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KISEP Clinical Report 精 神 分 析 ：第 17 卷 第 1 號 2 0 0 6
J Korean Psychoanalytic Society Vol. 17, No. 1, page 92~107, 2 0 0 6
靑少年 精神分析的 精神治療에 대한 몇 가지 생각과 證例 1例
禹 利 爀
*Some Thoughts on Psychoanalytic Psychotherapy for Adolescents and a Case Presentation with Illustrations of Relevant Techniques
Ieehyok Woo, M.D.
*머 리 말
청소년의 정신분석은 여러 가지로 학자 간의 이견을 보 이는 부분이다(Perret-Catipovic & Ladame 1998). 특히 청소년의 발달단계적 특성인 독립성의 추구와 그에 따른 갈등 때문에 치료단계에서 일어날 수 있는 치료자에 대한 전이가 성공적으로 일어나기 힘들고, 그런 이유로 청소년 에게 치료자와 지나치게 가까운 관계가 형성되는 정신분석 적 정신치료나 정신분석이 힘들다는 의견도 개진되고 있는 것이 사실이다. 하지만 필자의 경험으로 보았을 때 대부분 의 청소년들에게서 전이관계가 아동이나 성인환자에서와 마찬가지로 형성되었고 오히려 그러한 전이 관계를 이용하 여 청소년들이 직면하고 있는 독립과 의존에 대한 양가 감정 을 효과적으로 조명할 수 있었다. 개인적인 경험이지만 성 인환자의 경우는 실제적인‘나이’때문에 자신의 내부에서 일어나고 있는 의존욕구를 받아들이기 어려운 경우가 많았고 아동환자인 경우에는 현실적으로 부모나 어른에게 보살핌을 받는 경우가 많기 때문에 의존의 좌절로 발생하는 분노감 정이나 이별에 관련된 여러 가지 복잡한 감정을 실감나게 다루는 것이 힘든 적도 많았다. 이러한 측면에서 보면 청소 년의 정신분석적 정신치료는 인간이라면 누구나 다루어야 하는 이별과 좌절, 분노, 그리고 우울의 경험을 가장 격렬하 게 겪고 있다는 점에서 오히려 역동적이고 상당히 드라마 틱한 치료적 경험을 치료자와 환자 모두에게 안겨 주기도
한다. Freud(1917)가‘Mourning and Melancholia’에서 기술한 것처럼 청소년의 자아는 잃어버린 대상(lost object) 즉, 잃어버린 관계를 다시 발견하여 떠나 보내는 과정을 겪 어 나아가게 되고 잠복기(latency period)동안에 연기되었 던 갈등들이 신체의 발달과 더불어 좀 더 실제적인 과제로 대두되기 때문이다(Anderson & Dartington 1998).
이 글의 구성은 필자가 타비스톡 청소년 부서에서 일주일에 한 번씩 정신분석적 정신치료를 한 사례발표와 일반적으로 청소년 정신치료에서 부닥치는 몇 가지 문제를 고찰해보기 위해 세 단계로 구성이 되어 있다. 개인의 경험을 위주로 하는 체험담 형식으로서 학문적인 이론부분 보다는 실기에 중점을 두었고, 개진되는 의견도 여러 사람들에게서 검증된 것이 아 닌 필자 개인의 의견을 많이 제시했다. 그렇지만 필자가 인지 하는 범위 내에서 다른 사람이 이미 언급한 의견은 반드시 인용을 달아 두었으며 사례 해석에서 슈퍼비젼의 내용은 때 로 인용을 찾기가 어려운 경우도 있었다는 것을 밝혀둔다.
본 론
1. 타비스톡 클리닉의 청소년 분과의 구성과 청소년 심리의 몇 가지 특성
필자가 청소년 정신분석적 치료를 수련했던 타비스톡 클 리닉에는 1959년에 청소년 분과가 신설되었으며 건물 이층 에 소아, 가족 분과와 사층의 성인 분과 사이의 삼층에 위치 하고 있다. 공교롭게도 사층의 방들 몇 개는 청소년 분과로 불하받아 사용하고 있으며 어린이 정신치료사도 청소년 파 트에 배정을 받아 일을 하고 있는 등 부서의 위치나 스텝의 구성도 청소년들이 겪고 있는 정체성의 혼란을 상징적으로 보여주고 있다고 생각한다.
정신분석치료가 얼마나 문화와 연결되어 있는지는 여러 정
*Specialist Registrar in Child and Adolescent Psychiatry The Adolescent Service, St Georges Hospital Mental Health Trust, London, England
Clinical Associate in Child & Family Department & Adole- scent Department, Tavistock Clinic, London, England
禹 利 爀
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치료가 의료환경과 어떻게 연관을 가지는지에 대해서는 상대 적으로 관심이 덜한 것 같다. 필자가 타비스톡에서 제공하는 정신치료와 그 사례에 대해서 소개하는 시점에서 가장 힘 들게 느껴지는 부분이 이 부분이다. 한국은 미국의 의료와 유사한 부분이 많아서 의료 서비스는 환자들이 어느 정도 개인 부담하는 것이 당연시 되어 있고 정신치료에 있어서도 환자들이 돈을 어느 정도 내는 분위기가 형성되어 있다고 생 각된다. 하지만 영국은 국가 의료가(NHS)가 90% 이상을 차 지하고 있어서 대부분의 환자들은 돈을 내지 않고 정신치료 를 받을 수 있으며 특히 아동 청소년 정신치료 부문은 NHS 에서 특히 정비가 잘되어 있어서 성인에 비해서 돈을 내지 않고 치료를 받을 기회가 많다. 이점이 청소년 정신치료 과정 에 차지하고 있는 영향이 상당히 크다고 생각이 되는데, 왜냐 하면 영국에서는 사회 전반적 분위기가 16세 이상은 성인과 거의 흡사한 대우를 해주고 있으며 자신이 필요하다고 판단 되면 타비스톡 클리닉과 같은 치료기관에 스스로 의뢰하여 정신치료 평가를 받을 수 있기 때문이다. 필자가 한국에서 경 험한 청소년 사례를 반추해 보면 당시 환자의 치료비용을 담당하고 있는 어머니가 환자와의 관계가 악화됨에 따라서 급작스럽게 치료를 중단하여 환자에게 악영향을 미쳤던 쓰 라린 기억도 있으며, 그런 경우 차라리 가족 치료나 다른 치 료자가 어머니를 동시에 보는 방법이 어떠하였을까 하는 후 회가 되기도 한다. 즉, 청소년을 데리고 오는 부모들도 스스 로가 여러 가지 갈등을 겪고 있을 수 있다. 표면적으로는 자 식들이 어른으로 성장해 주기를 바라고 있는 것처럼 보여도 무의식적으로는 자신들의 아이들을 잃어버릴지도 모른다는 두려움에 사로잡혀 있는 경우도 허다하다. 필자의 주장은 정 신치료를 고려하는 과정에 있어서 일률적인 적용보다는 환 자가 처한 사정과 이러한 주위 환경에 따라서 가장 적절한 선 택을 하는 것이 중요하다는 것이다.
한편 치료가 중단되었던 그 환자의 이야기를 계속해보면 걱 정했던 것에 비해서는 환자가 급작스럽게 위기상황에 빠지지 는 않았고, 그 후 어머니의 얘기를 들어보니까 어떤 측면에서 보자면 그럭저럭 힘든 과정을 무사히 넘겨 갔다고 볼 수도 있 었다. 이러한 경험은 어쩌면 청소년에게는 지속적인 정신분석 적 치료도 도움이 되겠지만 그들이 난관에 빠져 있는 상태에 서는 한시적이더라도 생각의 공간(thinking space)을 제공해 줌으로써 다시 정상적인‘혼돈(turmoil)’ 상태로 돌아가게 해준다는 점에서 단기간의 치료적 접촉이라도 의미 있는 치 료적 개입이라고 볼 수 있다(Rustin & Quagliata 2000).
‘생각의 공간’ (thinking space)을 만든다는 말은 Freud
(1923)가 이야기 했던“Id가 있는 곳에 Ego가 있게 한다”
라는 말 뜻하고도 유사한데, 즉 본능으로 넘쳐 나는 정신기구 (mental apparatus)에 현실원칙을 가지고 접근을 할 수 있 는 힘을 기르는 것이라고 해석해 볼 수 있다. 이를테면 청소 년에게서 주로 보이는 충동적 폭력 행동이라든지 성적인 갈 등에 대한 적절한 대처 방안, 아니면 적절한 방어기제를 가 지도록 하는 것이라고도 볼 수 있겠다. 그렇지만 Klein 이후 에 발달한 post-Kleinian 이론에서 이야기 하는 뜻은 아무 래도 Bion이 의미한 생각을 이용하여 사고를 할 수 있는 능 력을 이야기 한다고 본다. 사실 Freud(1911)는 사고(think- ing)라는 것은 자극이 있을 때 발산되는 과정(the process of discharge)이 지연되게 되면 그 결과로 증가된 긴장상 태를 견디는 것을 가능하게 하는 과정이라고 보았고, Bion (1962)은 여기에서 한 발짝 더 나아가서 사고(thinking)는 좌절을 견뎌서 정신(psyche)이 생각을 발달시킬 수 있는 능 력이라고 보았다. 즉, 영아(baby)는 배가 고픈 좌절적인 순 간을‘왜 배가 아플까’ 라는 사고를 함으로써 자신과 떨어져 있는 어머니가 지금 당장 달려와서 젖을 물려 줄 때까지 자 기가 배가 고프다는 것을 이해할 가능성이 있는데, 이러한 좌절을 견디는 힘이 약하면 자기가 배가 고파서 아픈 이유 가 어떤 나쁜 대상(bad object)이 자기 안에 있다고 믿고 그것을 밖으로 방출시킨다는 것이다. 즉 이러한 사고 작용 이 일어나지 않으면 결과적으로‘투사적 동일시(projective identification)’ 가 아주 강하게 일어나서 어떠한 좌절이라도 그것이 현실로 이해되기 보다도 다른 대상들이 자신을 괴롭 혀서 일어나는 현상으로 이해하게 된다. 즉, 이 영아(Bion’s concept of a baby)의 예에서는 젖을 안 먹어서 배가 아픈 것이 아니라, 나쁜 유방(bad breast)이 자신에게 아픔을 준 다고 믿는 것이다. 이러한 발상은 실제 치료 장면에서 환자 의 역동을 이해하는데 도움을 주는 경우가 많은데, 일례로 필자가 일주일에 화, 수, 목 세 차례씩 보던 청소년 환자 중 한 명은 화요일 날은 아예 오지 않거나 늦게 오는 경우가 많 았는데 필자가 주말 동안의 치료자와의 단절에 대해서 해석 을 해주면 목요일부터 화요일까지 무엇을 했는지 기억도 잘 안 난다는 반응이거나 주말 동안 치료자를 못 만나는 좌절에 대해서 잘 받아 들이지 못하는 경우가 많았다. 물론 여러 가 지 다른 방향으로도 생각될 수 있는 장면이지만 어떤 청소년 들은 좌절이 닥치는 상황을 컴퓨터 게임이나 자신을 오히려 흥분시킬 수 있는 행위(manic defence)로 회피하는 경우가 많음은 여러 치료자들이 경험하는 일일 것이다(Bronstein &
Flanders 1998). 때로 이러한 집단적 흥분 상태는 청소년
들이 갈등하는 오이디푸스기 갈등(Oediphal conflicts)과
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맞물려서 기막힌 피난처를 제공하기도 한다. 앞서 말씀 드 린 한국의 15세 소녀는 부모가 이혼한 뒤에 학업을 등한시 하고 소위‘운동권’ 에 가입하여 대학생들과 함께 학생운동을 하는 문제로 어머니가 데려왔는데 이 소녀는 자신이 어린 소 녀에서 어른으로 성장하는 갈등은 전혀 의식하지 못하고 있 었고 아버지와 어머니가 지독한 가정불화 끝에 1년 전에 헤 어진 사실도 문제 될 것이 없다는 입장이었다. 하지만 소녀 의 환상에는 자신이 성숙한 여자로 등장하여 어머니와 아버 지가 불화를 일으키게 되고 자신이 둘 사이를 떼어 놓았을 지도 모른다는 생각에 죄의식을 느끼고 있었다고 생각이 된 다. 동시에 그러한 어머니(기성세대)를 공격하는 집단에 가 입함으로써 자신이 동일시한 어머니(자기가 아버지를 유혹 했다고 믿음으로써)에 대한 처벌을 함으로써 많은 위안을 얻 고 있었다. 즉 내원 당시의 주된 문제점은 환자의 어머니에 대한 공격성이지만 사실 공격하고 있는 대상은 어머니에 비 친 자신의 모습이라고 볼 수 있다. 또, 이 소녀의 경우는 자 신이 성숙한 여인으로 성장하는 것이 너무나 두려운 나머지 옷도 남자처럼 입고 행동도 생각도 여성적인 것은 모두 배 제한 채‘학생운동’ 에 매진 하고 있었다. 이 경우 자신이 투 사시킨‘남편을 잃어 버리고 힘들어 하는’ 어머니에게서‘아 버지를 잃어 버리고 슬퍼하는’진정한 자신의 모습을 얼마 나 볼 수 있는지가 치료의 관건이 될 것이며 그러한 투사에 서 벗어나 나약한 자신을 인정하기 위해서는 자신을 이해 해주는 대상(containing object)이 필요하게 된다. 사실 이 러한 좌절을 견디고 자신을 보는 힘을 증진시킬 수 있는 치 료적 개입은 어쩌면 그 자체가 분석의 궁극적 목적일 수 있 으나 청소년의 경우 신체적, 환경적 변화에 따른 급격한 외 적 요구에 따른 악화 상태일 수도 있음으로 짧은 접촉이라도 치료적인 값어치가 충분히 있다고 본다.
이러한 배경에서 Tavistock Clinic 청소년 분과에서는 모든 청소년에게 4번의 평가 면담을 제공하게 되고 설혹 평가 뒤에 그 청소년이 당장 치료를 시작하지 않는다 하더라도 당시의 힘든 상황을 견디고 미래에 자신이 준비가 되었을 때 다시 치 료를 시작할 수 있게 하는 힘을 준다는 철학을 가지고 있다.
2. 다음의 증례는 필자가 Tavistock Clinic에서 2001년 봄부터 2003년 봄까지 일주일에 한 번씩 정신분석적 정신 치료를 실행했던 사례로서 본 증례는 2002년 겨울 부산 메 리놀 병원과 전남대 병원에서 발표되었던 적이 있다. 본 사 례는 필자가 내용에 크게 영향을 미치지 않는 범위 내에서 환자의 비밀유지를 위하여 이름을 비롯하여 여러 사항을 변 경하였음을 밝혀둔다. 이탤릭체로 적어진 내용은 면담 당시/
치료자의 머리 속에 떠오르던 생각을 글로 정리하여 적어 놓
은 것이며, 다른 인용이나 좀 더 심도 있는 토론을 적어놓은 부분도 있다.
의뢰자인 일반의의 편지
상기 소년은 15세입니다. 엄마와 함께 절 찾아 왔는데 mood swing과 어머니에게 자주 화를 내는 것을 호소(complain) 합니다. 또 잠이 들기도 어렵고 일찍 일어나고 그리고 아침 에는 우울해진다고 합니다. 1월 달과 2월 달, 3차례에 걸쳐 자기가 어깨와 손을 스스로 칼로 그었는데 상처가 심하진 않 습니다.
엄마는 볼리비아에서 왔는데 소년의 아버지와는 결혼하지 는 않았습니다. 또, 소년이 4세에서 11세까지는 다른 남자 와 엄마랑 같이 살았는데, Jude는 이것을 불행했던 때라고 합니다. 당시엔 자기는 집밖으로 나가는 것도 친구 사귀는 것도 용납되지 않았다고 합니다. Jude와 엄마는 볼리비아 를 매 여름 방문을 하고 Jude 자신도 거기 가서 친척들을 만나는 것을 아주 좋아한다고 합니다. Jude는 최근 친구도 사귀는데 남자 한 명, 여자 2명 내지 3명 정도입니다. Jude 는 그 중에 브라질 여자애 한 명을 좋아한다고 합니다.
그는 이빨에 교정장치(brace)를 하고 있으며 아직도 자신 의 코가 너무 튀어나오고 얼굴이 못생겼다고 걱정하고 있습 니다. 그 쪽 기관(Clinic)에서 이 소년을 한 번 진찰해 주었 으면 합니다.
2001년 3월 13일
위의 편지는 여러 가지 문제점을 열거해 놓았으나 정작 중
요한 정보가 많이 결여되어 있다. 예를 들면 우울증의 가능
성을 시사해 놓고 있으나 거기데 대한 구체적인 정보가 빈약
하며 소년과 엄마 사이가 어떠한지, 정작 당사자는 이 의뢰
에 대해서 어떻게 생각하고 엄마는 어떻게 생각하는지 등등
구체적인 정보가 부족하다. 이런 경우는 일반의가 의뢰하는
편지에서 흔하다. 그들은 시간에 쫓기고 정신치료 자체에 대
한 이해가 부족하기 때문에 뭔가 복잡하다 싶으면 의뢰를 보
내고, 결국 옥석을 가리는 것은 기관(clinic)의 몫이 된다. 이
러한 이유 때문에라도 평가(assessment) 과정이 중요하게
여겨지고 또 아주 구체적이다. 사실 이 평가 과정 자체도 여
러 가지 테크닉을 필요로 하지만 기초적으로 환자가 이곳
에서 어떤 것을 기대하고 있는가, 정신치료에 적합한가 등
등을 판별하게 된다. 그런데 청소년 자신의 문제가 양가감정
(ambivalence)이다 보니 그들이 마음이 조변석개하는 게 사
실이어서 실제 세션에서는 조금 오다가 마는 경우가 허다
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95 하다. 이런 현실에 입각하여 일단 청소년들에게 4번의 평
가 면담을 준다. 이러한 4번의 평가 면담에서 본인이 평가자 와 함께 자신이 이런 스타일의 정신치료에 맞는지를 알아보 게 된다. 사실 이 과정은 일종의 계약을 위한 상담이기 때 문에 한국문화에서는 익숙하지 않을 수도 있다. 계약서 등에 익숙하지 않은 한국 문화에서는 이러한 평가 과정을 거쳐 일 주일에 한 번씩 오겠다고 하는 것이 내담자(Client)의 마음 에 어떻게 다가가는지는 생각해 볼 문제라 생각한다.
Jude와의 평가 과정은 다음과 같았다.
2001년 5월 내가 Jude에게 약속시간과 함께 편지를 보냈 다. 처음에 내가 오라고 한 월요일은 자기가 시간이 안된다 고 해서 내가 그 다음 월요일로 시간 약속(appointment)을 해주었는데 그날도 안 된다며 자기가 나중에 다시 연락을 남기겠다고 말해 놓고 갑자기 그 월요일날 나타났다. 난 어 디서 오해가 생겼는지 몰랐으나 마침 내가 다른 약속은 없 었고 또 돌려 보내는 것이 너무 매몰차게 느껴져서 그냥 한 번 부닥쳐 보기로 결심했다. 물론 지금이 치료를 시작한 단 계도 아니고 환자가 한 번도 여기에 와본 적이 없다는 점 도 나의 이런 결심에 많이 작용했다. 사실 이렇게 예측하지 못한 상황은 실제 임상장면에서 적지 않게 생기는데 Patrick Casement(1985)라는 영국의 분석가는“일단 이것이 치 료적으로 도움이 될까 해가 될까 망설여지는 경우에는 일단 행동에 옮겨라. 그리고 생각해라”라는 말을 한 적이 있다.
이것은 오해의 소지도 있을 수 있는 말인데 나의 관점에서 는 내적 행동화(enactment)에 대해서 너무 두려워하지 말 라는 의미로 해석된다. 즉 치료자가 너무 뒤로 발을 빼고 있 으면 상호교류(interaction)가 일어날 수가 없고 그렇게 되 면 관계의 발전을 기대하기 어렵게 된다는 의미이다. 현대 정신분석에서는 치료자가 거대한 바위처럼 앉아 있다가 거 울로 비춰주는 그런 존재가 아니라 환자가 직접 체험해보 고 온갖 투사(projection)와 투사적 동일시(projective iden- tification)을 통해서 내면의 변화가 일어나는 과정을 겪게 되는 새로운 대상(new object)으로서의 역할을 강조한다.
치료자의 실수는 어떻게 보면 필연적이고 또한 그 자체가 환 자와 치료자가 배워나갈 수 있는 재료가 되기도 한다.
내가 Jude를 대기실에서 데려올 때 Jude는 목과 손목에 장식을 달고 옷은 케주얼한 복장이었다. 머리는 곱슬머리에 까맣고 얼굴은 약간 구릿빛의 남미계가 역력한 용모였다.
Jude는 처음에 자기가 몸무게와 기분조절에 문제가 많다고 했다. 볼리비아에서 사람들이 자기보고 뚱뚱하다고 놀려댔 고 이게 굉장히 신경이 쓰인다고 한다. 또 볼리비아에서는 남자들이 굉장히 남성적(macho)이고 근육질의 단단한 몸매
라고 말했다. Jude는 엄마가 볼리비아 사람이라고 하고 엄 마와 함께 주기적으로 볼리비아를 방문한다고 한다. 그러고는 자기가 1999년도에 완전히 굶은 적이 있고 그래서 굉장히 야 위어서 그 다음 해에 다시 볼리비아에 갔을 때는‘약골’ 이라 고 놀림을 받았다고 한다. 그 후 영국으로 돌아와서는 우울증 에 빠지고 잠도 제대로 자지 못했다고 하며, 자기는 한번도 자기 체중에 만족해 본 적이 없다고 말을 덧붙였다. Jude는 항상 자기 뱃살을 쥐어보거나 거울을 보면서 자신의 비만 정 도를 체크한다고 했다. 사실 내가 볼 때는 그가 전혀 살쪄 보 이진 않고 오히려 좀 말라 보였는데 어쨌든 내 머릿속에는 body dysmorphic 등등의 진단명이 지나갔다. 또 청소년은 신체 자아(body ego)란 단어가 의미하듯 신체에 심리적인 의미들이 많이 함축되어 있는데 Jude 역시 자신의 신체에 여러 가지 자신의 감정을 투자하여 스스로의 갈등을 처리하려 고 한다는 느낌이 들었다.
Jude는 쉬지 않고 엄마와의 관계에 대해서 말하였다. 작 년에 엄마한테 하도 화가 나서 어깨와 손목을 긋고 엄마에게 보여 주었다고 했다. 그리고 나선 아버지에 대해서 얘길 했 는데 자긴 아버지 얼굴 한 번 본 적이 없고 전화만 딱 두 번 했다고 한다. 또 자긴 친구들을 면박을 주고 놀리는 걸 좋 아하는데 실제로는 그렇게 할 생각은 없었다고 했다. 그리고 나서는 친구이야기를 하기 시작했다. 당시 실제적으로 해석 은 하진 않았지만 어깨와 손목을 긋고 엄마에게 보여주었다 는 것이 상당히 성적인 갈등을 암시하고 있다는 생각이 들었 고, 또 남성의 발달이 얼마나 Jude에게는 위험하고 파괴적 으로 여겨지고 있는지를 알 수 있었다
Jude는 쉬지도 않고 이야기를 계속 하였다. 이것이 첫 만남이라는 것을 고려하면 여기에는 여러 가지 의미가 있 다.‘첫 만남’ 은 분석적으로 여러 가지 의미가 있으나, 무엇 보다도 환자가 자신의 온갖 환상을 치료자나 분석가에게 투 사 시킨 상태라는 것이 중요하다. 환자는 치료자에 대해서 실제 경험이 없기 때문에 자신의 내적 대상관계(internal object relationship)에 비추어서 상대를 생각하게 된다.
그래서 처음에 너무 자세히 질문을 함으로써 귀중한 정보를
놓치는 우를 범하지 않는 것이 중요하다. 이 장면에서 Jude
는 무엇을 말하려 했을까? 한가지 특기할 만한 것은 Jude
는 치료자에게 정보를 제공하고 나는 듣고 있었다는 것이
다. 마치 내가 증상을 애기하면 진단과 처방을 주는 의사인
것처럼 말이다. 혹자는 당시 내가 진단명을 생각한 것이 그
런 환자의 무의식에 대한 나의 무의식의 반응이라고도 할 수
있겠다. 즉 다른 말로 하면 자기가 입을 벌리고 있으면 내
가 목도 검사하고 배도 만져보고 진단을 한 뒤 문제를 해결
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해주는 것처럼 말이다. 문제는 이 과정에는 주체는 내가 된 다는 것인데, 이런 관계에서‘psyche’ 의 변화를 기대할 수 는 없다. 또한 Jude가 몹시 불안했던 것을 알 수 있다. 조금 도 내가 개입할 틈을 주지 않고 이야기를 하고 있었는데, 이 는 자기는 한 마디로 엉망진창이고 내가 자기를 도와줄 수 있는지를 묻고 있다고 볼 수도 있다.
이내 주제가 바뀌어 엄마 남자 친구이야길 하기 시작했다.
자기가 4살 때 그 남자가 집에 들어 와서 같이 살기 시작했 는데 처음에는 굉장히 위해주는 듯 보였다고 했다. 근데 나 중에 알고 보니까 그 반대였다고 했다. 그리곤 자기가 학교 에서‘왕따’당한 일을 이야기했다. 초등학교 때 Jude는 아 주 외톨이였고 집에서는 엄마와 Jude는 방에 갇힌 채 무서 워서 떨고 있었다 그 남잔 늘 술에 취해 있었고 결국 엄만 그 남자와 헤어지게 되었다고 하였다.
Jude의 이러한 이야기 속에는 전이 요소(transference element)라는 중요한 실마리가 보인다. 그 근거로는 당시 환자가 가지고 온 인물에 내가 비쳐진 듯하다는 생각이 들 었기 때문이다. 하지만 이것만이 전이라고 생각하기에는 물 론 무리가 많이 있다는 생각이다. 지금까지 Jude에게서 볼 리비아에 있는 근육질의 남자, 즉 자기를 놀려대는 사람들, 자기를 버리고 간 아버지, 그리고 자기를 화나게 하는 어머 니 등등 여러 가지 대상의 상(image)들이 나온다. 이것 중 에 어떤 것이 전이인지 지금은 알 수가 없다. 아니, 어쩌면 이 모든 것이 전이일 수도 있다. 하지만 적어도 지금까지 묘사된 대상들은 모두 자신을 이해해주지 못하거나 배신하거나 놀 리는 사람들이었다. 치료자가 필요하다면 이러한 환자의 경 험들과 연결된 불안을 첫 시간이라도 해석을 해주는 것이 좋다고 생각한다. 특히 그 대상이 청소년인 경우 종종 생기 는‘drop out’ 의 위험성을 줄이는데 상당히 효과적이다.
Frued(1905)는
‘전이란 분석 과정 동안에 야기되고 의식화된 충동이나 환상이 새롭게 복제된 것으로 이전의 사람들을 치료자라는 사람으로 대치시킨다 … 결과 이전의 심리적 경험 전체가 되 살아나게 되고, 그것은 이제 과거에 속하는 것이 아니라 현재 순간에 있는 치료자라는 사람에게 적용되는 것이 된다.’라 고 했다.
그런데 여기서 이중의‘replacing’ 을 Klein의 용어로 바꾸면 투사적 동일시(projective identification)라고 볼 수 있겠다. 즉, 환자는 일단 대상에 자기 자신의 감정 (feeling)이나 충동(impulse), 환상 등등을 투사해 놓고
자신의 머리에 그린 대상에 대해서 반응을 한다. 여기서 무 엇을 투사하는지, 예를 들면 가령 환자의 생각할 수 있는 능력 같은 자신의 자아의 일부분(part of ego)을 치료자에 게 투사해 놓고 자기는 아주 수동적이거나 어리석음을 자 초한다든지, 자기가 죄책감을 느끼는 경우 그것을 견디지 못하고 치료자가 죄책감을 느끼도록 하는 것 등은 아까 말 한 내적 행동화(enactment)하고도 연관이 있다. 특히 그 러한 투사적 동일시에 치료자가 반응을 하는 경우에는 그 렇게 생각할 수 있다. Jude의 예를 보자면, 처음에 Jude가 약속 시간을 다음 주라고 해놓고 이번 주에 온 것을 들 수 있다. 그 결과로 난 혼란에 빠졌다. 내가 Jude의 영어를 이 해하지 못해서 실수를 한 것이 아닐까, 아니면 리셉션에서 편지를 잘 못 보냈는지 등등, 이건지 저건지 감을 잡을 수 없 었다. 하지만 혹시 이것이 바로 Jude 자신이 느끼고 있었던 감정이 아닐까 생각해 볼 수 있다. 자기가 영국인인지 볼리 비아 인인지 혼란스러운 감정을 견디지 못하고 치료자인 나 에게 투사한 것으로 볼 수 있다. 이런 과정은 말로만 일어 날 수 있는 것이 아니고 이런 시작 과정(process)을 통해서 일어나기도 한다. 또 Jude는 자신이 스스로를 볼 수 있는 능력을 모두 나에게 투사시켜 해 놓았다. 그 결과 난 재미있 게 이야기를 들었지만 결국 나의 분석기능은 마비되고 말 았다. 결론적으로 환자가 이러한 스스로의 독특한 대상관계 를 치료현장에 가져옴으로써 필연적으로 분석가나 치료자가 환자의 무의식 속에 내재되어 있는 대상처럼 행동할 거라 고 예상할 수 있다. 이것이 우리가 환자와 일할 수 있는‘그 무엇’ 을 제공한다. 즉 우리가 죽은 환자의 옛 과거를 들추 고 이미 마음속에서 미이라가 된 인물들을 들추는 게 아니라 치료현장에서 치료자와 환자 사이에서 일어난 실제 상황을 보고 생각해보게 된다는 말이다. 그렇기 때문에 전이 해석은 치료의 핵심이 된다. 그런데 여기서 또‘현장’ 에서 말해지 는 인물들이 문제가 된다. M. Klein(1952)은 꼭 치료자를 직접적으로 언급하는 것이 아니더라도 좀 더 광범위하게 전 이를 생각해 볼 수 있다고 했다.
‘예를 들자면, 환자가 자신의 일상 생활, 대인관계 그리고 활동 등에 대해 보고하는 것은 그의 자아의 기능에 대한 통찰 을 줄 뿐 아니라, 만일 우리가 그것들의 무의식적 내용을 들 춰내게 된다면 전이상황에서 분출된 불안에 대한 방어임을 알 수 있게 된다. ’
그럼 Jude는 그 세션에서 무엇을 방어하려 했을까? 그는
시작부터 계속하여 자신의 어려운 점을 쉬지 않고 얘기한
다. 그리고 내가 가만히 있으니까 다시 쉴새없이 이야길 계
禹 利 爀
97 속해나갔다. 마치 그것이 자신의 의무인 양. 한데 그 와중
에‘처음엔 좋은 사람인 것처럼 보였다가 나중엔 폭군으로 변한 엄마 남자 친구를 이야기 하였다.’ 사실 그 부분부터 내용이 상당히 피해적인(persecutory) 것들로 바뀌었다.
여기서 전이의 실마리를 찾을 수가 있다. Jude는 내가 바로 그‘엄마 남자 친구’ 처럼 폭군으로 변할까 봐 두려워한 것 으로 생각된다. 그 불안에서 벗어나는 길은 스스로 착실한 환자의 역할을 하는 수 밖에 없었다. 나의 침묵은 그의 이 런 피해 불안(persecutory anxiety)를 더욱 더 크게 하 여 그의 무의식에 이런 전이 요소가 분출(stirred up)되 어 말로 나오게 된 것으로 생각이 된다. M. Klein은 아동 들과의 작업을 통해서 이런 total transference의 개념을 발전시켰다. 아동분석가였던 Klein은 어린이들과 작업하 는 도중에 아동들이 장난감을 가지고 놀면서 자기 부모들 을 투사시켜서 의인화하여 노는 장면들을 많이 보게 되는 데, 이것이 그들의 방어로 많이 작용을 한다는 것을 알았다.
인간은 자신의 불안을 가지고 있으려 하지 않고, 항상 내놓 으려 한다. Freud(1926)는 인간에게 두 가지 종류의 불 안이 있다고 했다. 하나는 밖에 즉 외부상황이고 다른 하나 는 안에 즉 내면 세계이다. 불안이 밖에 있으면 도망을 간 다거나 다룰 수 있는 여지가 있는데, 안에 있으면 계속 괴 롭힘을 당하게 된다. 그리고 내면에서 촉발된 불안을 바깥 으로 외재화시키는 것이 대부분 방어 기제의 역할이다. 이 런 것들이 전이 상황 이해하는데 도움을 준다.
Jude는“난 옛날엔 담배를 피웠는데 지금은 안 핀다. 주 위에 여자가 많다. 난 꽤 여성적인 편이다. 아마 그게 내가 친구들에게 따돌려지는 원인인가 보다. 수줍음도 많고… 올 해 난 너무 우울해서 약도 한꺼번에 먹고 자살을 시도한 적 도 있다. 근데 사실 먹고 나서 위장이 너무 아팠다. 그리고 난 사실 양성성향(bisexual)이다. 얼마 전 엄마가 내 방을 청소하다가 남자 포르노 사진들은 보고 눈치를 챘는데 그것 때문에 친구들이 날 괴물처럼 볼까 겁난다. 엄마가 이걸 알 았을 때는 울면서 나보고 호모가 되지 말 것을 종용했다. 엄 만 내가 심리치료사를 만나‘정상인’ 이 되란다” 고 말을 이 었다.
이 부분에서 선명히 드러나는 것은 Jude가 겪는 청소년에 흔한 문제들이다. 그는 1) 동료들과의 문제 2) 성적 정체성 3) 기성세대와의 문제 등등을 이야기 하고 있다.
내가 여기서 어떤 도움을 기대하느냐고 묻자 Jude는 자 신의 폭발적인 성격을 지적했다.“난 정말 화가 절제가 안 된다. 아마 옛날 엄마와 남자친구가 하도 싸우고 그 고함소 리에 잠을 깨곤 해서 그런 것 같다. 엄마는 그러고 나면 나
를 때리고 머리를 잡고 벽에다 집어 던지고 화풀이를 나에 게 했다.”
한 가지 눈에 뜨이는 것은 Jude 엄마의 남자 친구가 어머 니를 해하는 인물로 묘사했다는 것이다. 즉 정작 문제가 되 는 것은 Jude가 어머니에게 공격적으로 변하는 것이지만, 그 이유로서 Jude는 남자 친구를 이야기 함으로써 자신의 화를 투사시키고 있으며 자신의 죄책감을 달래고 있었다. 또 한 이러한 불안은 청소년 시기에 아주 흔하게 나타나는 현 상이다. 즉, 신체가 발달하기 이전에는 걱정을 하지 않아도 될 충동(impulse, aggression or sexual)이 청소년기에는 현실적으로 심각하게 다가오기 때문이다. 그들은 자신들의 변화에 자기 자신들이 놀란다.
이후 세 번의 면담에 Jude는 모두 제시간에 왔었고 내가 하는 이야기에 흥미를 나타내었다. 두 번째 면담에서는 여러 가지 장식을 달고 와서 나의 반응을 시험하기도 했고, 어머 니와의 갈등에 대해서도 점점 더 자세히 나에게 얘기를 할 수 있게 되었다. 청소년 환자가 정신분석적 정신치료로 도움 을 받을 수 있느냐 하는 것은 그 자체로 크나큰 주제다. 여 기서 한 가지 근거로 삼을 수 있는 것은 환자가 지난번 면 담에 있었던 일에 대해서 얼마나 기억을 하고 있고 또 치료 자와 나눈 대화에 대해서 얼마만큼 생각을 했었느냐 하는 것 이다. Jude는 내가 하는 말에 흥미를 보였고 지난번 면담에 있었던 내용을 기초로 좀 더 자세하게 자신의 감정에 대해서 이야기 할 수 있었다. 4번의 면담이 끝나고 나서 난 Jude에 게 일주일에 한 번씩 오는 정신치료를 제시했고 Jude는 흔 쾌히 찬성했다.
2001년 10월 25일
장기치료 면담으로는 첫 번째 세션이었다. 긴 여름방학으 로 평가가 끝난 후에 약 2달 정도의 공백이 있었다. Jude는 풍성한 힙합바지에 케주얼한 티셔츠를 입고 나타났다. 적어 도 용모상으로는 그 외에는 별로 다른 점을 느낄 수 없었다.
그런데 Jude는 면담을 시작하면서 자기가 얼마나 달라졌는
지 부터 말하기 시작했다. 그러고 나서부터 쉴 새 없이 얘깃
거리를 토해 놓았다. 그의 얘기는 그야말로 정보가 풍부했고
감정이 실려 있었다. 난 한 순간 Jude와 영원히 이런 대화
를 계속하고 싶었고 또 이렇게 대화를 유도하는 내가 굉장
히 유능한 치료자로 느껴졌다. Jude는 자기가 GCSE를 통
과했고 막 볼리비아에서 돌아왔다고 보고했다. 그리고는 혀
를 쭉 내밀더니 피어싱(piercing)을 보여주고는 자기가 새
이빨 교정(brace)를 차고 있고 새 장식구슬을 달고 있다고
한다. 그러고는 자기 용모에 대해서 코가 마음에 안 들고 자
靑少年 精神分析的 精神治療에 대한 몇 가지 생각과 證例 1例
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꾸 신경이 쓰인다고 한다. 자기는 근육이 없어지는 것 같아 서 운동을 다시 해야겠다고 하면서 나하고의 평가 면담이 많 이 도움이 되어서 자기는 인제 친구들과 잘 지낸다고 하였다.
여기서 난 아마 Jude가 장기치료를 시작하는데 있어서 망 설여 한다는 느낌을 받았다. 아마도 이제는 괜찮으니까 안 와도 괜찮겠다는 의미의‘건강으로의 도피’ 였던 것 같다. 내 가 이것을 지적하자 Jude는 고개만 끄덕였다. 그리곤 엄마 하고 세대 차를 이야기하면서 엄마 세대는 자기를 이해하질 못한다 하였다. 그러고 나서는 자기 친구들과 자기가 속한 게이 그룹과 자기 학교 선생님이었던 S에 대한 이야기를 하 였다. Jude는 그 남선생을 무지 좋아했었는데 자기 친구 P 와 S가 관계를 가졌다는 소문에 엄청 화가 났다고 했다. 그 리고 친구인 P를 잡고 따지니까“세 번” 이라고 해서 충격 을 받았다 했다. 여기서 등장하는 인물인 선생 S에도 전이 요소가 숨어 있다. 즉 내가 4번 만에 그에게 도움을 주는 대 단한 치료자인데 나중에 다른 환자를 본다고 자기를 버릴 것 같은 그런 두려움의 표현이라 생각된다.
여기서 앞선 제일 처음의 면담에서 나왔던 여러가지 전이 요소 중에서 어떤것이 되풀이 되고 있는지가 중요하다. 가장 불안이 높았던 첫 평가 때와 그리고 치료 첫 면담인 오늘 왜 자신을 배반한 남자들의 이야기가 되풀이 되는가 하는 것 이 주목되었다.
여기서 다시 Jude의 내적 대상(internal object)이 나에 게 투사되어 있음을 알 수 있다. 나중에도 여러 번 나오지만 나는 Jude를 볼 때마다 아버지가 자기 얼굴도 보지 않고 떠 나 다른 여자와 결혼해서‘버려진 자식’ 이 Jude의 내적 대 상관계(Internal object relationship)가 아닐까 생각한다.
여기에는 물론 배신 혹은 버려짐(abandonment) 등의 격렬 하고도 처절한 정서들이 동반된다. 앞서 여러 가지 추측이 가능한 얘기가 있지만 시급하게 다루어야 될 것은 이런 불 안이다. 특히 청소년들은 이런 불안을 제 때 적절히 다루어 주지 않으면 다음에 오지 않는 경우가 많다.
난 Jude에게 이렇게 해석해 주었다.“네가 평가면담으로 도움을 받았다는 게 널 불안하게 했을 수도 있을 것 같다. 왜 냐하면 네가 여기서 무언가 도움을 받을 수 있는 장소라고 생각했기 때문에 오히려 그 선생님처럼 내가 널 배신하면 어 떻게 하나 걱정을 하기 때문인 것 같다.” 그는 동의를 하는 듯하더니 또 다른 이야기를 하기 시작했다. 아마 이 문제에 대해서 더 이상 생각해 보기 싫다라는 뜻이었던 것 같다.
2번째 세션
일찍 도착했고, 교복을 입고 있어서 이미지가 틀렸다.
Jude는 앉자마자“다른 정신과 의사를 만나면 안될까요?”
라고 말하였다. 난 가슴이 철렁했다. 속으로는“애가 내 영 어 때문에 불만이 있나 아니면 내가 중국인처럼 생겨서 그런 가” 별별 생각이 다 들었다. 난 그런 경우가 전혀 없는 건 아 니지만 합당한 이유가 있어야 하기 때문에 지금 단계에서는 내가 고려해 보고 대답해 주겠다고 대답했다.
이 장면에서 Jude는 투사적 동일시를 통하여 치료자가 얼마나 정체성의 장애를 겪고 있는지 일깨워 주었으며, 또한 나를 버림받기 직전의 치료자로 만들려고 한다는 것을 보여 주었다.
면담에 들어가서는 학교생활 이야기였는데 A-level이 얼 마나 새로운지, 친구들 이야기. 그 중에 한 친구 이야기：
걔는 내가 옛날에 한 그대로 하고 있더라. 다른 사람 놀리고 비웃고, 어떤 때는 장애인도 골리고 정말 메스껍다. 난 그 래도 장애인들에게 그러진 않았다. 근데 걔는 사실 우리 게 이 클럽 멤번데 여자 역할을 하는 아주 뚱뚱한 못생긴 애다.
난 걔가 왜 그렇게 다른 사람을 놀리는지 안다. 왜냐하면 걔 스스로에 대해서 불안(insecure)하게 느끼기 때문이다. 문 제는 걔가 점점 심해진다는 점이다. 걘 이중인격자다. 정말 보고 있기가 역겹다는 등의 이야기였다.
여기서 그 한 친구가 Jude의 한 부분인 것(a projected part of Jude)처럼 생각이 들고, 그것을 비난 함으로써 자 신은 아닌 것처럼 느끼는 것 같다. 또한 그는 계속해서 숨찬 망아지처럼 달리고 있는데 임상적으로는 그것을 지적함으로 써 멈추어야 할지 더 두고 보아야 할지 망설여지는 장면이 다. 임상적으로는 누가 이야길 하면 들어주어야 한다는 사회 적 관습이 소위 저항으로 잘 사용이 된다.
난 Jude가 치료자와 있으면서 어떤 얼굴을 써야 될지 혼 란스러워 하는 것 같다며 혹시 이것이 치료자를 바꾸고 싶은 생각과 연관이 된 게 아닌지 물었다. Jude는 그럴지도 모르 겠다고 대답을 하면서 굉장히 심각해 졌다. 정색을 하면서 하는 이야기는“내 인생에 두 가지 중요한 일이 있었다. 하 나는 아버지가 없는 것이고 다른 하나는 브라질 여자 친구 가 브라질로 돌아간 일이다. 내가 아버지가 있었다면 이렇 게까지 이상하진 않았을 것이다. 난 따라 할 남자상이 없었 고 엄마와 수영장이나 헬스클럽에 가는 게 부끄럽다. 난 어 떻게 해서든지 무언가에 몰두를 해야 되었다. 굶는 것이라 든지 아니면 자해를 한다든지 지금은 독서로 바뀌었지만, 지 금은 신학을 주로 읽고 있는데 인간을 오로지 죽기 직전에 진실을 안다더라. 사람들은 인생이 신의 선물이라지만 나에 겐 모순덩어리(full of irony)이다.”
여기서는 다소 나에게 아니 정신치료에 도전적인 자세가
禹 利 爀
99 느껴진다. 과연 정신치료가 이런 아이러니에 도움이 될까?
그리고 내가 적합한 남자모델인지 아니면 이전에 자신에게 나타난 실망만 주는 존재인지 자신할 수가 없었다. 내가 여 기서 내 supervisor와 한 차례 설전을 벌인 적이 있는데 왜 이 단계에서 좀 더 분석적인 이를테면 아빠에 대한 cast- ration anxiety라든지 등등 무언가 좀 더 분석적인 작업을 할 필요가 없는가라는 질문이었다. 왜 이 단계에서는 그게 안되는가 라는 것에 대해 내 생각은, 첫 번째는 나와 이 환 자의 관계가 아직 초기 단계이고 일주일에 한 번하는 치료이 며, 그리고 청소년이라는 점이다. 그리고 중요한 것은‘지금 여기 상항’(‘here and now’)라는 점이다.
예상했던 대로 Jude가 초기에 가져왔던 전이 불안이 계 속되었다. 여러 가지 도전적인 태도로 내가 얼마나 견딜 수 있을지를 계속 시험하려 들었으며 학교 친구들에게서 자신 이 얼마나 받아들여지고 있는지에 대해서 무척 고민을 하고 있었다. 특히 자신의 게이 성향에 대한 고민은 Jude의 내 면에 있는 불안을 효과적으로 잘 가려주는 역할을 하고 있었 으며 자신이 친구들과 독특한 그룹을 만들어서 배타적인 역 할을 즐기도록 해주고 있었다. 다음은 이번 학기의 마지막 면담이다.
2001년 12월 12일
Jude는 얼굴에 뽀드락지가 났다고 그러더니 갑자기 전에 선생님 바꾸는 것을 아직 대답 안 했다고 따지면서, 대부분 내가 질문에 대답을 안 한다고 은근히 비난을 하기 시작했 다. 난 이날이 이번 학기 마지막 날임을 상기시키면서 방학 을 마친 뒤 나하고 어떤 일이 생길지 걱정하는 것 같다고 말 하였다. 내가 이 해석을 한 시점은 너무 성급한 감이 있다.
아마도 무의식적으로 내가 휴가를 가짐으로써 환자에게 복 수를 하는 것에 대해서 미안해서 그걸 감추기 위한 코멘트일 수도 있었는데, 여하튼 타이밍이 썩 좋지는 않은 말이었다.
아니나 다를까 그는 아니라고 부정하였다. 계속 내가 질문을 무시한다고 불평을 하길래 난 그 문제는 벌써 해결된 줄 알았 는데 뭔가 오해가 있었던 것 같다고 대답했다. 그러자 Jude 는 사실 자긴 불만이 없고 계속 나에게 치료를 받고 싶어한다 고 말하였다. 그리고 난 다시 겨울방학 때문에 Jude가 불안 해 진 것을 이야기 하고 Jude는 계속 부인하는 양상이 반복 되었다. 그러다가 갑자기 가방에서 필통을 꺼내는데 나에게 마치 Jude가 가방에서 칼을 꺼내 날 찌르려고 하는 환상이 생겨서 깜짝 놀랬다. 사실 방학 후 언제 첫 면담이 시작되는 지 날짜를 적기 위함인데 말이다. 이런 환상이 역전이의 결 과이거나 아니면 치료자의 투사적 동일시에 의한 결과인지
는 시간을 두고 지켜 보는 것이 종종 도움이 된다. 예를 들면 환자와 마찬가지로 치료자 자신의 분석도 크리스마스 휴가를 앞두고 있었다. 치료자가 자신의 분노를 오히려 환자에게 투 사시키고 있을 수도 있다.
그리고 나서는 자기가 나를 평가면담 때 만났을 때 나에게 이번에 시험 합격 못하면 약을 먹을 거라고 이야기 한 적이 있는데 내가 이해를 못한 것처럼 아무 반응이 없었던 것을 이 야기 했다. 내가 방학 동안 자기를 안 보는 것에 대한 감정 이 잘 나타난 말이라 생각된다.
난 당시 이 말들이 상당히 나를 위협하는 것처럼 느껴졌다.
어쨌든 Jude는 어머니나 할머니가 그런 얘길 들었으면 아 마 엄청 놀랬을 거라고 하였다. 난 Jude에게 여기서 Jude 의 마음속에는 상반된 소망, 즉 한편으로는 엄마의 구속에서 자유로워지고 싶고 다른 한편에서는 누가 자신을 돌봐주었 으면 좋겠다는 소망이 있다고 지적하였다. 그리고는 아마도 Jude는 내가 바로 답을 해주지도 않고 신경도 안 써주는 것 같아서 나한테 화가 난 것 같다고 애길 해주었다. Jude는 그 런 게 절대 아니라고 하였다.
이러한 전이 해석에 대한 거부반응은 그다지 새로운 것은 아니다. 왜냐하면 제3자나 과거를 이야기하는 것보다는 불 안의 정도가 훨씬 크기 때문이다. 물론 학파에 따라서는 먼 저 전이 해석을 하기보다는 간접적으로 전이적 의미가 있는 주변 인물과의 관계에 대해서 해석을 해준 다음에 점점 치 료자와의 관계로 연결 시켜주는 기법을 선호하는 그룹도 있 다. 하지만 분석가에 따라서는 환자가 받아 들이기 힘들다는 이유로 전이 해석을 미룰 필요도 없고 오히려 환자가 가장 깊게 두려워하는 전이적 부분에 대해서 먼저 해석을 해줌 으로써 환자의 불안을 빨리 해소시키고 치료에 좀 더 직접적 으로 다가올 수 있다는 주장을 하는 사람들도 있다.
어쨌든 이번 학기의 치료는 Jude의 불안과 그로 인한 저 항, 그리고 나의 해석에 대한 부인 등등이 주 양상이 되었다.
그렇지만 Jude는 매번 꼬박꼬박 왔었고 힘들기는 해도 나하 고의 관계가 조금씩 편안해지고 있으며 꽤 머리가 좋은 학생 임을 알 수 있었다.
2002년 1월 9일
방학 후 첫 만남이다. 5분을 늦게 왔는데 난 안 올까봐 걱 정이 되었다. 왜냐하면 지난 학기는 항상 일찍 왔었기 때문 이다. 도착해서는 나를 보고 밝게 웃어서 친근감이 들었다.
앉자마자‘Happy New year’ 라고 인사를 하였고, 나도
그냥‘Happy New year’라고 답하였다. 이 경우 때로 좀
난처할 때도 있다. 하지만 분석가나 치료자가 항상 분석만
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할 수는 없다. 내가 그와 서로 새해 인사를 주고 받고 인생 의 즐거운 일과 괴로운 일을 나눌 수 있다는 것을 보여주는 것도 중요하다고 생각한다. 물론 면담 중간에 있을 때는 다 르겠지만 지금은 막 시작한 상태고 이런 현실(reality)적인 상황에는 현실(reality) 대응을 하는 게 좋다. 물론 학파마 다 차이가 있겠지만 우리가 아무리 분석적 관계만 강조를 해도 치료자도 현실에 있는 사람이다.
Jude는 목을 가리키면서 목에 반점이 생겼다고 하였다. 난 의사로서 뭔가 얘기를 해줘야겠다는 압박감이 들었으나 꾹 참고 대꾸를 하질 않았다.
내가 반응이 없는 것을 보더니 스페인 여행 얘기로 옮겨갔 다. 아마도 지금 상황에서는 가만히 있는 것 보다는 무언가 반응을 해주는 것이 낫다고 생각된다. 지금 Jude가 하는 얘 기는‘당신이 없는 한 달 동안에 내가 지금 뭔가 잘못됐으니 까 도와달라’라고 불평 겸 요청을 하는 장면이다. 이 경우는 그냥“네가 우리가 못 만난 동안에 무언가 몸에 이상이 생겼 다는 걸 이야기하고 싶은 모양이다. ’라고 말해 줄 수도 있다.
어쨌든 Jude는 스페인 이야기를 계속했는데 거기서 눈이 와서 정말 좋았다고 하였다. 내가 계속 가만 있으니까 다른 주제로 넘어갔다.“내일 엄마 주치의 정신과 의사를 만나 요.” 내가 전에 정신과 의사를 만났다고 해놓고 어떻게 된 거 냐고 물어보니까 전에 자기가 안 갔고 해서 다시 만날 약속 을 했다 한다. 한창 얘기를 기다리고 있는데 또 자기 게이친 구 이야기로 넘어간다. 그 중에 한 명인 Simon을 이야길 하면 서 그 친구가 너무 여자 흉내를 진하게 내서 정말‘욱’ 이라 고 얘기를 하였다. 그리고 걔는 유머도 없고 지겹고 한마디로
‘밥맛’이고 진짜 도덕심이라고는 눈곱만큼도 없이 게이 바에 가서는 아무나 보고는 안아달라 하고 해서 Jude가 민 망스러워서 다른 테이블로 옮긴 적이 한두 번이 아니라고 하였다. 그런데 얼마 전 그 바에서 정말로 매력적인 남자를 보았다고 얘길 하였다. 공교롭게도 그 사람이 친구의 친구라 같이 합석을 하게 되어서 좋았고 전화번호를 교환했다고 했 다. 그리고는 또 다른 친구 Neil이 와서 Jude가 Simon을 배 신했다며 비난을 해서 황당했었다고 하였다. 이 시점에서 난
‘Jude가 토픽을 여러 번 바꾸었는데 그것이 어떤 불안과 연관이 있지 않을까’라고 이야길 해주었다. 난 Jude가 내 일 어머니의 정신과 의사를 만나는 것이 걱정이 되지만 더 생각하기가 싫어서 주제를 바꾼 것은 아닌지 물었다. 또 아 마 그 정신과 의사가 엄마하고 같이 Jude의‘비밀’ 을 발견 할까봐 걱정이 되고 어디까지 애기해야 될지 고민하는 것 같 다고 얘길하였다. 그는 황망히 부인을 하고 엄만 자기가 게 이 바에 다니는 것을 알고 있다고 했다.“그래. 그렇지만 네
가 엄마가 바로 옆에 있는데서 그 의사가 질문을 막 하면 어 떡할까 걱정이 되는지도 모르지” 란 내 말에 Jude는 동의를 하였다. 그러나 내가 계속해서 Jude가 Simon의 행동에서 자기가 싫어하는 자신의 모습을 발견해서 그렇게 싫었는지 도 모른다 라고 애길하자 절대 아니라며 계속 자기가 얼마나 Simon과 틀리는지 이야기를 하였다. 난 여기서 다른 해석을 해주었다.“음 내가 잘못 생각했을 수도 있겠지. 근데 한 편 으로는 네가 내일 다른 정신과 의사를 만나는 것에 대해서 네 친구 Neil이 널 비난 한 것처럼 나도 네가 날 배신했다고 생각할까봐 걱정할 수도 있었겠다.” 그래도 Jude는 다시 한 창 친구이야기로 갔다. 계속 Simon 이야기를 하는데 걘 자 기보다 더 여자행동을 많이 하고 그런 천박한 게이는 없다고 비난하였다. 그리고 자기가 생각할 때는 갠 갈 때까지 간 것 같다고 얘길 했다.
이 시점에서 난 왜 Jude가 계속 이 얘길 할까 생각을 했 다. 왜? 무슨 애길 하고 싶은 걸까. 난 아무래도 내가 망설 여왔던 부분에 대해서 해석을 해야겠다고 생각했다. 그것은 Jude가 나도 혹시 게이라서 Jude를 끌어안고(pooling) 하 고 싶은지 불안해 하는 가능성에 대한 해석이었다. 당시 내 가 내 슈퍼바이저와 한창 설전을 벌였던 기억이 난다. 난 이런 해석을 하면 환자가 더 이상 오지 않을 것이라고 했고 그는 오히려 환자가 편안하게 되어 더 잘 오게 된다고 하였 다. 어쨌든 초점은 환자가 자신이 아주 천박한 게이가 아니 라는 것을 나에게 강조하는 내용이었다.
내가 이런 생각을 하는 이유로는 Jude가 자신의 동성애 적 경향에 대해서 도덕적인 자각을 많이 하고 있었고 계속 Simon을 비난한 이유가 자신 안의 그런 경향에 대한 투사로 생각이 되었기 때문이다. 즉 자신의 Ego와 Superego 사 이의 갈등이 다른 사람에 대한 비난으로 대치되었다고 유추 되었다.
“네가 너의 동성애를 비도덕적으로 생각할까봐 걱정 하는 것 갔다”라는 것도 하나의 해석이 될 수는 있겠다. 몇 번 해준 말이기도 하고. 그래서 자신의 동성애적 욕구를 나에게 투사시켜서 자신의 Ego를 방어할 수도 있다는 생각을 했 다. 하지만‘15세 소년한테 과연 이것이 할 말일까? 내가 이 런 말을 하면 뛰쳐나가지 않을까’ 이런 불안이 내내 나를 괴롭혔다. 이것이 바로 투사적 동일시(projective identi- fication)이다. Jude와 난 비도덕적인 친구 Simon을 비난하 는 같은 초자아(superego)를 공유하고 있었다.
나는 이렇게 말문을 열었다.“Jude, 넌 내가 네 친구 Simon
하고 혹시 비슷한 점이 있는지 걱정하는 것 같다?” 그랬더니
Jude는“아뇨, 걔가 얼마나 여자 같은데. 선생님이랑은 완전
禹 利 爀
101 히 틀려요.” 라고 대답을 하였다. 난 한 발 더 나아가서“아
마 Jude 넌 내가 Simon처럼 이리저리 기웃거리고 남자를 끌어안고 그리고 너까지 그럴까봐 긴장할 수도 있을 것 같 은데?” 그는 깜짝 놀라면서 아주 강한 어조로“난 선생님이 어떤 취향인지 몰라요(그는 40대 남자랑 사귄 적도 있다.).
만약 선생님이 그런 사람이면 그 순간 여기서 나가버릴 거 에요. 난 선생님하고 Simon하고 비슷하다고 생각하지 않아 요.” 이 순간 난 이미 형성되고 있는 치료자와 환자 간의 신 뢰관계를 내가 오히려 흔든 것이 아닌가 하고 걱정이 되었 다. Jude가 아주 완강하게 내가 얼마나 Simon하고 틀린지 설명을 하길래 한 발 물러섰다. 난 Jude에게 왜 내가 그런 생각을 하게 되었는지 설명해 주었다. 정신과 의사와의 만남 그리고 Simon과의 불만 등등… 난 Jude에게 아마 자기도 Simon처럼 여자같은 남자(camp)같이 보일지 몰라 노심초 사했을 수도 있다고 하니까, Jude는 내가 그런 여자 같은 남자(camp)를 싫어하고 Simon을 비난할 줄 알았다고 하였 다. 난 아마도 Jude가 이 방안에서 자신을 보호하기 위해서 그런 생각을 했을 수도 있겠다고 말해주었다. Jude는 자기 가 미워한 건 Simon이 여자 흉내를 내는 거지 다른 사람의 그런 행동을 미워하는 건 아니라고 하였다. 내가 계속 그럼 왜 그런 이야기들이 마음속에 떠올랐을까 얘기하니까 자기 는 무언가 흥미로운 얘기를 해야 한다고 생각을 했다고 한 다.“나의 한가지 걱정은 내가 말을 안 하면 무슨 일이 일 어날까봐 불안해요” Jude의 말이다. 여기서 아마도 그 불안 이 내가 흥미를 잃어 버릴까봐 걱정한 것 하고 연관이 되는 것 같다고 얘길 해주었다.
근데 도대체 둘 다 조용히 있으면 무슨 일이 일어날까 봐 걱정한 걸까?.
2002년 1월 16일
5분 늦게 도착하였고, 여전히 학교 교복을 입은 채로 환히 미소를 지으면서 반갑게 나를 맞아주었다.
앉자마자 저번 주 정신과 의사하고 만난 이야길하기 시작 했다. 근데 알고 보니 그 사람이 심리사였다고 한다. 어쨌거 나 Jude는 자기가 family project에 받아들여져서 가족 치 료를 받게 될 것 같다고 했다. Jude는 가족 면담에서 드러난 것이 엄마가 자기를 아직도 애기 취급한다는 등 어쨌든 그 날 여러 가지 도움말(advice)을 얻어 가지고 덕분에 며칠 간 엄마하고 잘 지냈다고 했다. 그러면서도 엄마를 이해는 할 수 있다고 이야기했다고 한다. 자기 엄마가 혼자서 자기 한테 희생을 하면서 살았기 때문에 자기가 성장하는 것을 받아들이기가 어려울 거라며 말이다. 그리고는 갑자기 주제
를 또 바꾸더니 친구인 Simon과 Neil 이야기를 하였다. 한 창 이야기를 하길래 내가 끼어들었다.“잠깐, 여기 상당히 흥 미로운 점이 있어. 네가 저번 시간에도 어머니 정신과 이야 기를 하다가 친구 이야기로 넘어 가더니만 오늘도 비슷하 게 되는것 같네. 혹시 네가 거기에 대해서 더 이야기하는 것 이 힘든 게 아닐까?”라고 말했다. Jude는 어리 둥절해 하 면서 무슨 이야기인지 모르겠다고 하였다. 나는“네가 비록 의식하고 있지 못하고 있는지 몰라도 아마 네 마음 한 켠에 서는 그 부분에 대해 얘기하는 걸 힘들어 하는거 같아.” 그 순간 면담 분위기가 바뀌었다. 평화가 깨졌다고나 할까. Jude 는 갑자기 반항적이 되고, 소파에 눕지를 않나 그리고 하품 을 연방 해대었다. 날 쳐다보지도 않고 천장을 볼 때도 많고, 아마 혹자는 일방적인 대화(one way communication)에서 양방향 대화(two way)로 바뀌었다고 할지도 모른다. 그러 나 허니문은 끝나고 갈등이 오기 시작했다. 내가 원했다면 더 오래 갈수도 있었을 텐데도 말이다. Jude는“그럼 도대체 무슨 이야길 하라는 거요?” 라며 반문했다. Jude는 Tavistock 에 몇 가지 advice를 얻으러 왔는데 곧 자기가 잘못 생각한 것을 꺠달았다고 했다. 그러면서 자기가 재미있는 애기를 궁 리해서 하고 있는데 내가 이렇게 하는 게 싫다고 하였다.
Jude와의 치료를 정리하면서 내가 analytic space를 빼 앗은 게 아닌가, 즉 Jude의 play를 방해하고 장난감을 빼 앗은 게 아닌가 라는 생각이 든다. 하지만 바꿔서 생각해 보면 환자가 한 가지 장난감만 가지고 놀고 다른 게 겁이 나 서 쳐다볼 엄두도 내지 못할 때‘넌 다른 장난감 가지고 놀 면 마치 큰일이라도 나거나 내가 화를 내거나 하는 일이 생길까 봐 걱정하나 보지? ’라고 이야기 하는 게 환자의 자 유를 구속하는 일인 것 같지는 않다(우이혁 2003). 다시 말 하자면 놀이를 방해하는 환자의 내적 대상관계(internal object relationship)에서 발생되는 분노나 불안에 대해서 좀 더 주목을 해주는 것이 환자에게 도움을 준다는 것이다.
개인적으로는 많은 Kleinian들이 이러한 견해에 동의하고 있다고 생각된다. 그러나 Winnicott(1941)는 이러한 놀이 를 참견하지 않고 유아 스스로가 한 과정을 끝낼 수 있도록 도와주는 환경을 보다 강조한 것도 사실이다. 결론적으로 말 하자면 이러한 일견 상충되어 보이는 이론들이 어떻게 상호 보완적으로 의미를 갖는지를 경험하는 것도 그 자체로 치료 자의 성숙을 위해서 중요하다고 생각한다.
이내 Jude는 단단히 화가 나 보였다. 자기는 뭘 얘기해 도 바보같이 될 거라고 하였다. 난 그런 Jude의 태도에 은 근히 짜증이 나는 것을 느꼈다.
어떻게 보면 Jude는 엄마가 자신에게 무엇을 요구하는
靑少年 精神分析的 精神治療에 대한 몇 가지 생각과 證例 1例
