대한치과교정학회 임상저널

대한치과교정학회

2014년 5•6월호

CASE REPORT

Forsus™ fatigue resistant device를 이용한 골격성 III급 안면비대 칭 환자의 악교정수술 치료

이승엽 / 전북대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실

Elastic Open Activator(E.O.A)를 이용한 성장기 II급 2류 부정교 합의 치험례

최진영•한수일•남경연 / 아주대학교병원 치과교정과

Clinical Tip

Miniscrew를 이용한 구개확장장치 적용 및 고려사항 이기준 / 연세대학교 치과대학 교정과학교실

투고안내

84 72

100 92

76 악교정수술을 위한 탈보상 치료를 위하여 Forsus™ fatigue resistant device와 intermaxillary elastic이 장착된 상태이다.

87 E.O.A. 구강 내 장착 모습

97 MARPE장착 후 확장 1개월 후, 전반적인 악궁의 확장 및 diastema 형성이 관찰된다. Diastema는 확 장 즉 시 관 찰 이 될 수 도 있 고 transseptal fiber의 견인에 의해 잘 관찰이 안될 수도 있으나 더 중요한 것은 방사선 사진상에서 관찰되는 봉합의 이개 여부이다.

서론

상,하악골간의 골격적인 부조화를 보이는 골격 성 III급 부정교합환자에서, 안면비대칭을 보 이는 경우는 비교적 드물지 않다. 특히 이러한 안면 비대칭을 동반한 골격성 III급 부정교합 환자에서 치아의 보상성 이동은 골격적 부조화를 감쇄시켜 보이게 한다.

안면비대칭을 동반한 골격성 III급 부정교합의 술 전교정치료 시 3차원적인 비대칭적 치아보상이동 을 충분히 탈보상치료해 주는 것이 중요하다. 일반 적인 경우 이러한 안면비대칭을 동반한 골격성 III 급 부정교합의 경우 교정용 악간고무줄을 이용한 탈보상치료를 시행하게 되는 경우가 많다.

그러나, 안면비대칭을 동반한 골격성 III급 부정 교합의 경우, 비록 양측의 교정용 고무줄의 힘을 비 대칭에 따라 다르게 적용한다 하더라도 전치부의 경사¹를 충분히 탈보상하는 것이 쉽지만은 않은 경 우도 있다.

교정용 고무줄을 이용한 술전교정 치료 시 교정 용 고무줄의 사용은 환자의 협조도에 치료의 효과 가 크게 좌우되는 경향이 있다. 이러한 협조도를 얻 기 어려운 경우 술전교정 치료 시 치아의 탈보상 효 과를 크게 기대하기 어려운 경우도 있을 수 있다.²

Forsus™ fatigue resistant device (Forsus; 3M Unitek, Monrovia, CA, USA)는 사춘기 영구치열기 청소년의 II급 교합관계를 개선하기 위하여 고안된 비협조성 악간교정장치로서 주로 상악측방치열의

이승엽/조교수 전북대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실 교신저자 : 이승엽 561-756 전라북도 전주시 덕진구 백제대로 56 063-250-2319, fax : 063-250-2139 e-mail : [email protected],

Dr. 이 승 엽

후방이동³ 및 하악측방 및 전방치열의 전방이동을 도모할 수 있다. 또한, 치료역계상으로 상악측방치 열의 함입과 상악측방치열의 확장을 도모할 수 있 으며, 하악 전치부의 전방경사이동 및 함입을 유도 할 수 있다.⁴ 또한, 비협조성 교정장치로서 환자의 협조도와 무관하게 지속적인 힘을 해당 치열에 전 달할 수 있으며, 이로 인한 치아이동의 효과도 일반 적인 교정용 고무줄치료에 비하여 우수하다고 볼 수도 있다.

이에 본 저자는 안면비대칭을 동반한 골격성 III 급 부정교합환자에서 Forsus™ fatigue resistant

device를 사용한 술전교정치료를 통한 악교정수술 치료의 치험례를 소개해 보고자 한다.

증례 진단

안면비대칭을 주소로 내원한 22세 남환이었다.

구외 정면 사진에서 하악의 좌측편위를 보이고 있었고, 측모에서는 concave한 안모를 보이고 있었 다(그림 1).

방사선학적 소견을 보면, 측모 두부계측방사선 사 진 상 우측 mandibular body length가 긴 skeletal Cl III tendency with vertical growth pattern을 보이고 있었

다. 정모 두부계측방사선 사진에서 MSR/ANS-Me이 13.2˚ 좌측으로 편위되어 있었으며, 우측 교합평면이 1.0mm 가량 아래로 기울어져 있었다(그림 3, 표 1).

그림 2. 치료 전 구강내 사진

그림 3. 치료 전 방사선 사진

이상과 같은 분석 결과에 따라, 본 환자는 하악골 이 우측으로 편위된 안면 비대칭 양상을 갖는 골격 적 III급 부정교합 으로 진단하였다.

치료계획

Treatment goal은 안면비대칭, 총생을 해소하고 조화로운 안모와 overjet, overbite를 형성하는 것으 로 설정하였다.

과정은 아래와 같다.

치료경과

고정식 교정용 브라켓인 “022 MBT™ Versatile+

Appliance System (3M Unitek, Monrovia, CA, USA)을 사용하여 초기 레벨링을 시행하였다. 상악 궁의 횡적인 탈보상과 추후 Forsus fatigue resistant device의 사용을 고려하여 transpalatal arch (Tomy,

표 1. 치료 전 측모 두부계측방사선사진 분석 수치

Area of study Variables Mean S.D. Measure

(술전) Z-score (술전)

Growth pattern

Bjork Sum 390.29 5.47 405.10 2.71 Y-axis to SN 71.72 3.00 72.40 0.23

FHR 70.24 4.68 54.90 -3. 28

Mx. to cranial base

SNA 82.48 3.23 79.70 -0.86

N Perp to A(mm) 1.90 3.60 0.00 -0.53

Convexity 1.30 2.00 0.40 -0.45

Cd to Point A 95.70 4.40 97.50 0.41 Mn. to cranial

base

SNB 80.42 3.11 79.20 -0.39

SNPo 88.94 2.85 79.50 -3.31

Pog to N Perp 0.00 6.10 -0.80 -0.13 Cd to Gn(mm) 128.40 5.40 141.50 2.43 Mx-Mn relation ANB differance 2.05 1.75 0.50 -0.89

Wits -2.24 2.50 -5.90 -1.46

Vertical relation

SN-GoGn 30.29 5.47 45.10 2.71

FMA 22.74 5.28 34.10 2.15

Occlusal pl to GoMe 14.99 4.00 25.50 2.63

ANS-Me 75.40 3.80 79.40 1.05

Incisor position

IMPA 96.59 6.64 81.70 -2.24

Interincisal angle 124.38 7.94 117.40 -0.88 L1 to mandibular pl 48.25 3.36 44.00 -1.26

U1 to FH 116.28 5.55 126.80 1.90

U1 to SN 108.73 5.71 115.90 1.26

Soft tissue

Nasolabial Angle 80.50

Esthetic line ; Upper -0.69 2.18 -4.50 -1.75 Esthetic line ; Lower 0.52 2.28 0.90 0.17

그림 4. 초기 배열 중인 구강내 사진

그림 5. 치료 개시 후 6개월째 구강내 사진. 탈보상 치료를 위하여 Forsus™ fatigue resistant device와 intermaxillary elastic이 장착 된 상태이다.

약 6개월간의 레벨링 이후 본격적인 탈보상 치료 로 들어갔다.

탈보상치료를 시행함에 있어, 비편위측인 우측에 서 Forsus™ fatigue resistant device를 사용하였고, 편위측인 좌측에서는 Class II elastic을 사용하였다.

Forsus™ fatigue resistant device는 #16의 tube와

#45의 원심측에 장착하였다.

좌측 Class II elastic은 5/16, 3.5oz을 사용하였으 며, 통상적인 skeletal Class III case의 악교정 수술

을 위한 술전교정 치료 시 탈보상치료 방법대로

#23와 #36에 걸도록 지시하였다.

이후 약 6개월간 탈보상치료를 진행하였다 (그림 5).

이후 상악골은 Le Fort I canting correction 및 posterior impaction을 계획하였고, 하악은 Asymmetrical setback을 계획하였다. 부가적으 로 구강악안면외과 담당 술자의 의견에 따라 shortening genioplasty를 계획하여 수술준비를 진행 하였다(그림 6, 7).

그림 6. 악교정 수술 직전 안모 사진

계획대로 상악 Le Fort I과 하악 asymmetrical set back, 그리고 genioplasty를 시행한 후 약 6주간의 회복 기간을 두었다(그림 8, 9).

이후 술 후 교정치료를 약 4개월간 시행하였다 (그림 10).

그림 7. 악교정 수술 직전 구강내 사진

그림 8. 악교정 수술 일주일 후 안모 사진

Finishing과 교합의 seating을 위하여 수술 후 약 4 개월간 술후 교정치료를 시행하고, debonding하였

다(그림 11~14, 표 2).

그림 9. 악교정 수술 일주일 후 구강내 사진

그림 10. 술 후 교정치료 1개월 사진

그림 11. 교정치료 종료 후 구강외 사진

그림 12. 술 후 교정치료 1개월 사진

그림 13. 치료종료 후 방사선 사진

표 2. 치료 후 측모 두부계측방사선사진 분석 수치

Area of study Variables Mean S.D. Measure (술전)

Z-score (술전)

Growth pattern

Bjork Sum 390.29 5.47 402.66 2.26 Y-axis to SN 71.72 3.00 72.80 0.36

FHR 70.24 4.68 58.64 -2.48

Mx. to cranial base

SNA 82.48 3.23 77.50 -1.54

N Perp to A(mm) 1.90 3.60 -0.80 -0.75

Convexity 1.30 2.00 -0.29 -0.80

Cd to Point A 95.70 4.40 97.30 0.36

Mn. to cranial base

SNB 80.42 3.11 75.79 -1.49

SNPo 88.94 2.85 77.20 -4.12

Pog to N Perp 0.00 6.10 -1.80 -0.30 Cd to Gn(mm) 128.40 5.40 135.00 1.22 Mx-Mn relation ANB differance 2.05 1.75 1.71 -0.19

Wits -2.24 2.50 -4.60 -0.94

Vertical relation

SN-GoGn 30.29 5.47 42.62 2.25

FMA 22.74 5.28 30.82 1.53

Occlusal pl to GoMe 14.99 4.00 18.99 1.00

ANS-Me 75.40 3.80 76.83 0.38

Incisor position

IMPA 96.59 6.64 85.98 -1.60

Interincisal angle 124.38 7.94 126.06 0.21 L1 to mandibular pl 48.25 3.36 43.42 -1.44

U1 to FH 116.28 5.55 117.13 0.15

U1 to SN 108.73 5.71 105.34 -0.59

고찰

Forsus™ fatigue resistant device는 사춘기 영구 치열기 환자에서 골격성 내지는 치조성 II급 교합 관계를 개선하는 목적으로 고안된 non-compliant appliance이며, 장치의 치료역계는 다음과 같다.⁵

상악 대구치는 원심이동력과 협측으로의 힘, 그 리고 원심설측회전의 힘을 받게 된다. 또한 압하력 과 원심경사 모멘트를 받게 된다.

하악견치는 전방력과 설측방향으로의 힘, 그리고 근심 설측회전의 힘을 받게 된다. 상악대구치와 마 찬가지로 압하력과 근심경사 모멘트를 받게 된다.

그러나, 019*025 stainless steel wire로 안정화되 고 상악치열에 TPA로 보강된 경우에는 상악치열의 경우 상악대구치에 전해지는 협측으로의 힘과 원 심설측회전의 힘 및 원심경사 모멘트는 어느 정도 상쇄된다고 볼 수 있다.

하악치열도 마찬가지로 019*025 stainless steel wire로 안정화된 경우 하악견치에 전해지는 근심설 측회전의 힘은 어느 정도 상쇄된다고 볼 수 있다.

통상적인 Skeletal Class III asymmetry case의 악 교정 수술을 대비한 술전교정치료 과정에서 Class

II intermaxillary elastic을 사용할 경우, Forsus™

fatigue resistant device의 치료역계와 가장 다른 점 은 상악견치에 전해지는 힘은 압하력이 아닌 정출 력을 받게 되는데 있다. 마찬가지로 하악대구치에 도 정출력이 전달되는 점이 차이점이라 할 수 있 다.⁶

Skeletal Class III asymmetry case의 경우 비편위 측의 치아들은 편위측으로의 골격에 대한 보상효 과로서 상대적으로 편위측에 비하여 상악치열의 경우 설측으로 하악치열의 경우 협측으로 보상되 게 된다. 그리고, 비편위측의 치아들은 편위측으로 의 시상적 이동 및 경사를 보이게 된다. 또한, 비편 위측의 치아들은 편위측 치아에 비하여 상대적으 로 보상적 정출을 보이게 된다.

따라서, Forsus™ fatigue resistant device를 사용 한 비편위측의 탈보상 치료를 시행하게 되면, 수직 적으로 보았을 때 intermaxillary elastic을 사용한 탈 보상치료에 비하여 상대적으로 압하력을 통한 치 아의 보상적 정출에 대한 탈보상 치료를 도모해 볼 수 있다. 또한, 비편위측 교합면에서 보았을 때 하 악측방치열의 보상적인 협측경사를 탈보상하는데 유리하다고도 볼 수 있다.⁷

그림 14. 초진과 교정치료 종료 시 측모 두부계측방 사선사진의 중첩

반면, 편위측에서는 통상적인 intermaxillary elastic을 이용한 탈보상치료를 하는 것이 수직적인 탈보상치료에 있어서 유리하다고 할 수 있을 것이 다.

부가적으로 Forsus™ fatigue resistant device는 non-compliant appliance로서 환자의 협조도에 구 애 받지 않고 원하는 치료효과를 얻는데 효율적인 장치이다.⁸ 그러나, 이러한 장점과는 별개로 장치 의 파손이나 장치의 arm이 접촉하게 되는 tube와 bracket의 탈락이 빈번한 점은 단점이라 할 수 있다.

또한, 파손 시 치료기간의 연장과 장치의 부가적 비 용발생도 고려해야 할 것이다.

참고문헌

1. Baysal A, Ucar FI, Buyuk SK, Ozer T, Uysal T. Alveolar bone thickness and lower incisor position in skeletal Class I and Class II malocclusions assessed with cone-beam computed tomography. Korean J Orthod 2013;43:134-40.

2. Jones G. Class II Non-Extraction Patients Treated with the Forsus Fatigue Resistant Device Versus Intermaxillary Elastics. Angle Orthod 2008;78:332-9.

3. Wilmes B, Olthoff G, Drescher D. Comparison of skeletal and conventional anchorage methods in conjunction with pre-operative decompensation of a skeletal class III malocclusion. J Orofac Orthop 2009;70:297-305.

4. Karacay S. Forsus Nitinol Flat Spring and Jasper Jumper Corrections of Class II division 1 Malocclusions. Angle Orthod 2006;76:666-73.

5. Aras A. Comparison of treatments with the Forsus fatigue resistant device in relation to skeletal maturity: A cephalometric and magnetic resonance imaging study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;140:616-25.

6. Aslan BI. Treatment effects of the Forsus Fatigue Resistant Device used with miniscrew anchorage. Angle Orthod 2014;84:76-87.

7. Franchi L. Effectiveness of comprehensive fixed appliance treatment used with the Forsus Fatigue Resistant Device in Class II patients. Angle Orthod 2011;81:678-83.

8. Bowman AC, Saltaji H, Flores-Mir C, Preston B, Tabbaa S. Patient experiences with the Forsus Fatigue Resistant Device. Angle Orthod 2013;83:437-46.

서론

Angle 분류에 따른 II급 2류 부정교합은 상악 전치가 설측 경사되어 심한 전치부 수직피 개와 크라우딩을 보이는 특징을 가진다. 한국인의 부정교합 발생빈도에 관한 연구에 따르면 II급 2류 부정교합 발생빈도는 1.1~1.9%로 다른 부정교합 에 비해 현저히 낮은 비율을 보인다.^1-3 이러한 II급 2류 부정교합 환자의 치료에 있어 성인 환자의 경 우에는 대부분 고정식 장치를 사용하며 증례에 따 라 상악 치열을 전반적으로 후방 이동시키거나 상 악 소구치를 발치하여 치료한다. 한편 성장이 남아 있는 아동에서는 악정형력을 이용한 치료를 시도 해 볼 수 있는데 이 때 사용되는 악정형 장치에는

activator, bionator, Frankel appliance 등이 있다.⁴ Activator는 1908년 Andresen에 의해 처음 고 안된 후 후학들에 의해 여러 변형을 거쳤다. 그 중 1955년 독일의 Klammt가 개발한 elastic open activator(E.O.A)는 구개부와 전방부를 개방시켜 변 형한 activator의 한 종류로 Coffin’s spring, lingual guiding wire와 같은 active element와 순, 협측 근육 력을 차단하는 labial wire, 그리고 lip pad로 구성되 어 있다(그림 1). E.O.A는 기존의 activator에 비해 크기가 작아 환자가 편안하게 장착할 수 있으며 원 하지 않는 근육력을 차단하여 치궁 확장 및 치아 이 동 등을 효과적으로 도모할 수 있는 장점이 있는 장 치로 II급 1류 및 2류 부정교합, 상악 치열궁 협착 등의 치료에 다양하게 이용될 수 있다.⁵

Dr. 최 진 영 최진영, 한수일, 전공의 / 남경연, 조교수

아주대학교병원 치과교정과 교신저자 : 남경연 경기도 수원시 영통구 월드컵로 164 아주대학교병원 치과교정과 전화: 031-219-7214 / 팩스: 031-219-5868

이메일: [email protected] _{Dr. 한 수 일 Dr. 남 경 연}

본 증례 보고에서는 성장기 II급 2류 부정교합 환 자에 E.O.A를 적용하여 치료한 증례를 소개하고자 한다.

증례

진단

14세 남자 환자가 앞니가 깊게 물린다는 주소로 내원하였다. 구외 사진 상 수직적인 안모를 보이고 있으나 이순구가 깊어 구순력이 강함을 확인할 수 있었다. 구내 사진 상에서는 상악 양측 중절치의 심 한 설측경사와 큰 수직피개, 그리고 하악 전치의 경 미한 크라우딩이 관찰되었으며 양측 모두 II급 견 치 및 구치 관계를 보였다(그림 2). 파노라마방사선 사진에서 하악 제2대구치가 맹출 중이며 상, 하악 양측 제3대구치가 발육 중임을 확인할 수 있었다.

두부계측방사선사진에서 SNA 75.3°, SNB 73.0°로 상, 하악 모두 골격적으로 후퇴되어 있는 양상을 보 였으나 ANB는 2.3°로 악골 간의 관계는 양호하였

그림 1. Elastic open activator. Coffin spring(1), lingual guiding wire(2), labial wire(3), lip pad(4)로 구성되어 있다.

그림 4. 초진 시 전치부의 치근단 방사선사진 그림 3. 초진 시 파노라마방사선사진 및 두부계측방사선사진

전치부 bite block을 계획하였으며 상악의 크라우딩 해소 및 교합 관계 개선을 위해 약간의 횡적 확장을 도모하고자 하였다. 또한 상악 전치의 순측 이동을 위해 lingual guiding wire를 설치하고, lip pad를 통 해 구순력을 차단하였다.

치료경과

먼저 구성교합을 채득하여 장치를 제작하였다.

상, 하악 절치가 절단 교합이 될 때까지 하악을 전 진시켜 구성교합을 채득하였는데, 전치부 수직피 개가 8mm로 교합 이개량이 상당하였으나 전방 이 동량이 크지 않아 2회에 나누어 구성교합을 채득하 지 않고 한 번에 채득이 가능하였다. 본 환자의 교 합 개선을 위해서는 구치의 정출과 전치의 압하가 필요하다고 판단되어 구치부는 레진을 선택적으로 삭제하고 전치부에 레진을 올려 치아에 닿도록 제 작하였다. 상악궁 확장을 위한 Coffin’s spring과 상 악 중절치의 순측 이동을 위한 lingual guiding wire 를 활성화시킨 후 구강 내에 적용하였다(그림 5).

치료의 효과는 환자의 협조도에 달려 있음을 충분

히 설명한 뒤 하루 14시간 이상 장치를 장착하도록 지시하였다.

치료 4개월 후 다시 내원하였을 때 교합 관계가 개선되었고 상악 중절치의 압하가 진행된 것을 확 인할 수 있었다. 또한 lip pad를 통해 구순력이 차단 된 결과 하악 전치는 혀에 의해 순측 경사 되었으며 그로 인해 중절치 사이에 공간이 발생하였다. 환자 가 한국에 체류하는 한 달 동안 총 3회 내원하였으 며 상악 전치부 압하를 효과적으로 도모하기 위해 브라켓을 부착하고 유틸리티 호선을 적용하여 압 하력을 가하였다(그림 6). 출국 전 E.O.A 구치부 선 택적 삭제와 전치부 레진 첨가를 시행하여 지속적 으로 장착하도록 지시하였다. 6개월 후 환자가 귀 국하여 두 달간 한국에 체류하는 동안 위와 같은 치 료를 계속하였다.

동적 치료 12개월 후 I급 견치 및 구치 관계가 확 립되고 전치부의 만족할 만한 압하가 얻어졌다. 교 합의 긴밀화를 위해서는 고정식 장치를 이용한 치 료가 필요함을 설명하였으나 환자가 해외 체류로 치료를 받을 시간이 없으므로 보호자의 동의 하에

치료를 종료하기로 하였다. E.O.A에 적용된 교정력 을 모두 제거하고 rebasing하여 유지장치로서 사용 중이다.

치료결과

치료 후 구외 사진에서 수직적 안모가 유지되며 이순각이 다소 증가한 것을 확인할 수 있었다. 구내 사진에서는 I급 구치 및 견치 관계를 보였으며, 치 료 전에 비해 상악 중절치의 상당한 순측 경사가 관 찰되었다(그림 7). 또한 E.O.A의 Coffin’s spring에

의해 상악의 전방부에서 유의할 만한 횡적 확장이 얻어졌다(표 1).

치료 후 방사선사진에서 제3대구치가 발육 중이 며 구치부 교합 관계가 개선된 것을 확인할 수 있었 고 특히 상악 전치부 각도 및 수직피개가 크게 개선 되었다(그림 8). 두부계측방사선사진의 치료 전과 후 중첩에서, 하악골의 전방 성장이 관찰되며 상, 하악 구치의 현저한 정출이 확인되었으며 상, 하악 전치는 순측 경사이동 되었다(그림 9, 표 2).

그림 6. 치료 4개월 후. 한국에 체류하는 동안 전치부 압하를 더욱 효과적으로 도모하기 위해 유틸리티 호선을 적용하였다.

그림 7. 치료 후 구외 및 구내 사진

그림 8. 치료 후 파노라마방사선사진 및 두부계측방사선사진

표 2. 치료 전후 두부계측방사선사진 계측치

계측치 평균 초진 치료 후

ODI [°] 71.9 80.6 76.6

FMA [°] 24.6 21.9 21.5

SNA [°] 81.8 75.4 75.5

SNB [°] 79.4 73.1 75.2

ANB [°] 2.4 2.3 0.3

Wits [mm] -2.1 -0.8 -4.5

Mn. Body length [mm] 78.3 65.0 69.7

U1 to FH [°] 116.0 90.7 105.4

IMPA [°] 96.7 79.6 85.3

Interincisal angle [°] 122.7 167.8 147.9

고찰 및 결론

E.O.A의 가장 큰 장점 중의 하나는 기존의 activator보다 크기가 작아 환자의 불편감을 줄여줄 수 있다는 점이다. 여러 유형의 악정형 장치에 대한 환자의 수용도를 조사한 연구에 따르면, E.O.A의 부피는 평균 7.4ml로서 bionator 다음으로 작으며 10.6ml의 기존 activator에 비해 현저히 작은 크기를 가진다. 연구 결과 E.O.A는 발음, 초기 수용도, 장착 후 수용도 면에서 모두 다른 장치들에 비해 높은 점 수를 받았다.⁷ 환자가 장치를 편하게 느낄수록 협조

를 구하기 쉬우며, 특히 어린 환자에서 이 점이 중 요하게 작용할 것이다. 본 증례 보고에서 보고한 환 자의 경우, 내원 간격이 길고 총 내원 횟수가 몇 번 되지 않아 치료의 효과는 전적으로 환자의 협조에 의지할 수 밖에 없는 상황이었다. 12개월이라는 비 교적 짧은 기간 내에 충분한 효과를 얻을 수 있었던 것은 환자가 의사의 지시대로 장치를 잘 장착해 주 었기 때문이며, 이는 E.O.A에 대한 거부감이 작았 던 점이 큰 기여를 한 것으로 생각된다.

E.O.A를 포함한 악정형 장치 제작의 첫 단계는

구성교합의 채득이다. 구성교합 채득의 방법에는 연구자마다 제시하는 여러 기준들이 있지만, 기본 적으로 지켜져야 할 법칙은 10mm rule이다. 이것은 하악골의 전방 이동량과 교합 이개량의 합이 10mm 를 넘지 않도록 구성교합을 채득해야 한다는 법칙 이다.⁸ 만약 수평피개량이나, 수직피개량이 과도하 게 커서 10mm rule을 지키지 못할 상황이라면 2회 에 나누어 구성교합을 채득하여 순차적으로 치료 를 진행해야 한다. 본 증례의 경우 수직피개량이 컸 지만 전방 이동량과 교합 이개량의 합이 10mm를 넘기지 않았으므로 1회의 구성교합 채득만으로 치 료가 가능하였다.

정 등⁵은 E.O.A를 사용하여 치료한 II급 부정교합 환자를 대상으로 그 치료 효과를 연구한 결과 II급 2류 부정교합 환자에서는 하악골이 시계 방향으로 회전하며 전방 성장이 일어난다고 하였으며, 상악 전치의 순측 이동, 하악 전치의 미약한 순측 이동 및 상, 하악 구치의 정출을 보고하였다. 치료 후 두 부계측방사선사진 분석에서 치료 전보다 SNB 2.8°

증가, ANB 2.5° 감소, Interincisal angle 4.6° 감소를 나타내었다. 본 증례에서도 정 등의 연구에서 제시 한 효과와 일치하는 변화가 얻어졌으며, 특히 상, 하악 전치는 치조골의 수직적 성장에 불구하고 지 속적인 압하력에 의해 성장이 억제된 것을 확인할 수 있었다. 치료 후 두부계측방사선사진 분석에서 치료 전보다 SNB 2.1° 증가, ANB 2.0° 감소를 보여 정 등의 연구 결과와 거의 일치하였으며 interincisal angle은 19.9° 감소하여 상당한 양의 변화를 보였 다. 하악의 전방 성장이 얻어진 것에 대해서는 다른

악정형 장치가 그러하듯 이것이 장치에 의한 효과 라고 단언하기는 어려우나 환자가 본래 가지고 있 던 하악의 성장 잠재력을 이끌어 낼 수 있다고 평가 할 수 있다.

결론적으로 E.O.A와 보조적인 유틸리티 호선을 사용하여 성장 잠재력이 남아 있는 II급 2류 부정교 합 환자에서 하악의 성장 및 전치의 압하와 순측 경 사이동을 통해 교합 관계를 개선시킬 수 있으며 장 치의 불편감이 작아 환자의 협조도를 비교적 쉽게 얻어 좋은 치료 효과를 기대할 수 있다.

참고문헌

1. 이기수, 정규림, 고진환, 구중회. 구치부와 전치부의 교합 상태에 관한 연구. 대치교정지. 1980;10:71-9.

2. 강혜경, 유영규. 1991학년도 연세대학교 학생을 대상으로 한 부정교합 빈도에 관한 연구. 대치교정지. 1992;22:691- 701.

3. 양원식. 최근 10년간 서울대학교 병원 교정과에 내원한 부정교합 환자에 관한 고찰(1985년-1994년). 대치교정 지. 1995;25:497-509.

4. Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG. Dentofacial orthopedics with functional appliances. Mosby. 1997.

5. 정규림, 박영구, 이현경. Elastic open activator를 이용한 II 급 부정교합의 치료효과. 대치교정지. 1995;25:511-24.

6. Garcia-Fernandez P, Torre H, Flores L, Rea J. The cervical vertebrae as maturational indicators. J Clin Orthod.

1998;32:221-5.

7. Sergl HG, Zentner A. A comparative assessment of acceptance of different types of functional appliances. Eur J Orthod. 1998;20:517-24.

8. 정규림. 임상치과교정학. 명문출판사. 2012.

횡적 구치관계는 정상교합을 형성하는 데 필 수적인 요소이므로 전후방, 수직적인 관계 와 함께 치과교정의 진단 단계에서 반드시 고려하 여야 할 사항이다. 그러나 실질적으로 횡적 문제 를 진단하거나 치료하는 데 모두 적절한 도구가 없 어 임상적 판단을 하기 어려운 경우가 많다.¹ 또한 성인에서 불가능해 보였던 상악골 확장술을 위해 MARPE(miniscrew-assisted RPE)를 도입한 이후에 많은 분들이 동일하거나 유사한 형태로 횡적 개선 을 시도하고 있는 바, 횡적 개선에 대한 이해를 돕 기 위해 기술적인 부분에 대해 소개하고자 한다.²

1. 횡적 부조화의 진단

상, 하악 구치부 대구치간 폭경(intermolar width) 차이가 5mm보다 작은 경우 일단 상악의 상대적 횡 적 축소를 의심할 수 있다.³ 특히 구치부의 편측 혹 은 양측성 협측 반대교합이 관찰되는 경우라면 누 구나 상악이 좁다는 것을 인식할 수 있다. 그러나 상하악 대구치간 폭경 차이가 적절해 보이는 경우 라도 다음의 경우에 횡적 부조화를 의심할 수 있 다. 이 경우 기저골 혹은 구치의 저항중심에서 관찰

되는 폭경은 상악의 협착을 반영하므로 각형호선 (rectangular wire)으로 배열하여 토오크(torque)가 발현될 경우 구치의 반대교합이 발생될 수 있다.

(1) 횡적 절충 : 상악 구치의 협측 경사, 하악 구치의 설측 경사가 관찰되는 경우이다. 협측 구치관계 는 양호하나 상악궁 내에 국한된 크라우딩이 관 찰될 수 있다(그림 1).

(2) 협측 overjet의 부족 : 횡적 관계에서 구치의 협 설 경사는 눈에 띄지 않더라도 상악 구치의 구 개측 교두(palatal cusp)-하악 구치의 중심와 (central fossa)간 적절한 교합관계가 형성되지 않으며 흔히 소구치 및/혹은 전치부의 불충분한 수직 피개를 동반한다(그림 2).

(3) 설측 개방교합 : 협측에서 관찰시 양호해 보이 는 교합이라도 설측에서 관찰하였을 때 교합의 정착(seating)이 완전하지 않은 경우 좁은 상악 궁의 표현형일 수 있다. 협측에서 관찰시 매우 양호한 교합으로 보이나 주관적 및 객관적 저작 효율의 감소와 관련이 있다. 이는 상악 구치의 협설간 직립, 하악 구치의 설측 경사를 반영하 는 것이다.

Dr. 이 기 준

그림 1. 상하악 대구치간 폭경 차이는 약 2mm정도이나 과도한 상악 구치의 협측 경사를 보여준다.

연하다.^2,4

(2) Miniscrew 식립 개수 : Miniscrew 식립 개수 는 2개인 경우와 4개인 경우 응력분포에 차이 를 보이며 성인에서는 골질의 견고성을 감안하 여 4개의 치아와 4개의 골내고정원을 포함하 는 MARPE를 제작하는 것이 응력의 분산에 도 움이 된다. 이 때 치아지지 부위는 상악골 저항 중심에서 거리가 멀기 때문에 일차적인 bone splitting에 필요한 bending moment를 제공하게

(4) 조직 적합성 : Hyrax screw body와 구개측 조직 은 유격이 있을 수밖에 없으므로 screw body에 서 연장되어 조직에 근접한 extension arm이 필 요하다. 원활한 응력의 전달을 위해 miniscrew 의 전체 threaded portion이 완전히 골내에 식립 되어야 하므로 일부 상품화된 MARPE에서 형 태상 miniscrew의 상당 부분이 조직 상부에 남 게 되는 경우는 기저골에 확장력을 효과적으로 전달하지 못하며 동일한 확장력에 의하여 골과

그림 3. A. MARPE의 cementation 후 각 식립 부위에 침윤마취를 시행한다. B. 상악 중절치-측절치 간 miniscrew를 contra-angle driver를 이용하여 식립한다. C. 식립 후 plier를 이용하여 pin과 hook의 거리를 좀 더 가깝게 적합시킨다. 구개 후방에 정중선에 가깝게 miniscrew를 수직으로 식립한다. D. Impingement를 줄이기 위해 광중합레진(light cured composite)을 이용하여 hook과 miniscrew head를 연결한다.

A B

D C

의 접촉 계면에서 불필요하게 bending moment 를 증가시키므로 사용에 유의하여야 한다.

(5) 확장 속도: 급속확장보다는 가능한 mechanical interdigitation의 분리를 위해 완속확장을 시행 하는 것이 좋겠다. 하루에 1회의 확장 주기를 추 천하며 2회 이상 확장을 시도하는 경우 협측 피 질골 부위의 압력 증가로 환자가 통증을 호소할 수 있다.

(6) 임상적 monitoring : MARPE를 사용시 가장 중 요한 것은 충분한 기저골의 확장량을 얻는 것이 다. 따라서 봉합의 확장이 동반되지 않는 확장 은 무의미하다. 이미 봉합의 분리가 일어난 경 우라도 지속적으로 전치부 치근단사진을 채득 하여 확장이 일어나는 동안 봉합의 확장이 따 르는지 추적하여야 한다. 봉합의 확장이 부진한 경우 더 이상 확장을 시행하지 않는다.

(7) 최대확장 : 확장의 정도는 소아에서와 같이 상 악 구치의 설측 교두가 하악 구치의 협측 교두

에 닿을 정도로 시행한다. 골내고정원이 식립되 어도 확장의 양상은 두개저 부위를 중심으로 하 는 triangular shape 으로 진행되므로 추후 구치 의 협설측 직립을 위해 여유있게 확장을 하는 것이 좋다.

(8) 개방교합의 형성: 확장시 상악 구치의 설측 교 두와 하악 구치의 간섭으로 인해 일시적인 개방 교합이 형성되는 경우가 대부분이나 이는 구치 의 협설측 경사도의 개선으로 곧 소실된다. 오 히려 부적절한 횡적 교합관계를 방치한 경우 야 기되는 불충분한 수직피개는 확장이 없이 제거 혹은 개선하기 어렵게 된다.

(9) Consolidation : 성인의 경우 봉합세포의 골형성 능이 소아보다 다소 저하됨이 보고된 바 있으나 일반적으로 3개월의 consolidation기간을 거친 후 전치부 치근단 방사선 사진을 채득하여 분리 된 부분에 신생골 형성이 확인되면 장치의 제거 가 가능하다.

그림 4. 28세 남환이 전치부의 크라우딩을 주소로 내원하였다. 전치부에 중등도의 크라우딩이 존재함을 관찰할 수 있으며 구치부

증례)

그림 6. 초진 모형에서 구치부 양측성 반대교합을 나타내며 횡적 부조화가 있음을 알 수 있다. 성인에서의 구치 반대교합은 본인 의 저작상 불편감이 없는 경우 개선하지 않고 방치하는 경우도 있으나 본 증례에서는 전치부의 크라우딩이 구치의 횡적 부조화 및 전반적인 상악의 폭경 감소와 직접 관련이 있으므로 이 부분의 해소 없이 전치부의 배열을 시행하는 것은 쉽지 않을 것이다.

그림 5. 측모 및 전후방적인 골격 관계는 I급이었다.

그림 7. MARPE장착 후(A, B) 및 확장 1 개월 후(C, D) 전반적인 악궁의 확장 및 diastema 형성이 관찰된다. Diastema 는 확장 즉시 관찰이 될 수도 있고 transseptal fiber의 견인에 의해 잘 관찰 이 안될 수도 있으나 더 중요한 것은 방 사선 사진상에서 관찰되는 봉합의 이개 여부이다.

A

C

B

D

그림 8. 확장 전(A) 후(B) PA사진상에서 기저골 및 비강부의 확장이 관찰된다.

A B

그림 11. 치료 14개월 후 장치를 제거하였다. 바람직한 치열 정중선 및 구치부의 전후방, 횡적 관계가 관찰된다. 별다른 협측 치은 의 퇴축(recession)은 관찰되지 않았다.

그림 10. 전악 장치 부착 및 배열을 진행 중이다.

결론

MARPE는 소아 및 성인에서 비수술적 횡적 확장 을 유도하기 위한 적절한 장치이며 향후 치료 방법 이 개선되더라도 횡적 dimension의 해부학적, 조직 학적 특성상 확장이라는 것은 매우 예측 가능성이 낮은 치료이기에^7,8 현재로선 기저골의 변화를 추구 하는 이러한 치료개념이 유일한 해결책이라 사료 된다.

REFERENCE

1. Bishara, S.E. and R.N. Staley, Maxillary expansion:

clinical implications. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987;91:3-14.

2. Lee, K.J., et al., Miniscrew-assisted nonsurgical palatal expansion before orthognathic surgery for a patient with

severe mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:830-9.

3. Uysal, T., et al., Dental and alveolar arch widths in normal occlusion, class II division 1 and class II division 2. Angle Orthod 2005;75:941-7.

4. Knaup, B., F. Yildizhan, and H. Wehrbein, Age-related changes in the midpalatal suture. A histomorphometric study. J Orofac Orthop 2004;65:467-74.

5. Kang, S., et al., Bone thickness of the palate for orthodontic mini-implant anchorage in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:S74-81.

6. Cameron, C.G., et al., Long-term effects of rapid maxillary expansion: a posteroanterior cephalometric evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121:129-35.

7. Thilander, B., et al., Bone regeneration in alveolar bone dehiscences related to orthodontic tooth movements. Eur J Orthod 1983;5:105-14.

8. Lanigan, D.T., J.H. Hey, and R.A. West, Aseptic necrosis following maxillary osteotomies: report of 36 cases. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:142-56.

그림 12. 치료 전(A)후(B) 악궁 비교시 견치간 폭경(intercanine width) 및 대구치간 폭경(intermolar width)에서 약 6mm의 확장이 관 찰되었다. 이 정도의 악궁 확장은 TPA등 기존의 장치로 가능하나 적절한 협설측 관계를 위해 필수적으로 협측으로의 치체이동이 요구되므로 협측 경사를 유발하는 장치는 부적응증이 된다.

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3. 저자들의 소속 병원 및 대학 등을 명기하고 교신저자의 주소 및 연락처를 표시 하여야 한다. 병원 및 대학 이외의 다른 이력 및 소속은 표시하지 않는다.

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인쇄 / 2014년 5월 31일 발행 / 2014년 5월 31일

제4권 3호 2014년 발행인 / 김태우 편집인 / 박기호

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