postoperative (Post) roentgenogram of the hip.
PRE POST
은 투시기를 통하여 확인하였고 만족할 만한 정복을 얻은 후 감 마정을 이용한 고관절 골수강내 금속정 고정술을 시행하였다.
대전자 3 cm 상부에서부터 장골익 방향의 4 cm 피부 절개 후 대퇴골 전자부 첨부로 유도강선을 삽입한 후 아시안형의 감마정 (직경 11 cm, 경사각 130도)을 이용하였다. 지연 나사를 삽입 한 후 근위 나사 구멍부의 피부 병변으로 원위 나사 구멍에 교 합나사(35 mm)를 삽입하였다(Fig. 1B). 환자는 특별한 문제 없이 술 후 3일째 tilt table 운동 및 항 응고제 투여를 시작하였 다. 술 후 5일째 환자는 대퇴 중간 부위의 통증을 호소하였고 저자들은 교합나사에 의한 통증으로 생각하여 방사선 촬영을 시 행하였으나 특이 소견은 발견하지 못하였다. 통증에 대한 보존 적 치료에도 환자의 통증은 계속되었으며 술 후 14일째 대퇴 중 간 전내측에서 진동을 동반한 1×4 cm 크기의 종괴가 촉지되 었다. 도플러 초음파 검사와 혈관 촬영을 시행하여 천부 대퇴 동맥에서 기원한 4×4 cm 크기의 가성 동맥류를 원위 교합나 사 부위에서 발견하였다(Fig. 2). 당시 환자의 PT, INR, aPTT는 25%, 3.29, 62,6초로 증가되어 있는 상태로 이를 교정 하고 술 후 20일째 대퇴 동맥의 경피적 동맥 성형술을 시행하였 다. 좌측 서혜부의 대퇴 동맥을 통해 도관을 삽입하여 가성 동 맥류의 경부를 이식물이 부착된 스텐트를 이용하여 밀폐한 후 더 이상 가성 동맥류내로의 혈액 유출이 없음을 확인하였다. 술 후 환자의 통증과 종괴의 크기는 감소하였고 동맥 성형술 후 10 일째 통증 없이 퇴원하였다.
고 찰
대퇴 동맥은 서혜 인대를 지나면서 천부 대퇴 동맥과 심부 대 퇴 동맥으로 나뉘어져 천부 대퇴 동맥이 심부 대퇴 동맥보다 좀 더 내측면으로 주행하게 되며 대퇴골에 대해 전방부에 위치하게 된다. 이후 근위 1/3지점에서 천부 대퇴 동맥은 대퇴골과 같은
관상면에 놓이게 되고 심부 대퇴 동맥은 이에 비하여 후내측에 위치하게 된다3,6). 이제까지 보고에 따르면 대퇴골 전자간 골절 에 의한 가성 동맥류의 발생은 모두 심부 대퇴 동맥에서 발생하
였으며1,2,4,6) 이는 주로 드릴이나 나사못의 과도한 삽입이나 술
후 재활 과정 중 과도하게 튀어 나온 나사못에 의한 지속적인 자극에 의하여 발생하였다. 대퇴 혈관의 손상은 주로 금속판의 3-4번째 나사 구멍에서 발생하게 되는데 이 부위는 골수강내 금 속정의 교합나사 구멍의 위치와도 일치하게 된다.
대퇴골 전자부 골절의 정복시 하지의 위치는 분쇄의 정도에 따라 차이를 보이게 된다. 대개 하지를 견인한 후 분쇄가 심한 경우는 외회전으로 분쇄가 심하지 않은 경우에는 중립 또는 내 회전으로 골절을 정복하게 되며5) 본례에서도 하지를 내회전하 여 골절의 정복을 얻을 수 있었다. 전자간 골절의 치료에서 골 수강내 금속정을 사용할 때는 활강 압박고 나사를 사용할 때보 다 하지의 더 많은 내전이 필요하며 이는 확공기를 사용할 때나 금속정 삽입 시 금속정을 장골익 외측에 위치시켜야 하기 때문 이다. 이 경우 천부 대퇴 동맥은 대퇴골과 회음부 지주 사이에 고정되고 대퇴골에 밀착되어지며, 본례와 같은 작고 마른 환자 에서는 더욱 대퇴골에 밀착되어진다. 저자들은 대퇴 동맥의 석 회화로 방사선 사진상 대퇴 동맥의 주행 경로가 확인되는 환자 에서 하지의 내전 시 회음부 지주에 의하여 대퇴 동맥이 더욱
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Fig. 2.An angiography of the left lower extremi- ty shows a 4 cm by 4 cm size of a pseudoa- neurysm from the super- ficial femoral artery at the level of interlocking screw.
Fig. 3.This roentgenogram shows the position of the calcified femoral artery in neutral (N) and adducted (Ad) hip. The calcified femoral artery in adducted hip against the perineal post is dis- placed toward the femur enough to get damaged during prepar- ing the interlocking hole.
AD N
대퇴골에 밀착되어지는 것을 확인하였다(Fig. 3). 지연 나사 삽 입 후 원위 교합나사 삽입 시 하지를 내전 위에서 중립위로 변 경시키는 것이 바람직하며 드릴 사용 시 보호 장치를 사용하여 지나친 삽입을 방지하는 것이 필요하다. 또한 대퇴골 전자간 골 절의 수술 후 환자가 특별한 원인 없이 대퇴부에 동통을 느낄 경우 이러한 합병증을 고려해야 한다.
결론적으로 활강 압박고 나사나 골수강내 금속정을 이용한 대 퇴골 전자간 골절의 치료에서 하지를 내전위에서 나사못이나 교 합나사의 삽입술을 시행할 때에 천부 대퇴 동맥의 손상이 발생할 수 있으므로 하지를 중립위로 교정한 후 조심스럽게 이를 시행하 는 것이 수술 후 발생할 수 있는 혈관 손상을 감소시켜 줄 것이다.
참고문헌
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funda femoris artery resulting from intertrochanteric fracture-A case report. J Bone Joint Surg (Am), 57(A): 871, 1975.
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Pseudoaneurysm of the femoral artery complicating internal fixation of the trochanteric fracture of the femur results mainly from a penetrating injury by the drill bit or screw and involves particularly the profunda femoris artery. Recently, we experienced a case of pseudoaneurysm of the superfi- cial femoral artery following insertion of the Gamma nail for trochanteric fracture of the femur and scrutinized the causes of this injury. The superficial femoral artery lies in close proximity to the femur by adduction of the involved limb against the perineal post on the fracture table during Gamma nailing.
Key Words : Superficial femoral artery, Pseudoaneurysm, Gamma nail
Pseudoaneurysm of the Superficial Femoral Artery Following Gamma nail Fixation for Trochanteric Fracture
- A Case Report -
Seong Jin Park, M.D. and Kyu Hyun Yang, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea
Abstract
Address reprint requests to Kyu Hyun Yang, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Youngdong Severence Hospital, Yonsei University College of Medicine 146-92, Dogok-dong, Kangnam-ku, Seoul 135-720, Korea
Tel : +82.2-3497-3410, Fax : +82.2-573-5393 E-mail: [email protected]
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1. The 10th International Symposium of Association Research Circulation Osseous (ARCO)
�일 시: 2000년 10월 4~7일
�장 소: The Engineers Club, Inner Harbor, Baltimore, MD, U.S.A.
�연 락 처: Lynne C. Jones, Ph.D.
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Tel : 0592-750-8107, Fax : 0591-753-4789, E-mail : [email protected]
2. 55th Meeting of American Society for Surgery of the Hand
�일 시: 2000년 10월 5~7일
�장 소: Seattle, WA, U.S.A.
6300 North River Rd, Suite 600, Rosemont, IL. 60018-4256, U.S.A.
3. Australian Orthopaedic Association 60th Annual Scientific Meeting Hobart
�일 시: 2000년 10월 8~13일
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4. 35th Annual Meeting of Scoliosis Research Society
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