촉진 시 결절로 만져지는 경우

갑상선 결절 및 갑상선 암

가톨릭대학교 의과대학 내분비대사 내과

이 종 민

촉진 시 결절로 만져지는 경우

• Adenoma

• Cyst

• Carcinoma

• Hashimoto’s thyroiditis

• Subacute thyroiditis

• Prior operation or 131-I ablation

• Thyroid hemiagenesis

• Metastasis

• Nonthyroidal lesions

• Inflammatory or neoplastic nodes

• Cystic hygroma

• Aneurysm

• Bronchocele

• Laryngocele

• Parathyroid cyst or adenoma

• Thyroglossal cyst

High Risks of Carcinoma

• 갑상선 암 또는 MEN 2의 가족력

• 요오드 결핍(여포암)

• 두경부 방사선 조사 의 기왕력

• 반회신경 마비 및 쉰 목소리

• 갑상선 주위로 확산

• 림프결절의 침범

• 유착된 단단한 결절

• 남자

• 20세 이하 또는 45세 이상의 환자

• 크기 4 cm이상

• 새로운 또는 커지는 결절

초음파, 스켄, 일반 x-ray,CT, MRI

• 초음파: 주변과의 해부학적 관계, 미세 구조 파악 결절 내부 상태 파악 시 해상도가 높아 유리함.

• 스켄: 냉결절의 악성 가능성 20%,

TSH 저하된 열결절의 악성 가능성 5% 이하

• 단순 방사선 촬영: 기도 압박 양상 관찰, 양성 결 절에서는 달걀 껍질 모양의 석회화 관찰

• CT, MRI: 종괴가 큰 경우 전체 구조 파악에 유리.

암의 종격동 전이, 국소 침윤과 림프절 전이 파악 에 유리함.

Internal microcalcification Irregular margin

More Tall than wide Hypoechogenicity

& Microlobulation

Tae et al, Thyroid 2007

갑상선결절에서 악성을 시사하는 초음파소견

CASE 1

• 43세, 여자

• 건강검진으로 시행한 갑상선초음파 검사 상 우 연히 갑상선 좌엽에서 발견된 결절

• 전체적으로 갑상선이 부드럽게 약간 커짐

• 결절;촉진이 되는 듯, 움직임이 있는 양상

• 크기는 약 1 cm 미만으로 의심됨

• 과거력; 특이 소견 없음

• 가족력; 동생이 갑상선암으로 수술함

• 필요한 Lab. 및 영상 검사

• TSH, Calcitonin

• Thyroid scan

• Thyroid ultrasonography

• CT or MRI

• Lab. 결과: TSH, calcitonin모두 정상

• 다음에 시행할 것은?

FNA BIOPSY

Follicular Neoplasm or

“suspicious”

Malignant Benign

Tc-99m or I-125 scan

“Cold” “Hot”

Observe, I-131 ablation surgery or medical Tx

SURGERY

High risk Low risk T4 therapy

Failure to regress Regress REBIOPSY OR

EXCISE

CONTINUE T4 THERAPY

Harrison 18^th Edition

Ultrasono-guided FNAB of the Thyroid

치료 선택?

1. Total thyroidectomy

2. Bilateral subtotal thyroidectomy

3. Total lobectomy and isthmusectomy 4. Radiofrequency or laser ablation

5. Observation

• Op. title: Total thyroidectomy

• Pathology

갑상선유두암 혹은 갑상선여포암

<45세 >45세

I기 모든 T, 모든 N, M0 T1, N0, M0

II기 모든 T, 모든 N, M1 T2 혹은 T3, N0, M0

III기 ― T4, N0, M0

모든 T, 모든 N1, M0

IV기 ― 모든 T, 모든 N, M1

갑상선역형성암

IV기 모든 경우가 IV기

갑상선수질암

I기 T1, N0, M0 II기 T2~T4, N0, M0 III기 모든 T, N1, M0 IV기 모든 T, 모든 N, M1

T, 원발종양의 크기와 범위(T1≤1 cm; 1 cm<T2≤4 cm; T3> 4 cm; T4 갑상선 피막을 벗어난 직접 침습);

N, 국소 림프절 침범 없음(N0) 혹은 있음(N1); M, 원격전이 전이 없음(N0) 혹은 있음(N1).

출처: American Joint Committee on Cancer staging system for thyroid cancers using the TNM classification.

Harrison 18^th Edition

• 수술 후 2일: 환자가 손이 마비되는 것 같 다고 호소하며, 목소리가 변함, 검사는?

Serum ionized calcium, total ca/p, iPTH

• Hypocalcemia: capopedal spasm,

laryngeal muscle spasm with stridor, muscle cramp, seizure

Patient; Ionized Ca= 0.7 mmol/L (1.15~1.32)

Ca/P=8.4/4.9 mg/dl

iPTH=18.15 pg/ml (15~65)

Postsurgical hypoparathyroidism

• The most common cause of hypoparathyroidism

• Thyroidectomy for cancer

-postop. hypocalcemia; 5~20% (transient)

-permanent hypoparathyroidism; 1~2% (upto 10%)

• Hypocal. during immediate postop. period (2~5 days) -hemodilution

-calcitonin release

-hungry bone synd (in pt. with hyperthyroidism), -transient hypoparathyroidism;

trauma to parathyroid gl.

devascularization inadvertent excision

• 이 환자에서 수술 후 재발을 억제하기 위 해 할 수 있는 치료는?

T4 suppression(TSH 억제)

• 추 후 재발 유무를 알기 쉽게 하기 위해 추가적으로 할 수 있는 치료는?

131-I remnant ablation

131-I remnant ablation에 관한 설명중 틀린 것은?

1. 저요오드 식사가 반드시 필요함

2. TSH가 이상적으로는 50 mIU/ml 상승해야함 3. 잔여 갑상선조직이 많은 경우 T4 중단 방법이

더 선호된다

4. Thyroglobulin은 TSH가 충분히 상승된 경우 측 정한 것이 의미가 있다

5. Lobectomy만 한 경우 completion thyroidectomy를 한 후 가능하다

Iodine-131 remnant ablation

① 저요오드 식사 Urine I <50 ug/d

② TSH > 50 uIU/ml(ideal)

③ Thyroid hormone withdrawal T₃ for 2 weeks then stop

④ rhTSH injection; 잔여조직이 많거 나 뇌하수체기능부전

• Patient’s Lab TSH>50 uIU/ml

Anti-Tg Ab; 25.58 IU/ml (N) Thyroglobulin; 0.14 ng/ml

• Follow up diagnostic WBS

• Remnant ablation 후 6-12개월

• T₄ withdrawal or

• rhTSH 방법

No hypothyroid symptoms No risk of tumor growth

CASE 2

• 김O현, M/59

• C/C; chest pain

• PI; 갑작스런 흉통으로 응급실 내원.

흉부 x-ray, CT 촬영.

Kim DH, M/59, Follicular carcinoma,

Follicular thyroid cancer

• 요오드 결핍 지역에서 더 흔함

• FNAB로 진단이 안됨: 수술 후 주위 조직으 로 침범한 것이 확인되야 함

• Hematogenous metastasis; bone, lung, CNS

• stage IV 환자가 많아 PTC보다 예후가 불량

PTC

FTC

CASE 3

• 박O진, M/37

• C/C: 오심,구토 및 복통, 약3-4개월

• PI: 최근 갑작스런 고혈압, 복통으로 복부 CT 촬 영 adrenal tumor의심됨.

• FH: 아버지 -갑상선암으로 사망

• 혈압 160/100, 맥박 82회

• LDH;2736, CPK; 1267, Uric acid; 15.8, Ca/P; 9.1/12.0

• Abd. CT :Bilateral adrenal mass(Lt:3.5cm, Rt:4cm)

• Thyroid scan:Markedly decreased RI uptake in thyroid gland

• epinephrine:13954.7pg/ml (N:0-140)

Norepinephrine:13236.3pg/ml (N:70-750)

• 24hr Urine VMA:47.9mg/day (N:0-9)

24hr Urine Metanephrine:4.1mg/day(N:0-1.2)

• Calcitonin:1268이상(N:0-50pg/ml),

• PTH:157

박O진, M/37, Medullary carcinoma

CASE 4

• 조O남, F / 79

• C/C; Rt. hemiparesis and neck mass

• PI; 신경과 입원 후 neck mass검사의뢰

Mass; 직경 5 cm, bruit (-), hard, 15년 이상 됨.

최근 커짐.

• TFT; T3 0.32 ng/ml, fT4 1.25 ng/dl, TSH 1.14 uIU/ml, AMA & ATA; negative.

조0남, F / 79

FNAB cytology 18G gun biopsy

Anaplastic Thyroid Cancer

CASE 5

• 오0분, F / 76

• C/C; Coughing and growing thyroid mass.

• PI; 03년 7월 Hashimoto’s thyroiditis 진단.

04년 12월 thyroid 커짐 수술 예정이었으나 시행 못함. T₄ 불규칙 복용.

07년 12월 다시 내원 하여 검사 시행함.

goiter > 80g, nodular, diffuse, firm .

Changes between ’03 and ’07 Goiter size 60 g > 80 g T3 1.5 0.34 ng/ml T4 ; 6.71 2.01 ug/dl TSH ; 9.2 7.30 uIU/ml AMA & ATA; positive

2003

2007

A

B

C

A: FNAB, many medium sized atypical lymphoid cells

B: US-guided biopsy,

immunohistochmical stain L26(+) C: US-guided biopsy, H-E stain

Low Grade B cell Lymphoma of Thyroid

갑상선 수질암(medullary thyroid cancer)

• 산발적 또는 가족성(5-10%)

• MEN2A, MEN2B, familial MTC

• 혈청 calcitonin

• RET유전자 돌연변이 검사(가족 포함)

• 수술적 제거

• 항암치료 또는 ERT

• 방사성 요오드를 섭취하지 않음

갑상선 역형성암(anaplastic thyroid cancer)

• 분화도가 나쁜 공격적인 암

• 불량한 예후: 6개월 내 사망

• 요오드 섭취가 미약

• 항암제 또는 ERT

갑상선 림프종(thyroid lymphoma)

• 하시모토 갑상선염의 결절에서 호발

• diffuse large cell lymphoma가 다수

• 국소 질환은 수술보다는 RT, 전신 질환인 경우 일반 림프종에 따른 치료